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L’ASSURANCE MALADIE-INVALIDITÉ

HISTORIQUE

Paradoxalement, il s’agit du plus vieux et du plus jeune secteur de la Sécurité sociale.

 Dès le 19 ÈME
SIÈCLE, on voit apparaître des caisses de secours mutuel. Elles sont de trois
tendances :

1. A l’initiative des ouvriers et patrons ; organisation autour d’un métier = modèle


corporatiste.
2. A l’initiative des travailleurs ; caisses de solidarité en matière de grève = ancêtres
des syndicats.
3. Initiative patronale : caisses de secours : façon de fidéliser leur main d’œuvre

LA SITUATION ACTUELLE

Aujourd’hui, on voit encore la trace de ces tendances : les mutuelles continuent à être des
organismes assureurs. Voici les différentes mutuelles :

Mutualité Numéro Couleur


Socialiste 300 Rose
Chrétienne 100 Jaune
Neutre 200 Vert
Libre et professionnel 500 Blanc
Libérale 400 Bleu
CAAMI
SNCB

 LA MUTUELLE EST OBLIGATOIRE DEPUIS 1945, donc après la 2ème guerre mondiale.

Quand on devient membre d’une mutuelle on doit y rester au moins 1 n. pour bénéficier de
l’assurance soins de santé on doit être membre d’une mutuelle ainsi payer des cotisations.
Cette cotisation offre des services différents selon la mutuelle. !! La mutualité chrétienne
est la seule à proposer une assurance hospitalisation.
La cotisation est trimestrielle. Ceux qui ne veulent pas payer de cotisations peuvent
s’inscrire à la CAAMI mais seule l’assurance soins de santé est prévue.

En 1944, on a crée des associations pour ceux qui ne veulent pas être dans une mutuelle
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(CAAMI et SNCB) Au départ, l’AMI ne concernait que les travailleurs salariés. En 1950,
cela s’est élargit aux indépendants et fonctionnaires. En 1960 pour les personnes

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handicapées et les religieux. Et en 1969 pour les personnes non encore protégées. Ces
personnes devaient faire un stage d’attende en payant des cotisations sans bénéficier des
assurances, il fallait payer les cotisations de retard. Les personnes non protégées (P.N.P.)
sont ceux du CPAS et le personnel politique (ministres, échevins, parlementaires,…) A
partir de 1997, on a supprimé le régime des P.N.P.

 PROBLÈME POUR LES BÉNÉFICIAIRES DU CPAS pour payer les cotisations donc, ceux-ci ne
s’affiliaient pas. Après une enquête, en 1997, on décide donc d’ouvrir des droits à un plus
grand nombre de personnes (loi en application à partir du 1er janvier 1998). On réforme le
système en créant deux grands régimes :

1. le régime général ;

- les travailleurs salariés, cotisations sur le salaire


- les fonctionnaires,
- les travailleurs assimilés (chômeurs,…), ne paie pas de cotisations
- les handicapés,
- les étudiants : ils payent 50,99 € par trimestre,
- les personnes non-encore protégées ou les « résidants » inscrit dans le RN.

2. le régime des indépendants.

Cotisations sociales sur les revenus ouvre le droit pour les gros risques : hospitalisations,
intervention chirurgicale,… Les indépendants devaient prendre une assurance
complémentaire qui était assez couteuse => Depuis le 1er janvier 2008, ils sont assurés
pour les petits risques.

 IL Y A DONC PLUS QU’UN SEUL REGIME GENERAL ;

Ils ont ouverts des droit pour ;


- Le titulaire,
- la personne à charge : enfant de moins de 25 ans, conjoint et ex-conjoint, les
ascendants (exception : maison de repos/soins) et le cohabitant.

!!! Pour être à charge, il faut avoir un revenu de moins de 2120.78 euros/trimestre

!!! On peut être titulaire et personne) charge ; situation de l’enfant de – de 25 ans qui a fini
l’école, qui perçoit des allocations de chômage et qui vit chez ses parents.
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 DEPUIS DES ANNÉES, ON TENTE DONC DE LIMITER LA CONSOMMATION MÉDICALE . => On va
jouer sur trois acteurs :

1. les mutuelles :

Elles sont rendues responsables de leur déficit budgétaire : une fois par an, elles
procèdent à une cotisation de 90 € qui a pour objectif de réequibrer le secteur des soins
de santé. Cela dit, les « bonnes » mutuelles sont en équilibre mais les « mauvaises » voient
leurs dépenses augmenter (cela est dû à leur type de cotisants : les mutualités
chrétiennes sont flamandes ont une population plus jeune, plus riche et en meilleure santé
contrairement aux mutualités socialistes qui sont le plus souvent wallonnes, plus âgées et
donc plus précaires sur le plan
de la santé).

2. les patients

augmentation du ticket-modérateur (partie que doit payer effectivement le patient) ;


en ne remboursant plus certains actes médicaux.

 Toutefois, ces mesures défavorables sont compensées par des mesures sélectives
pour ceux qui n’ont que peu de moyens :

maximum à facturer (MAF) : les grosses dépenses de santé sont remboursées à 100% ;
o le tiers-payant : il facilite l’accès aux soins de santé mais il ne les rend pourtant pas
moins chers (le patient paie le ticket modérateur au prestataire de soin et ce dernier
se fait rembourser le reste par la mutuelle).

3. les prestataires de soins :

o application du numerus clausus pour les professions médicales car une augmentation du
nombre de médecins accroît la tendance à la consommation ;
o création d’organisme de contrôle : on incite les médecins à prescrire de plus en plus de
médicaments génériques. Le corps médical s’oppose à cette mesure en prétextant la
liberté de la médecine (les pharmaciens ne peuvent pas substituer ce qui a été
initialement prescrit par les médecins).
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ORGANISATION DE L’ASSURANCE
MALADIE-INVALIDITÉ

L’INAMI (Institut National d’Assurance Maladie-Invalidité) est l’organe public de


gestion.

L’INAMI EST DIVISÉ EN DEUX PARTIES :

1. ASSURANCE DES SOINS DE SANTÉ ;


- Pour tous,
- On doit s’affilier à un organisme assureur,
- Après 2 ans de non réafiliation on doit faire un stage avant de pouvoir
bénéficier à nouveau, sauf exception.

2. ASSURANCE INDEMNITÉ D’INCAPACITÉ DE TRAVAIL ;


- Limité ; pour les TS et Indépendants,
- Il faut faire un stage, ce n’est qu’exceptionnellement qu’il ne faut pas le faire.
Le stage est une période durant laquelle il n’ya pas d’indemnisations prévues.
Normalement ce stage dure 6 mois, période durant laquelle on doit prouver
120 jours de travail ou 400 heures en régime 6j/semaines et aussi la preuve
des paiements des cotisations.

Les malades sont peu en relation avec l’INAMI car les prestations sont assurées par les
mutuelles (S.N.C.B., CAAMI, socialiste, libre, chrétienne et professionnelle).

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1.ASSURANCE DES SOINS DE SANTÉ ;

 CONDITIONS D’OCTROI

 Première condition d’octroi : affiliation

Il faut être affilié à un organisme assureur. On ouvre le droit depuis le 1er jour du
trimestre en cours pour l’année en cours et pour l’année suivante.

A la fin de cette période, la mutuelle vérifie ;


- Est-ce que durant X -2 Charlotte a payé ces cotisations ?
- Est-ce que durant X -2 Charlotte a rempli toutes les conditions de qualité ?

Exemple ;

o Olivier est titulaire depuis le 7 août 2005 (date de son affiliation).


Du 1er juillet 2005 au 31 décembre 2006, il sera couvert (notez l’aspect rétroactif
du droit).

La 1er janvier 2007, la mutuelle va poser deux questions :


- a-t-il rempli la « condition de qualité » durant au moins un trimestre de l’année X-
2 (2007-2= 2005) : a-t-il été titulaire du droit ?
- durant l’année X-2, y a-t-il eu paiement des cotisations de la mutuelle tous les
trimestres ?

o Annick est inscrite le 15/09/04 ; le droit est ouvert le 01/07/04 jusqu’au 31/12/05.

- Le 01/01/06 la mutuelle vérifie ;


Annick n’as pas payé ces cotisations,
Annick répond aux conditions de qualité OK

 Annick devra donc s’acquitter de ces cotisations non payées pour avoir
droit à l’assurance en 2006.

- Le 01/01/07 la mutuelle vérifie ;


Cotisations NON,
Conditions OK

 Encore une fois, la mutuelle averti Annick que si elle veut bénéficier de
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l’assurance , elle doit s’acquitter des cotisations non payées de 2004, 2005,
2006.

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Le 01/01/08 la mutuelle vérifie ;
-
Cotisations NON,
Conditions NON = 2 ans où elle n’est pas régularisée
Droit de soin de santé perdu.

Lorsqu’on perd notre affiliation, il faut se réaffilier. Pour cela, il faut faire un stage de 6
mois, exceptions :

- Personnes au CPAS
- Personnes à la GRAPPA
- Allocations familiales majorées
- Personnes qui étaient à charge à l’étranger (ex : militaire)

 Deuxième condition d’octroi : cotisations

 Troisième condition d’octroi ; le stage

• La durée du stage.

Pendant 6 mois, il s’agit de démontrer 120 jours de travail à raison d’un minimum de 3
heures d’activités par jour = 20 semaines de travail par 6 jours/semaine donc, 24 semaines
de travail pour 5 jours/semaine. Il y a donc 100 jours de travail.

Pour les travailleurs à temps partiel, les intérimaires et les saisonniers, on parlera d’un
quota d’heures de stage (400 heures de travail).

les jours non-travaillés assimilés à du travail.

- les jours fériés prévus par la loi,


- les jours de chômage temporaire,
- les jours de grève,
- les jours de congés payés,
- les jours de petits chômages.

• Le stage peut être diminué ou supprimé :

- Le travailleur indépendant qui devient salarié. Il fait un stage de 3 mois et doit


prouver 120 jours de travail.
- La « femmes rentrantes » : ce sont les mères de famille qui ont quitté le
marché du travail pour éduquer leurs enfants (3 ans par enfant et 6 ans par
enfant handicapé) et qui travaillent à nouveau. Elle doit faire un stage de 20
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jours de travail sur un mois est demandé (temps plein) ou 72 heures (sur un
mois) pour un travail à temps partiel.
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- Jeune à charge ou étudiant en assurance soins de santé et qui dans les 7 mois
qui suivent les études devient travailleur salarié ou indépendant,
- Jeune qui preste un stage d’attente chômage après les études ne va pas faire
un stage en incapacité de travail s’il devient titulaire dans une période de 7
mois. Après cette période s’il ne fait pas de démarche, un stage devra être fait
pour bénéficier d’indemnité d’incapacité de travail.

Exemple ;

Marie termine ses études en juin 2007, son stage d’attente chômage se termine en mai
2008. Marie depuis est au chômage mais étant chez ses parents, elle n’a pas de mutuelle à
son nom.
Le 10 novembre, elle fait un accident de voiture ; elle n’est pas capable de travailler donc
elle n’as plus de chômage. Comme elle n’as pas fait de démarche d’affiliation et qu’elle est
personne à charge dans l’AMI.
Après les études il faut donc s’inscrire comme titulaire en AMI.

QUI A DROIT ?

- les agents contractuels1 et statutaires2 de la fonction publique ;


- les travailleurs assimilés : chômeurs, pensionnés, invalides3, veuves et orphelins ;
- les étudiants de l’enseignement supérieur : après 25 ans, ils peuvent bénéficier de
l’assurance maladie-invalidité. Sil ils n’ont pas assez de revenus, on utilisera la
catégorie des « résidants » ;
- les « résidants » (personnes inscrites au registre national sans condition de durée
ou de résidence) : (…).

 UNE FOIS LE DROIT OUVERT

 Couverture pour ;

- pour soi (titulaire du droit) ;


- pour les personnes qu’on a à sa charge (= droits dérivés)

 Valable pour ;

Le trimestre en cours et le trimestre suivant.


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1
Les personnes qui sont engagées avec un contrat de travail.
2
Les personnes nommées.
3
Attention : les handicapés ne sont pas des travailleurs assimilés (ils ressortent de l’aide sociale et peuvent devenir titulaires à
partir de 15 ans) ; même remarque pour les prisonniers !
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 Le maintien du droit ;

S O N D J F M A M J J A
/ / / / / / / / / / / /

Stage d’attente

Tr courant Tr suivant

Pour que le droit soit maintenu à partir de juillet, on vérifie s’il ya 120 jours de travail ou
400 heures au cours des 2 trimestres précédents (j, f, m, a, m j) ; si c’est le cas dès lors
le revenu est maintenu. !!! On vérifie que lorsqu’on a besoin de l’AMI. Si une personne ne
travaille plus durant 4 mois, elle n’aura plus droit à l’AMI et devra aller au CPAS.

CAS OÙ PLUSIEURS TITULAIRES SONT POSSIBLES POUR UNE PERSONNE À CHARGE

 Règle de priorité : Conjoint > Parent le plus âgé > Enfant > Cohabitant

!!! Le statut du travailleur salarié l’emportera sur celui de l’indépendant (ceux-ci sont
seulement couverts pour les gros risques) ;

!!! Si les deux parents sont tous les deux travailleurs salariés, on choisira la personne la
plus âgée.

Exemple ;

Julie vit avec son mari Patrick, son père et sa maman. Julie et Patrick on eu un enfant,
Théo.
Julie ne travail pas, elle est a charge de qui ??
Si son mari travail, elle sera à sa charge mais s’il ne travail pas, elle sera à charge de son
parent le plus âgé.

 CEUX EN DEHORS DE LA SÉCU ???

Il existe l’assurance continuée, qui est une assurance personnelle. On n’est pas dans le
système d’assurance, et en cotisant pour cette assurance, on évite les « trous ». Si
pendant des périodes de non-travail et de rupture (en voyage), on paie cette assurance, on
peut bénéficier d’une assurance AMI.
Les ruptures possibles ; Personnes détenues, sanction chômage, personnes à l’étranger,
période allaitement, études.
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COMMENT INTERVIENT L’AMI ?

Il faut que le soin soit repris dans la nomenclature

Les prestations sont indiquées sur un document qui reprend l’ensemble des codes INAMI :
la nomenclature. Celle-ci reprend :
- des soins habituels ;
- des soins parfois désuets ;

!!! Quand le soin n’est pas repris dans la nomenclature intervient le ;

 Le fond spécial de solidarité.

Il intervient dans 3 possibilités :

1. Pour les soins qui ne sont pas indiqués dans la nomenclature, il est possible d’obtenir
un remboursement mais il faut répondre des conditions suivantes :
- le soin est vital et possède un caractère absolu ;
- il n’y a pas d’autres soins alternatifs possibles ;
- le soin doit avoir une valeur scientifique (par opposition aux tests expérimentaux) ;
- il doit être prescrit par un médecin spécialiste ;
- le soin doit être onéreux.

Le médecin prescripteur établit un dossier médical circonstancié qui est transmis au


médecin-conseil de la mutuelle pour un premier avis. Ensuite, le dossier est transmis au
médecin-conseil de la structure faîtière de la mutuelle puis au Collège des médecins de
l’INAMI.

2. Il intervient aussi pour des interventions qui ne peuvent pas avoir lieu en Belgique.
Dans ce cas, le voyage à l’étranger et les soins sont remboursés.

3. Certains traitements pour enfants atteints de maladies chroniques.

 NOMENCLATURE

Tous les 2 ans les médecins et les mutuelles redéfinissent le cout des prestations à
travers les conventions médicaux-mutualistes. Pour que cela soit accepté, un tiers des
médecins doit avoir signé. Mais les médecins ne sont pas obligés de suivre cette convention
et peuvent appliquer n’importe quel tarif. !!! Lorsqu’on paie un honoraire libre, la mutuelle
ne rembourse que sur base du tarif conventionné (28€) et le reste est payé par le titulaire
= ticket modérateur.
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???Qu’est-ce que le ticket modérateur ?

Lorsque vous payez un prestataire de soins, (médecin, dentiste, kinésithérapeute,


infirmier), vous payez à la fois le montant du tarif légal et parfois un supplément. Dans
beaucoup de cas, la mutualité rembourse une partie du tarif légal.

La partie du tarif légal qui reste à votre charge et dont vous êtes redevable s'appelle
ticket modérateur; le supplément est à charge du titulaire. Le ticket modérateur et le
supplément consiste la quote-part patient.

Toutefois, si le prestataire est conventionné, vous ne devrez payer que le ticket


modérateur.

Exemple sur base des tarifs 2009:

Vous payez chez le médecin 24,00 € pour une consultation. Le tarif légal est égal à 22,46
€. Le surplus de 1,54 € est le supplément privé. Du tarif légal, la mutualité vous rembourse
16,71 €. Le reste, soit 5,75 € est le ticket modérateur. Votre quote-part personnelle est
donc de 5,75 € + 1,54 € soit 7,29 €.

Par moment on va utiliser le tiers payant

Dans le régime du tiers payant, la mutualité verse directement aux prestataires de soins
(médecins, dentistes, ...) le montant de l'intervention de l'assurance maladie dans le prix
de revient des honoraires. Par conséquent, le titulaire ne doit plus avancer ce montant. Il
doit seulement payer sa part personnelle (ticket modérateur + supplément éventuel).

Le tiers payant est toujours pratiqué en cas d’hospitalisations et lors des achats et aussi
pour les BIM.

???Qu’est ce que le BIM ??

Le statut de bénéficiaire de l'intervention majorée (BIM, ex-VIPO) ouvre le droit à un


"tarif préférentiel" aux personnes qui répondent à certaines conditions de "qualité sociale"
et de revenus.

Des conditions ;

1. Votre qualité sociale ;

Veuf/veuve, invalide, pensionné(e), orphelin de père et de mère, Titulaire handicapé ne


bénéficiant pas d'allocation aux personnes handicapées, titulaire âgés de 50 ans, chômeurs
complets depuis au moins un an, l'enfant handicapé atteint d'une incapacité physique ou
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mentale d'au moins 66%, titulaire bénéficiant du RIS et ses personnes à charge, titulaire
bénéficiant de l’ERIS et ses personnes à charge, titulaire bénéficiant d'un revenu garanti
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aux personnes âgées et ses personnes à charge, titulaire bénéficiant d'une allocation aux
personnes handicapées et ses personnes à charge.

2. Vos revenus

Le revenu brut imposable du ménage de l'intéressé ne doit pas dépasser 14.624,70 €


augmenté de 2.707,42 € par personne à charge (plafond au 01.09.2008).

Cette condition de revenus n'est à remplir que pour certaines catégories : veuf (vé),
invalide, pensionné(e), orphelin de père et de mère et agent des services publics mis en
disponibilité, personnes handicapées sans allocation, titulaire du Registre national de plus
de 65 ans et les chômeurs âgés.

!!! Les bénéficiaires du RIS/ERIS, les bénéficiaires de la GRAPA ou revenu garanti, les
bénéficiaires du paiement d'une allocation de handicapé, les enfants atteints d'une
incapacité physique ou mentale d'au moins 66 % et les MENA (mineurs étrangers non
accompagnés) peuvent obtenir le BIM sans contrôle sur les revenus.

???Qu’est ce que le statut OMNIO ???

Le statut de bénéficiaire de l’OMNIO ouvre le droit à un "intervention majorée" dans le


cadre des soins de santé aux personnes qui répondent UNIQUEMENT à une condition de
revenus faibles contrairement au BIM où il faut également répondre à des conditions de
statut social pour en bénéficier.
Leurs revenus doivent être inférieurs à 13 543.71 euros + 2507 euros par personne à
charge.

???Différence entre VIPO et OMNIO : Pour les VIPO, seul le revenu du titulaire est
vérifié. Pour les autres, on prend l’ensemble des revenus du ménage.

En maison médicale, on utilise aussi le forfait. C’est une sorte « d’abonnement ». La


maison fait appel aux organismes assureurs, qui vont verser de l’argent en fonction de la
population qui est venue (ou pas venue). L’INAMI finance donc les maisons médicales. Les
personnes ne payent pas mais s’engagent à aller là. L’intérêt de cette médecine c’est la
proximité.

Certaines personnes ont besoin de beaucoup de soins ; dans ce cas le MAF peut
intervenir, il se fait automatiquement. Il y a certains cas qui, même avec toutes ces aides,
les frais de santé restent importants.
C’est un système lorsqu’on dépasse un certain plafond de tickets modérateurs ; il ya un
remboursement de 100%.
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2. ASSURANCE INDEMNITÉ D’INCAPACITÉ DE TRAVAIL ;

 IL S’AGIT D’UNE DOUBLE ASSURANCE :

 assurance d’incapacité de travail ;


 l’assurance maternité.

LES DEUX PÉRIODES DANS L’INCAPACITÉ DE TRAVAIL

1. L’incapacité primaire : la première année.


2. L’invalidité : après la première année.

DIFFÉRENCES AVEC LES SOINS DE SANTÉ

1. LE CHAMP D’APPLICATION de l’incapacité de travail n’est pas universel et il vise des ayant
droit restreints aux trois catégories suivantes :
o les travailleurs salariés ;
o les chômeurs complets indemnisés : ceux-ci doivent bénéficier d’une allocation
de chômage de 100%, ce qui exclu les temps partiels et les chômeurs qui ne
bénéficient pas d’indemnité de chômage) ;

2. LES CONDITIONS D’OCTROI ;

Pour les soins de santé, il fallait simplement s’affilier à une mutuelle de son choix et le
stage était l’exception.
Ici, il s’agit de prester un stage ; cf. plus haut

MAINTIEN DU DROIT À L’INCAPACITÉ DE TRAVAIL

Le droit est ouvert suite au stage ou suite à l’absence de stage (exceptions) pour le
trimestre en cours et pour le trimestre qui suit.

Rappel sur les périodes pour lesquelles les salaires sont garantis

- Ouvrier : 14 jours.
- Employé : 1 mois.
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+ Ensuite prise en charge par l’AMI.

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CONDITIONS

1. L’incapacité de travail doit être une réelle incapacité de travail : il est donc
impératif de cesser TOUTE activité professionnelle.
2. Diminution de la capacité de gain d’au moins 66%, Elle doit être liée à une lésion
fonctionnelle : diminution de l’état de santé
3. Lésion doit être impérativement constaté par un médecin + certificat médical.
4. Evaluation dans le temps ;

Après 6 mois, l’évaluation se fait par rapport au marché du travail. Le médecin de la


mutuelle peut éventuellement renvoyer le travailleur au travail mais l’employeur n’a
pas l’obligation de fournir un autre emploi plus adapté et il peut dès lors le licencier
pour force majeure (avec droit au chômage immédiat sans prestation de préavis).
Exemple : le mal de dos de l’infirmière qui se fait licencier après 25 ans de service.

 RECOURS ;

Auprès du tribunal du travail dans les 3 mois. Entre temps, on peut passer par le chômage
temporaire mais on doit démontrer qu’on est en recours. Si au tribunal du travail il est en
tort alors il devra rembourser les allocations de chômage.

DÉCLARATION DE L’INCAPACITÉ DE TRAVAIL

Il s’agit de faire constater l’incapacité de travail et la déclarer officiellement en rentrant


un certificat médical auprès de l’organisme assureur (mutuelle) dans un délai qui dépend de
la situation du travailleur ou du chômeur complet indemnisé.

- Chômeur complet indemnisé : 2 jours ouvrables.


- Ouvrier : dans les 14 jours calendrier.
- Employé : dans les 28 jours calendrier.

Cas du retard dans la rentrée du certificat médical

En cas de déclaration tardive auprès du médecin-conseil, vos indemnités seront diminuées


de 10 % dès l’entrée en incapacité de travail jusqu’au jour de la déclaration compris.

Exemple

Un salarié tombe malade le 7 novembre 2005. Il a droit à un mois de salaire garanti (30
jours ouvrables) : il est donc rétribué par son employeur jusqu’au 7 décembre 2005.
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Il doit rentrer son certificat pour le 5 décembre 2005 au plus tard mais il ne le fait pas et
il ne l’envoie que pour le 1er février 2006.

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Conséquence : pour la période allant du 7 décembre 2005 au 1er février 2006, la mutuelle
l’indemnisera à la date de la rentrée de son certificat médical avec une pénalité de 10%
pour la période pour laquelle il n’avait pas remis son certificat médical à temps.

Exceptions dans le cadre du retard dans la remise du certificat médical

Justifier d’une situation digne d’intérêt comme :


- longue hospitalisation,
- le fait de se retrouver isolé avec l’incapacité (physique ou mentale) de gérer sa
propre situation sociale,
- très mauvais état de santé.

 LES STATUTS

 Chef de ménage ; personne qui vit avec d’autres dont les ressources sont inférieures
à 805€ brut par moi.
 Isolé ; personne qui vit seule ou qui vit avec une personne dont les revenus sont
supérieures à 805€ mais inférieure à 1362,49€ brut
 Cohabitant ; personne qui vit avec une personne dont les revenus sont supérieures à
1362,49€ par mois.

MONTANT DE L’INDEMNITÉ D’INCAPACITÉ DE MALADIE

La base est le montant du salaire journalier moyen.

Incapacité primaire

1. titulaire avec personne(s) à charge ; 60% du salaire journalier

2. isolé ; 60% du salaire journalier

3. cohabitant ; 55% du salaire journalier


.
Invalidité

1. titulaire avec personne(s) à charge ; 65% du salaire

2. isolé ; 53% du salaire

3. cohabitant ; 40% du salaire


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!!! Note : à partir du 7e mois, des minima sont prévus en fonction de la qualité de travailleur
régulier (on percevra plus) ou irrégulier (on percevra moins).
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DISTINCTIONS ENTRE TRAVAILLEUR RÉGULIER ET IRRÉGULIER

 Le travailleur sera considéré comme « travailleur régulier » à 3 conditions :

1. il faut être titulaire du droit de l’incapacité de maladie depuis 6 mois au moins et


totaliser soit 400 heures de travail soit 120 jours de travail sur ladite période ;
2. travailler ¾ des jours de travail/assimilés soit entre le moment où on est devenu
titulaire du droit et le dernier jour de travail effectif (la veille du 1 er jour de
maladie) si on travaille depuis moins d’un an soit si on travaille depuis plus d’un an, ¾
des journées ouvrables de l’année civile qui précède la maladie.
3. justifier pour les jours de travail presté, sauf chômage, d’une rémunération
supérieure à 45,52 € bruts par jour.

 Sera considéré comme « travailleur irrégulier » :

- le travailleur à temps partiel,


- ceux qui ont des trous dans leur parcours,
- les étudiants qui viennent d’arriver sur le marché de l’emploi et qui ne sont pas
encore titulaire.
!!! A long terme, il ya des répercussions sur la pension, et à courts terme, le
travailleur irrégulier à une rémunération basse.

 LA MATERNITÉ ET SON CONGÉ (INAMI)

Qui y a droit ?

La travailleuse et la chômeuse. Au moment où elles demandent à en bénéficier, on vérifie


les conditions d’octroi (2 trimestres et cotisations suffisantes).

Quand ?

Avant et après la naissance ;

Exemple de congé de maternité « normaux »

15 semaines sont à répartir de la manière suivante :


- minimum 1 semaine avant la date prévue pour l’accouchement ;
- minimum 9 semaines après la date prévue pour l’accouchement ;
- 5 semaines sont laissées au choix (soit avant, soit après la naissance).
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Cas pour une naissance multiple

Le congé de maternité est alors porté à un total de 19 semaines :


15
- minimum 1 semaine avant ;
- minimum 9 semaines après l’accouchement ;
- 9 semaines sont laissées au choix (soit avant, soit après la naissance).

Conditions médicales

Il faut accoucher :
- d’un enfant vivant ;
- d’un enfant mort-né qui a au moins 180 jours de grossesse (la mère aura ici droit aux
15 semaines de congé de maternité).

Un accouchement prématuré situé avant ces 180 jours de grossesse est considéré comme
une fausse-couche et tombera sous la législation du congé de maladie.

Montants

Il faut distinguer la travailleuse de la chômeuse.

La travailleuse :
- 82 % du salaire perdu sans plafond pendant les 30 premiers jours ;
- 75 % du salaire journalier moyen plafonné ensuite.

La chômeuse :
- une indemnité de base équivalant au montant de vos allocations de chômage + un
complément de 19,5 % du salaire brut plafonné pendant les trente premiers jours ;
- une indemnité de base équivalant au montant de vos allocations de chômage + un
complément de 15 % du salaire brut plafonné à partir du trente et unième jour.

Prolongements possibles

1. le congé d’allaitement : qui et à quelles conditions ?

 L’allaitement.

En ce qui concerne l’allaitement, il s’agit d’opérer une distinction entre la pause


d’allaitement et le congé d’allaitement.

- La pause d’allaitement ; lorsque vous avez accouché, il vous est possible d'utiliser
des pauses d'allaitement. Une pause d'allaitement est une interruption de travail qui
vous permet d'allaiter votre enfant ou de tirer votre lait. Les pauses d'allaitement
sont indemnisées par la mutuelle.
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- Le congé d’allaitement, quant à lui, n’a pas de règle légale et n’est donc pas prévu par
la loi. Une absence dans ce cadre précis sera donc considérée comme une période
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sans solde ni rémunération (d’où l’importance de faire une déclaration de sa situation
à la mutuelle et le fait de continuer à payer des cotisations : l’assurance continuée
permettra ainsi de ne pas avoir de « trou » dans le cadre de l’assurance incapacité
de travail).

Dans certains cas, il existe des mesures qui visent à écarter une personne enceinte ou qui
allaite : c’est le cas des hôpitaux, enseignement, crèches, travail social. Ce sera le médecin
qui recommandera cet écartement dès le début de la grossesse.

En cas de mesure d’écartement, la prise en charge se fera par le Fond des Maladies
Professionnelles et par la mutuelle selon la situation familiale de l’intéressée (60 ou 55%
de la rémunération). Lors de l’écartement, la mutuelle ne conteste pas et elle se contente
de la production d’un certificat médical.

Congé de paternité

Total : 10 jours soit 2 fois 5 jours par semaine.

Les dates de ce type de congé ne doivent pas nécessairement se prendre à la date de la


naissance.

Indemnités ;

Depuis 2002, ces congés atteignent 10 jours :


- les 3 premiers jours sont toujours payés par l’employeur ;
- les 7 jours suivants sont payés par la mutuelle, cette indemnité est plafonnée à 82%
du salaire brut.

Congé d’adoption

Ici, le père et/ou la mère peuvent les prendre.

Varie selon l’âge de l’enfant adopté :


- moins de 3 ans : un total de 6 semaines pour le père et/ou la mère ;
- entre 3 et 8 ans : un total de 4 semaines à prendre par le père et/ou la mère ;
- après 8 ans : aucun congé d’adoption n’est possible.
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