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APNET Dossier ECN - Thrapeutique Novembre 2011



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Melle N. 23 ans, tudiante en informatique, est clibataire et sans antcdent
notable. Elle ne prend pas de traitement au long cours et elle est en bon tat gnral.
Elle ne prsente aucune addiction, en dehors dun tabagisme modr depuis environ
4 ans. Elle vit en colocation avec 2 autres personnes (Monsieur D. 24 ans et Melle G.
22 ans).

Ses colocataires appellent SOS-Mdecins un dimanche, vers midi, car
Melle N. se plaint de cphales progressivement croissantes apparues au cours de
la matine, lobligeant demeurer allonge dans son lit. Ces cphales sont
devenues violentes et saccompagnent de myalgies diffuses et dune asthnie
intense.

Au domicile, le mdecin note 13h30, une pression artrielle 100/50 mmHg,
frquence cardiaque 115 par minute, frquence respiratoire 28 par minute et
temprature 40,6C. Melle N. alterne des phases dagitation et de prostration.
vigilance est altre (score de Glasgow 11), il ny a pas de signe de localisation
neurologique. Il note une franche raideur de nuque et la prsence de quelques
lsions cutanes. La glycmie capillaire est normale.

Il voque un purpura fulminans et appelle le SAMU au domicile.

1. Quels sont les arguments cliniques prsents en faveur du diagnostic ? Quels sont
les arguments cliniques faire prciser ?

2. Quelle est la mesure thrapeutique prioritaire ce stade ? Dtaillez et
argumentez votre choix.

Lquipe du SAMU transfre Melle N. en service de ranimation. A son arrive
lhpital, les lsions cutanes se sont nettement aggraves, et saccompagnent de
marbrures des membres infrieurs. Les troubles de vigilance se sont aggravs avec
un score de Glasgow dsormais 8.

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Les premiers examens biologiques rvlent les rsultats suivants :

- Leucocytes 21.000/mm
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, hmoglobine 14,5 g/dl, plaquettes 43.000/mm
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- TCA 43/33 (M/T), TP 37%
- Ure 11,8 mmol/l, cratinine 107 mcmol/l
- Gazomtrie artrielle (air ambiant) : pH 7,16 RA 9 pCO2 24, pO2 89 SaO2 93%
- Lactate artriel 6,9 mmol/l

3. Quelle est la cause la plus probable des anomalies de lhmostase ? Pourquoi ?
Quels examens supplmentaires permettraient dtayer cette hypothse ?

4. A ce stade de la prise en charge, quels sont les examens microbiologiques
envisager ? Prcisez vos demandes au laboratoire de microbiologie en
les justifiant.

Rapidement, une hypotension artrielle (75/40 mmHg) et une tachycardie
145/minute se sont installes. Ltat neurologique a volu vers un coma avec score
de Glasgow 6. Les lsions cutanes ncrotiques se sont tendues, et sont
dsormais responsables dun aspect ischmique des extrmits. LECG et
la radiographie thoracique sont sans particularit.

5. A ce stade, comment planifiez-vous la prise en charge hmodynamique
immdiate de cette patiente ?

Vers la 12
me
heure dhospitalisation, le laboratoire de microbiologie confirme
la responsabilit dun diplocoque gram ngatif dans la gense de
ce purpura fulminans. Informs du diagnostic, les deux colocataires,
asymptomatiques, sinquitent des risques contagieux encourus. Ces personnes
rsident ensemble et partagent la majorit de leurs repas avec Melle N.

6. Que leur recommandez-vous ?

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Par ailleurs, plusieurs personnes rsidant dans le mme immeuble,
asymptomatiques mais inquiets pour leur sant, vous contactent et vous
questionnent sur les mesures prendre.

7. Que leur rpondez-vous ?

8. Outre la prise en charge de la patiente et de son entourage, quelles sont
les autres mesures qui incombent aux mdecins en charge de la patiente ?

Malgr les soins entrepris, Melle N. dcde 5 jours aprs son admission.
Ses parents souhaitent procder des obsques dans leur village dorigine, situ sur
le territoire national mais distant denviron 500 km. Ils sollicitent pour cela
un transport sans mise en bire.

9. Acceptez-vous ? Si oui, quelles sont les conditions requises ? Si non, justifiez.