Vivez bien!

Centre familial de la Sant

BIENVENU PRIARD CHIROPRATIQUE
Historique

de sant
Nom :______________________
Date d'aujourd'hui(jj/mm/aaaa):_____________
Comment voulez-vous qu'on vous appelle?:_________________
Date de naissance (jj/mm/aaaa):_________________ ge :____
Addresse : _______________ Ville :_________________ Code Postal :_____________
Numro de tlphone : maison_________________ cell ______________
travail _________________
Courriel :_________________ Peut-on vous contacter par courriel? Oui Non
Rfrence : ______________
Autorisation pour les soins d'un mineur
Nom de la mre :________________
# tel au travail :_________________

Nom du pre : _________________

# tel au travail :________________

J'autorise l'valuation et les soins chiropratique de mon enfant.

Signature du parent ___________________ date (jj/mm/aaaa) _______________
Signature du tmoin___________________ date (jj/mm/aaaa)_______________

Historique de la naissance
Lieu de naissance :
Hpital
Maison
Centre de naissance
Accoucheuse : Sage femme
Praticien gnral Obsttricien Aucun
Semaines de grossesse complt la naissance ___ poids_______ longueur______
Accouchement naturel : oui
non, spcifier l'intervention
Forceps Ventouse
Provocation du travail
Csarienne pidurale
Indiquer la liste des mdicaments donn la mre lors de l'accouchement :
___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Indiquer la liste des supplments donn la mre lors de l'accouchement :
___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Dure de l'accouchement :__________
Indiquer les complication s'il y a lieu :______________________________
Indiquer la liste des mdicaments donn l'enfant la naissance __________________
Pendant la grossesse, maman a-t-elle : fum oui non but de l'alcool oui non
but de la cafeine oui non

Croissance et dveloppement
Le nourrisson tait-il alerte et sensible aprs l'accouchement?
Oui non, explication_____________________________
quel ge l'enfant a-t-il
ragit au son ___ suivi un objet___ tenu sa tte___ vocalis___ assit seul___
fait ses dents___ ramp___ march___
Les habitudes de sommeil vous semblent-ils normaux? Oui non
explications________________________
quel ge a-t-il commenc manger du solide? __ type :____________________

Stress
Chimique
oui

non

L'enfant a-t-il t allait? Jusqu' quel ge?

oui

non

La formule a-t-elle t introduite? quel ge?

oui

non

Le lait de vache a-t-il t introduit? quel ge? Allergies/ractions________

oui

non

Intolrances ou allergies? Type_______________

oui

non

Dite spcifique? (ex. vgtarisme) spcifier _________

oui

non

Maladie de la mre pendant la grossesse? Spcifier _______

oui

non

Mdicaments pris par la mre durant la grossesse? Spcifier________

oui

non

Exposition des ultrason? combien_____

oui

non

L'enfant est-il vaccin? Raction?_______

oui

non

Prend-il des antibiotiques? Raison ________

oui

non

Est-il expos la cigarette? Frquence_______

oui

non

Est-il expos d'autres produits chimiques? ______________________

oui

non

L'enfant prend-il des mdicaments? Liste______________________________

oui

non

L'enfant mange-t-il du fast-food/ mets premball/mets congel? Frquence_________

oui

non

L'enfant boit-il des breuvages caffin? Lesquels_______ frquence_______

oui

non

L'enfant boit-il de l'eau? Frquence ______________

Type de formule utilis______

Stress
psycosocial
ou
motionnel
oui

non

Difficult de lactation? _______________________________

oui

non

Difficult crer des liens avec l'enfant? _____________________

oui

non

Problmes de comportements? _______________________________

oui

non

Terreurs nocturnes, somnambulisme, nursie, troubles du sommeil?

________________________

oui

non

Votre enfant vit-il beaucoup de stress dans son quotidien? valuer de 1(aucun) 10
(beaucoup)
cole
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Maison
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pression des pairs
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
autre:_____________ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

oui

non

L'enfant fait-il de l'anxit?

oui

non

L'enfant a-t-il t abus physiquement, motionnellement, sexuellement?

____________________________

oui

non

L'enfant a-t-il vcu d'autre traumatisme motionnel? (ex. stress postetraumatique)_______________________________________

oui

non

L'enfant regarde-t-il la tlvision? Heures par jour?____________

Stress
physique
oui

non

Traumatisme la mre lors de la grossesse? (accidents) _____________

oui

non

Preuve de traumatisme la naissance?

oui

non

L'enfant est-il dj tomber d'une hauteur assez lev?

oui

non

L'enfant est-il dj tomber dans des escaliers ou a-t-il dj gliss dur de la glace?

oui

non

L'enfant fait-il du sport? lesquels_______________________________

oui

non

A-t-il d'autre forme de traumatisme ou stress physique?

oui

non

L'enfant a-t-il des sommeil restaurateur? Combien d'heure?_______

ge du matelas? _______ Posture de sommeil : Dos ventre ct

oui

non

L'enfant porte-t-il un sac dos? Poids______

Nombre d'heures assis par jour ( l'cole, la maison, etc)

Historique de Sant
1. Votre enfant a-t-il dj consult un chiropraticien auparavant? Oui Non
Si oui, le nom du chiropraticien______________
Date de la dernire visite :_____________
Aviez-vous pris des rayon-x : oui non
Date des rayon-x
2. Qu'est-ce qui vous amne notre clinique?

Bien-tre ___

Douleur physique ____

3. Plainte en cours (saut si vous avez coch bien-tre)

Problme de sant dominant :_______________________________
Quand le problme est-il survenu? (jj/mm/aaaa) Le dbut a t : graduel soudain associ un
vnement
Quelle est la cause d'aprs vous? __________________________
Qu'est-ce qui le rend pire?_____________________________
Qu'est-ce qui aide? _______________________________________
Quel est le qualificatif de la douleur?
Brle
Douleur sourde
Picotement
Tranchant
Faiblesse
Spasme
Crampe
Enflement
Tension
Engourdi
lancement
Est-ce que le problme : s'amliore
s'aggrave reste le mme
Le problme est : Constant Intermittant Occasionnel
Cyclique ___________
valuer la svrit de la plainte de l'enfant
Aucune douleur ----1----2----3----4----5----6----7----8----9----10----- Pire des douleurs
4. valuer la sant gnrale de votre enfant
Trs malade----1----2----3----4----5----6----7----8----9----10---Resplendissant de Sant
5. Votre enfant prend-il des mdicaments prsentement? Oui
lesquels _________________

Non

6. Votre enfant prend-il des supplments prsentement? Oui

Non Lesquels_______________

7. Terminez les phrases en encerclant le chiffre appropri

(1- faible 5- moyen 10- excellent)
La raction au stress de mon enfant est
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Le niveau d'nergie de mon enfant est
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
La respiration de mon enfant est
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Le niveau de relaxation de mon enfant est 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
La qualit du sommeil de mon enfant est
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
La digestion de mon enfant est
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
La mmoire de mon enfant est
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
La rsilliance la maladie de mon enfant est 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
La flexibilit de mon enfant est
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

La concentration de mon enfant est

2 3 4 5 6 7 8 9 10

8. Indiquez les accidents d'un vhicul motoriz ou d'opration et/ou hospitalisation et l'anne de
l'incident
_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________

9. Cochez les conditions que votre enfant vie ou a vcu dans le pass
Gnral
Oreille, nez, gorge
Cardio vasculaire
mal de tte
Asthme
haute pression
fatigue
Bronchite
basse pression
tourdissements
Toux chronique
malformation cardiaque
anxit
Rhumes rcurrents
cicatrisation lente
rougeurs
manque de souffle
ACV
infections aux oreilles
Autres conditions
Arthrite
Cancer
Diabtes
Dpression

Digestion
peu d'apptit
constipation
Diarrhe
vomissemen
Crohn/colites

Utilisez cet espace pour laborer

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_______________________________________________
10. SVP indiquez un brve description de l'historique familiale
(sant)_____________________________________________________________________________
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11. Indiquez tout autre activit laquelle votre enfant participe pour optimiser sa sant
___________________________________________________________________________________
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12. Quels objectifs de sant aimeriez-vous atteindre avec la chiropratie?
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