Vous êtes sur la page 1sur 13

17-066-A-57

Neuromylites optiques
P. Cabre, M. Bonnan, S. Olindo, B. Brochet, D. Smadja
Les neuromylites optiques (NMO) sont classiquement caractrises par une mylite transverse aigu et une neuropathie optique bilatrale. Il sagit dune affection rare, ccitante, et dont le pronostic est potentiellement fatal court terme. Les NMO ont t considres pendant plus dun sicle comme monophasiques et situes aux conns de la sclrose en plaques. De nouveaux critres diagnostiques de NMO ont t rcemment tablis permettant linclusion des formes rechutes et des formes secondaires. Une meilleure connaissance de son histopathologie et la dcouverte dun marqueur spcique baptis IgG-NMO suggrent limplication dune auto-immunit humorale dans la pathognie de la NMO. Le traitement des NMO nest pas codi mais devrait reposer sur une intervention thrapeutique prcoce et agressive pour amliorer le pronostic de cette affection redoutable.
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Mylite transverse aigu ; Neuropathie optique bilatrale ; Ccit ; IgG-NMO ; Imagerie par rsonance magntique nuclaire

Plan
Introduction Historique Critres diagnostiques des neuromylites optiques Neuropathologie Macroscopie Microscopie pidmiologie Clinique Syndrome oculaire Syndrome mdullaire Troubles neuroendocriniens et autres manifestations Imagerie par rsonance magntique Imagerie mdullaire Imagerie crbrale Examens complmentaires Ponction lombaire Potentiels voqus visuels Biologie tiologies Neuromylites optiques primitives Formes dysimmunitaires Formes postinfectieuses Diagnostic diffrentiel volution Immunopathognie Traitement Conclusion 1 1 2 2 2 3 3 4 4 4 5 5 5 6 7 7 7 7 7 7 8 8 8 9 9 10 11

optiques et la moelle pinire, se traduisant par une nvrite optique (NO) aigu uni- ou bilatrale et une mylite aigu. Cette dfinition ne prjuge en rien du caractre synchrone ou non des manifestations optiques et mdullaires, ni de leur rcurrence. Sur un plan nosologique, les NMO ne peuvent pas tre classifies stricto sensu comme des affections inflammatoires dmylinisantes primitives du systme nerveux central car bon nombre dentre elles maillent lvolution dune maladie inflammatoire systmique, voire infectieuse. Les pathologies toxiques ou carentielles tropisme optique et mdullaire sont en revanche exclues du champ des NMO.

Historique
La NMO est une entit clinique reconnue depuis plus dun sicle dsignant la succession plus ou moins rapproche dans le temps dvnements inflammatoires intressant les deux nerfs optiques et la moelle pinire. Le crdit de la premire description reviendrait Albutt en 1870 qui dcrit succinctement un cas de mylite, suivie 3 mois plus tard dune nvrite optique [1]. Erb, en 1879, rapporte la survenue dune mylite postrieure des NO rcurrentes, avec une bien meilleure rcupration des symptmes mdullaires. Seguin, en 1880, rapproche les cas dErb, de Steffan et de Noyes une observation personnelle. En 1882, Dreshfeld autopsie un cas et remarque la nature inflammatoire des lsions opticospinales contrastant avec la normalit de lencphale [2]. Il voque une cause commune partage par les deux lsions. Ltendue de la mylite est remarque par Achard, mais cette constatation reste sans lendemain. En 1894, Fernand Gault runit 16 cas dj publis isolment un cas de son matre Eugne Devic dans une premire srie dont il fait lobjet de sa thse [3, 4]. Ces cas ont loriginalit dassocier dans un complexus symptomatique dun caractre tout particulier des lsions aigus des nerfs optiques et de la moelle pinire [3, 4]. Devic et Gault argumentent ainsi lautonomie de cette entit clinique quils dsigneront sous le nom de NMO. La discussion de Devic conforte les grandes lignes du syndrome : la NO prcde presque toujours la mylite de quelques jours quelques semaines, mais jamais au-del de 6 mois. Il sagit tantt dune papillite vraie, tantt dune NO rtrobulbaire

Introduction
Les neuromylites optiques (NMO) dsignent un ensemble daffections inflammatoires cliniquement isoles aux nerfs
Neurologie

17-066-A-57 Neuromylites optiques

se traduisant par leurs symptmes habituels. La mylite est aigu, plus rarement subaigu, souvent marche trs rapide. Elle sige plus frquemment au niveau du renflement lombaire qu la rgion cervicodorsale. Dans la majorit des cas, elle est limite une faible hauteur de la moelle. Comme il sera discut plus loin, si ces caractres ne cernent plus les formes actuelles, du moins tait isole une entit neuve, laquelle lponyme de Devic restera dsormais attach. Nombre de cas seront publis qui entrineront son originalit et sa svrit. La proportion leve dvolutions ltales prcoces, consquence des complications des mylites svres, a peut-tre t un des obstacles principaux la reconnaissance des formes rmittentes. Les controverses porteront rapidement sur ltiologie, la nature dmylinisante et inflammatoire des lsions incitant demble rapprocher ce syndrome de la sclrose en plaques (SEP), de lencphalomylite aigu dissmine (EAD), voire de considrer ces trois formes comme les avatars dun socle pathognique commun. Lapersonne soulignait en 1911 que le terme neuromylite optique nest pas heureusement compos ; le qualificatif optique paraissant se rapporter la mylite plutt qu la nvrite . Cependant, aprs une errance terminologique (leuconvraxite amaurotique, ophtalmoneuromylite, maladie/syndrome de Devic, etc.), lusage a dfinitivement consacr cette dnomination dans la nomenclature internationale (neuromyelitis optica).

Tableau 1. Critres de Wingerchk de neuromylite optique, 1999


Critres Critres absolus Nvrite optique Mylite aigu Absence datteinte clinique vidente en dehors de latteinte optique et mdullaire Critres secondaires majeurs IRM mdullaire avec un signal anormal stendant audel de 3 segments vertbraux

[10].

Frquence

21/23 25/58 20/54

IRM crbrale normale au dbut (ne devant pas rpondre aux critres de Paty et al.) Pliocytose du LCR > 50 globules blancs ou > 5 polynuclaires neutrophiles/mm3 Critres secondaires mineurs Nvrite optique bilatrale Nvrite optique svre avec une baisse dacuit visuelle < 20/200 dau moins un il Diminution svre et permanente de la force musculaire dans un ou plusieurs membres a

59/71 31/69 32/71

Critres diagnostiques des neuromylites optiques


Les cas de NMO publis recouvrent des dfinitions htrognes. Les premires conceptions, fondes sur les observations de Devic, considraient une affection bifocale dvolution monophasique, paraphrasant ainsi la dnomination de la NMO. Cette conception classique a persist jusquen 1985 dans la dfinition de Kuroiwa : baisse dacuit visuelle aigu bilatrale et mylite transverse survenant successivement dans un intervalle de quelques semaines [5]. Ces critres taient nuancs selon les auteurs, tel lintervalle interictal, mais le socle monophasique persistait intangible. Les consquences de ce postulat taient le classement des formes rmittentes parmi les SEP. Si quelques auteurs suggraient la possibilit dune rmittence [6], Mandler propose, pour la premire fois en 1993, des critres diagnostiques ratifiant lautonomie de la NMO sur les plans clinique, volutif, radiologique et anatomopathologique [7] . En 1996, la srie dORiordan intgre la gravit clinique et la rmittence des pousses [8]. Peu de temps aprs, une srie de NMO, toutes dvolution rmittente, est dcrite aux Antilles franaises [9]. Ces sries taient cependant limites par leur petite taille (moins de 12 patients) et comprenaient une grande proportion de NMO secondaires. La publication de la srie de la Mayo Clinic par Wingerchk en 1999 apporte des lments nouveaux (Tableau 1) [10]. Les critres obligatoires associent une mylite transverse aigu, une NO, et labsence datteinte clinique encphalique. Les critres secondaires majeurs sont : une extension mdullaire plus de trois segments, labsence initiale de lsion encphalique limagerie par rsonance magntique (IRM), une pliocytose suprieure 50 lments/mm3 ou 5 polynuclaires neutrophiles (PNN)/mm3 la ponction lombaire. Les critres secondaires mineurs sont une NO bilatrale, une NO ccitante ou un dficit moteur svre dun ou de plusieurs membres, squellaire dun pisode mylitique. Compte tenu de la taille importante de cette srie (71 patients), les critres diagnostiques drivs simposent comme trs pertinents. Cette nouvelle classification prend en compte la possibilit dune volution rmittente dailleurs majoritaire (deux tiers des cas) et tient compte de la gravit clinique et radiologique des pousses. La sensibilit et surtout la spcificit des critres de Wingerchk sont toutefois encore mal connues. Aucun critre clinique, radiologique, neuropathologique ou volutif ne dpartage avec certitude NMO, SEP et encphalomylite aigu dissmine (EMAD) [11]. Le relatif continuum

Le diagnostic requiert tous les critres absolus et un des critres secondaires majeurs ou deux des critres secondaires mineurs. Les 71 patients de ltude de Wingerchk rpondent aux critres. IRM : imagerie par rsonance magntique ; LCR : liquide cphalorachidien. a Stade Medical Research Council 2.

entre SEP et NMO, en particulier dans les formes non caucasiennes, a longtemps t un obstacle lidentification des NMO rmittentes. La gravit rapidement cumulative des pousses de NMO ncessite linstauration prcoce dun traitement, car, contrairement la SEP conventionnelle, le pronostic fonctionnel et surtout vital est engag court terme. Lobjectif des critres diagnostiques apparat double : poser un diagnostic de NMO, mais le poser aussi prcocement que possible afin dengager la thrapeutique la plus adapte. Les critres actuels offrent cette souplesse. Plusieurs auteurs ont propos damender ces critres afin de maximiser leur spcificit pour ne pas risquer dinclure des SEP dbutantes [12]. Cependant, des critres trs spcifiques ne peuvent tre runis quaprs des pousses svres rcurrentes un stade de handicap rsiduel lev. Les critres de Wingerchk ne pourront tre remanis quaprs tude de cohortes plus grandes. Plus largement, les patients souffrant dvnements topographiquement isols ne rempliront jamais les critres de NMO avant la pousse suivante. Lvolution actuelle des concepts tend intgrer ces syndromes haut risque demble parmi les NMO.

Neuropathologie
Les donnes neuropathologiques longtemps parses et issues de descriptions anciennes ont t rcemment prcises et cernent des lments spcifiques de la NMO [13].

Macroscopie

(Fig. 1, 2)

Les lsions de ltage mdullaire sont constantes. La moelle est dmateuse en priode aigu, molle, voire liqufie aprs quelques jours dans les cas les plus svres [14]. Les lsions prdominent la charnire cervicodorsale ou en dorsal haut. la coupe, les lsions apparaissent brunes, sombres, molles ou liquides [14]. Les territoires dmyliniss sont assez bien dlimits, marquant gnralement une modeste pargne dune couronne de substance blanche priphrique. Seul le cas de Leonardi prdomine nettement en priphrie [15]. Une cavitation pseudosyringomylique, constitue de petites cavits plus ou moins confluentes, complique certains cas tardifs [14]. Elle est constante dans les cas de Mandler [7]. ltage optique, la dmylinisation prdomine au centre du nerf et pargne parfois une couronne priphrique [14, 15], une
Neurologie

Neuromylites optiques 17-066-A-57

et serait spcifique [13]. Un excs de la densit capillaire a t voqu, sans objectivation morphomtrique [13]. La ncrose, lment essentiel du diagnostic selon de nombreux auteurs [7, 16] , peut sobserver sans cavitation macroscopique [16] . Une cavitation serait prsente dans le tiers des cas environ [16]. Les neurones mdullaires sont dtruits dans les lsions de la substance grise [14]. Des lsions de ncrose et de dmylinisation sont observes, en combinaison [14, 15] . La dmylinisation stend sur plusieurs mtamres et, dans les territoires les plus atteints, sassocie une ncrose voluant vers la cavitation [15]. La remylinisation serait rarement observe [13]. Les lsions axonales sont variables. La population oligodendrogliale est diminue dans toutes les lsions par un mcanisme non apoptotique [13].

Immunohistochimie [13]
Toutes les lsions prcoces de NMO expriment une forte immunoractivit privasculaire pour les immunoglobulines et le C9no colocaliss selon deux configurations : soit en dpt en rosette dans un infiltrat leucocytaire concentrique centr par un capillaire paroi normale, soit en anneau fin, appos au versant abluminal du capillaire dans lespace privasculaire. Lisotype dimmunoglobuline prdominant est lIgM [13]. Les autres composants du complment sont rpartis plus diffusment.

Figure 1. Coupe coronale dans le plan diencphalique montrant la dmylinisation centrale des tractus optiques et les lsions des fornix (coloration mylinique de Wlke) (avec laimable autorisation du professeur J. Mikol).

Spcicit des lsions [13]


En comparaison avec des lsions de diverses natures (infarctus spinal, SEP, EMAD), les lsions de NMO sont caractrises par des dpts dimmunoglobulines et de C9no, prsents seulement dans la moiti des SEP et selon une disposition diffrente (non angiocentrique) mais absents ailleurs. Les infiltrats de PNN et PNEo sont prsents dans la moiti des lsions de NMO contre 4 % des lsions de SEP dailleurs de type Marburg. La hyalinisation des vaisseaux tait constante et seule distinctive de la NMO.

Points forts

Figure 2. Coupe de moelle thoracique rvlant des foyers de lsions dans les cordons latraux et postrieurs (coloration mylinique de Wlke) (avec laimable autorisation du professeur J. Mikol).

Les lsions de la moelle pinire et des nerfs optiques associent volontiers dmylinisation et ncrose. Elles voluent frquemment vers la cavitation. Les lsions inammatoires expriment fortement dans les zones privasculaires le C9no et des immunoglobulines disotype IgM. Les inltrats de polynuclaires neutrophiles et osinophiles sont prsents dans la moiti des cas.

cavitation centrale est possible [7, 16]. Les lsions stendent le long des nerfs optiques jusquau chiasma [15] ou le franchissent parfois [9]. Dans lencphale, un continuum est observ entre labsence totale de lsions et les lsions florides caractristiques des SEP dans dautres cas de NMO [7]. Dans quelques publications, ces lsions seraient plutt priventriculaires et de petite taille. La topographie hypothalamique est rapporte dans quelques cas [9].

pidmiologie
La NMO est une affection rare dont lpidmiologie est encore mal connue. Lincidence et la prvalence ont t rigoureusement values dans quelques sries [19], mais, le plus souvent, seule la prvalence peut tre approche indirectement. Les prvalences en Europe sont trs faibles ; elles sont estimes 0,4/100 000 en Angleterre. Lincidence annuelle est estime en Angleterre 0,04/100 000. En Asie, les formes opticospinales de SEP, assimilables aux NMO, reprsentent une proportion comprise entre 16 et 57 % des SEP, qui dcrot depuis plusieurs dcennies [20, 21] avec un ratio SEP/NMO de 39. Dans les tudes menes en zones tropicales, la prvalence et lincidence sont plus leves, respectivement de 2,8/100 000 et de 0,14/100 000 [19, 22]. Le ratio des prvalences SEP/NMO est de 4,7 aux Antilles franaises [23]. Ce ratio est considrablement plus lev en Europe. Seules des donnes indirectes sont disponibles en Afrique subsaharienne. Dans une srie du Niger, 95 NMO contre deux SEP auraient t diagnostiques en 12 ans Ibadan, dans un bassin de recrutement denviron un million

Microscopie
Les donnes neuropathologiques classiques sont issues dexamens biopsiques et autopsiques souvent isols. La biopsie dun nerf optique en phase aigu retenait une astrocytose ractionnelle [8]. Un infiltrat inflammatoire privasculaire est constant dans les lsions aigus, riche en polynuclaires et en macrophages, et samende ensuite [7, 17]. La prsence abondante de polynuclaires neutrophiles (PNN) et surtout de polynuclaires osinophiles (PNEo) serait distinctive [13, 18]. Les vaisseaux sont toujours permables, sans thrombose ni vascularite. Une hyalinisation capillaire est rapporte par de nombreux auteurs
Neurologie

17-066-A-57 Neuromylites optiques

dhabitants [24] . La SEP conventionnelle est une affection pratiquement inconnue en Afrique subsaharienne [25, 26]. La part des facteurs gntiques dans lacquisition de la NMO nest pas tablie. Une association aux groupes CMH DPB1*0501 et DRB3*0101 a t mise en vidence dans les formes asiatiques [27-29]. Une agrgation familiale est rarement rapporte, soit de NMO dans des fratries [14, 30], soit dassociation une SEP chez les ascendants directs [22].

Tableau 3. Manifestations cliniques des neuromylites optiques.


Symptmes dappel et mode dinstallation Optique Nvrite optique rtrobulbaire ; neuropapillite +++ Trs vocateurs : bilatrale surtout si synchrone, svre, ccitante, mydriase Mdullaire Mylite transverse aigu Trs vocateurs : rachialgies, niveau suspendu extralemniscal, atteinte sympathique cervicodorsale : syndrome de Claude BernardHorner, horripillation, troubles sudoraux suspendus Autres symptmes Galactorrhe voluant par pousses Amnorrhe secondaire dfinitive Amnorrhe secondaire transitoire Obsit par hyperphagie Troubles psychiatriques psychotiques Ttraparsie avec crises toniques Dficit de la musculature axiale Niveau suspendu extralemniscal cervicothoracique ou abdominal +++ Troubles gnitosphinctriens prcoces Ccit mono-/binoculaire +++ Nystagmus il aveugle Atrophie optique Clinique la phase dtat

Clinique
La clinique de la NMO a t prcise travers plusieurs sries de la littrature (Tableau 2). Le premier symptme survient en gnral pendant la troisime dcennie, avec des extrmes entre 10 et 73 ans [8, 12, 33-35]. La prpondrance fminine est massive, dpassant toujours 90 % des sujets. Aucune circonstance favorisante nest troitement associe mme si des cas isols dbutent en post-partum [7, 22, 34, 37]. Des pisodes pseudogrippaux sont rapports dans une proportion variable. Une atteinte demble mixte opticospinale survient dans un quart des cas en moyenne [7, 8, 12, 33], principalement dans les formes monophasiques [10]. Le dlai ncessaire runir les critres optiques et mdullaires est en moyenne de 2,3 ans, mais il est infrieur 1 an pour 60 % des sujets [22]. Le Tableau 3 met en exergue les caractristiques smiologiques de la NMO.

Points forts

purement douloureuses peuvent aussi se manifester au niveau de lil aveugle. la phase dtat, une atrophie optique (Fig. 4) et un scotome absolu sont frquemment observs.

La NMO est une affection rare, prdominant dans les populations noires et asiatiques. La prpondrance fminine est massive (> 90 %). Latteinte optique se traduit par une NORB ou une neuropapillite ccitante aprs une ou deux pousses. Latteinte mdullaire, souvent prcde de cervicalgies, sinstalle en quelques heures et se prsente typiquement comme une mylite transverse aigu.

Syndrome mdullaire
Une localisation mdullaire est le premier vnement dans 20 50 % des cas de la littrature [8, 10, 23, 35]. Le dlai dapparition de latteinte mdullaire est en moyenne de 2 ans, et de 4,6 ans pour une mylite svre [22]. Des prodromes douloureux sont frquemment rapports type de cervicalgies, dorsalgies ou cphales mais nont pas fait lobjet dtude spcifique. La mylopathie sinstalle sur un mode aigu atteignant lacm en quelques heures ou plus souvent quelques jours. Une installation en marches descalier tale sur plusieurs semaines est parfois rapporte. La topographie est volontiers cervicodorsale, mais tous les niveaux peuvent tre intresss. Le tableau clinique varie avec le niveau et lextension des lsions. La prsentation typique est celle dune mylite transverse symtrique. Le tableau peut tre dramatique type de ttraplgie flasque associe une dtresse respiratoire requrant une assistance ventilatoire. Les pousses mdullaires peuvent galement adopter une topographie plus limite comme des syndromes de Brown-Squard, des monoparsies, voire des troubles sensitifs isols. Lors des pousses cervicales, des signes

Syndrome oculaire
Une NO isole est rvlatrice chez 50 65 % des sujets, bilatrale dans un tiers des cas [22, 35]. Latteinte est une NO rtrobulbaire, mais la neuropapillite (Fig. 3) est plus vocatrice. Les particularits cliniques sont la profondeur de la baisse dacuit visuelle et la mdiocrit de la rcupration fonctionnelle puisque une ccit est atteinte aprs une moyenne de 1,6 vnements par il [22]. Cependant, le premier pisode optique rgresse totalement dans 60 % des cas [22] . Des pousses
Tableau 2. Principales sries de la littrature de neuromylites optiques.
Sries 1993 1996 1999 1999 2000 2001 2002 2002 2003 2004 2004 2006 Mandler
[7] [8] [31] [10]

Lieu tats-Unis Angleterre Espagne tats-Unis tats-Unis Canada France Brsil France Italie
[23]

Nombre 8 12 7 80 8 5 13 24 9 46 33 9

Nombre de rmittents 9 3 48 8 10 21 7 33 6

Origine ethnique Afrique/ Europe / Asie 1 5 0 (+2 amr.) 264 070 2 77 3 (+1 amr.) 3 4 1 (5 amr.) 0 13 0 14 10 0 170 0 46 0 33 0 0 090

ORiordan

S. DeLaCruz Wingerchk Minagar De Sze Fardet Ghezzi


[32]

Mirsattari

[18]

[12] [33]

Papais-Alv.
[34] [35]

Srie antillaise El Otmani


[36]

Antilles Maroc

amr. : amrindiens ; tude multicentrique.

Neurologie

Neuromylites optiques 17-066-A-57

supramdullaires sont observs ( down-beating nystagmus, hoquet, syndrome bulbaire ou crbelleux) qui correspondent une extension bulboprotubrantielle des lsions qui ne rcuse pas le diagnostic [31, 38]. Un syndrome centromdullaire serait souvent observ [9, 38] sous la forme dun syndrome extralemniscal suspendu, mieux individualisable la phase dtat o il peut tre le seul signe rsiduel de mme que des signes sympathiques par atteinte de la substance grise mdullaire [9]. la phase dtat, la paralysie sur un mode plgique dau moins un membre et son caractre flasque seraient frquents. Des phnomnes paroxystiques douloureux et moteurs sont souvent rapports distance des pousses.

Troubles neuroendocriniens et autres manifestations


Les troubles neuroendocriniens, quoique peu dcrits dans la NMO, seraient frquents lorsquils sont systmatiquement dpists, en particulier chez les sujets afrocarabens [9, 22, 34, 39]. Ont t rapports des cas dhypothyrodie centrale avec rponse explosive la thyroid releasing hormone (TRH), dhyperprolactinmie-galactorrhe, damnorrhe secondaire, de syndrome polyuropolydipsique, dobsit par hyperphagie, de somnolence et dhypothermie fatale [9, 33, 34, 39, 40]. Une hyperprolactinmie serait prsente dans 22 % des formes opticospinales des SEP asiatiques contre 6 % dans les formes conventionnelles [40]. Un dosage systmatique retrouvait une hyperprolactinmie dans 2 % des cas en priode de rmission contre 36 % lors des pousses, corrle aux rechutes optiques, au handicap et au sexe fminin [40]. Dans la srie antillaise, une hyperprolactinmie tait prsente dans 8/17 cas, dont deux symptomatiques, et ltude de la rponse dynamique la TRH tait explosive dans trois des quatre cas explors [9] . Des troubles endocriniens taient prsents dans 14 des 21 sujets tudis [22]. Ces troubles convergent vers une origine hypothalamique, mise en vidence par ltude dynamique, lautopsie ou la neuroradiologie dans quelques cas [7, 9, 41]. Dans certains cas, les troubles neuroendocriniens sont transitoires, isols ou satellites dune pousse et rgressent aprs traitement [33, 39, 40]. Des troubles psychiatriques seraient prsents dans une faible proportion, principalement des psychoses, notamment en phase terminale [9].

Figure 3. Examen dun fond dil rvlant une neuropapillite (avec laimable autorisation du docteur H. Merle).

Imagerie par rsonance magntique


Les critres diagnostiques actuels reposent en partie sur des arguments neuroradiologiques. Aucune cohorte de NMO na t tudie longitudinalement sur le paramtre neuroradiologique.

Imagerie mdullaire
ct des lsions extensives sur plus de trois segments mdullaires entrant dans les critres diagnostiques, divers types lsionnels ont t dcrits. Une classification phnotypique simple a t propose [42] (Tableau 4). Des lsions longitudinales tendues plus de trois segments mdullaires lIRM (type A) (Fig. 5A, B, C, D) seraient prsentes dans plus de 80 % des cas de la littrature [10, 35] au cours de lvolution des NMO. Cependant, dans un groupe de pousses mdullaires documentes par IRM, la frquence de ces lsions tendues rpondant aux critres diagnostiques est seulement de 44 % [42]. Un dme (sous-type A1) en squences pondres T2 et une prise de contraste en squences pondres T1 aprs injection de gadolinium sont observs dans la moiti des cas. Leur importance gare parfois vers une hypothse tumorale [9, 17, 31] ; labsence dune composante kystique serait dterminante. Des lsions tendues moins de trois segments uni- ou multifocales (type B et C) en squence pondre T2 (Fig. 5E) sont apparentes dans 8 12 % des cas [35, 42]. LIRM mdullaire en pousse peut tre normale, quelle que soit la squence utilise (type D) (Fig. 5F) dans environ 6 23 % des cas [10, 12, 35, 42]. Elle est due soit une ralisation trop

Figure 4. A et B. Examen dun fond dil distance dune neuropathie optique bilatrale ccitante rvlant une atrophie optique svre.
Neurologie

17-066-A-57 Neuromylites optiques

Tableau 4. Classication des lsions mdullaires limagerie par rsonance magntique (IRM).
Types Lsions de grande taille Sous-types A1 : lsion tendue sur au moins 3 segments vertbraux en squence pondre T2 sagittale et dme mdullaire A2 : lsion tendue sur au moins 3 segments vertbraux en squence pondre T2 sagittale sans dme mdullaire A3 : cavitation mdullaire en squence pondre T1 sagittale A4 : atrophie mdullaire diffuse en squence pondre T1 sagittale, dfinie visuellement Lsions de petite taille B : lsions multifocales en squence pondre T2 sagittale toutes < 3 segments vertbraux C : lsion unifocale en squence pondre T2 sagittale < 3 segments vertbraux Absence de lsion mdullaire D

prcoce [31], soit des lsions infraradiologiques. Il sagirait prfrentiellement de pousses localises cliniquement ltage dorsal bas [42]. La svrit de la mylite et limagerie mdullaire sembleraient corrles [42]. Lhistoire naturelle des lsions est dfavorable, aboutissant par le cumul des pousses une atrophie et/ou une cavitation mises en vidence en squences pondres T1. Une atrophie est possible lors du suivi dans 13 22 % des cas [10, 35, 42], seulement quelques mois aprs un vnement mylitique [43] . Lvolution vers une cavit pseudosyringomylique a t largement dcrite [9, 14, 44, 45] et rsulterait du caractre ncrotique des lsions. La cavit peut se collaber transitoirement lors de pousses dmateuses colocalises [8, 31, 42]. Une volution favorable est observe au dcours de certaines pousses, probablement favorise par des traitements agressifs, avec rgression puis normalisation des lsions [42]. Au stade dtat, on observe des lsions fragmentes de petite taille, principalement centromdullaires (Fig. 6). Latrophie mdullaire est apparente dans lvolution terminale des para-/ttraplgies.

Imagerie crbrale
La prsence de lsions limites lIRM crbrale en squences conventionnelles T2 et fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) est admise mais lexamen initial est normal dans 79 95 % des cas de la littrature [6, 10, 35]. Puis, la proportion dexamens normaux diminue trs vite, de 20 30 % 1 an [10, 35]. terme, la moiti des sujets IRM normales dveloppent des anomalies [46]. Dans la srie antillaise, le dlai moyen dapparition des anomalies crbrales tait de 6,4 ans [42]. La charge lsionnelle serait cumulative, sauf une part marginale rgressive [35]. Les critres de Paty sont runis dans 11 % des cas 2 ans, ceux de Barkhof, plus spcifiques de SEP, dans 3 % 8,5 ans [10], contre respectivement 21 % 7,4 ans et 9 % 7,8 ans dans la srie antillaise. Dans la srie de Pittock et al., six patients (10 %) prsentaient des lsions suggrant une SEP dont quatre validaient les critres de Barkhof [46]. Ces divergences refltent plutt la dure htrogne des suivis neuroradiologiques. La proportion de patients runissant les critres de Barkhof semblait crotre linairement avec la dure de suivi, 21 % 5 ans et 33 % 10 ans [42]. Des lsions atypiques du diencphale et des hmisphres crbraux sont rarement rencontres, principalement chez des enfants [46]. La normalit initiale de lIRM encphalique ne doit donc pas tre considre comme dfinitive, et un continuum radiologique avec la SEP conventionnelle peut tre observ.

Figure 5. Illustrations radiologiques mdullaires (IRM) des diffrentes catgories danomalies au cours de la neuromyopathie optique. A. Le type A1 rvle en pondration T2 un hypersignal tendu sur plus de trois segments vertbraux et un important dme. B. Le type A2 prsente la mme extension en pondration T2 mais sans dme. C. Le type A3 est une cavit pseudosyringomylique marque par un hyposignal T1 centromdullaire. D. Le type A4 est une atrophie mdullaire en squence T1. E. Les types B et C reprsentent des lsions, respectivement multifocale (E1) et monofocale (E2) en squences T2. F. Le type D ne montre pas de lsion en squence T2.

lextrme, des sujets prsentant ou ne prsentant pas une volumineuse lsion encphalique symptomatique sont dcrits [33, 46-52]. Lanalyse de la substance grise dapparence normale (SGAN), en transfert de magntisation et en diffusion, rvle des anomalies lectives de la SGAN par rapport aux tmoins qui pourraient indiquer un processus infraclinique tendu au cortex [53]. Les NO nont jamais fait lobjet dtudes spcifiques [54]. Dans un cas, la svrit de linflammation sur un mode pseudotumoral a dtermin une crniotomie exploratrice [44].
Neurologie

Neuromylites optiques 17-066-A-57

Points forts

Un hypersignal en squence T2, tendue sur plus de trois segments vertbraux, est laspect caractristique en IRM au cours dune pousse mdullaire. Laugmentation du volume mdullaire tmoin dune raction dmateuse et la prise de contraste sur les squences T1, aprs injection de gadolinium, sont constates dans la moiti des cas. Lapparition dune cavitation sous la forme dun hyposignal T1 est caractristique des lsions squellaires mdullaires dans la NMO. La frquence des hypersignaux T2 sur lIRM encphalique augmente paralllement la dure dvolution de la maladie suggrant un continuum entre SEP conventionnelle et NMO.

cohortes de NMO. Leur absence secondaire est documente et serait vocatrice [9, 31, 56, 58]. Dans la srie de Bergamaschi [58], trois parmi les huit patients ont des BOC lors du premier prlvement et toutes disparaissent en moins de 17 mois. Ce caractre oppose les BOC de la NMO lexpansion clonale intrathcale observe dans la SEP conventionnelle. La prsence de BOC dans une NMO ncessite donc de rechercher leur disparition distance.

Potentiels voqus visuels


Les potentiels voqus visuels (PEV) raliss distance des pisodes de NO rvlent volontiers un allongement du temps de latence de la P100, rgressif en parallle lamlioration clinique, sans particularit vis--vis de la SEP. Dans un des cas de mylite, une atteinte axonale asymptomatique aux PEV a prcd la NO, suggrant une lsion axonale prcoce infraclinique [8]. Dans un cas de NO unilatrale, les PEV et la vision des couleurs taient perturbs dans lil adelphe [59] . Dans les mylites isoles, la ralisation systmatique de PEV rvle parfois une atteinte nvritique infraclinique [60], suggrant une NMO sans suffire lattester [61].

Biologie
Les paramtres inflammatoires biologiques gnraux (vitesse de sdimentation, protine C ractive) sont normaux. Une vitesse de sdimentation leve oriente vers un lupus rythmateux aigu dissmin (LEAD) [22]. Contrairement aux formes monophasiques, la prsence de stigmates biologiques de dysimmunit est rapporte dans la moiti des formes rmittentes [8, 10]. Ces anticorps sont dirigs contre les composants solubles ou non du noyau, ou sont spcifiques dorgane. Cette activit autoimmune de fond peut ou non sassocier une maladie dysimmune dclare (cf. formes secondaires). Les anticorps antithyrodiens seraient frquents dans les formes asiatiques [62]. Il ny a pas de donnes concernant les anticorps antiphospholipides.

Figure 6. llustrations de lsions rsiduelles centromdullaires de petite taille en coupe sagittale T2 (A) et coupe axiale T2 (B).

Examens complmentaires
Ponction lombaire
Le liquide cphalorachidien est gnralement anormal. La protinorachie est souvent leve, excdant exceptionnellement 1 g/l. La pliocytose est prsente dans plus de 70 % des cas [10, 22] avec plus de 50 lments/mm3 dans un tiers des cas [8, 10]. La formule est lymphocytaire, mais la prsence concomitante de PNN serait un argument diagnostique adjuvant prsent dans moins de la moiti des cas [10]. Selon certains auteurs, lacm des anomalies serait atteinte dans un dlai de 1 semaine [32, 34, 37, 55, 56]. Cela pourrait rendre compte de la disparit des rsultats en labsence de prise en compte du dlai de ralisation du geste. Une scrtion intrathcale dimmunoglobulines est constate par certains auteurs mais rcuse par dautres [15, 55, 57]. Des bandes oligoclonales (BOC), peu nombreuses [15], sont prsentes dans moins de 30 % des cas [10] ; elles sont prsentes demble [8, 33] ou secondairement [7, 37]. Nanmoins, lvolution longitudinale des BOC dans le temps na pas t tudie sur des
Neurologie

tiologies
Neuromylites optiques primitives
Lorsquun bilan tiologique exhaustif na pu mettre en vidence une tiologie la NMO, on parle de NMO idiopathique ou primitive dont la situation nosologique par rapport la SEP conventionnelle nest toujours pas clairement tranche. Le Tableau 5 met en exergue les lments pidmiologiques, cliniques, neuroradiologiques, volutifs et physiopathologiques qui tendent isoler la NMO primitive comme une entit autonome par rapport la SEP conventionnelle au sein des maladies dmylinisantes du systme nerveux central. Toutefois,

17-066-A-57 Neuromylites optiques

Tableau 5. Comparaison de la neuromylite optique et de la sclrose en plaques, daprs Weinshenker, 2003.


Neuromylite optique volution Distribution Svrit des attaques Dtresse respiratoire IRM encphalique IRM mdullaire Cellules dans LCR Handicap rsiduel Taux de femmes Dysimmunit Anatomopathologie Monophasique ou rcurrente Bifocale nerfs optiques et moelle Habituellement svre 30 % par mylite cervicale Normale ou aspcifique Lsions longitudinales, ncrose centrale, syrinx Pliocytose occasionnelle pendant les pousses ; PNN Li aux pousses 80-90 % Frquente (30-50 %) Lymphocytes T, B et macrophages ; ncrose majeure ; infiltrat polynuclaire osino- et neutrophile prominent ; prolifration et hyalinisation vasculaires ; activation privasculaire du complment Sclrose en plaques Rcurrente Multifocale en substance blanche Habituellement faible Rarement ou jamais Multiples lsions priventriculaires Lsions petites, multiples et priphriques Rarement > 25 cel./ml ; mononucles Usuellement prsentes Li la phase progressive tardive 60-70 % Rare Lymphocytes T, B et macrophages ; ncrose variable ; infiltrat PNN rare ; activation du complment faible et < 50 % des cas

Bandes oligoclonales Usuellement absentes

PNN : polynuclaires neutrophiles ; IRM : imagerie par rsonance magntique ; LCR : liquide cphalorachidien.

Syndrome de Gougerot-Sjgren

Points forts

Il est rarement rapport dans la NMO lexception dune srie. Il est parfois associ un LEAD [10, 48, 72].

Lanalyse du liquide cphalorachidien retrouve une hyperprotinorachie et une pliocytose (> 50 lments/mm 3 dans un tiers des cas) constitue de lymphocytes et, plus rarement, de polynuclaires neutrophiles dont la prsence est vocatrice de NMO. Une augmentation de lindex IgG dans le LCR est rare. La prsence de bandes oligoclonales est constate dans moins dun tiers des cas et disparat au cours de lvolution de la maladie. Les paramtres inammatoires biologiques gnraux sont normaux dans les formes primitives de NMO.

Autres entits auto-immunes


Certaines ont t sporadiquement dcrites en association avec des NMO : myasthnie avec ou sans thymome, diabte de type I, livedo reticularis [8], maladie de Biermer, dysthyrodie, cirrhose biliaire primitive, purpura thrombopnique idiopathique [10], connectivite mixte [8]. Le statut des dysthyrodies est particulier puisquune cause centrale peut aussi tre la consquence de la NMO [9]. Ces entits ne sassocient pas classiquement des manifestations neurologiques et ne peuvent tre tenues pour responsables des NMO associes ; elles tmoignent plutt dune activit dysimmunitaire sous-jacente. La frquence dassociation dans les sries atteint jusqu 30 % des sujets et prdirait une volution rmittente [10].

lexistence indiscutable de formes de chevauchement empruntant des lments des deux entits rend probablement caduque cet effort de dmembrement [46].

Formes postinfectieuses
De nombreux cas isols de NMO, souvent anciens, font suite diverses infections : la tuberculose pulmonaire est la plus frquente [33, 36], mais aussi les infections par : virus de limmunodficience humaine (VIH)-1, rougeole, grippe, virus EpsteinBarr (EBV), virus Herps simplex (HSV), virus varicelle zona (VZV), adnovirus, mycoplasme, syphilis secondaire, brucellose, malaria, ou certaines vaccinations [10]. Dans chacun de ces cas, la corrlation de linfection avec la NMO tait vidente. Les volutions monophasiques y sont majoritaires, plaidant pour une forme de continuit avec les EMAD.

Formes dysimmunitaires
Lupus rythmateux dissmin
Une mylite ou une NO compliqueraient chacune environ 1 % des LEAD [63, 64]. Les deux atteintes sont fortement corrles puisque, dans les sries de NO, prs de la moiti des sujets dveloppent une mylite et rciproquement [65]. Les pousses maillent le lupus, le rvlent [64, 66] ou le prcdent de 1 18 ans [67]. Lvolution naturelle des NMO lupiques, connue par de rares cas, peut tre rcurrente avec un faible taux de pousses [63]. La NMO semble rcurrente dans la moiti des cas [68]. Latteinte mdullaire est souvent svre, parfois complique dune dtresse respiratoire [68]. Une fivre et des cervicalgies prcdent souvent la mylite [67, 69-71]. LIRM mdullaire rvle un hypersignal T2 longitudinal avec dme, une prise de contraste en squences T1 [41, 68, 71] ; la lsion est volontiers centre sur la charnire cervicodorsale avec une prdominance centromdullaire [70] . Ltendue des lsions en IRM serait inversement corrle la rcupration clinique [66]. La ponction lombaire dmontre soit un aspect inflammatoire avec hypercellularit et parfois hypoglycorachie initiale, soit aucune anomalie [64]. Un syndrome inflammatoire srique et une hypocomplmentmie sont inconstants [64] . Certains auteurs suggrent que la NMO et le LEAD pourraient tre deux affections auto-immunes indpendantes, lies par une physiopathognie commune [65].

Diagnostic diffrentiel
la phase dtat dune NMO, il nexiste que trs peu de diagnostics diffrentiels. Tout au plus peut-on voquer des causes toxiques comme une NMO survenue aprs une anesthsie spinale la bupivacane [73] et des causes carentielles comme le subacute myelitis with optic neuropathy (SMON) dcrit au Japon avant 1972 [74]. Les mylites tropicales toxiques telles le konzo et le lathyrisme sont trs rarement associes des troubles optiques et surviennent dans des zones gographiques trs restreintes (Centrafrique). Les NO rcurrentes se situent la limite du diagnostic diffrentiel et certaines dentre elles peuvent tre considres comme des formes abortives de NMO. Leur taux de conversion en NMO a t estim 12,5 % 5 ans dans une srie rtrospective de 72 cas [75] . Au sein de ce groupe, la frquence annuelle leve des pisodes de NO et leur nombre important au cours des deux premires annes taient des lments
Neurologie

Neuromylites optiques 17-066-A-57

Tableau 6. volution des neuromylites optiques rcurrentes dans les principales sries de la littrature.
Nombre de patients Mayo Clinic Italie
[35] [22] [10]

Dure dvolution (ans) 7,7 8,8 8,4 8 8,1

Taux annuel des pousses 0,65 1,3 0,98 0,75 0,92

EDSS final

Index de progression

Dcs 31 % 13 %

48 46 33 29 156

Antilles Japon Total

7,3 5,2 6,3

0,87 0,65 0,76

33 % 28 %

[28]

EDSS : expanded disability status scale.

prdictifs de NMO plutt que de SEP conventionnelle ou de tableaux optiques restant isols. De la mme manire ont t dcrites des mylites transverses svres rechute avec aspect de mylite longitudinale extensive lIRM pouvant voluer vers la ncrose et comportant un infiltrat de PNN dans la moelle pinire [76]. LIRM crbrale tait normale, et il nexistait pas de BOC dans le liquide cphalorachidien. Le terme de neuromyelitis optica sine optica peut tre attribu ces tableaux. Lorsque latteinte optique nest pas encore prsente, lassociation dun syndrome syringomylique un aspect de grosse moelle lIRM mdullaire peut aussi orienter tort vers une tumeur mdullaire [17]. linverse, il existe des formes proches mais dpasses de NMO. Modi [51] rapporte une srie de huit cas sud-africains dune forme clinique transitionnelle unique entre EMAD et NMO. Ces patients jeunes (moyenne 28,5 ans), prdominance fminine (6/8), noirs africains non mtisss, souffraient tous datteintes opticomdullaires rcurrentes svres, mais prsentaient galement lIRM des lsions encphaliques priventriculaires tendues. La prminence des lsions crbrales, les prodromes dallure infectieuse orientaient vers une EMAD. Les BOC taient absentes contrairement aux EMAD voluant vers une SEP. Ces formes sont probablement des syndromes de chevauchement entre les trois entits SEP, NMO et EMAD. Quelques tableaux trs proches de NMO de nature paranoplasique au cours de cancers pulmonaires anaplasiques petites cellules avec autoanticorps anti-CRMP-5 ont galement t dcrits [77].

volution (Tableau 6)
Le pronostic des NMO dpend avant tout de sa nature monophasique ou rmittente. Lquipe de la Mayo Clinic a pu dterminer des facteurs prdictifs de cette volution ultrieure [78] : le sexe fminin, un ge lev, un long intervalle entre les deux premiers vnements et un vnement mdullaire de moindre svrit sont en faveur dune NMO rechutes. Les NMO monophasiques prsentent une atteinte optique et mdullaire en gnral de plus grande svrit que les premiers vnements optique et mdullaire des NMO rmittentes. Cependant, leur pronostic global est meilleur puisque la survie 5 ans des NMO monophasiques est de 90 %, contre 68 % pour les NMO rmittentes [10]. Cest donc bel et bien la rptition des pousses qui confre aux NMO rmittentes leur gravit extrme retrouve dans toutes les sries [10, 22, 28, 35, 79]. Celles-ci se rptent un rythme annuel oscillant entre 0,65 et 1,3 pour une moyenne voisine de 1, soit une frquence annuelle des pousses largement suprieure celle observe dans les formes conventionnelles de SEP. Les formes secondaires progressives de NMO semblent tout fait exceptionnelles puisquelles sont seulement notes chez les Amrindiens de lethnie Cree du Canada [18]. Un caractre synchrone des pousses optiques et mdullaires est plus volontiers retrouv chez les patients dascendance africaine [33]. Lvolution ccitante prcoce est la caractristique des NMO rmittentes. Dans la cohorte antillaise, la prvalence de la ccit est de 66 % 3 ans, monoculaire dans un tiers des cas et binoculaire dans un autre tiers des cas [22] . Dans la srie brsilienne, 41 % des patients prsentent une ccit bilatrale aprs 7 annes dvolution [33] . La rptition des pousses
Neurologie

mdullaires compromet rapidement le statut moteur et engage le pronostic vital au cours de la NMO rmittente. Les patients perdent en moyenne 0,75 point par an sur lchelle expanded disability status scale (EDSS) et globalement, aprs 8 ans dvolution, le tiers des patients sont dcds tandis que les survivants prsentent de lourdes squelles motrices et/ou visuelles. La cause du dcs est quasiment toujours une dtresse respiratoire par pousse mdullaire cervicale ultime [78]. Toutefois, lendocrinopathie associe peut aussi tre la cause du dcs par le biais dune hyponatrmie profonde par scrtion inapproprie dhormone antidiurtique [22]. Le caractre biracial de la srie brsilienne argue en faveur dune svrit volutive plus importante des NMO rmittentes chez les sujets africains par rapport aux sujets caucasiens [33]. Les facteurs pronostiques de la NMO rmittente ont t analyss dans les trois sries comprenant plus de 30 patients [10, 22, 28, 35]. Les trois sries sont concordantes pour le caractre nfaste de la frquence des pousses concernant la progression du handicap et surtout la mortalit. Un dlai bref entre les deux premiers vnements est corrl une atteinte prcoce de lEDSS 3.0 dans la srie italienne et la srie antillaise. La srie de la Mayo Clinic souligne le caractre plus pjoratif des NMO rmittentes au cours des maladies systmiques par rapport aux NMO rmittentes idiopathiques. Une rcupration motrice satisfaisante du premier pisode mylitique est paradoxalement associe une mortalit plus prcoce dans la srie de la Mayo Clinic peut-tre parce quelle na pas incit instituer un traitement de fond prventif de rechutes. Les cas pdiatriques, survenant avant 16 ans, voluent dans leur grande majorit sur un mode monophasique au dcours dune infection. Le tableau est trs svre lacm avec souvent une ccit bilatrale. Le pronostic global semble trs favorable, en particulier en ce qui concerne la rcupration ophtalmologique. Lvolution vers une rmittence semble rare, mais les suivis sont brefs.

Points forts

Les NMO rmittentes ont un pronostic global 5 ans plus sombre que les NMO monophasiques. Les facteurs prdictifs dvoluer vers une forme rmittente sont : sexe fminin, ge lev, long intervalle entre les deux premiers vnements, premire pousse mdullaire peu svre. La ccit mono- ou binoculaire survient chez deux tiers des patients NMO rmittente aprs 3 ans dvolution. Les patients NMO rmittente perdent en moyenne 0,75 point dEDSS par an, et un tiers dentre eux dcdent dans les 8 ans qui suivent la premire pousse.

Immunopathognie
Un modle murin original trs proche de la NMO [80] a t dvelopp rcemment chez les souris DA femelles sensibilises la myelin oligodendrocyte glyciprotein (MOG) prcipite alors que

17-066-A-57 Neuromylites optiques

les mles ne la dveloppent jamais, soulignant limportance du sexe de lindividu. La modification du protocole dimmunisation avec la MOG soluble obtenait 100 % dEMAD ; le facteur environnemental est donc un dterminant essentiel du mode dexpression de la NMO. Par ailleurs, les rats BN dveloppent galement avec la MOG une NMO (77 %) quand les rats LEW.1N partageant les mmes gnes du CMH dveloppent une EMAD (100 %), soulignant lindpendance de ces gnes dans la pathognie de la NMO. Ces modles animaux sont intressants car ils reproduisent non seulement la neuropathologie de la NMO dont linfiltrat osinophile correspondant celui observ dans la mme situation chez lhumain mais clairent son pidmiologie, privilgiant le sexe fminin, sa prdominance dans certaines populations et sa rpartition gographique. La NMO est maintenant considre comme une affection impliquant limmunit Th2 par opposition la SEP conventionnelle plutt de type Th1. Les principaux arguments sont : linscription dans un contexte dysimmunitaire ; la rponse humorale prononce avec prsence constante danticorps anti-MOG [81] ; labsence de rponse intrathcale IgG1 [57] (la rponse Th1 est classiquement associe une synthse dominante des sous-types IgG1 et IgG3, retrouvs dans le LCR des patients atteints de SEP) ; le dpt dimmunoglobulines et lactivation du complment au sein des lsions [13] ; linfiltrat osinophile sous linfluence des chmokines otaxine 2 et 3 [82], promouvant lorientation de la balance cytokinique vers un profil Th2. Toutefois, le modle Th2 a ses limites car les taux sriques et crbrospinaux des chmokines associes aux rponses Th1 (CXCL10/IP-10) et Th2 (CCL17/TARC) [83] sont sans distinction entre SEP et NMO de mme que le ratio interfron c/interleukine 4 (IL-4) des cellules mononucles circulantes [84]. En revanche, alors que le taux de mtalloprotases MMP-9 du LCR est clairement lev dans les formes conventionnelles de SEP, il ne lest pas dans la NMO [85]. Un cap dcisif a probablement t franchi par la Mayo Clinic dans la pathognie de la NMO en mettant en vidence un anticorps srique baptis IgG-NMO [86]. Cet anticorps ayant une sensibilit de 73 % dans les NMO nord-amricaines (n = 45) et de 58 % dans les formes opticospinales de SEP japonaises (n = 11) prsente une trs bonne spcificit respectivement de 91 % et de 100 % pour les deux sous-groupes. Il est galement prsent dans la moiti des cas de syndromes haut risque de NMO et prsent dans 10 % des SEP conventionnelles. Les techniques dimmunofluorescence indirecte lont localis la face abluminale des vaisseaux du systme nerveux central. Plus rcemment, lIgG-NMO a t identifie par la mme quipe comme dirige contre laquaporine-4 [21], protine exprime au niveau du pied des astrocytes proximit de la barrire crbromninge dont elle rgule les transferts deau, permettant dexpliquer le caractre massif des lsions dmateuses en pousse de NMO. LIgG-NMO, retrouve dans 40 % des vnements mylitiques avec atteinte longitudinale extensive lIRM [87] , a galement une valeur pronostique de rechute prcoce sur un mode mdullaire, voire dune NMO dfinie puisque, 1 an de suivi, il nexiste pas de rechute des mylites srongatives contrastant avec la survenue dun second vnement dans plus de la moiti des mylites sropositives. Enfin, il vient dtre dmontr, dans une srie japonaise, que les NMO

sropositives sont corrles une mylite extensive alors que les NMO srongatives se rvlent pauciccitantes [88].

Points forts

La NMO implique limmunit Th2 la diffrenciant de la SEP qui est de type Th1. LIgG-NMO srique est positive chez trois quarts des patients atteints de NMO, la moiti des syndromes haut risque mdullaires et 10 % des SEP conventionnelles.

Traitement
Il est dusage dadministrer par voie parentrale de fortes doses de glucocorticodes lors des pousses de NMO [89], mais aucun protocole nest codifi concernant la posologie et la dure de ce traitement. La gravit potentielle des squelles motrices et surtout visuelles des pousses de NMO semble justifier des thrapeutiques agressives comme les changes plasmatiques dautant plus lgitimes depuis la dcouverte de limplication de limmunit humorale dans la pathognie de cette affection. Keegan et al. rapportent un bnfice thrapeutique modr ou majeur dans 60 % des cas chez dix patients traits par changes plasmatiques [90], soulignant lintrt de raliser une tude contrle versus corticothrapie par voie parentrale. Lutilisation combine des changes plasmatiques et de la lymphocytaphrse a galement t couronne de succs au cours dune pousse de NMO survenant chez une femme gravide [37]. Les NMO rmittentes ncessitent dans tous les cas une rduction de la frquence des pousses tant sur le plan fonctionnel que vital. Lusage des immunomodulateurs nest pas recommand car il nexiste pas, contrairement la forme conventionnelle de SEP, dessai publi portant sur les interfrons b1 et les succs de lactate de glatiramre ou des immunoglobulines humaines par voie intraveineuse restent anecdotiques [91, 92]. Le Tableau 7 montre leffet de trois thrapeutiques immunosuppressives sur la frquence des pousses des NMO rmittentes. Deux essais prospectifs non contrls utilisant une association de prednisone et azathioprime per os dune part [93] et un anticorps monoclonal antilymphocytaire B (rituximab) par voie intraveineuse dautre part [94] ont permis dobserver une diminution drastique de la frquence des pousses mais avec un recul nettement insuffisant respectivement de 18 mois et de 12 mois. Lusage de la mitoxantrone par voie intraveineuse selon un protocole squentiel de six cures de 20 mg tales sur 1 an chez 13 patients dans ltude ralise aux Antilles franaises [22] reposait sur les vertus immunosuppressives B de cet agent. De plus, son intrt rsidait dans lexistence dun groupe contrle historique de 16 patients dans une affection dont lhistoire naturelle rend peu thique la ralisation de futures tudes contrles. Mme si, avec un recul moyen de 60 mois, lon observait 69 % de rechutes dans un dlai moyen de 19,1 mois chez les patients traits, ces derniers prsentaient des dlais significativement plus longs datteinte des stades EDSS 6.0 et EDSS 8.0 et surtout de mortalit [22]. Enfin, il ne faut pas

Tableau 7. Traitements prventifs des pousses utiliss au cours des neuromylites optiques rcurrentes.
Nombre de patients Mandler Cree
[93] [22] [7]

Traitement Prednisone et azathioprine Rituximab Mitoxantrone

Essai Prospectif non contrl Prospectif non contrl Rtrospectif contrl

Recul (mois) 18 12 60

Taux de rechutes 0% 17 % 69 %

Dlai de rechute (mois) 7 19

7 8 13

Antilles

10

Neurologie

Neuromylites optiques 17-066-A-57

oublier lutilit de la ventilation mcanique et de la trachotomie au cours des dtresses respiratoires par mylite cervicale extensive au cours de la NMO, permettant parfois dviter lvolution ltale de ce type de pousse [95].

Traitement

Les pousses de NMO bncient habituellement de fortes doses de corticodes par voie parentrale. Les changes plasmatiques prsentent un intrt majeur dans la rcupration des pousses. Dans les formes rmittentes, un traitement par immunosuppresseur tel que la mitoxantrone ou les anticorps monoclonaux antilymphocytaires B est prometteur en termes de rduction de la frquence des pousses et damlioration du pronostic long terme.

Conclusion
Plus dun sicle aprs leur individualisation, les NMO continuent de passionner les neurologues quand leur situation nosologique. Doit-on continuer les considrer comme une entit syndromique, mode dexpression marginale de la SEP et de quelques affections systmiques, ou sagit-il dune maladie clairement autonomise sur la base dune clinique, dune neuroradiologie et dune physiopathologie qui lui sont spcifiques ? Les critres diagnostiques rcents devraient favoriser toutefois des travaux collaboratifs lchelon national et international afin de prciser son histoire naturelle et dtablir la meilleure stratgie thrapeutique de cette affection redoutable.

Rfrences
Albutt C. On the ophthalmoscopic signs of spinal disease. Lancet 1870; 95:76-8. [2] Dreschfeld J. Acute myelitis associated with optic neuritis. Lancet 1882;119:52-3. [3] Devic E. Mylite aigu dorso-lombaire avec nvrite optique. Autopsie. Congr Fr Md 1894;1:434-9. [4] Devic E. Mylite subaigu complique de nvrite optique. Bull Md 1894;8:1033-4. [5] Kuroiwa Y. Neuromyelitis optica (Devics disease, Devics syndrome). In: Koetsier J, editor. Handbook of clinical neurology. Amsterdam: Elsevier Science; 1985. p. 397-408. [6] Leys D, Petit H, Block AM, Docx B, Basin B, Hache JC. Neuromylite optique de Devic. Quatre cas. Rev Neurol 1987;143:722-8. [7] Mandler RN, Davis LE, Jeffery DR, Kornfeld M. Devics neuromyelitis optica: a clinicopathological study of 8 patients. Ann Neurol 1993;34: 162-8. [8] ORiordan JI, Gallagher HL, Thompson AJ, Howard RS, Kingsley DP, Thompson EJ, et al. Clinical, CSF, and MRI ndings in Devics neuromyelitis optica. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;60:382-7. [9] Vernant JC, Cabre P, Smadja D, Merle H, Caubarrere I, Mikol J, et al. Recurrent optic neuromyelitis with endocrinopathies: a new syndrome. Neurology 1997;48:58-64. [10] Wingerchuk DM, Hogancamp WF, OBrien PC, Weinshenker BG. The clinical course of neuromyelitis optica (Devics syndrome). Neurology 1999;53:1107-14. [11] Poser CM, Brinar VV. The nature of multiple sclerosis. Clin Neurol Neurosurg 2004;106:159-71.
Neurologie

[1]

[12] de Sze J, Stojkovic T, Ferriby D, Gauvrit JY, Montagne C, MounierVehier F, et al. Devics neuromyelitis optica: clinical, laboratory, MRI and outcome prole. J Neurol Sci 2002;197:57-61. [13] Lucchinetti CF, Mandler RN, McGavern D, Bruck W, Gleich G, Ransohoff RM, et al. A role for humoral mechanisms in the pathogenesis of Devics neuromyelitis optica. Brain 2002;125: 1450-61. [14] McAlpine D. Familial neuromyelitis optica: its occurrence in identical twins. Brain 1938;61:430-48. [15] Leonardi A, Arata L, Farinelli M, Cocito L, Schenone A, Tabaton M, et al. Cerebrospinal uid and neuropathological study in Devics syndrome. Evidence of intrathecal immune activation. J Neurol Sci 1987; 82:281-90. [16] Baudoin D, Gambarelli D, Gayraud D, Bensa P, Nicoli F, Sudan N, et al. Devics neuromyelitis optica: a clinicopathological review of the literature in connection with a case showing fatal dysautonomia. Clin Neuropathol 1998;17:175-83. [17] Echevarria G, Troccolli G, DAnnuncio E, Gutierrez O. Neuromielitis optica de Devic: forma de presentacion como tumor espinal inamatorio. Rev Neurol 2001;33:41-4. [18] Mirsattari SM, Johnston JB, McKenna R, Del Bigio MR, Orr P, Ross RT, et al. Aboriginals with multiple sclerosis: HLA types and predominance of neuromyelitis optica. Neurology 2001;56:317-23. [19] Cabre P, Signate A, Olindo S, Merle H, Caparros-Lefebvre D, Bera O, et al. Role of return migration in the emergence of multiple sclerosis in the French West Indies. Brain 2005;128:2899-910. [20] Kira J. Multiple sclerosis in the Japanese population. Lancet Neurol 2003;2:117-27. [21] Lennon VA, Kryzer TJ, Pittock SJ, Verkman AS, Hinson SR. IgG marker of optic-spinal multiple sclerosis binds to the aquaporin-4 water channel. J Exp Med 2005;202:473-7. [22] Bonnan M. La neuromylite optique rmittente aux Antilles franaises : propos de 33 cas. [thse mdecine], Universit de Caen, 2004. [23] Cabre P, Heinzlef O, Merle H, Buisson GG, Bera O, Bellance R, et al. MS and neuromyelitis optica in Martinique (French West Indies). Neurology 2001;56:507-14. [24] Osuntokun BO. The pattern of neurological illness in tropical Africa. Experience at Ibadan, Nigeria. J Neurol Sci 1971;12:417-42. [25] Poser CM, Vernant JC. La sclrose en plaques dans les populations noires. Bull Soc Pathol Exot 1993;86:428-32. [26] Phillips PH, Newman NJ, Lynn MJ. Optic neuritis in African Americans. Arch Neurol 1998;55:186-92. [27] Fukazawa T, Kikuchi S, Sasaki H, Yabe I, Miyagishi R, Hamada T, et al. Genomic HLA proles of MS in Hokkaido, Japan: important role of DPB1*0501 allele. J Neurol 2000;247:175-8. [28] Yamasaki K, Horiuchi I, Minohara M, Kawano Y, Ohyagi Y, Yamada T, et al. HLA-DPB1*0501-associated opticospinal multiple sclerosis: clinical, neuroimaging and immunogenetic studies. Brain 1999;122: 1689-96. [29] Kira J, Kanai T, Nishimura Y, Yamasaki K, Matsushita S, Kawano Y, et al. Western versus Asian types of multiple sclerosis: immunogenetically and clinically distinct disorders. Ann Neurol 1996; 40:569-74. [30] Yamakawa K, Kuroda H, Fujihara K, Sato S, Nakashima I, Takeda A, et al. Familial neuromyelitis optica (Devics syndrome) with late onset in Japan. Neurology 2000;55:318-20. [31] Sebastian de la Cruz F, Lopez-Dolado E. Neuromielitis optica de Devic: analisis de siete casos. Rev Neurol 1999;28:476-82. [32] Minagar A, Sheremata W. Treatment of Devics disease with methotrexate and prednisone. Int J MS Care 2000;2:6. [33] Papais-Alvarenga RM, Miranda-Santos CM, Puccioni-Sohler M, de Almeida AM, Oliveira S, Basilio De Oliveira CA, et al. Optic neuromyelitis syndrome in Brazilian patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;73:429-35. [34] Fardet L, Genereau T, Mikaeloff Y, Fontaine B, Seilhean D, Cabane J. Devics neuromyelitis optica: study of nine cases. Acta Neurol Scand 2003;108:193-200. [35] Ghezzi A, Bergamaschi R, Martinelli V, Trojano M, Rosaria Tola M, Merelli E, et al. Clinical characteristics, course and prognosis of relapsing Devics neuromyelitis optica. J Neurol 2004;251:47-52. [36] El Otmani H, Rafai MA, Moutaouakil F, El Moutawakkil B, Boulaajaj FZ, Moudden M, et al. La neuromylite optique au Maroc. tude de 9 cas. Rev Neurol 2005;161:1191-6.

11

17-066-A-57 Neuromylites optiques

[37] Aguilera AJ, Carlow TJ, Smith KJ, Simon TL. Lymphocytaplasmapheresis in Devics syndrome. Transfusion 1985;25:54-6. [38] Misu T, Fujihara K, Nakashima I, Sato S, Itoyama Y. Intractable hiccup and nausea with periaqueductal lesions in neuromyelitis optica. Neurology 2005;65:1479-82. [39] Poppe AY, Lapierre Y, Melancon D, Lowden D, Wardell L, Fullerton LM, et al. Neuromyelitis optica with hypothalamic involvement. Mult Scler 2005;11:617-21. [40] Yamasaki K, Horiuchi I, Minohara M, Osoegawa M, Kawano Y, Ohyagi Y, et al. Hyperprolactinemia in optico-spinal multiple sclerosis. Intern Med 2000;39:296-9. [41] Kira J, Harada M, Yamaguchi Y, Shida N, Goto I. Hyperprolactinemia in multiple sclerosis. J Neurol Sci 1991;102:61-6. [42] Bonnan M, Olindo S, Signate A, Khaddam S, Caparros-Lefebvre D, Smadja D, et al. La neuromylite optique rmittente : donnes neuroradiologiques. Rev Neurol 2006;162:595-602. [43] Tashiro K, Ito K, Maruo Y, Homma S, Yamada T, Fujiki N, et al. MR imaging of spinal cord in Devic disease. J Comput Assist Tomogr 1987; 11:516-7. [44] Fazekas F, Offenbacher H, Schmidt R, Strasser-Fuchs S. MRI of neuromyelitis optica: evidence for a distinct entity. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994;57:1140-2. [45] Misu T, Fujihara K, Nakashima I, Miyazawa I, Okita N, Takase S, et al. Pure optic-spinal form of multiple sclerosis in Japan. Brain 2002;125: 2460-8. [46] Pittock SJ, Lennon VA, Krecke K, Wingerchuk DM, Lucchinetti CF, Weinshenker BG. Brain abnormalities in neuromyelitis optica. Arch Neurol 2006;63:390-6. [47] BreukelmanAJ, Polman CH, de Slegte RG, Koetsier JC. Neuromyelitis optica (Devics syndrome): not always multiple sclerosis. Clin Neurol Neurosurg 1988;90:357-60. [48] Domingues RB, Kuster GW, Lanes F, Callegaro D. Recurrent neuromyelitis optica with diffuse central nervous system involvement: case report. Arq Neuropsiquiatr 2004;62:543-6. [49] Harada T, Ohashi T, Miyagishi R, Fukuda H, Yoshida K, Tagawa Y, et al. Optic neuropathy and acute transverse myelopathy in primary Sjgrens syndrome. Jpn J Ophthalmol 1995;39:162-5. [50] Hainfellner JA, Schmidbauer M, Schmutzhard E, Maier H, Budka H. Devics neuromyelitis optica and Schilders myelinoclastic diffuse sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992;55:1194-6. [51] Modi G, Mochan A, Modi M, Saffer D. Demyelinating disorder of the central nervous system occurring in black South Africans. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;70:500-5. [52] Nakamura M, Endo M, Murakami K, Konno H, Fujihara K, Itoyama Y. An autopsied case of neuromyelitis optica with a large cavitary cerebral lesion. Mult Scler 2005;11:735-8. [53] Rocca MA, Agosta F, Mezzapesa DM, Martinelli V, Salvi F, Ghezzi A, et al. Magnetization transfer and diffusion tensor MRI show gray matter damage in neuromyelitis optica. Neurology 2004;62:476-8. [54] Barkhof F, Scheltens P, Valk J, Waalewijn C, Uitdehaag BM, Polman CH. Serial quantitative MR assessment of optic neuritis in a case of neuromyelitis optica, using Gadolinium- enhanced STIR imaging. Neuroradiology 1991;33:70-1. [55] Bergamaschi R. Importance of cerebrospinal uid examination in differential diagnosis of Devics neuromyelitis optica by multiple sclerosis. Neurol Sci 2003;24:95-6. [56] Piccolo G, Franciotta DM, Camana C, Bergamaschi R, Ban P, Sandrini G, et al. Devics neuromyelitis optica: long-term follow-up and serial CSF ndings in two cases. J Neurol 1990;237:262-4. [57] Nakashima I, Fujihara K, Fujimori J, Narikawa K, Misu T, Itoyama Y. Absence of IgG1 response in the cerebrospinal uid of relapsing neuromyelitis optica. Neurology 2004;62:144-6. [58] Bergamaschi R, Tonietti S, Franciotta D, Candeloro E, Tavazzi E, Piccolo G, et al. Oligoclonal bands in Devics neuromyelitis optica and multiple sclerosis: differences in repeated cerebrospinal uid examinations. Mult Scler 2004;10:2-4. [59] Ramelli GP, Deonna T, Roulet E, Zwingli M. Mylite transverse et neuromylite optique chez lenfant. A propos de trois observations. Schweiz Rundsch Med Prax 1992;81:661-3. [60] Kim KK. Idiopathic recurrent transverse myelitis. Arch Neurol 2003; 60:1290-4. [61] Transverse Myelitis Consortium Working Group. Proposed diagnostic criteria and nosology of acute transverse myelitis. Neurology 2002;59: 499-505. [62] Sakuma R, Fujihara K, Sato N, Mochizuki H, Itoyama Y. Optic-spinal form of multiple sclerosis and anti-thyroid autoantibodies. J Neurol 1999;246:449-53.

[63] Margaux J, Hayem G, Meyer O, Kahn MF. Lupus rythmateux systmique et neuromylite optique (syndrome de Devic) : volution sur 35 ans. Rev Rhum Mal Osteoartic 1999;66:111-5. [64] Chan K, Boey M. Transverse myelopathy in SLE: clinical features and functional outcomes. Lupus 1996;5:294-9. [65] Hutchinson D, Solomon T, Moots RJ. Devics neuromyelitis optica: a primary autoimmune disease? Rheumatol 2000;39:215-7. [66] Kovacs B, Lafferty TL, Brent LH, DeHoratius RJ. Transverse myelopathy in systemic lupus erythematosus: an analysis of 14 cases and review of the literature. Ann Rheum Dis 2000;59:120-4. [67] Salmaggi A, Lamperti E, Eoli M, Venegoni E, Bruzzone MG, Riccio G, et al. Spinal cord involvement and systemic lupus erythematosus: clinical and magnetic resonance ndings in 5 patients. Clin Exp Rheumatol 1994;12:389-94. [68] Tellez-Zenteno JF, Remes-Troche JM, Negrete-Pulido RO, DavilaMaldonado L. Longitudinal myelitis associated with systemic lupus erythematosus: clinical features and magnetic resonance imaging of six cases. Lupus 2001;10:851-6. [69] Inslicht DV, Stein AB, Pomerantz F, Ragnarsson KT. Three women with lupus transverse myelitis: case reports and differential diagnosis. Arch Phys Med Rehabil 1998;79:456-9. [70] DeodharAA, Hochenedel T, Bennett RM. Longitudinal involvement of the spinal cord in a patient with lupus related transverse myelitis. J Rheumatol 1999;26:446-9. [71] Neumann-Andersen G, Lindgren S. Involvement of the entire spinal cord and medulla oblongata in acute catastrophic-onset transverse myelitis in SLE. Clin Rheumatol 2000;19:156-60. [72] de Sze J, Stojkovic T, Hachulla E, Breteau G, Michon-Pasturel U, Mounier-Vehier F, et al. Mylopathies et syndrome de GougerotSjgren : tude clinique, radiologique et prol volutif. Rev Neurol 2001;157:669-78. [73] Hosseini H, Brugires P, Degos JD, Cesaro P. Neuromyelitis optica after a spinal anaesthesia with bupivacaine. Mult Scler 2003;9:526-8. [74] Shiraki H. the neuropathology of sub acute myelo-optic-neuropathy, SMON, in the humans: with special reference to the quinoform intoxication. Jpn J Med Sci Biol 1975;28(suppl):101-64. [75] Pirko I, Blauwet L, Lesnick T, Weinshenker B. The natural history of recurrent optic neuritis. Arch Neurol 2004;61:1401-5. [76] Chan KH, Tsang KL, Yan Fong GH, Fai Cheung RT, Ho SL. Idiopathic severe recurrent tranverse myelitis: a restricted variant of neuromyelitis optica. Clin Neurol Neurosurg 2005;107:132-5. [77] Cross SA, Salomao DR, Parisi JE, Kryser TJ, Bradley EA, Mines JA, et al. Paraneoplastic autoimmune optic neuritis with retinitis dened by CRMP-5-IgG. Ann Neurol 2003;54:38-50. [78] Wingerchuk D, Weinshenker B. Neuromyelitis optica: clinical predictors of a relapsing course and survival. Neurology 2003;60:84853. [79] De Sze J, Lebrun C, Stojkovic T, Ferriby D, Chatel M, Vermersch P. Is Devics neuromyelitis optica a separate disease? A comparative study with multiple sclerosis. Mult Scler 2003;9:521-5. [80] Storch M, Stefferl A, Brehm U, Weissert R, Wallstrm E, Kerschensteiner M, et al. Autoimmunity to myelin oligodendrocyte glycoprotein in rats mimics the spectrum of multiple sclerosis pathology. Brain Pathol 1998;8:681-94. [81] Haase C, Schmidt S. Detection of brain-specic autoantibodies to myelin oligodendrocyte glycoprotein, S100b and myelin basic protein in patients with Devics neuromyelitis optica. Neurosci Lett 2001;307: 131-3. [82] Correale J, Fiol M. Activation of humoral immunity and eosinophils in neuromyelitis optica. Neurology 2004;63:2363-70. [83] Narikawa K, Misu T, Fujihara K, Nakashima I, Sato S, Itoyama Y. CSF chemokine levels in relapsing neuromyelitis optica and multiple sclerosis. J Neuroimmunol 2004;149:182-6. [84] Horiuchi I, Kawano Y, Yamasaki K, Minohara M, Furue M, Taniwaki T, et al. Th1 dominance in HAM/TSP and optico-spinal form of multiple sclerosis versus Th2 dominance in mite antigen-specic IgE myelitis. J Neurol Sci 2000;172:17-24. [85] Mandler R, Dencoff J, Midani F, Ford C, Ahmed W, Rosenberg G. Matrix metalloproteinases and tissue inhibitors of metalloproteinases in cerebrospinal uid differ in multiple sclerosis and Devics neuromyelitis optica. Brain 2001;124:493-8. [86] Lennon V, Wingerchuk D, Kryzer T, Pittock S, Lucchinetti C, Fujihara K, et al. A serum autoantibody marker of neuromyelitis optica: distinction from multiple sclerosis. Lancet 2004;364:2106-12.
Neurologie

12

Neuromylites optiques 17-066-A-57

[87] Weinshenker B, Wingerchuk D, Vukusic S, Linbo L, Pittock S, Lucchinetti C, et al. Neuromyelitis optica IgG predicts relapse after longitudinally extensive transverse myelitis. Ann Neurol 2006;59: 566-9. [88] Nakashima I, Fujihara K, Miyazawa I, Misu T, Narikawa K, Nakamura M. Clinical and MRI features of Japanese patients with multiple sclerosis positive for NMO-IgG. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77:1073-5. [89] Hagiwara N, Toyoda K, Uwatoko T, Yasumori K, Ibayashi S, Okada Y. Successful high dose glucocorticoid treatment for subacute neuromyelitis optica with systemic lupus erythematosus. Int Med 2005; 44:998-1001. [90] Keegan M, Pineda A, McClelland R, Darby H, Rodriguez M, Weinshenker B. Plasma exchange for severe attacks of CNS demyelination: predictors of response. Neurology 2002;58:143-6.

[91] Bergamashi R, Uggetti C, Tonietti S, Egitto M, Cosi V. A case of relapsing neuromyelitis optica treated with glatiramer acetate. J Neurol 2003;250:359-61. [92] Bakker J, Metz L. Devics neuromyelitis optica treated with intravenous gamma globulin (IVIG). Can J Neurol Sci 2004;31:265-7. [93] Mandler R, Ahmed W, Dencoff J. Devics neuromyelitis optica: a prospective study of seven patients treated with prednisone and azathioprine. Neurology 1998;51:1219-20. [94] Cree B, Lamb S, Morgan K, Chen A, Waubant E, Genain C. An open label study of the effects of rituximab in neuromyelitis optica. Neurology 2005;64:1270-2. [95] Pittock SJ, Weinshenker BG, Wijdicks EF. Mechanical ventilation and tracheostomy in multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:1331-3.

P. Cabre, Praticien hospitalier (pcabre_fr@yahoo.fr). M. Bonnan, Chef de clinique-assistant. S. Olindo, Praticien hospitalier. Service de neurologie, Hpital Pierre Zobda Quitman, 97261 Fort-de-France, France. B. Brochet, Professeur des Universits, praticien hospitalier. Hpital Pellegrin, place Amlie-Raba-Lon, 33000 Bordeaux, France. D. Smadja, Professeur des Universits, praticien hospitalier. Service de neurologie, Hpital Pierre Zobda Quitman, 97261 Fort-de-France, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Cabre P., Bonnan M., Olindo S., Brochet B., Smadja D. Neuromylites optiques. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Neurologie, 17-066-A-57, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


Arbres dcisionnels Iconographies supplmentaires Vidos / Animations Documents lgaux Information au patient Informations supplmentaires Autovaluations

Neurologie

13