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Actualits pharmaceutiques

Supplment formation au n 537 2


e
trimestre 2014 13
Lasthme
formation
2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
http://dx.doi.org/10.1016/j.actpha.2014.03.009
U
ne ducation est propose prcocement aux
patients asthmatiques adultes. Elle entre ga-
lement dans le processus de soins des enfants,
incluant alors lentourage et les enseignants. Elle permet
au patient et ses proches dacqurir des comptences
indispensables:
savoir identifier les facteurs dclenchants ou aggra-
vants de la crise;
connatre les principaux signes de gravit de la crise;
bien connatre le traitement selon un plan daction
personnalis;
comprendre et tre capable de diffrencier les moda-
lits du traitement de fond et de la crise;
bien matriser les diverses techniques dinhalation et
les principaux dispositifs inhals;
apprcier la valeur du dbit expiratoire de pointe (DEP)
optimal (chez lenfant ds lge de 6ans);
tre capable dadapter le traitement.
Bien duquer le patient asthmatique
De nombreux dispositifs sont utiliss par les asthma-
tiques. Ils sont adapts la prise en charge de lasthme
car ils apportent le principe actif directement au niveau
des bronches des doses moins importantes que par
voie orale, entranant ainsi beaucoup moins deffets
secondaires systmiques.
Malgr tout, les mdicaments inhals prescrits dans la
crise ou en traitement de fond ne sont pas toujours
administrs correctement: seulement 15% environ du
produit arrivent sur les bronches. Cest ainsi que le phar-
macien doit, lors de la dlivrance, effectuer une dmons-
tration et/ou encourager la manipulation par le patient
des dispositifs placebo fournis par les laboratoires. Il est
galement important de rvaluer rgulirement la
matrise de la technique car laggravation de la maladie
peut tre lie une mauvaise manipulation. Le pharma-
cien doit aussi sassurer de la bonne observance du
traitement de fond, essentiel au contrle optimal de
lasthme[1,2].
Dispositifs avec gaz propulseur
Les dispositifs avec gaz propulseur font partie des pre-
miers mis sur le march permettant la mise disposition
du principe actif laide dun gaz propuls. Ils sont indi-
qus aussi bien dans le traitement de la crise (Ventoline

)
que dans le traitement de fond (Srtide

, Serevent

,
Formoair

).
Il existe un cas particulier, celui du Beclojet

,

un spray
intgr dans une chambre dinhalation qui, de ce fait,
est utilisable chez le jeune enfant et les patients ayant
des problmes de coordination main-poumon.
Les mdicaments Formoair

, Innovair

et Formodual


doivent tre conservs au rfrigrateur entre +2 et
+8C, quinzemois au maximum partir de la date de
fabrication. Lors de la dlivrance, la date de premption
est inscrite sur la bote et la conservation temprature
ambiante est de cinqmois.
F Larosol-doseur classique sutilise aprs agitation,
en position verticale, embout buccal vers le bas
(figure1). Aprs avoir vid les poumons, il est ncessaire
de fermer hermtiquement la bouche sur lembout buc-
cal, dinspirer lentement et profondment tout en pres-
sant sur la cartouche coordination main-poumon et
de bloquer dixsecondes la respiration.
Le renouvellement dune bouffe seffectue au minimum
une minute aprs. Le contrle de la technique dinhalation
*Auteur correspondant.
Adresse e-mail :
valerie.battu@gmx.fr
(V. Battu).
a
72rue Franois-Perrin,
87000Limoges, France
b
Hpital du Cluzeau, Centre
hospitalier universitaire
Dupuytren, 2avenue
Martin-Luther-King,
87000Limoges, France
c
Facult de pharmacie,
2rue du Dr-Marcland,
87025Limoges cedex,
France
Valrie BATTU
a,
*
Pharmacien orthopdiste
Aude SAINT-PAUL
b
Interne en mdecine
DES pneumologie
Jacques BUXERAUD
c
Professeur des Universits,
professeur de chimie
thrapeutique
Conduite de lentretien pharmaceutique
auprs du patient asthmatique
Lasthmatique doit pouvoir bnficier lofficine de conseils clairs susceptibles de laider
dans son traitement au quotidien. Le pharmacien doit matriser la conduite des entretiens
pharmaceutiques. Pour cela, il lui faut possder de bonnes connaissances pratiques pour
accompagner et guider au mieux le patient asthmatique.
2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
Mots cls - asthme; ducation; entretien pharmaceutique; patient; pharmacien
Pharmacists interviews with asthmatic patients. Asthmatic patients must be able to receive
informed advice at the pharmacy to help them with their day-to-day treatment. The pharmacist
needs to know how to carry out a patient interview which requires in-depth practical knowledge
to support and guide the asthmatic patient.
2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved
Keywords - asthma; education; patient; pharmacist; pharmacist-patient interview
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devant une glace permet dobserver si une quantit
de produit schappe par la bouche ou le nez, ce qui
signifie que, soit la pression est effectue avant le
dbut ou aprs la fin de linspiration, soit linspiration
est insuffisamment profonde.
Ce dispositif peu encombrant, qui tient dans la poche,
est intressant pour le traitement de la crise. La pr-
sence de gaz propulseur permet de bien percevoir la
prise. Mais une bonne coordination entre laction
dappuyer sur le spray pour librer la dose et celle
dinspirer au moment o la bouffe est dlivre est
indispensable. Il est difficilement utilisable chez
lenfant de moins de 5ans sans chambre dinhalation
et chez les patients ayant des difficults de synchro-
nisation.
La prsence de gaz propulseur peut gnrer une toux
et un bronchospasme avec les corticodes et les
bta-2 mimtiques daction prolonge, celui-ci pou-
vant tre masqu par leffet bronchodilatateur imm-
diat des bta-2 mimtiques daction courte.
Lexposition du dispositif une temprature haute
peut entraner un risque de suppression.
F Larosol autodclench est constitu dun sys-
tme arosol classique et dun principe actif en sus-
pension dans un gaz propulseur, mais la libration de
la dose est dclenche par le flux inspiratoire et non
par pression sur la cartouche. Ce type de dispositif
favorise une dlivrance constante de produit quel que
soit le dbit inspiratoire du patient. Il permet une per-
ception de la dose inhale grce la prsence de gaz
propulseur et peut donc entraner un bronchospasme.
Il ne possde pas de compteur de doses comme les
dispositifs poudre. Deux catgories se distinguent:
les systmes Autohaler

(Airomir

et Qvar

)o la
dose est dclenche aprs armement dun levier et
agitation de lappareil par linspiration du patient;
Easi-breathe

(Ecobec

)o la dose, dclenche
aprs agitation et retrait du capuchon par simple
inspiration et la respiration, est bloque quelques
secondes.
Systmes avec poudre
sans gaz propulseur
Les systmes avec poudre sans gaz propulseur ne
ncessitent pas une synchronisation main-poumon
comme les arosols doseurs, mais le dbit inspiratoire
doit tre lev afin de conduire la poudre contenant le
principe actif sa cible (inspiration vive). Lespatients
peuvent ne pas avoir de sensation de prise avec les
dispositifs ne contenant pas dexcipient (Turbuhaler

),
ce qui est susceptible dentraner un surdosage ou une
inobservance. Le pharmacien doit voquer ce phno-
mne lors de la dlivrance, et demander aux patients de
respecter la prescription et de se fier au compteur ou
dobserver la glule vide (Arolizer

).
Ces dispositifs sont destins aux enfants gs de moins
de 6ans, lexception du Diskus

, utilisable chez les


enfants ds lge de 4ans.
La prsence de poudre dans ces appareils peut tre
responsable dune irritation des voies respiratoires.
Ilsexistent en systme monodose (Arolizer

) et uni-
doses (Turbuhaler

, Twisthaler

, Diskus

, Clickhaler

,
Easyhaler

et Novolizer

).
F LArolizer

(Foradil

, Miflasone

et Miflonil

) est un
systme dans lequel le patient introduit une glule
(figure2). Le principe actif est libr suite la perforation
de la glule et par une inspiration profonde et vive
(renouvele si ncessaire). Puis la respiration est
bloque quelques secondes. Linclinaison de la tte vers
larrire favorise latteinte des bronches par le principe
actif et vite son dpt dans la bouche ou larrire-
gorge. Lepharmacien doit montrer lutilisation du dispo-
sitif et sassurer de la comprhension du patient (nepas
avaler la glule). LArolizer

est encombrant et
complexe dutilisation.
F Le Turbuhaler

(Bricanyl

, Pulmicort

et Symbicort

)
est un dispositif multidoses (figure3). Lamorce du sys-
tme seffectue en tournant la molette vers la droite, puis
vers la gauche; une fois arm, il ne doit pas tre secou.
Il ne provoque pas de bronchospasme car la dose est
calibre et sans additif, sauf dans Symbicort

, et un
Figure1. Arosol-doseur classique.
Figure2. Systme Arolizer


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dbit inspiratoire faible (30L/minute) suffit librer la
dose. Il faut informer le patient, lors de la premire dli-
vrance, de labsence de sensation de prise, mais expli-
quer quun indicateur des doses restantes permet de
contrler ce point.
F Le Twisthaler

(Asmanex

) propose une amliora-


tion par rapport au Turbuhaler

: la dose est charge


automatiquement louverture. Mais, l encore, le dis-
positif ne doit tre ni secou, ni retourn afin dviter la
dispersion de la poudre.
F Le Diskus

(Serevent

, Flixotide

et Srtide

) est un
botier discode contenant un blister de 60alvoles qui
contiennent chacune une dose individualise de mdi-
cament (figure4). Le systme souvre en faisant pivoter
le couvre-embout et la dose est amorce en poussant
le levier alors que le dispositif est maintenu lhorizontal
(pour ne pas disperser la poudre). La dose est alors
inspire (inspiration vive et profonde) aprs avoir vid
les poumons. La prise de la dose nest pas toujours
ressentie: ilfaut donc prvenir le patient de ne pas la
renouveler (un compteur unitaire indique les doses res-
tantes) pour viter un bronchospasme. Lexpiration ne
doit pas se faire en direction du Diskus

. Une fois lem-


ballage ouvert, le systme peut tre conserv durant
deux mois.
F Le Clickhaler

(Asmasal

et Asmabec

) sutilise en
position verticale, comme un arosol doseur, aprs
agitation du dispositif, en appuyant sur le bouton doseur.
Aprs une expiration profonde et une fois lembout plac
dans la bouche, le patient doit inspirer profondment et
rgulirement, puis retenir sa respiration dixsecondes.
La prise du mdicament est ressentie en raison de la
prsence du lactose; elle ncessite un faible dbit ins-
piratoire (15L/minute). Unsignal visuel rouge apparat
lorsquil ne reste que dix doses.
F LEasyhaler

(Bmdrex

) semploie aprs ouverture


de son tui et retrait du capuchon en position verticale,
aprs agitation. La dose est produite par pression
unique sur le dclencheur jusquau dclic (rservoir de
poudre avec doseur intgr). Le patient doit inspirer
profondment travers lembout une fois les poumons
vids, puis retenir pendant dixsecondes son inspiration.
La prise dune seconde bouffe implique le rarmement
du systme.
Ce dispositif possde un embout buccal effil emp-
chant limpaction des dents et un compteur des doses
restantes (sur fond rouge pour les dernires doses).
Laperception de linhalation est variable selon le patient
(got sucr). Ilest important de bien le refermer afin
dviter de dclencher une dose par inadvertance.
Lapremption du dispositif intervient dans les sixmois
suivant son ouverture.
F Le Novolizer

(Novopulmon

et Ventilastin

) se tient
en position horizontale. Le patient entend un signal
sonore aprs avoir appuy fond sur le bouton doseur
color. La dose tant prte, le sujet expire hors de
lappareil, puis une fois lembout dans la bouche, inspire
fond. Undclic sonore et un changement de couleur
de la fentre de contrle (du vert, la dose est prte, au
rouge, linhalation est correcte) permet alors de
confirmer la prise. Le patient bloque alors dixsecondes
sa respiration. La prsence de lactose lui permet de
ressentir la prise.
Ce dispositif complexe peut tre employ avec un dbit
respiratoire de 35L/minute. La cartouche de recharge
doit tre utilise dans les troismois aprs mise en place
dans lappareil.
Dbitmtre de pointe
Le dbitmtre de pointe est un tube portable, lger et
peu encombrant, appel peak flow, permettant de
mesurer la vitesse maximale du souffle (DEP exprim en
litres/minute) lors dune expiration force, chez les
adultes et les enfants gs de plus 5ans (figure5).
Ce dispositif est pris en charge pour les malades atteints
de mucoviscidose et dasthme svre avec insuffisance
respiratoire, dans le cadre dune affection longue dure
(ALD), dans la limite dune attribution tous les trois ans.
F La mesure du DEP permet de quantifier lobstruc-
tion bronchique et dvaluer la gravit de lasthme dans
sa phase aigu et dans son volution sous traitement.
Figure3. Dispositif multidoses Turbuhaler


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Figure4. Botier discode Diskus


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Lasthme
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Cette mesure prsente de nombreux intrts:
le suivi de la maladie;
lvaluation de lefficacit du traitement, notamment
lors dun changement de posologie ou dhabitat, en
priode de pollinisation, avant et aprs leffort, ou
encore lors dune crise pour valuer sa gravit, et la
prvention des exacerbations (persistance des symp-
tmes pendant plus de 24heures).
Lutilisation dun dbitmtre de pointe peut tre
conseille au quotidien en priode dinstauration ou
dadaptation du traitement, notamment aprs et avant
ladministration dun bta-2 mimtique. Elle permet, en
effet, au patient asthmatique de quantifier lvolution de
lobstruction bronchique et prsente un intrt particulier
pour les personnes qui ne ressentent pas lexacerbation
de la maladie.
F La mesure doit tre ralise assis, les pieds droits
sur le sol, le curseur positionn en bas de lchelle gra-
due. Le patient doit se tenir bien droit, prendre lappa-
reil horizontalement, inspirer au maximum et, une fois
lembout plac dans la bouche, souffler vivement et
totalement. Cette opration est renouvele troisfois et
la plus haute valeur est note pour permettre le suivi de
la maladie.
Il est recommand de:
ne pas utiliser le peak flow comme une sarbacane,
joues gonfles;
ne pas introduire la langue dans lembout buccal;
ne pas entraver la course du curseur avec les doigts;
ne pas boucher les sorties dair.
Un fois par semaine, lembout buccal est spar, net-
toy, lav leau tide et sch soigneusement.
F Les valeurs obtenues sont fonction du sexe, de la
taille, de lge et des valeurs personnelles du patient.
Elles sont compares aux valeurs thoriques, et sont
rparties en trois zones selon le rsultat (tableau1):
si la valeur est suprieure 80% de la valeur tho-
rique, la maladie est bien contrle;
si elle est comprise entre 60 et 80% de la valeur tho-
rique, elle est significative dun chappement thra-
peutique ncessitant une consultation mdicale pour
adapter et/ou complter le traitement;
si elle est infrieure 60% de la valeur de rfrence,
elle constitue une urgence et il est ncessaire dadmi-
nistrer un bta-2 mimtique daction brve toutes les
dixminutes en attendant les secours.
Chambre dinhalation
Latteinte du traitement inhal sa cible bronches est
primordiale pour une bonne efficacit. Or, certains patients
prouvent des difficults utiliser un arosol en raison dune
impossibilit de coordination correcte main-poumon.
F La chambre dinhalation est un rservoir poss-
dant un orifice o il est possible dintroduire lembout
buccal de larosol une extrmit et un masque
facial lautre (prfr chez les enfants gs de moins
de 6ans) ou embout buccal (chez ladulte). Le mdi-
cament est propuls dans la chambre aprs agitation
de larosol et son introduction dans le rservoir. Il est
inhal totalement et calmement, en plusieurs inspira-
tions ou en une inspiration unique et profonde, par le
patient (tableau2).
Ces chambres ne sont pas utilises avec des dispo-
sitifs comme les inhalateurs poudre sche ou aro-
sols autodclenchs. Elles le sont uniquement avec
des dispositifs arosols doseurs. Leur volume varie
de 150 350mL, en fonction de la capacit respira-
toire du patient.
Elles trouvent leurs indications chez les nourrissons
et les jeunes enfants (moins de 5ans) avec un masque
pdiatrique, chez les patients gs matrisant mal la
technique dinhalation, en cas de crise o linspiration
du spray est difficile et de mycose buccale ou de rau-
cit de la voix lie inhalation rpte de corticodes.
Ces dispositifs peuvent reprsenter un budget cons-
quent, notamment en cas de dpassement du tarif rem-
bours par la caisse dAssurance maladie. Si cela constitue
un frein, le pharmacien doit argumenter son absolue nces-
sit ou mettre en stock des chambres adaptables tous
les arosols et entirement prises en charge. Seule la
Figure5. Dbitmtre de pointe.


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Tableau1. Rsultats du dbit expiratoire de pointe.
Zone verte (stable) Dbit expiratoire de pointe (DEP) >80% de la valeur de rfrence: bon contrle de la maladie
Zone orange (instable) DEP entre 60 et 80% de la valeur de rfrence: mauvais contrle de la maladie
(consultation mdicale et ajustement thrapeutique)
Zone rouge (crise) DEP <60%: appel mdical immdiat et mise en place du traitement de la crise
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Lasthme
formation
chambre Babyhaler

nest compatible quavec les dispo-


sitifs GlaxoSmithKline.
Le renouvellement est pris en charge dans un dlai
minimum de sixmois aprs la premire dlivrance.
F Des prcautions sont indispensables pour une
bonne efficacit du traitement:
ne pas inspirer brutalement (certains dispositifs sont
munis dun signal sonore pour prvenir dune mau-
vaise utilisation);
ne pas pulvriser deux bouffes la suite dans la
chambre, mais attendre deuxminutes avant dadmi-
nistrer la deuxime bouffe; chez lenfant asthma-
tique, appliquer le masque sur le visage et le laisser
respirer de cinq dixfois.
Le nettoyage du masque seffectue leau aprs
chaque utilisation, et celui de la chambre par trempage
durant quinzeminutes dans une solution de liquide
vaisselle dilu dans de leau tide, le rinage et le
schage seffectuant lair libre afin de limiter llectro-
statisme.
Appareil de nbulisation
Lappareil de nbulisation est constitu:
dun compresseur permettant de pulvriser le mdi-
cament;
dun tuyau de connexion au nbulisateur (rcipient en
plastique dans lequel est vers le mdicament qui sera
transform en fines gouttelettes);
dun masque facial ou dun embout buccal.
F Cet appareil traite lasthme par nbulisation en
transformant le mdicament en un nuage de fines gout-
telettes facilitant la dilatation et diminuant linflammation.
La prise en charge de lasthme par cette voie prsente
de nombreux avantages, notamment une diffusion
constante, lhumidification de lair inhal, une dposition
pulmonaire plus profonde, et ne ncessite pas de parti-
cipation active de lenfant.
F La dure dune sance doit tre de dixminutes pour
un enfant, et comprise entre quinze et vingtminutes pour
un adulte, en inspirant lentement par la bouche en posi-
tion assise.
Il est ncessaire de bien se rincer la bouche et son pour-
tour avec de leau en fin de sance si des corticodes ont
t nbuliss afin de prvenir lapparition des candi-
doses, et bien videmment de nettoyer le nbuliseur.
Il ne faut pas sortir lextrieur aprs une sance afin de
ne pas exposer au froid des muqueuses sensibles.
F La nbulisation est indique dans le traitement
continu anti-inflammatoire de lasthme persistant svre
de lenfant, aprs un chec des autres traitements et
dans le traitement symptomatique des asthmes aigus
svres rebelles aux autres thrapeutiques.
Tableau2. Principales chambres dinhalation disponibles sur le march.
Able Spacer

Chambre en plastique, volumede 150mL, 15cm de long


Trois modles: adulte, enfant de 1 6ans, nourrisson de 0 12mois
Compatible avec tous les arosols doseurs
Un signal sonore retentit lorsque le patient inspire trop brutalement
Arochamber Plus

Chambre dinhalation munie dune valve dinhalation en silicone et dun embout buccal en propylne,
volumede 150mL
Trois modles: nourrissons de la naissance 18mois, enfant de 1 5ans, adulte et enfant >6ans
Compatible avec tous les arosols
Dclenche un signal sonore quand linspiration est trop brutale
Babyhaler

Chambre allonge en plastique transparent, volumede 350mL (5 10cycles respiratoires)


Deux valves souples mobilisables sparent les circuits inspiratoire et expiratoire
Deux masques selon lge de lenfant: < 3mois, de 3mois 5ans
Compatible uniquement avec les arosols GlaxoSmithKline (Bcotide

, Flixotide

, Serevent

, Srtide

, Ventoline

)
Funhaler

Chambre dinhalation pdiatrique (<6ans), volumede 226mL


Compatible avec la majorit des arosols doseurs
Itinhaler

Chambre dinhalation souple, compactable, volumede 325mL


En silicone 100%, non lectrostatique
Trois modles: nouveau-n jusqu 9mois, enfant de 9mois 6ans, enfant >6ans et adulte
Compatible avec tous les arosols doseurs
Tipshaler

Chambre dinhalation souple et compactable, volume de 260mL


Sans phtalates, sans bisphnol et sans latex
Trois modles: nouveau-n jusqu 9mois, enfant de 9mois 6ans, enfant >6ans et adulte
Compatible avec tous les arosols doseurs
Vendue au prix de la LPPR
Vortex

Chambre dinhalation mtallique antistatique


Quatre modles : nouveau-n jusqu 2 ans avec masque, enfant de 2 4 ans avec masque,
enfant > 4 ans avec raccordement souple et adulte avec masque
Compatible avec tous les arosols doseurs
LPPR: liste des prestations et produits remboursables.
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Lasthme
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Les conseils au patient
La prvention est essentielle dans la matrise de la mala-
die asthmatique, le patient doit possder de nom-
breuses connaissances et comptences, notamment
sur:
les facteurs dclenchants ou aggravants de lasthme;
la connaissance de sa maladie;
laction des traitements;
lutilisation des dispositifs inhals;
la capacit dadapter son traitement et de lexpliquer
son entourage.
viction des allergnes
Lviction des allergnes est une mesure essentielle
pour prvenir les crises dasthme, notamment la lutte
contre les acariens, animaux microscopiques se nour-
rissant de moisissures, de phanres humaines ou ani-
males, et qui prolifrent entre 20 et 30C avec un taux
dhumidit compris entre 75 et 80%.
Cette lutte porte sur plusieurs points:
utiliser des housses de matelas et doreiller spciales
anti-acariens lavables 60C;
prfrer un sommier lattes;
liminer les moquettes et les rideaux (nids acariens);
arer et nettoyer quotidiennement les pices;
viter la prsence danimaux plumes et poils.
Ces mesures sont parfois difficiles respecter. Le trai-
tement de lenvironnement par des substances acari-
cides est alors possible avec lusage de sprays Acardust
200

ou A-par

(literie et vtements), ou encore Foggers


Acardust 400

(pice de 15 25 m
2
).
F Les animaux de compagnie doivent tre vits
dans la maison. Le cas chant, ils ne doivent en aucun
cas dormir dans la chambre ou dans le lit du sujet asth-
matique. Par ailleurs, la prsence de blattes ou de
cafards dans la maison peut tre limite, voire limine,
Il est indispensable de sassurer de la bonne comprhension et
utilisation des dispositifs par les patients. Pour cela, il est possible
de faire manipuler des dispositifs placebo.
FUtilisation des dispositifs inhals:
inhaler le bronchodilatateur, puis le corticode; une fois les
bronches dilates, le traitement de fond arrivera plus facile-
ment sa cible;
relever la tte pour librer les voies ariennes, cela vite le dpt
du produit dans la bouche et larrire-gorge;
serrer hermtiquement les lvres autour de lembout buccal;
bloquer la respiration durant dixsecondes, ce qui permet le
dpt du produit actif sur la zone traiter;
rincer la bouche et larrire-gorge aprs lutilisation de corti-
code inhal afin dviter la raucit de la voix et le dveloppe-
ment dune candidose;
ne pas expirer avec lembout dans la bouche, le fonctionne-
ment de lappareil risquerait dtre altr par lhumidit de lair
expir;
nettoyer lembout buccal avec un chiffon sec;
noter les prises sur un carnet de suivi, ce qui facilite le contrle
de lasthme;
utiliser, si ncessaire, une chambre dinhalation.
FUtilisation des dispositifs arosols:
sentraner devant la glace pour sassurer de lefficacit de la
technique;
prendre une inspiration lente et profonde;
conserver les spcialits Formoair, Innovair et Formodual
au rfrigrateur entre 2 et 8C (quinzemois au maximum
partir de la date de fabrication); aprs la dlivrance, la date de
premption est inscrite sur la bote ; la conservation temp-
rature ambiante est de cinqmois;
le risque de toux ou de bronchospasme est d la prsence
dun gaz propulseur;
les systmes autodclenchs Autohaler (fort dbit inspi-
ratoire) et Easi-breathe (faible dbit respiratoire) peuvent
tre conseills.
FUtilisation des dispositifs poudre sche:
ne pas renouveler la prise si celle-ci nest pas ressentie;
inspirer vivement et profondment;
ne pas souffler dans lembout;
nettoyer le dispositif sec avec un chiffon doux;
le risque de bronchospasme est d la prsence de poudre.
FUtilisation du dbitmtre de pointe:
en cas de crise ou dadaptation du traitement;
obligatoirement chez les patients souffrant dasthme
persistant.
Le suivi lofficine est possible si le patient a connaissance de la
valeur cible de son dbit expiratoire de pointe (DEP).
FUtilisation de la chambre dinhalation:
utiliser uniquement avec les arosols doseurs(favorise la pn-
tration de larosolen rduisant de la taille et de la vitesse des
particules et limite les effets secondaires des corticodes en
diminuant limpaction buccale);
sassurer de la compatibilit chambre/arosol;
laver la chambre une fois par semaine leau tide avec un peu
de liquide vaisselle;
ne pas rincer les chambres en plastique ou polycarbonate (Able
Spacer, Arochamber Plus, Babyhaler et Tips haler);
ne pas pulvriser deux bouffes dans la chambre en mme
temps.
Bien utiliser les dispositifs, ce quil faut retenir
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en vitant miettes et dchets dans la cuisine et en arant
suffisamment les pices.
F Toute trace de moisissures doit tre limine sur
les murs et plafonds : viter les bouquets secs, augmen-
ter laration et la ventilation de la maison, rguler la
temprature et le taux dhumidit.
F Les plantes allergisantes doivent tre vites et
leurs moisissures limines. Leur arrosage doit tre
modr.
F Connatre les plantes et leurs pollens est impor-
tant
1
. Ces derniers sont prsents toute lanne, mais
deviennent trs virulents par un temps ensoleill, chaud
et en prsence dun vent modr. Des prcautions peu-
vent tre mises en uvre:
prendre une douche;
se laver les cheveux et changer de vtements aprs
une promenade dans la campagne;
porter chapeau et lunettes de soleil lextrieur;
choisir un lieu de vacances avec peu de pollens
comme le bord de mer (la saison pollinique est dca-
le) et viter la moyenne montagne lt.
Il faut viter douvrir les fentres dans la journe, mais
plutt tt le matin ou tard le soir, de laisser scher le linge
dehors si des pollens sont prsents, de rouler vitres
ouvertes en voiture, de tondre le gazon et dentrer en
contact direct avec lherbe.
F La pollution domestique doit tre prvenue.
Letabagisme, mme passif, aggravant lasthme, il est
important de ne pas fumer et dviter les atmosphres
enfumes. Lutilisation de produits organiques volatils
(colle pour papier peint, vernis, dcapant, diffuseurs
dodeur) et de produits chimiques (dentretien, de
jardin, de travaux tels vernis, peinture) doit seffectuer
dans un local ar, en respectant les consignes dutili-
sation et les pictogrammes. Il ne faut pas stocker les
produits chimiques dans le lieu de vie. Le mdecin peut
orienter vers un conseiller mdical en environnement
intrieur (CMEI).
F Le patient doit connatre les mdicaments sus-
ceptibles de dclencher ou daggraver son asthme:
les btabloquants, y compris en collyre, laspirine, les
anti-inflammatoires non strodiens (AINS) et les anti-
biotiques, prescrits en cas dallergie.
F Enfin, la prvention des affections ou des infec-
tions ORL peut viter une aggravation de lasthme.
Activit physique et asthme
F La pratique dun exercice physique, adapt la
tolrance leffort, est conseille. Elle peut tre prc-
de, dix quinzeminutes avant, de linhalation de deux
bouffes dun bronchodilatateur bta-2 mimtique.
Enrevanche, elle est dconseille en cas de pics de
pollution ou si latmosphre est froide et sche.
Chez les enfants asthmatiques, la pratique du sport
augmente la capacit respiratoire, diminue lessouffle-
ment et lintensit des crises.
F Certaines prcautions sont ncessaires:
toujours avoir dans la poche un traitement durgence
en cas de crise dasthme (arosol type Ventoline

);
prendre un mdicament avant leffort;
schauffer progressivement;
ne pas dpasser ses limites;
ne pas sarrter brutalement;
boire avant, pendant et aprs leffort;
viter un air froid et pollu.
Chez lasthmatique, la pratique de la plonge sous-
marine est interdite et lquitation est dconseille en
raison du risque allergique. Les sports les plus asthmo-
gnes sont la course pied, le ski de fond, le hockey, le
patinage, le football, le rugby loppos, les activits
F Assurer une bonne observance du traitement afin de limi-
ter linflammation, la frquence et la dure des crises.
FBien contrler lvolution de lasthmeen effectuant des
mesures rgulires du dbit expiratoire de pointe.
FNoter les symptmes et leurs frquences.
FProscrire la cigarette et les atmosphres enfumes.
FEntretenir parfaitement la chambre dun enfant asth-
matique: mnage quotidien, aration de la literie et de la pice,
lavage rgulier des voilages, double rideaux, tapis et revtements
muraux.
FTraiter matelas et oreillers anti-acariens ou utiliser des
housses traites.
FProscrire le garnissage de plume dans les oreillers, le traversin
et la couette.
FOpter pour un revtement de sol lavable afin de traquer
les acariens.
Fviter les climatiseurs, les nids poussires et les plantes.
FPrfrer une moustiquaire aux insecticides (risque dallergie).
FNe pas pratiquer une activit physique en cas de pics de
pollution ou datmosphre trs froide.
Fviter les animaux de compagnie et, si cela est impossible,
toiletter souvent les animaux et leur interdire la chambre.
FRagir rapidement face un rhume pour que la situation
ne dgnre pas.
FPrendre garde aux pollens lors des escapades la campagne
(www.pollens.fr).
FPrvenir les crises nocturnes: garder un dispositif de secours
porte de main.
Conseils aux patients
Note
1
Le rseau national de
surveillance arobiologique
(RNSA) publie rgulirement
un bulletin allergo-pollinique.
www.pollens.fr
Actualits pharmaceutiques
Supplment formation au n 537 2
e
trimestre 2014 20
Lasthme
formation
collectives sont bien tolres, ainsi que le vlo, les jeux
de raquette, le karat, le judo, la boxe, la gymnastique,
le golf, le ski de piste et la marche. Les sports en salle
sont supports, condition que les locaux soient bien
nettoys et ars. Les activits sportives en piscine
comme la natation, laquagym et le water-polo occa-
sionnent moins de ractions bronchiques car latmos-
phre est chaude et humide, sauf en cas dmanation
importante de chlore, ce qui incite privilgier la pra-
tique en extrieur. La survenue de gne respiratoire, de
toux ou encore de sifflements impose larrt de lexer-
cice et la prise rapide dun bronchodilatateur.
Prvention du reux
gastro-sophagien
F Le reflux gastro-sophagien (RGO) est un reflux
du liquide gastrique acide de lestomac vers lso-
phage. Il entrane des brlures qui peuvent saccompa-
gner dun got acide dans la bouche, majores en
position couche. Il peut emprunter la voie pulmonaire
lorsquil amorce sa descente et entraner toux, irritation
de la gorge, otites et infections respiratoires rcidi-
vantes. Les toux induites par lasthme peuvent
a contrario induire un RGO.
F Certains conseils alimentaires peuvent rduire le
RGO:
viter les aliments acides tels le jus dorange, le ket-
chup et certaines compotes (abricots, prunes);
proscrire les aliments qui provoquent une scrtion
acide comme le th, le caf, les pices, la menthe,
lalcool et la rglisse, ainsi que ceux qui laggravent en
ralentissant la vidange gastrique, notamment les
graisses et le chocolat;
viter les boissons gazeuses et les chewing-gums;
privilgier des repas lgers.
Dans tous les cas, il est prfrable de ne pas sallonger
juste aprs un repas. Une amlioration est obtenue en
surlevant de 15cm la tte du lit.
Il est conseill dviter la pratique de sports qui augmen-
tent la pression abdominale comme lhaltrophilie ou la
musculation. Il est galement important de ne pas porter
de vtements trop serrs la taille, comprimant la cavit
gastrique (attention aux couches des bbs trop ajus-
tes). Par ailleurs, une prise en charge prcoce de tout
pisode de constipation ou de toux est ncessaire.
Asthme et eczma
F Leczma est une maladie non contagieuse et
inflammatoire de la peau, qui se traduit le plus souvent
par des plaques rouges avec dmangeaisons. Deux
types deczmas sont distingus:
lun allergique, gnr par des allergnes (poussires,
aliments et poils danimaux);
le second de contact, plus frquent chez ladulte.
F Des mesures dhygine peuvent prvenir leczma:
lutilisation dun savon surgras sans parfum et sans
savon pour la toilette;
limmersion limite dans un bain maintenu 34C;
lutilisation des mollients au quotidien, mme en
dehors des pousses;
la pratique de lallaitement maternel;
la dispensation de conseils adapts lors de la diver-
sification alimentaire;
lviction du tabac;
le traitement rapide des infections ORL;
le port de vtements en coton;
lemploi de lessives et adoucissants sans parfum;
une exposition limite aux allergnes.
Asthme et vacances
Une rflexion simpose pour le choix du lieu de
vacances, le moyen de transport et la prparation de la
trousse de voyage.
F Les vacances la campagne: elles ne sont pas
conseilles en cas dallergie aux pollens (de mai aot)
et dallergie aux poils danimaux. Il faut galement viter
Le patient, sous corticode inhal, se plaint dune gne et dune
irritation dans la bouche et larrire-gorge.
FQuel conseil dlivrer ?
Il peut sagir dune candidose oropharynge ou dun muguet
buccal. En effet, le contact rpt du corticode sur la muqueuse
buccale provoque une diminution des dfenses immunitaires
locales, avec prolifration de germes fongiques.
En dehors de la gne ressentie, cette candidose peut se manifester
par des dpts blanchtres ou noirtres sur les muqueuses de la
bouche. Il est rare, malgr linconfort ressenti par le patient, que
cette affection conduise labandon du traitement.
FQue faire pour viter ce problme?
Il est ncessaire de se rincer soigneusement la bouche aprs
chaque inhalation de corticode. Il est galement conseill duti-
liser une chambre dinhalation, qui a pour rle de diminuer le
risque de dpt oropharyng.
FComment traiter ce problme?
Il faut inciter le patient consulter un mdecin qui confirmera le
diagnostic et prescrira un traitement antifongique adapt.
Remarque: le patient sous corticode inhal peut aussi se plaindre
dune raucit de la voix, de maux de gorge et dune toux.
Un cas concret lofficine
Actualits pharmaceutiques
Supplment formation au n 537 2
e
trimestre 2014 21
Lasthme
formation
la proximit gographique dune ferme, dun haras ou
dun zoo car le vent transporte les allergnes sur plu-
sieurs kilomtres.
F Les vacances la mer: le bord de mer est moins
pollu, mais le vent peut tre gnant. La natation est un
excellent sport pour les asthmatiques, mais la plonge
est contre-indique.
F Les vacances la montagne: il y a moins daca-
riens au-dessus de 1500mtres daltitude, mais loxy-
gne y est plus rare et le vent froid et sec.
F Les vacances ltranger: il faut avant tout se ren-
seigner sur les vaccins raliser, disposer des ordon-
nances et connatre les DCI des mdicaments, effectuer
la demande dune carte dassurance maladie euro-
penne si le voyage se droule en Europe, et prvoir une
assurance rapatriement. Il est aussi ncessaire de
connatre un numro de tlphone durgence et davoir
en sa possession un lexique contenant la traduction des
mots cls.
Avant un dplacement en voiture, il est important de
changer rgulirement les filtres de climatisation et,
durant le voyage, ilfaut viter dorienter les arations
vers le visage et rouler fentres fermes. Un voyage en
avion est dlicat pour lasthmatique car lair est froid et
sec en cabine, et les sprays de secours placs en soute
peuvent se vider par dpressurisation (conserver sur soi
son dispositif arosol et son ordonnance).
Le patient doit partir avec une trousse pharmacie la-
bore avec son praticien, contenant gnralement:
lordonnance;
le traitement de crise et de fond;
un peak flow;
le carnet de sant et une chambre dinhalation pour
un enfant.
Le voyage prsente certains facteurs de risque (stress,
exposition aux allergnes), do limportance de
partir aprs avis de son mdecin et un asthme bien
quilibr.
Vaccination antigrippale
La vaccination antigrippale est recommande annuel-
lement chez lenfant et ladulte asthmatiques en
labsence dallergie aux protines duf, rare au
demeurant.
Conduite tenir en cas de crise
En cas de crise, la position assise, le buste en avant,
soulage souvent le patient. Il lui est conseill de prendre
son bronchodilatateur daction brve (quil doit tou-
jours avoir en sa possession) immdiatement, raison
dune deuxbouffes, sans limitation en prsence des
symptmes (15bouffes/24heures au maximum), et
dappeler le Samu si la crise dure plus de dixminutes.
Ilfaut expliquer aux patients limportance du traitement
de fond, mme en labsence de symptmes, car utilis
au quotidien, celui-ci prvient de la frquence et de
lintensit des crises.
La nouvelle technologie
au service du patient
Lapplication pour iPhone

et iPad

Mon asthme,
labellise par lAssociation asthme et allergie et le
Comit national contre les maladies respiratoires, et
labore par le laboratoire GlaxoSmithKline, permet
laccompagnement, le suivi et le dialogue avec le mde-
cin lors des consultations. Tlchargeable gratuitement,
elle est destine aux patients asthmatiques ds lge de
4ans et se dcline en quatre fonctionnalits:
un test de contrle de lasthme (TCA), simple, adapt
lge et permettant dvaluer le niveau contrle de
lasthme;
le relev des prises du traitement de secours;
le relev de la valeur du DEP, le patient pouvant va-
luer son souffle grce un peak flow;
la golocalisation des coles de lasthme agres par
la Haute Autorit de sant (HAS), qui visent duquer
les patients la connaissance et la prise en charge
de la maladie.
Cette application dutilisation simple donne des expli-
cations, indique une conduite tenir, conseille les
patients et les oriente vers leur mdecin ou les urgences
si ncessaire. Elle permet le suivi de lasthme par lenre-
gistrement des informations et une reprsentation
visuelle de lvolution des rsultats.
Le pharmacien acteur central
de lducation thrapeutique
Lasthme est une pathologie chronique qui constitue un
vritable enjeu de sant publique car seulement 50%
des patients sont observants et 39% ont un bon
contrle de leur asthme (26% chez les enfants).
Un bon contrle de lasthme est indispensable pour
permettre au patient davoir une qualit de vie opti-
male. Le pharmacien joue un rle central dans ldu-
cation thrapeutique du patient car il le rencontre
mensuellement lors du renouvellement du traitement,
pouvant alors sassurer de lobservance du traitement,
des techniques de prise, du suivi des prcautions
demploi et lorienter vers son mdecin traitant sil le
juge ncessaire. w
Dclaration dintrts
Les auteurs dclarent ne pas
avoir de conits dintrts en
relation avec cet article.
Pour en savoir plus
Asthme: comment
bien utiliser les dispositifs
dinhalation? www.ameli.fr/
professionnels.../asthme-le-
role-du-pharmacien.php
www.poumon.ca/diseases-
maladies/asthma-asthme_f.
php
www.respi.com
Rfrences
[1] Dautzenberg B. Guide
pratique de lasthme.
Collection Mdiguides.
3
e
dition. Issy-Les-
Moulineaux: Elsevier Masson;
2006.
[2] Crompton GK, BarnesPJ,
Broeders M et al.; Aerosol
Drug Management
Improvement Team. The
need to improve inhalation
technique in Europe: a
report from the Aerosol Drug
Management Improvement
Team. Respir Med.
2006;100:1479-94.