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HISTORIQUE
Dès le 19 ÈME
SIÈCLE, on voit apparaître des caisses de secours mutuel. Elles sont de trois
tendances :
LA SITUATION ACTUELLE
Aujourd’hui, on voit encore la trace de ces tendances : les mutuelles continuent à être des
organismes assureurs. Voici les différentes mutuelles :
LA MUTUELLE EST OBLIGATOIRE DEPUIS 1945, donc après la 2ème guerre mondiale.
Quand on devient membre d’une mutuelle on doit y rester au moins 1 n. pour bénéficier de
l’assurance soins de santé on doit être membre d’une mutuelle ainsi payer des cotisations.
Cette cotisation offre des services différents selon la mutuelle. !! La mutualité chrétienne
est la seule à proposer une assurance hospitalisation.
La cotisation est trimestrielle. Ceux qui ne veulent pas payer de cotisations peuvent
s’inscrire à la CAAMI mais seule l’assurance soins de santé est prévue.
En 1944, on a crée des associations pour ceux qui ne veulent pas être dans une mutuelle
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(CAAMI et SNCB) Au départ, l’AMI ne concernait que les travailleurs salariés. En 1950,
cela s’est élargit aux indépendants et fonctionnaires. En 1960 pour les personnes
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handicapées et les religieux. Et en 1969 pour les personnes non encore protégées. Ces
personnes devaient faire un stage d’attende en payant des cotisations sans bénéficier des
assurances, il fallait payer les cotisations de retard. Les personnes non protégées (P.N.P.)
sont ceux du CPAS et le personnel politique (ministres, échevins, parlementaires,…) A
partir de 1997, on a supprimé le régime des P.N.P.
PROBLÈME POUR LES BÉNÉFICIAIRES DU CPAS pour payer les cotisations donc, ceux-ci ne
s’affiliaient pas. Après une enquête, en 1997, on décide donc d’ouvrir des droits à un plus
grand nombre de personnes (loi en application à partir du 1er janvier 1998). On réforme le
système en créant deux grands régimes :
1. le régime général ;
Cotisations sociales sur les revenus ouvre le droit pour les gros risques : hospitalisations,
intervention chirurgicale,… Les indépendants devaient prendre une assurance
complémentaire qui était assez couteuse => Depuis le 1er janvier 2008, ils sont assurés
pour les petits risques.
!!! Pour être à charge, il faut avoir un revenu de moins de 2120.78 euros/trimestre
!!! On peut être titulaire et personne) charge ; situation de l’enfant de – de 25 ans qui a fini
l’école, qui perçoit des allocations de chômage et qui vit chez ses parents.
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DEPUIS DES ANNÉES, ON TENTE DONC DE LIMITER LA CONSOMMATION MÉDICALE . => On va
jouer sur trois acteurs :
1. les mutuelles :
Elles sont rendues responsables de leur déficit budgétaire : une fois par an, elles
procèdent à une cotisation de 90 € qui a pour objectif de réequibrer le secteur des soins
de santé. Cela dit, les « bonnes » mutuelles sont en équilibre mais les « mauvaises » voient
leurs dépenses augmenter (cela est dû à leur type de cotisants : les mutualités
chrétiennes sont flamandes ont une population plus jeune, plus riche et en meilleure santé
contrairement aux mutualités socialistes qui sont le plus souvent wallonnes, plus âgées et
donc plus précaires sur le plan
de la santé).
2. les patients
Toutefois, ces mesures défavorables sont compensées par des mesures sélectives
pour ceux qui n’ont que peu de moyens :
maximum à facturer (MAF) : les grosses dépenses de santé sont remboursées à 100% ;
o le tiers-payant : il facilite l’accès aux soins de santé mais il ne les rend pourtant pas
moins chers (le patient paie le ticket modérateur au prestataire de soin et ce dernier
se fait rembourser le reste par la mutuelle).
o application du numerus clausus pour les professions médicales car une augmentation du
nombre de médecins accroît la tendance à la consommation ;
o création d’organisme de contrôle : on incite les médecins à prescrire de plus en plus de
médicaments génériques. Le corps médical s’oppose à cette mesure en prétextant la
liberté de la médecine (les pharmaciens ne peuvent pas substituer ce qui a été
initialement prescrit par les médecins).
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ORGANISATION DE L’ASSURANCE
MALADIE-INVALIDITÉ
Les malades sont peu en relation avec l’INAMI car les prestations sont assurées par les
mutuelles (S.N.C.B., CAAMI, socialiste, libre, chrétienne et professionnelle).
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1.ASSURANCE DES SOINS DE SANTÉ ;
CONDITIONS D’OCTROI
Il faut être affilié à un organisme assureur. On ouvre le droit depuis le 1er jour du
trimestre en cours pour l’année en cours et pour l’année suivante.
Exemple ;
o Annick est inscrite le 15/09/04 ; le droit est ouvert le 01/07/04 jusqu’au 31/12/05.
Annick devra donc s’acquitter de ces cotisations non payées pour avoir
droit à l’assurance en 2006.
Encore une fois, la mutuelle averti Annick que si elle veut bénéficier de
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l’assurance , elle doit s’acquitter des cotisations non payées de 2004, 2005,
2006.
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Le 01/01/08 la mutuelle vérifie ;
-
Cotisations NON,
Conditions NON = 2 ans où elle n’est pas régularisée
Droit de soin de santé perdu.
Lorsqu’on perd notre affiliation, il faut se réaffilier. Pour cela, il faut faire un stage de 6
mois, exceptions :
- Personnes au CPAS
- Personnes à la GRAPPA
- Allocations familiales majorées
- Personnes qui étaient à charge à l’étranger (ex : militaire)
• La durée du stage.
Pendant 6 mois, il s’agit de démontrer 120 jours de travail à raison d’un minimum de 3
heures d’activités par jour = 20 semaines de travail par 6 jours/semaine donc, 24 semaines
de travail pour 5 jours/semaine. Il y a donc 100 jours de travail.
Pour les travailleurs à temps partiel, les intérimaires et les saisonniers, on parlera d’un
quota d’heures de stage (400 heures de travail).
jours de travail sur un mois est demandé (temps plein) ou 72 heures (sur un
mois) pour un travail à temps partiel.
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- Jeune à charge ou étudiant en assurance soins de santé et qui dans les 7 mois
qui suivent les études devient travailleur salarié ou indépendant,
- Jeune qui preste un stage d’attente chômage après les études ne va pas faire
un stage en incapacité de travail s’il devient titulaire dans une période de 7
mois. Après cette période s’il ne fait pas de démarche, un stage devra être fait
pour bénéficier d’indemnité d’incapacité de travail.
Exemple ;
Marie termine ses études en juin 2007, son stage d’attente chômage se termine en mai
2008. Marie depuis est au chômage mais étant chez ses parents, elle n’a pas de mutuelle à
son nom.
Le 10 novembre, elle fait un accident de voiture ; elle n’est pas capable de travailler donc
elle n’as plus de chômage. Comme elle n’as pas fait de démarche d’affiliation et qu’elle est
personne à charge dans l’AMI.
Après les études il faut donc s’inscrire comme titulaire en AMI.
QUI A DROIT ?
Couverture pour ;
Valable pour ;
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Les personnes qui sont engagées avec un contrat de travail.
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Les personnes nommées.
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Attention : les handicapés ne sont pas des travailleurs assimilés (ils ressortent de l’aide sociale et peuvent devenir titulaires à
partir de 15 ans) ; même remarque pour les prisonniers !
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Le maintien du droit ;
S O N D J F M A M J J A
/ / / / / / / / / / / /
Stage d’attente
Tr courant Tr suivant
Pour que le droit soit maintenu à partir de juillet, on vérifie s’il ya 120 jours de travail ou
400 heures au cours des 2 trimestres précédents (j, f, m, a, m j) ; si c’est le cas dès lors
le revenu est maintenu. !!! On vérifie que lorsqu’on a besoin de l’AMI. Si une personne ne
travaille plus durant 4 mois, elle n’aura plus droit à l’AMI et devra aller au CPAS.
Règle de priorité : Conjoint > Parent le plus âgé > Enfant > Cohabitant
!!! Le statut du travailleur salarié l’emportera sur celui de l’indépendant (ceux-ci sont
seulement couverts pour les gros risques) ;
!!! Si les deux parents sont tous les deux travailleurs salariés, on choisira la personne la
plus âgée.
Exemple ;
Julie vit avec son mari Patrick, son père et sa maman. Julie et Patrick on eu un enfant,
Théo.
Julie ne travail pas, elle est a charge de qui ??
Si son mari travail, elle sera à sa charge mais s’il ne travail pas, elle sera à charge de son
parent le plus âgé.
Il existe l’assurance continuée, qui est une assurance personnelle. On n’est pas dans le
système d’assurance, et en cotisant pour cette assurance, on évite les « trous ». Si
pendant des périodes de non-travail et de rupture (en voyage), on paie cette assurance, on
peut bénéficier d’une assurance AMI.
Les ruptures possibles ; Personnes détenues, sanction chômage, personnes à l’étranger,
période allaitement, études.
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COMMENT INTERVIENT L’AMI ?
Les prestations sont indiquées sur un document qui reprend l’ensemble des codes INAMI :
la nomenclature. Celle-ci reprend :
- des soins habituels ;
- des soins parfois désuets ;
1. Pour les soins qui ne sont pas indiqués dans la nomenclature, il est possible d’obtenir
un remboursement mais il faut répondre des conditions suivantes :
- le soin est vital et possède un caractère absolu ;
- il n’y a pas d’autres soins alternatifs possibles ;
- le soin doit avoir une valeur scientifique (par opposition aux tests expérimentaux) ;
- il doit être prescrit par un médecin spécialiste ;
- le soin doit être onéreux.
2. Il intervient aussi pour des interventions qui ne peuvent pas avoir lieu en Belgique.
Dans ce cas, le voyage à l’étranger et les soins sont remboursés.
NOMENCLATURE
Tous les 2 ans les médecins et les mutuelles redéfinissent le cout des prestations à
travers les conventions médicaux-mutualistes. Pour que cela soit accepté, un tiers des
médecins doit avoir signé. Mais les médecins ne sont pas obligés de suivre cette convention
et peuvent appliquer n’importe quel tarif. !!! Lorsqu’on paie un honoraire libre, la mutuelle
ne rembourse que sur base du tarif conventionné (28€) et le reste est payé par le titulaire
= ticket modérateur.
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???Qu’est-ce que le ticket modérateur ?
La partie du tarif légal qui reste à votre charge et dont vous êtes redevable s'appelle
ticket modérateur; le supplément est à charge du titulaire. Le ticket modérateur et le
supplément consiste la quote-part patient.
Vous payez chez le médecin 24,00 € pour une consultation. Le tarif légal est égal à 22,46
€. Le surplus de 1,54 € est le supplément privé. Du tarif légal, la mutualité vous rembourse
16,71 €. Le reste, soit 5,75 € est le ticket modérateur. Votre quote-part personnelle est
donc de 5,75 € + 1,54 € soit 7,29 €.
Dans le régime du tiers payant, la mutualité verse directement aux prestataires de soins
(médecins, dentistes, ...) le montant de l'intervention de l'assurance maladie dans le prix
de revient des honoraires. Par conséquent, le titulaire ne doit plus avancer ce montant. Il
doit seulement payer sa part personnelle (ticket modérateur + supplément éventuel).
Le tiers payant est toujours pratiqué en cas d’hospitalisations et lors des achats et aussi
pour les BIM.
Des conditions ;
mentale d'au moins 66%, titulaire bénéficiant du RIS et ses personnes à charge, titulaire
bénéficiant de l’ERIS et ses personnes à charge, titulaire bénéficiant d'un revenu garanti
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aux personnes âgées et ses personnes à charge, titulaire bénéficiant d'une allocation aux
personnes handicapées et ses personnes à charge.
2. Vos revenus
Cette condition de revenus n'est à remplir que pour certaines catégories : veuf (vé),
invalide, pensionné(e), orphelin de père et de mère et agent des services publics mis en
disponibilité, personnes handicapées sans allocation, titulaire du Registre national de plus
de 65 ans et les chômeurs âgés.
!!! Les bénéficiaires du RIS/ERIS, les bénéficiaires de la GRAPA ou revenu garanti, les
bénéficiaires du paiement d'une allocation de handicapé, les enfants atteints d'une
incapacité physique ou mentale d'au moins 66 % et les MENA (mineurs étrangers non
accompagnés) peuvent obtenir le BIM sans contrôle sur les revenus.
???Différence entre VIPO et OMNIO : Pour les VIPO, seul le revenu du titulaire est
vérifié. Pour les autres, on prend l’ensemble des revenus du ménage.
Certaines personnes ont besoin de beaucoup de soins ; dans ce cas le MAF peut
intervenir, il se fait automatiquement. Il y a certains cas qui, même avec toutes ces aides,
les frais de santé restent importants.
C’est un système lorsqu’on dépasse un certain plafond de tickets modérateurs ; il ya un
remboursement de 100%.
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2. ASSURANCE INDEMNITÉ D’INCAPACITÉ DE TRAVAIL ;
1. LE CHAMP D’APPLICATION de l’incapacité de travail n’est pas universel et il vise des ayant
droit restreints aux trois catégories suivantes :
o les travailleurs salariés ;
o les chômeurs complets indemnisés : ceux-ci doivent bénéficier d’une allocation
de chômage de 100%, ce qui exclu les temps partiels et les chômeurs qui ne
bénéficient pas d’indemnité de chômage) ;
Pour les soins de santé, il fallait simplement s’affilier à une mutuelle de son choix et le
stage était l’exception.
Ici, il s’agit de prester un stage ; cf. plus haut
Le droit est ouvert suite au stage ou suite à l’absence de stage (exceptions) pour le
trimestre en cours et pour le trimestre qui suit.
Rappel sur les périodes pour lesquelles les salaires sont garantis
- Ouvrier : 14 jours.
- Employé : 1 mois.
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CONDITIONS
1. L’incapacité de travail doit être une réelle incapacité de travail : il est donc
impératif de cesser TOUTE activité professionnelle.
2. Diminution de la capacité de gain d’au moins 66%, Elle doit être liée à une lésion
fonctionnelle : diminution de l’état de santé
3. Lésion doit être impérativement constaté par un médecin + certificat médical.
4. Evaluation dans le temps ;
RECOURS ;
Auprès du tribunal du travail dans les 3 mois. Entre temps, on peut passer par le chômage
temporaire mais on doit démontrer qu’on est en recours. Si au tribunal du travail il est en
tort alors il devra rembourser les allocations de chômage.
Exemple
Un salarié tombe malade le 7 novembre 2005. Il a droit à un mois de salaire garanti (30
jours ouvrables) : il est donc rétribué par son employeur jusqu’au 7 décembre 2005.
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Il doit rentrer son certificat pour le 5 décembre 2005 au plus tard mais il ne le fait pas et
il ne l’envoie que pour le 1er février 2006.
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Conséquence : pour la période allant du 7 décembre 2005 au 1er février 2006, la mutuelle
l’indemnisera à la date de la rentrée de son certificat médical avec une pénalité de 10%
pour la période pour laquelle il n’avait pas remis son certificat médical à temps.
LES STATUTS
Chef de ménage ; personne qui vit avec d’autres dont les ressources sont inférieures
à 805€ brut par moi.
Isolé ; personne qui vit seule ou qui vit avec une personne dont les revenus sont
supérieures à 805€ mais inférieure à 1362,49€ brut
Cohabitant ; personne qui vit avec une personne dont les revenus sont supérieures à
1362,49€ par mois.
Incapacité primaire
!!! Note : à partir du 7e mois, des minima sont prévus en fonction de la qualité de travailleur
régulier (on percevra plus) ou irrégulier (on percevra moins).
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DISTINCTIONS ENTRE TRAVAILLEUR RÉGULIER ET IRRÉGULIER
Qui y a droit ?
Quand ?
Conditions médicales
Il faut accoucher :
- d’un enfant vivant ;
- d’un enfant mort-né qui a au moins 180 jours de grossesse (la mère aura ici droit aux
15 semaines de congé de maternité).
Un accouchement prématuré situé avant ces 180 jours de grossesse est considéré comme
une fausse-couche et tombera sous la législation du congé de maladie.
Montants
La travailleuse :
- 82 % du salaire perdu sans plafond pendant les 30 premiers jours ;
- 75 % du salaire journalier moyen plafonné ensuite.
La chômeuse :
- une indemnité de base équivalant au montant de vos allocations de chômage + un
complément de 19,5 % du salaire brut plafonné pendant les trente premiers jours ;
- une indemnité de base équivalant au montant de vos allocations de chômage + un
complément de 15 % du salaire brut plafonné à partir du trente et unième jour.
Prolongements possibles
L’allaitement.
- La pause d’allaitement ; lorsque vous avez accouché, il vous est possible d'utiliser
des pauses d'allaitement. Une pause d'allaitement est une interruption de travail qui
vous permet d'allaiter votre enfant ou de tirer votre lait. Les pauses d'allaitement
sont indemnisées par la mutuelle.
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- Le congé d’allaitement, quant à lui, n’a pas de règle légale et n’est donc pas prévu par
la loi. Une absence dans ce cadre précis sera donc considérée comme une période
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sans solde ni rémunération (d’où l’importance de faire une déclaration de sa situation
à la mutuelle et le fait de continuer à payer des cotisations : l’assurance continuée
permettra ainsi de ne pas avoir de « trou » dans le cadre de l’assurance incapacité
de travail).
Dans certains cas, il existe des mesures qui visent à écarter une personne enceinte ou qui
allaite : c’est le cas des hôpitaux, enseignement, crèches, travail social. Ce sera le médecin
qui recommandera cet écartement dès le début de la grossesse.
En cas de mesure d’écartement, la prise en charge se fera par le Fond des Maladies
Professionnelles et par la mutuelle selon la situation familiale de l’intéressée (60 ou 55%
de la rémunération). Lors de l’écartement, la mutuelle ne conteste pas et elle se contente
de la production d’un certificat médical.
Congé de paternité
Indemnités ;
Congé d’adoption
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