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Le point sur…

Les troubles fonctionnels intestinaux, une pathologie de l’adaptation

Dr Jacques Gorot

Affection très fréquente en médecine générale comme en gastro-entérologie, les troubles fonctionnels intestinaux (TFI) posent souvent au praticien des problèmes diagnostiques et thérapeutiques difficiles. Il s’agit en fait d’une pathologie de l’adaptation devant laquelle le médecin doit savoir aussi bien manier la prescription médicamenteuse qu’assurer une écoute attentive et tranquille.

Monsieur V., colopathe

Voici quelques moments forts de la consul- tation de Monsieur V., modèle quasi caricatu- ral de colopathe venu consulter pour des troubles du transit intestinal à type d’alternance de constipation et de diarrhée.

Monsieur V. arrive à la consultation avec plusieurs séries de radiographies digestives an- ciennes et de comptes rendus de coloscopie. Son discours est précis et méthodique lorsqu’il évoque la mauvaise haleine, la langue sabur- rale, la gêne douloureuse ressentie à la disten- sion abdominale. Il devient itératif à l’évoca- tion de l’émission diurne et nocturne de gaz, et complaisant à la narration détaillée du rythme et de la qualité de ses défécations. Pour une meilleure objectivité, Monsieur V. consulte un carnet qui mémorise en parallèle le régime ali- mentaire suivi, les médicaments utilisés et… les effets secondaires à l’origine de la suspen- sion de la thérapeutique mise en cause.

Ce discours conforme, où tout est pris à la lettre, destiné à se faire accepter par le prati- cien, permet au cours de l’entretien psychoso- matique approfondi la mise en évidence de la situation d’impasse du patient.

Marié, père de famille, Monsieur V. éprouve d’une part un fort sentiment de devoir et d’obli- gation envers les siens, alors même qu’il se sent très dépendant d’eux. Dans le domaine profes- sionnel, il poursuit une activité commerciale de VRP multicartes. En même temps qu’il travaille beaucoup, avec chaque année un nombre non négligeable de kilomètres en voiture, il souhaite intérieurement mener une vie plus sédentaire, plus paisible, qui lui permette la pratique du golf et surtout celle de la lecture. Spontanément, il a noté que le souvenir de ses rêves était davan- tage présent à son esprit les vacances que du- rant le reste de l’année, mais sans qu’il puisse pour autant en rapporter un récit.

C’est avant le début de chaque déplacement professionnel qu’une crise douloureuse intesti- nale surgit. Véritable excuse pour un relâche- ment, simple parenthèse provisoire à son acti- vité professionnelle, chaque épisode colopathique concrétise le motif d’un appel à l’aide en vue d’attirer l’attention des siens et d’obtenir du praticien une prise en charge glo- bale dans le cadre de la consultation…

L es troubles fonctionnels intestinaux (TFI),

souvent regroupés sous les termes syndrome

du colon irritable ou colopathie fonction-

nelle font partie des troubles fonctionnels digestifs, dont ils sont l’expression la plus fréquente et dont l’existence et la spécificité ont été attestées par d’in- nombrables travaux scientifiques. Les TFI constituent une affection fréquente : ils sont constatés dans 50 % des consultations de gas- tro-entérologie. Mais, fait notable, si on estime que les TFI touchent 15 % des sujets dans la population occidentale, 30 % seulement de ces patients consul- tent un médecin, et ceci pose question.

Des symptômes durables sans lésion décelable

Les TFI apparaissent à tout âge mais surtout dans les troisième et quatrième décennies. Ils sont plus fréquents chez la femme, mais cela tient sans doute au sex-ratio du symptôme constipation (3 femmes pour 1 homme), d’autant que la prévalence de cette dernière augmente avec l’âge.

Le tableau clinique est variable suivant les pa- tients, mais centré sur trois symptômes majeurs :

les douleurs abdominales, de rythme et d’in-

tensité variables, souvent soulagées par l’émission de gaz et de selles ;

la constipation et/ou

la diarrhée, avec parfois émission de mucus.

Si la constipation indolore est exclue des TFI, il faut néanmoins souligner que les patients n’ont pas une conception médicale de ce qu’ils appellent constipation. Ils peuvent se plaindre de symptômes tels qu’un ballonnement avec sensation de disten- sion et d’inconfort abdominal plus ou moins dou- loureux, la nécessité de forcer pour aller à la selle, la consistance trop dure des selles et l’incapacité de

Source :

Le Dr Jacques Gorot, psychiatre, est attaché de

consultation à l’Hôpital Sainte-Anne et au CHU Xavier-Bichat (Paris). Il est responsable du D.I.U. de Psychosomatique médicale « Relation Médecin-Malade » des fa-

cultés de Médecine des universités Paris VI, Pars

VII et Paris XIII (service d’Hépato-Gastro-Enté-

rologie et Nutrition, CHU Xavier-Bichat).

déféquer à volonté, plus souvent que de la rareté des selles, alors que la définition médicale de la consti- pation s’énonce en termes de fréquence des selles. Il est d’ailleurs fréquent que le patient maintienne la notion de constipation malgré la normalité des mesures objectivables (G. Devroede, 1990).

Des manifestations variées qui peuvent enrichir ce tableau clinique, le météorisme abdominal est la plus fréquente. Les patients peuvent aussi se plaindre d’autres manifestations digestives (borbo- rygmes, flatulences) et/ou extra-digestives, en par- ticulier du tractus uro-génital (cystalgies, pollakiu- rie, dysménorrhée, vaginisme).

D’un point de vue pratique, on peut définir les

TFI comme un syndrome regroupant des symptômes isolés, associés ou en alternance, et qui évoluent en l’absence de toute cause organique lésionnelle dé- celable (tumorale, inflammatoire, infectieuse, para- sitaire…). En effet, même si aujourd’hui, il est pos- sible d’affirmer le diagnostic grâce à de nombreuses épreuves fonctionnelles (voir encadré), il est essen- tiel de rappeler qu’un diagnostic de TFI comporte toujours un élément d’exclusion.

Par ailleurs, il est important de préciser un

autre élément diagnostique : la durée des symp- tômes.

– La probabilité qu’il existe une lésion organique

est moindre si l’histoire clinique remonte à plus de deux ans.

– En revanche, il est essentiel de rappeler que

l’apparition de tout symptôme nouveau ou la mo- dification des manifestations cliniques habituelles doit être considérée a priori comme pouvant si- gnaler l’apparition d’une nouvelle pathologie.

Le stress et ses conséquences physiopathologiques dans les TFI

Définition et mécanismes du stress

A la suite des travaux de Cannon, qui a démontré

que les états affectifs activent les fonctions physiolo- giques, Hans Selye a approfondi la notion de stress, qu’il définit comme la réaction non spécifique que donne le corps à toute demande qui lui est faite. A chaque situation, le corps répond de façon stéréoty- pée par des changements biochimiques identiques.

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Réponse immédiate, catécholaminergique

STRESS 1 CORTEX 1 Sérotonine Noradrénaline Acétylcholine 2 HYPOTHALAMUS 2 Dopamine … 3 3 SYMPATHIQUE
STRESS
1
CORTEX
1
Sérotonine
Noradrénaline
Acétylcholine
2
HYPOTHALAMUS
2
Dopamine
3
3
SYMPATHIQUE
CŒUR
4
Réponse lente, hypophyso-surrénalienne STRESS CORTEX 5 Sérotonine Noradrénaline Acétylcholine HIPPOCAMPE
Réponse lente, hypophyso-surrénalienne
STRESS
CORTEX
5
Sérotonine
Noradrénaline
Acétylcholine
HIPPOCAMPE
Rétrocontrôle de
la sécrétion de
corticostéroïdes
HYPOTHALAMUS
CRH
Corticolibérine (CRH)
Tronc
cérébral
HYPOPHYSE
(locus
Corticostimuline (ACTH)
cœruleus)
ACTH
SURRENALES

Corticostéroïdes

(ACTH) cœruleus) … ACTH SURRENALES Corticostéroïdes SPHINCTER ANAL MÉTABOLISME VISCÉRAL ET OSTÉO-MUSCULAIRE
(ACTH) cœruleus) … ACTH SURRENALES Corticostéroïdes SPHINCTER ANAL MÉTABOLISME VISCÉRAL ET OSTÉO-MUSCULAIRE

SPHINCTER ANAL

MÉTABOLISME VISCÉRAL ET OSTÉO-MUSCULAIRE

STRESS, CATÉCHOLAMINES ET AXE HYPOTHALAMO-HYPOPHYSO-SURRENALIEN

Par l’intermédiaire de l’hypothalamus, le stress est responsable du déclenchement d’une double cascade de réactions dans l’en- semble de l’organisme. – La réponse brève et immédiate, par libération de catéchola- mines par les fibres post-ganglionnaires du système sympa- thique, est responsable des modifications cardiovasculaires et métaboliques de la phase initiale du stress.

– La réponse lente, hypophyso-surrénalienne, aboutit à une sti- mulation de la synthèse du cortisol et de la corticostérone, es- sentielle au cours de la phase d’adaptation.

Ces réactions, qui intéressent entre autres l’intestin, jouent un rôle cliniquement manifeste dans l’étiologie des troubles fonc- tionnels intestinaux.

Tout agent stresseur provoque dans l’organisme une réponse spécifique qui lui est propre. Mais outre cette réponse spécifique, il provoque aussi une réponse non spécifique, commune à tous les agents stresseurs. Même si les agents stresseurs sont divers, la réponse biologique est la même. L’organisme sollicité devra, pour rétablir son ho- méostasie, donner une double réponse, spécifique et non spécifique.

L’ensemble des manifestations biologiques de la réponse non spécifique constitue l’originalité et l’essence du stress. Cette réaction a été décrite par Selye sous le nom de syndrome général d’adap- tation. Il évolue en trois phases : une phase d’alarme comportant la surprise, ou choc ; puis une phase de défense et d’adaptation, ou contre-choc; enfin, une phase d’épuisement, stade où l’organisme cesse de pouvoir s’adapter. Cet épuisement peut conduire à des maladies de l’adaptation et même à la mort.

En situation de stress, différentes structures du système nerveux central (SNC) vont intervenir :

l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien bien sûr, mais aussi le système limbique.

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L’hypothalamus va déclencher deux types

de réactions de défense : une réponse brève et immédiate, hypophyso-sympathique, et une ré- ponse lente et continue, hypothalamo-hypo- physo-surrénalienne. La réponse brève et immédiate, par libération de catécholamines par les fibres post-ganglionnaires du système sympathique, est responsable des mo- difications cardiovasculaires et métaboliques de la phase initiale du stress. La réponse lente, mé-

diée par une sécrétion de corticolibérine (cortico- trophin releasing factor, CRF) et de corticostimu- line (ACTH), aboutit à une stimulation de la synthèse du cortisol et de la corticostérone, es- sentielle au cours de la phase d’adaptation.

– A côté de cette voie hypothalamo-hypophyso-

surrénalienne classique et indirecte, il existerait entre

le SNC et le système immunitaire une voie directe et réciproque de communication, sans intervention des glandes endocrines : la neuro-immuno-modu- lation, représentée par la production et la sécrétion d’interleukines, d’hormones opioïdes ou d’autres neuropeptides : enképhalines, somatostatine, VIP et substance P. Les travaux sur ce thème (Ader, 1991) permettent l’esquisse d’une approche neurophysio-

pathologique corrélant dans une relation dialectique les systèmes nerveux et immunitaire. Soulignons ici que les états dépressifs partagent avec le stress des mécanismes non seulement neuro-endocriniens mais aussi immunitaires.

Comment évaluer le rôle du stress dans l’étiologie des TFI ?

Plusieurs théories étiologiques sont plausibles, c’est-à-dire cohérentes avec les principales données cliniques et épidémiologiques sur les TFI, mais au- cune n’est suffisamment satisfaisante, qu’il s’agisse de l’hypothèse d’un trouble de la motricité colique, d’un trouble neurologique ou d’une hypersensibilité viscérale. En tout état de cause, le rôle du stress est cliniquement manifeste et la dimension relation- nelle de cette affection, certes bénigne mais invali- dante, ne saurait être négligée. Prendre en consi- dération cette dimension relationnelle dans l’approche tant diagnostique que thérapeutique d’un patient, c’est s’efforcer à la fois de ne pas « psychologiser » à l’excès (il ne faut pas oublier la prévalence du corps), et de ne pas médicaliser à l’extrême (on ne saurait réduire un être humain à un organe malade).

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En clinique humaine, le stress ne peut être ap- précié que d’une manière indirecte, par la recherche des circonstances de vie susceptibles d’interférer avec le développement des atteintes pathologiques. Les travaux actuels, qui veulent se situer sur le versant objectif de la réalité extérieure du sujet, tentent d’étu- dier la dimension relationnelle par l’analyse des événements vitaux assimilés à des stress et pou- vant être quantifiés. Le postulat est implicite : les événements de la vie seraient facteurs de stress.

La méthode des questionnaires d’événements de vie a ainsi pour but de tenter d’offrir une approche systématique objective et quantitative de cette pa- thologie événementielle. Holmes et Rake ont établi en 1967 le premier questionnaire standardisé d’évé- nements. Les événements pris en compte sont définis comme l’ensemble des circonstances graves ou ba- nales, désirables ou non, dont la survenue implique un changement dans le mode de vie habituel du su- jet, un effort d’adaptation, et peuvent par là être facteurs de stress. Les questionnaires étudient non pas l’effet isolé d’un événement, même majeur, mais l’effet pathogène propre à l’accumulation des évé- nements, qui sont censés pouvoir additionner leurs effets, d’où l’attribution d’un certain nombre de points par événement. On peut donc calculer, pour un in- dividu donné, le nombre « d’unités d’événements » par an, et par suite son risque de morbidité. Sont par exemple pris en considération : la mort du conjoint (qui a la note maximale), le départ en vacances (note minimale), le divorce, la prison, une blessure ou ma- ladie personnelle, le mariage, la retraite, la grossesse, des difficultés sexuelles, la mort d’un ami proche, des succès personnels exceptionnels, un changement dans les conditions de vie, etc. L’étude qualitative des événements cède ainsi la place à une étude quantitative permettant d’établir un score événementiel. Le primat du mesurable s’im- pose au détriment du vécu subjectif. Or, tout événe- ment, s’il n’est pas produit par le sujet, est du moins constitué comme tel; il n’existe d’événement que par l’homme et pour l’homme. Les « événements de vie » ne font que révéler l’effondrement d’un état d’homéo- stasie devant une situation de conflit qui peut évoluer en impasse irréductible en raison d’une difficulté à la prendre en considération et à la gérer (J. Gorot, 1987).

L’existence d’un « événement de vie » dans les semaines ayant précédé l’apparition des TFI

est constatée chez la plupart des patients, si on éprouve le désir de la rechercher.

– Difficultés professionnelles, éprouvées dans

l’exercice même de la profession ou surtout ren- contrées lors d’un changement de travail ;

– Perte d’un être cher : décès d’un parent ou d’une autre personne proche du patient ;

– Intervention chirurgicale, quelle que soit la sphère de l’intervention ;

– Transplantation d’une région dans une autre

ou d’un pays dans un autre, avec difficulté d’adap- tation à un milieu différent du milieu originel ;

– Changement de statut dans la vie personnelle :

mariage ou, à l’opposé, rupture sentimentale.

Caractère et comportement des patients souffrant de TFI

Un retentissement psychologique inévitable mais variable

Nous l’avons vu, l’intervention des facteurs émotionnels dans l’émergence des TFI est évidente

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L’exploration de la motricité colique dans les TFI

La motricité du colon conditionne étroitement la régulation de ses trois fonctions physiologiques :

réabsorption de l’eau, maintien d’une microflore bactérienne équilibrée, régularisation du tran- sit. Cependant, la connaissance de la physiologie motrice colique demeure encore parcellaire du fait de l’absence de modèle animal transposable, de l’imperfection des méthodes exploratoires, et de la lenteur des événements du colon chez l’homme (J. Freixinos, 1985, 1987, 1990). Les études de mo- tricité font appel à deux techniques : l’électromyographie et la manométrie.

Activité électrique de la cellule colique

Le rythme électrique de base représente l’activité de la cellule musculaire et se traduit par des dépolarisations rythmiques qui varient dans le temps et en fonction du segment étudié. On distingue au niveau colique les ondes lentes et les potentiels d’action ou « spikes ». Les ondes lentes sont des variations de potentiel spontanées, cycliques et propagées. Elles coordonnent et régulent l’acti- vité contractile, mais seule la survenue des « spikes » est étroitement corrélée aux contractions.

L’existence de deux types de salves de potentiel d’action caractérise le colon. Les short spike bursts (salves de spikes courtes), d’une durée inférieure à 5 secondes, sans variation de la pression intra-colique, non propulsives. Les long spike bursts (salves de spikes longues), d’une durée de 15 à 20 secondes, as- sociées à des contractions de la couche musculaire et à des élévations de la pression intraluminale, lo- calisées ou propagées (migration LSB), responsables d’un mouvement oral ou aboral du contenu.

Le contrôle neuro-hormonal de la motricité colique

L’innervation colique est certes efférente mais surtout afférente, avec trois niveaux d’intégra-

tion des informations :

– le système nerveux intrinsèque, composé des plexus myentériques et sous-muqueux.

– le système nerveux extrinsèque, dont les fibres nerveuses, à 90 % afférentes, se projettent au

sein des plexus ganglionnaires, de la moelle épinière et de l’hypothalamus. Le parasympathique et le sympathique exercent chacun un tonus permanent sur la motricité colique, respectivement une sti- mulation de nature muscarinique et une inhibition de nature adrénergique.

le contrôle central de la motricité colique, d’origine notamment opioïde, et probablement im- pliqué dans les TFI. Son importance physiologique doit être encore précisée chez l’homme.

Le contrôle hormonal est sous la dépendance de nombreux polypeptides, en particulier la

cholécystokinine, la gastrine, la neurotensine et la substance P qui, à dose pharmacologique, stimu- lent les contractions du colon, alors que la sécrétine, le glucagon, le VIP et la somatostatine les inhi- bent. Ces actions restent cependant à démontrer, à dose physiologique, chez l’homme.

Les anomalies observées dans les TFI

Les données manométriques montrent un abaissement des pressions intraluminales et des

index moteurs dans les diarrhées d’origine colique alors que ces paramètres augmentent sou- vent en cas de constipation. De même, les explorations électromyographiques objectivent au cours des diarrhées une diminution de l’activité de salves de spikes longues et courtes, particulièrement à la jonction recto-sigmoïdienne, ou au contraire une majoration de salves longues dans les constipations. Le paradoxe des associations hyperactivité-constipation et hypoactivité-diarrhée n’est qu’appa- rent. Une augmentation des contractions coliques segmentaires et non propagées génère une bar- rière de pression intraluminale et augmente la réabsorption hydroélectrolytique, donc la constipation. A l’opposé, la diarrhée peut être en relation avec une inertie colique, qui traduit une inhibition globale de l’activité motrice.

La réponse motrice du colon aux repas est souvent anormale au cours des TFI, très aug-

mentée dans les diarrhées motrices, inexistante dans les constipations sévères. Le grêle participerait en répondant aux divers stimuli par une hyperactivité et par un raccourcissement du temps de tran- sit dans les formes diarrhéiques.

sans pour autant qu’il s’agisse de psychoge- nèse, c’est-à-dire de causalité directe, linéaire. Mais il n’en est pas moins vrai qu’une affection chronique possède un retentissement psycho- logique.

Si une réaction dépressive patente, mani- feste, peut parfois être observée, il s’en faut de beaucoup que la maladie soit vécue exclusivement sur un mode négatif. Si souvent le malade s’y ins- talle, s’il tente de se replier sur lui même, on constate que certains patients utilisent leurs symptômes dans leurs relations avec l’entourage et leur confèrent ainsi une valeur positive.

La maladie devient un moyen d’attirer la pitié et l’amour, de concentrer sur soi l’intérêt et l’at- tention des autres, voire de les dominer.

Une personnalité caractérielle plus ou moins manifeste

Les TFI, pathologie fonctionnelle par défini- tion, entrent dans le cadre des troubles de l’adap- tation. Tout gastro-entérologue a été confronté, dans sa consultation avec le colopathe, aux listes d’exa- mens médicaux, au cahier retraçant l’histoire des troubles et comportant souvent des graphiques d’exo- nération ainsi qu’aux listes de médicaments ineffi- caces (S. Bonfils, 1991, 1993). La personnalité ca- ractérielle de ces patients s’exprime de manière plus ou moins manifeste dans la consultation. Les traits de cette personnalité s’observent chez la totalité des patients porteurs de TFI (J. Gorot, 1972, 1991, 1995). Pour simplifier, nous les clas- sons en traits compulsifs, traits phobiques à carac- tère obsessif et traits dépressifs.

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Les traits compulsifs : il s’agit toujours d’une

rigidité de comportement. Ces traits de personnalité comportent :

l’ordre, avec parfois une méticulosité extrême;

la propreté, non seulement corporelle et ves- timentaire, mais aussi domestique;

la ponctualité rigoureuse ;

– plus rarement, une attitude obstinée, de l’en- têtement.

Les traits phobiques à caractère obsessif.

Ce qui domine, c’est la peur d’un endroit clos (claustrophobie), plus rarement la peur d’une ma- ladie. Il est clair que l’élément central de la crainte est une situation spatiale sur laquelle le sujet n’a pas de contrôle.

Les traits dépressifs sont à rechercher avec soin.

Il existe dans tous les cas un état dépressif qui se confond avec le fonctionnement caractériel. Par- fois, cette dépression peut être perceptible, car survenant comme un événement contrasté. Le plus souvent elle est latente car « ne se détachant sur rien d’autre qu’elle-même ». Et comme l’écrit Y. Pé- licier (1991) « certains patients nient tout sentiment de cette nature et même toute idée de souffrance. Il faut donc s’habituer à ne pas trop compter sur la tristesse et les signes extérieurs de l’affliction. Il y a des déprimés aux yeux secs ». C’est dans ce contexte que trouve tout son intérêt le trouble de l’anticipation tel que l’a décrit J. Sutter (1983). Il s’agit de l’échec de toute tentative pour penser l’ave- nir, de la disparition de la capacité et du désir d’éla- borer des projets, de la véritable annulation du pro- cessus dynamique de projection de l’être. Ce syndrome dépressif qui ne se nomme pas est un processus caractériel diffus. C’est dire la difficulté du repérage des facteurs dépressifs. Ce processus insidieux se différencie des formes ma- jeures de dépression, tant névrotiques, réactionnelles, que psychotiques, mélancoliques. Bien que dans la lignée de la dépression mélancolique, la dépression dans le cadre des TFI ne dérive pas d’une identifi- cation à l’objet perdu, elle n’est pas « l’ombre qu’on devient à force de porter en soi celle de l’objet » (S. Freud, 1917). Elle se confond avec le fonction- nement caractériel.

Insistons sur le fait que ces troubles témoi-

gnent d’une personnalité voisine de la personnalité dépendante, pouvant parfois présenter quelques traits de caractère histrionique ou compulsif, situés sur l’axe II du DSM IV. Il n’a jamais été trouvé chez ces patients de névrose hystéro-phobique caractéri- sée ou de troubles obsessionnels compulsifs (TOC) inscrits sur l’axe I du DSM IV.

Soulignons que la personnalité des patients

devrait être largement prise en considération pour moduler les affirmations, les reconnaissances ou, exprimées de manière plus nuancée, les allégations, par plus d’un tiers d’entre eux, d’un abus sexuel de l’enfance (D.A. Drossman, 1990; N.J.Talley, 1994; P. Denis, 1995, 1996; L. Abramowitz, 1999).

La relation médecin-malade avec le colopathe

Le mode relationnel qui s’établit entre le patient et le médecin au cours de la consultation est consti- tué par des rapports à l’image de ceux que le patient noue avec une personne quelconque de son entou- rage ou avec leurs représentations psychiques. La relation médecin-malade est apparemment froide,

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impassible, vide de toute émotion affective, mais elle est en fait sous-tendue par un état de tension quasi constant. Plusieurs mécanismes sont mis en œuvre inconsciemment.

L’investissement sensori-moteur, phéno-

mène caractérisé par la décharge de la tension in- hérente à la relation médecin-malade, dans diffé- rentes activités sensorielles ou motrices (crispation des mains, trépidations du pied).

L’isolation, qui consiste à établir des hiatus

dans la succession des pensées et des actes de la vie affective.

Le recours à un discours corporel, c’est-à-

dire la ré-évocation de façon itérative de la symp- tomatologie clinique chaque fois que le patient se sent davantage mis en question.

Dans l’incapacité d’évoquer de façon fluide le matériel biographique et les facteurs affectifs, les plaintes deviennent le principal langage de com- munication avec l’autre et le couple qui se crée au cours de la consultation, dans les circonstances les plus caricaturales, se nourrit d’échanges agressifs :

le patient fait tout pour irriter son médecin, à com- mencer par la proclamation des échecs thérapeu- tiques ; le praticien fait tout pour rejeter le malade, qu’il supporte mal, sans oser le lui dire. Aux pro- vocations induites par le patient pour vérifier la so- lidité de la relation thérapeutique peut correspondre ainsi une réaction de retrait ou de rejet, par un sen- timent d’angoisse, de la part du médecin. Au pire, médecin et malade vont partager la même angoisse de cancérophobie injustifiée mais soutenue par la multiplicité des examens inutiles, biologiques, ra- diologiques, endoscopiques.

Prise en charge médicale :

préoccupation diagnostique et frustration thérapeutique

Pour le médecin traitant, les TFI peuvent à la fois constituer une préoccupation diagnostique dans la recherche d’une cause organique à éliminer et une source de frustration sur le plan thérapeutique.

D’abord assurer le diagnostic

Répétons-le, le praticien ne peut aboutir au diagnostic de TFI qu’après l’élimination d’une pathologie organique lésionnelle. Il vérifiera sys- tématiquement, lors de la démarche diagnostique initiale, l’absence d’anomalie hématologique, bio- logique, parasitaire ; la normalité morphologique du colon par endoscopie à la recherche d’une tu- meur ou d’une maladie inflammatoire ; et en cas de diarrhée prédominante, il s’assurera de l’ab- sence de malabsorption, d’intolérance au lactose, d’anomalie hormonale. Ultérieurement, les investigations peuvent ne pas être répétées tant que la symptomatologie ne se modifie pas.

Ecouter sans trop s’impliquer

Le soignant devra, dans sa relation au soi-

gné, ne pas se sentir personnellement impliqué dans la continuité des plaintes, mais se rendre compte que ces dernières constituent le princi- pal langage de communication avec lui. Etre sen- sible à cet état de fait apporte une base de com-

préhension des mécanismes physiopathologiques et relationnels du patient, mais aussi une ouverture vers le diagnostic positif de pathologie fonction- nelle, en lieu et place d’un diagnostic négatif de « trouble nerveux sine materia ». Cette prise en charge par le généraliste ou le gas- tro-entérologue implique une disponibilité tempo- relle et une qualité d’écoute à une bonne distance relationnelle, ni trop empathique, ni trop rejetante, pour éviter de répéter, dans le dialogue médecin-ma- lade, une situation de tension psychologique réac- tualisant la situation conflictuelle de l’enfance du patient. Il est notable de constater qu’une consul- tation permettant une prise en charge relation- nelle englobant la vie vigile et la vie onirique peut soulager le patient et être suivie d’une rémission symptomatique d’une durée plus ou moins longue (voir encadré « Psychosomatique »).

Savoir varier les prescriptions symptomatiques

En l’absence d’étiologie et de mécanismes phy- siopathologiques démontrés, le traitement médical ne peut être que symptomatique. Tout médecin qui prend en charge un TFI, affection bénigne, chro- nique, d’évolution imprévisible, sait qu’une pres- cription nouvelle apporte un soulagement cer- tain, mais souvent limité à quelques semaines ou quelques mois. D’où l’intérêt de l’utilisation d’une pharmacopée variée, d’autant plus que l’observance des patients vis-à-vis des thérapeutiques est mé- diocre. Celles-ci paraissent mal supportées, riches en effets secondaires, confrontant souvent le méde- cin à un sentiment d’impuissance.

Ne pas négliger la diététique

Les conseils diététiques consistent à élargir un ré- gime trop souvent draconien, à corriger les insuffi- sances d’apports en fibres, à modérer les féculents en cas de météorisme abdominal avec flatulences.

Un large choix de médicaments, en fonction des symptômes

Douleur, météorisme, distension abdominale

– Les antispasmodiques, anticholinergiques ou

musculotropes, ont une bonne efficacité et peu d’ef- fets secondaires.

– L’association à un antispasmodique d’un psy-

chotrope tel qu’une benzodiazépine (clidinium + chlordiazépoxide) peut être efficace. En effet, les benzodiazépines ont une action à la fois sédative et décontracturante, qui complète utilement le traite- ment antispasmodique. Comme pour toutes les ben- zodiazépines, la cure doit être de courte durée pour éviter tout risque de dépendance.

Constipation

Une grande variété de produits existent : fibres alimentaires et mucilages; laxatifs osmotiques; laxa- tifs lubrifiants ; laxatifs par voie rectale… Il faut convaincre le patient d’éviter une utilisation trop prolongée des produits irritants.

Diarrhée (après avoir éliminé la « fausse diar-

rhée » hyperosmotique) Là encore, on dispose de nombreux médica- ments : ralentisseurs du transit, sans ou avec atro- pine ; antisécrétoires ; antibactériens intestinaux (par cures de courte durée, en cas surtout de diverticulose associée) ; substances d’origine mi- crobiologique…

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Psychosomatique et colopathie

Un circuit psychique auto-entretenu caractérise les TFI

Le polymorphisme apparent des événements de vie ne fait que ré-

véler l’effondrement d’un état d’adaptation dû à une intolérance à intégrer, dans un système privilégiant la réussite du refoulement de l’imaginaire, une situation de détresse ou de conflit qui s’origine très tôt dans l’enfance. La situation conflictuelle infantile n’évoluera pas en impasse chez les sujets qui ont la possibilité d’une pensée de la contradiction. Cette pos- sibilité de dépassement par l’imaginaire évite que le conflit devienne irréver- sible et se fige dans un enfermement. Cette souplesse de fonctionnement peut faire défaut chez des gens adaptés, chez lesquels la rigidité d’un fonctionnement caractériel coupe court à la notion même de conflit et à la possibilité de lui donner une is- sue par l’imaginaire. Ces sujets n’ont pas en général de névrose hystérique ou obsessionnelle caractérisée : il est rare de retrouver une symptomatolo- gie psychonévrotique vraie en pathologie digestive, pour la simple raison que, quand la névrose éclate, le symptôme corporel s’efface au profit de la sé- miologie psychopathologique. Ainsi, contrairement au mode de fonctionnement qui privilégie l’imagi- naire, et dont la forme est la pensée des contraires, dans les TFI, la situa- tion conflictuelle, devenue irréductible, est entièrement structurée par la contradiction.

En d’autres termes – Lors d’une défécation physiologique, la disten-

sion rectale produit une sensation impérieuse à laquelle le sujet répond par une relaxation du plancher pelvien et le colon gauche se vide probablement d’un seul coup de l’angle splénique à la ligne dentelée. Lors d’une déféca- tion contrariée par des erreurs éducatives familiales dans la petite enfance, peut survenir le « syndrome du sphincter anal désobéissant » (P. Arhan) ou anisme. La poussée défécatoire ne s’accompagne pas d’un relâchement du releveur de l’anus et du sphincter anal externe, mais de leur contraction. La dys-synergie recto-sphinctérienne correspondrait alors à une situation d’impasse entre la conservation des selles ou leur évacuation, rendues impossibles toutes deux par un circuit auto-entretenu créant un renvoi à l’infini, par quoi se neutralisent toutes les issues. C’est le cercle vicieux décrit par F. Alexander (1967). Cet auteur observe que le désir de rester dans une situation de dépen- dance infantile, d’être aimé, qui se trouve sous la dépendance du parasym- pathique, entre en conflit avec un désir d’indépendance et d’action plus ou moins agressive, sous l’influence du sympathique. La crainte de l’expression de l’agressivité, par un sentiment inconscient d’angoisse et de culpabilité, suscite de nouveau, en retour, un désir de passivité. Le facteur déterminant l’auto-entraînement du système est le besoin de conformité. Le refus inau- gural de la dépendance infantile est motivé par l’instauration d’une instance intériorisée qui pousse l’enfant à croire que pour être aimé il faut s’adapter (Sami-Ali, 1987). Dans le cas des TFI, par une nécessité d’adaptation, le dé- sir de dépendance, de passivité, va se transformer en un besoin d’indépen- dance, d’activité, sans que l’organisme entre en action et bien qu’il soit sou- mis aux changements préparatoires propices et nécessaires à l’action, donc sollicité par les neuromédiateurs du stress.

L’aboutissement de ce travail psychique n’est ni une névrose ni une

psychose. Chez le colopathe, le conflit est insoluble car, contrairement à l’hystérie, dans les TFI le processus de l’étayage n’a pas pu se produire. Dans

l’hystérie, l’étayage va permettre au nourrisson de répéter la satisfaction anale, en l’absence de la mère, grâce à un processus projectif de nature hallucina- toire. Chez le colopathe, il ne se crée pas une pathologie mentale, mais un état de normalité, une formation réactionnelle, qui est une formation carac- térielle. Le facteur déterminant, instauré de façon précoce dès l’enfance, est le désir de conformité. Autrement, un même circuit aboutirait à une né- vrose ou à une psychose.

Une rupture avec l’inconscient marque le fonctionnement psy- chique du colopathe

La projection est le mécanisme psychologique qui consiste à attribuer

à autrui tel ou tel de ses désirs, pensées, sentiments (le plus souvent, il s’agit

de l’agressivité). Repère conceptuel fondamental, la projection (Sami-Ali, 1986, 1987, 1997), identifiée à la dimension de l’imaginaire, comprend d’une part le rêve, d’autre part ces équivalents du rêve que sont, selon que prévaut le fonctionnement inconscient ou conscient, le délire, l’hallucination, le fan- tasme, l’illusion, la croyance, le jeu, le transfert, l’affect. Lorsque la voie de l’imaginaire n’est pas oblitérée, la projection permet, lors de l’élaboration d’un conflit psychique, la possibilité d’un compromis, c’est-à-dire d’un symp- tôme clinique symbolique. Ce symptôme, de nature conversive-hystérique, représente une conduite inconsciente visant à résoudre le conflit interne inconscient entre un désir et un interdit. Il renvoie au refoulement, à l’échec du refoulement et au retour du refoulé.

Chez le colopathe, comme nous l’indiquons par ailleurs, il est sans

doute possible de constater l’existence de certains traits proches de ceux du registre phobique ou du registre compulsif, mais il faut être attentif au fait qu’il s’agit toujours d’une phobie ou d’une obsessionnalité de surface, sans assise névrotique solide. Le mode de fonctionnement prévalent est celui du banal, du quotidien (Sami-Ali, 1980) et la symptomatologie clinique est toute autre que dans la névrose. Elle est non spécifique, littérale, dé- pourvue de sens symbolique. Elle consacre une rupture plus ou moins du- rable avec l’inconscient. Le colopathe présente des troubles du caractère ou de la personna- lité qui prennent appui d’une façon exclusive sur le refoulement de l’ima- ginaire, un refoulement caractériel qui réussit. Qu’il s’agisse d’un refoule- ment provisoire, d’une simple mise entre parenthèses de la fonction de l’imaginaire ou d’un refoulement durable pouvant s’étaler sur toute une vie, le processus est le même : tout se passe comme si, répondant à une in- jonction implicite qui interdit d’y recourir, l’activité projective se trouvait soudain mise hors jeu, rendant impossible toute solution de compromis dans le conflit désir/interdit. L’absence apparente de rêves, dont la mémoire ne garde pas trace, est le signe de la totale réussite du refoulement, qui parvient à éliminer le rêve, l’authentique subjectivité. La personnalité du colopathe fonctionne par le refoulement réussi du rêve ou de ses équivalents. Si le discours des patients est littéral, c’est qu’il est interdit d’introduire dans la parole reproduite la moindre inflexion subjective. Littéralité des mots, littéralité des choses, c’est par ce biais que le corps signifie sa littéralité. Objet parmi les objets, déserté par le désir, il peut être seulement décrit, jamais vécu subjectivement.

Le médecin, premier médicament

Si la thérapeutique des TFI est, en première

intention, essentiellement médicamenteuse, la réus- site du dialogue apporte au praticien le recueil d’une sémiologie relationnelle tout aussi riche que la sémiologie clinique, et permet au patient d’utiliser le médecin lui-même comme agent thé- rapeutique (M. Balint 1980).

Cependant, l’indication psychothérapeutique

est établie essentiellement en fonction de l’état psy- chologique du patient, l’inconfort entraîné par le TFI n’entrant que faiblement en ligne de compte dans la décision (J. Gorot, 1991). D’emblée, il est notable que la demande spontanée d’aide psychologique est quasi inexistante.

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Davantage qu’une cure psychanalytique clas- sique, il est plus adéquat de mettre en marche une psychothérapie axée sur le développement du fonctionnement imaginaire, en particulier du rêve. L’intérêt porté au rêve et la prise en considération du souvenir des rêves, dans la relation thérapeutique, va se révéler progressivement capable de transfor- mer les termes de la situation d’impasse du patient grâce au temps interprétatif (voir encadré « Psy- chosomatique »).

Plus souvent, apparaîtra l’intérêt d’une cure de relaxation afin d’obtenir une maîtrise tonico- émotionnelle et permettre au patient d’accéder, à tra- vers l’expérience corporelle où se joue la problé- matique tension/détente, à une vie onirique et à une verbalisation du conflit sous-jacent. Il paraît rai- sonnable de proposer surtout cette cure aux patients

répondant aux conflits au niveau moteur. Dans cette relaxation psychothérapique, l’accent se trouve mis sur la relation qui va se nouer entre le thérapeute et le patient et sur la mise en route de l’imaginaire cor- porel sans que le praticien prenne d’emblée un rôle inducteur.

Rappelons cependant pour conclure que, dans le cadre des TFI, un éventuel abord psychothéra- pique ne peut être que complémentaire de la prise en charge médicale et de l’écoute du malade par le médecin organiciste qu’il s’est choisi. Ce mé- decin, formé à la relation médecin-malade, et dans une relation de coopération « à bonne distance thé- rapeutique », peut avoir, à lui seul, un effet béné- fique non négligeable.

Dr Jacques Gorot

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