RECOMMANDATION SFRMS de bonnes pratiques cliniques N9 (R9) Dmarche diagnostique devant une insomnie chronique.

Document rdig par Sylvie Royant Parola et valid par la SFRMS Linsomnie est dfinie comme la plainte dun sommeil ressenti comme difficile obtenir, insuffisant ou non rcuprateur Elle peut se traduire par diffrents types de difficults : plainte dendormissement, dveils frquents ou de longue dure, dun rveil trop prcoce, dun temps de sommeil peru comme insuffisant, ou dun sommeil de mauvaise qualit ou jug comme non rparateur. Il est ncessaire que cette perturbation de la nuit soit associe un retentissement sur le fonctionnement de la journe : modifications de la vigilance, adynamie, troubles cognitifs, du comportement ou de lhumeur (Sateia, 2000). Linsomnie tant associe des causes aussi diverses que des troubles psychiatriques, un stress, des causes mdicales, en particulier neurologiques, ou des troubles du sommeil spcifiques, il est important avant denvisager un traitement de poser un diagnostic tiologique. Concernant le caractre chronique de linsomnie, il y a un grand flou dans la littrature, y compris dans les guidelines de lAmerican Academy of Sleep Medecine (Sateia 2000) qui prcisent bien la dure des insomnies transitoires (moins dune semaine) et des insomnies court terme (jusqu 3 mois). En revanche rien de prcis dans le texte de linsomnie chronique. Seul le schma de lalgorithme tiologique de linsomnie, signale une dure suprieure 4 semaines pour linsomnie chronique. Il est donc difficile de qualifier une insomnie dont la dure est comprise entre 1 et 3 mois. QUELS SIGNES RECHERCHER ? Premire tape : est-ce une vraie insomnie ? Il faut en effet carter les courts dormeurs. Le court dormeur peut se plaindre dun sommeil trop court, mais il est en forme le lendemain, il ne rpond donc pas aux critres dinsomnie. Dans les autres cas, faut-il apporter la preuve de linsomnie ? La ralisation systmatique dun enregistrement polysomnographique a permis didentifier dans la classification internationale des troubles du sommeil (ICSD 2) une entit, linsomnie paradoxale, se traduisant par labsence danomalie objective. En ralit, cette absence danomalie a t remise en question par diffrents travaux (Bonnet, 1997 ; Salin-Pascual, 1992) qui montrent lexistence de changements plus subtils dans la continuit du sommeil ou de la frquence EEG traduisant un hyperveil. Finalement cette plainte requiert la mme attention que les autres mme en labsence danomalie la polysomnographie. Cest la clinique qui prvaut en retenant la plainte du patient. Ds cette tape, il convient de rechercher des troubles du rythmes circadiens en particulier le retard de phase particulirement frquent chez le sujet jeune. Dans ce cas la plainte sommeil disparat souvent lors des vacances avec un lever tardif.

Deuxime tape : Caractriser linsomnie : valuer lintensit et le retentissement de linsomnie ainsi que le fonctionnement diurne. Outre linterrogatoire qui prcise si la personne a des difficults dendormissement, des veils dans la nuit, un rveil trop prcoce le matin et la frquence de ces vnements au cours dune semaine, de nombreux questionnaires dvaluation existent (revue par Sateia, 2000). Nanmoins loutil le plus oprationnel est lagenda du sommeil qui donne la reprsentation la plus pertinente de la plainte (Bastuji, 1985). Il ny a pas de consensus dans la littrature sur la dure minimale ncessaire mais lusage est de le faire remplir pendant au moins 15 jours afin davoir plusieurs

jours de repos inclus, dfaut de couvrir la fois une priode de travail et une priode de vacances, observation idale qui apporte des informations complmentaires enrichissantes sur les habitudes de sommeil du patient et sa typologie de sommeil. Pour parler dinsomnie, il est ncessaire que le fonctionnement diurne de linsomniaque soit perturb. Nanmoins il nest parfois pas facile de faire la part entre ce qui est cause ou consquence de linsomnie. On recherchera une fatigue, des signes de somnolence, une irritabilit, des signes danxit, des tensions somatises, un hyperveil avec hyperactivit, des signes de dpression. Outre linterrogatoire clinique habituel, lutilisation de questionnaires standardiss est conseille, avec au minimum le questionnaire dEpworth pour valuer la somnolence, des autoquestionnaires pour lanxit (Stai, Cattel) et la dpression (Pichot, Beck) et des chelles de fatigue.

Rechercher des symptmes nocturnes associs : Certains symptmes sont rechercher car susceptibles dinduire une insomnie. Cet interrogatoire sinscrit dans lvaluation clinique habituelle du patient prcisant les pathologies associes qui peuvent perturber son sommeil. Certaines sont videntes comme un asthme nocturne, ou des douleurs de polynvrite. En revanche dautres symptmes peuvent ne pas tre spontanment voqus par le patient et il faudra les rechercher systmatiquement. Ceux lis une maladie connue ou suspecte : - Un reflux gastro-oesophagien. Il provoque surtout des veils brefs et souvent brutaux associs un inconfort pigastrique avec parfois un pyrosis peru (Freidin et al, 1991). - Des cphales. Ils sont frquemment associs avec une intrication causale bidirectionnelle : des troubles intrinsques du sommeil peuvent provoquer des cphales, linverse certaines cphales peuvent entraner des veils rpts (Paiva, 1995). - Des douleurs. Toute douleur est insomniante (Moffitt, 1991). Les troubles rhumatismaux, neuromusculaires ou traumatiques sont particulirement impliqus. - Les attaques de panique nocturnes (Stein, 1993). Linsomnie est trs frquente chez les personnes sujettes des attaques de panique. Elles prennent parfois un aspect trompeur de troubles respiratoires avec limpression de ne pas pouvoir sendormir (ou de se rveiller) associe la sensation dtouffer. - Une hyperthyrodie. Lorsque linsomnie est apparue rcemment sans explication vidente, il faut y penser car elle nest pas toujours connue do lintrt de la rechercher et faire des dosages hormonaux au moindre doute (Lu, 1995). Ceux lis des troubles du sommeil intrinsques : - Le syndrome des jambes sans repos (SJSR ou impatiences) et les mouvements priodiques nocturnes. Ces 2 syndromes provoquent des insomnies souvent svres et sont associs dans 80% des cas. Les critres diagnostiques selon le workshop du NIH (Allen RP et al, 2003) identifient une ttrade symptomatique avec 1) un besoin imprieux de bouger les jambes souvent associ des paresthsies, 2) une accentuation des symptmes au repos, surtout en position couche, 3) une amlioration par lactivit physique, 4) une dpendance des symptmes en fonction de lheure de la journe (plus accentus le soir et en dbut de nuit). Lendormissement est le plus souvent trs perturb, mais il peut tre normal suivi dun sommeil entrecoup. En cas de suspicion dun SJSR, il est ncessaire de faire un bilan du mtabolisme du fer (dosage du fer et de la ferritine) car des anomalies sont souvent notes (Connor, 2003). - Troubles respiratoires associs au sommeil.

Du ronflement aux apnes, diffrentes gnes respiratoires au cours du sommeil peuvent perturber le dormeur. Linsomnie ne fait pas partie des symptmes majeurs du syndrome dapnes, nanmoins il faut toujours penser cette tiologie en particulier lorsque le sommeil est non reposant et que le rveil est accompagn de cphales. Le sommeil trs entrecoup en fin de nuit, ce qui fait penser en priorit la dpression, peut trs bien tre li des apnes apparaissant dans les priodes de sommeil paradoxal du petit matin. Dans ces 2 cas, le patient se plaint dune fatigue diurne avec une somnolence inhabituelle dans linsomnie primaire. Interroger le conjoint Linterrogatoire du conjoint quand cest possible est trs important. Il nous apprend si le sommeil est calme ou agit, si la respiration est rgulire et calme, si les jambes sont sans cesse en mouvement, ou encore, sil existe des comportements moteurs complexes. Nanmoins en cas dinsomnie banale, le tmoignage du conjoint napporte pas dinformation trs dcisive. En revanche il est nettement plus contributif pour voquer le diagnostic de syndrome dapnes du sommeil lorsquil existe un ronflement (Hoffstein, 1993).

Rechercher des troubles psychiatriques ou psychopathologiques Les troubles psychiatriques ont une forte prvalence parmi les insomniaques (Benca, 1992). Ce sont avant tout la dpression et lanxit sous toute ses formes : gnralise, troubles compulsifs, troubles phobiques (Garma, 1998) mais aussi des somatisations (Benoit et Goldenberg, 2004) qui sont impliqus. Des troubles de la personnalit sont souvent associs une anxit plus ou moins bien contrle. La recherche des signes cliniques se fait tout dabord par linterrogatoire, associ lutilisation dchelle clinique dvaluation de lanxit et de la dpression. Si besoin un bilan psychomtrique ralis par un psychologue ou lavis dun psychiatre sera demand. Les antcdents familiaux, en particulier de dpression, sont prciser. La notion dune maladie dpressive chez un des parents, de tentative de suicide, ou de suicides russis doit faire rechercher des signes en faveur dune maladie maniaco-dpressive. La notion dun environnement stressant soit sur le plan professionnel, soit sur le plan personnel est prciser. valuer les habitudes du patient Situer le contexte de linsomnie permet ventuellement de comprendre linsomnie, ou tout au moins de reprer les mauvaises habitudes qui vont entretenir linsomnie. - Du rythme de vie et de travail : des horaires de sommeil trs irrguliers peuvent se voir soit en raison dune mauvaise hygine de vie, soit dun travail contraignant comme un travail en 3x8 ou horaires dcals. - Des conditions du sommeil : chambre, literie, nuisance sonore, temprature de la chambre. - Des habitudes alimentaires : la recherche derreurs manifestes le soir (repas trop copieux, absence de repas). - Consommation abusive dalcool ou de toxiques dont leffet dltre sur le sommeil est connu (cocane par exemple). - Utilisation de mdicaments pour dautres pathologies la recherche de produit ayant une influence sur le sommeil comme les corticodes, les broncho-dilatateurs, ou certains antihypertenseurs. - Utilisation dhypnotiques : Frquence ? Doses ? Associations de produits? - Consommation excessive de stimulants, avec au premier chef, le caf. Mais il ne faut pas oublier la vitamine C et les boissons base de cola.

QUELS DIAGNOSTICS EVOQUER ? Le bilan clinique prcdent permet davancer au niveau diagnostique grce des algorithmes dcisionnels (Saetia, 2000 ; Royant-Parola, 2001). La confirmation dune plainte dinsomnie la nuit, accompagne de consquences diurnes permet daffirmer linsomnie et dcarter lhypothse dun court dormeur mconnu. Sil existe une somnolence diurne associe (intrt du score dEpworth), on recherche une cause dhypersomnolence : sommeil insuffisant, syndrome dapnes du sommeil, syndrome des jambes sans repos, troubles du rythme veille-sommeil, cause mdicale ou neurologique, narcolepsie, utilisation de substances qui causent une insomnie. Certaines formes de dpression en particulier bipolaire, saccompagnent dun mauvais sommeil nocturne et dune plainte de somnolence diurne (Detre, 1972). Sinon on recherche ltiologie de cette insomnie chronique (Lichstein KL, 2006; Stepanski EJ et al 2006) Un trouble li au sommeil avec : - Lvocation du diagnostic de syndrome dapnes du sommeil devant une insomnie associ un ronflement, des apnes notes par lentourage, une somnolence diurne, une obsit . Une polygraphie, si les signes sont trs vocateurs, ou une polysomnographie permettra daffirmer le diagnostic. - La possibilit dun syndrome des jambes sans repos ou dun syndrome des mouvements priodiques nocturnes. On recherchera un trouble du mtabolisme du fer avec en particulier un dosage de la ferritine (normale > 50 ng/ml), aprs avoir limin un syndrome parkinsonien ou des signes en faveur dune neuropathie priphrique. Une polysomnographie en cas de suspicion de mouvements priodiques est conseille pour affirmer le diagnostic. Une pathologie mdicale associe voque sur la notion dune pathologie prexistante pouvant expliquer linsomnie. Linsomnie est alors secondaire cette pathologie (RGO, pathologies occasionnant des douleurs pnibles, pathologie thyrodienne). Les pathologies neurologiques en particulier dgnratives comme les dmences, les syndromes parkinsoniens pose souvent de grandes difficults diagnostiques. Une pathologie psychiatrique associe Que ce soit un trouble de lhumeur, un trouble anxieux, un trouble de la personnalit, ou un autre trouble psychiatrique, permettant de retenir le diagnostic dinsomnie secondaire un trouble psychiatrique. Lutilisation de substances toxiques ou de mdicaments Lutilisation abusive dalcool, de cafine, de sdatifs ou hypnotiques, ou bien encore le suivi dun traitement connu pour augmenter la vigilance (corticodes, broncho-dilatateur, certains antihypertenseurs) conduit au diagnostic dinsomnie secondaire lutilisation de mdicaments ou de substances toxiques. Un trouble du rythme veille-sommeil Quil soit li un rythme particulier (3x8), des jet-lags rpts, une avance ou un retard de phase, un syndrome hyper nycthmral. Dans ces cas, un agenda du sommeil, associ ventuellement une actimtrie a un intrt diagnostique. Une insomnie primaire Que ce soit une insomnie ayant dbut dans lenfance, une mauvaise perception du sommeil, une insomnie psychophysiologique. Cette dernire se caractrisant par une

raction dveil lors de la mise au lit, avec une anxit et une sensation de tension lies au coucher. Il existe une anticipation ngative de linsomnie et un temps pass au lit beaucoup trop important. Ce diagnostic est retenu aprs limination des autres causes dinsomnie. Une insomnie psychophysiologique pouvant succder une autre cause dinsomnie, il faut bien faire la part entre le type dinsomnie initiale et linsomnie actuelle. En effet linsomnie psychophysiologique volue pour son propre compte et son diagnostic ne peut tre retenu quaprs disparition des causes initiales de linsomnie. QUELS EXAMENS PRATIQUER ?

Agenda : Dans la mesure o le patient ne prsente pas de difficults de comprhension ou dimpossibilit physique le remplir, lagenda doit faire partie du bilan systmatique de toute insomnie. Cest la fois une aide diagnostique et un lment de surveillance de lvolution. Bilan psychomtrique : pour valuer les aspects psychologiques du fonctionnement du patient (niveau danxit, de dpression, de somatisation, apprcier les modes de dfenses de la personnalit, sa rigidit), pour rechercher des troubles de la personnalit. A faire selon le contexte de la pathologie. Les investigations biologiques comme dosage du fer srique, de la ferritine ou certaines investigations vise chronobiologique (dosages de 6 sulfatoxy-mlatonine urinaire) seront ralises selon le contexte tiologique.

Actimtrie : Cette technique na pas t retenue par lAmerican Academy of Sleep Medecine (AASM) comme examen indispensable dans lvaluation de linsomnie. Nanmoins lactimtrie donne une bonne estimation du temps de sommeil dans linsomnie, mme si elle a tendance surestimer la dure du sommeil dans linsomnie psychophysiologique et psychiatrique (P.Hauri, 1992). En revanche lactimtrie apparat comme une bonne technique pour apprcier la variabilit du sommeil ou mesurer les effets du traitement (Chambers MJ, 1994). La polysomnographie vise diagnostique: Elle nest pas considre par lAASM comme un examen de routine dans lvaluation de linsomnie. Elle doit tre ralise en cas de suspicion de syndrome dapnes du sommeil ou de mouvements priodiques, de doute sur une narcolepsie ou de comportements violents associs au sommeil, ou dune insomnie svre sans cause psychologique ou physique vidente. Elle sera pratique en seconde intention en cas :
o o dinsomnie associe une somnolence importante persistante aprs traitement, dinsomnie persistante aprs chec dun traitement bien conduit.

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