Le point sur

Les troubles fonctionnels

intestinaux,
une pathologie de ladaptation
Dr Jacques Gorot
Affection trs frquente en mdecine gnrale comme en gastro-entrologie, les troubles fonctionnels intestinaux
(TFI) posent souvent au praticien des problmes diagnostiques et thrapeutiques difficiles. Il sagit en fait dune
pathologie de ladaptation devant laquelle le mdecin doit savoir aussi bien manier la prescription
mdicamenteuse quassurer une coute attentive et tranquille.

Monsieur V., colopathe

Voici quelques moments forts de la consultation de Monsieur V., modle quasi caricatural de colopathe venu consulter pour des
troubles du transit intestinal type dalternance
de constipation et de diarrhe.
Monsieur V. arrive la consultation avec
plusieurs sries de radiographies digestives anciennes et de comptes rendus de coloscopie.
Son discours est prcis et mthodique lorsquil
voque la mauvaise haleine, la langue saburrale, la gne douloureuse ressentie la distension abdominale. Il devient itratif lvocation de lmission diurne et nocturne de gaz, et
complaisant la narration dtaille du rythme
et de la qualit de ses dfcations. Pour une
meilleure objectivit, Monsieur V. consulte un
carnet qui mmorise en parallle le rgime alimentaire suivi, les mdicaments utiliss et
les effets secondaires lorigine de la suspension de la thrapeutique mise en cause.
Ce discours conforme, o tout est pris la
lettre, destin se faire accepter par le praticien, permet au cours de lentretien psychosomatique approfondi la mise en vidence de la
situation dimpasse du patient.
Mari, pre de famille, Monsieur V. prouve
dune part un fort sentiment de devoir et dobligation envers les siens, alors mme quil se sent
trs dpendant deux. Dans le domaine professionnel, il poursuit une activit commerciale de
VRP multicartes. En mme temps quil travaille
beaucoup, avec chaque anne un nombre non
ngligeable de kilomtres en voiture, il souhaite
intrieurement mener une vie plus sdentaire,
plus paisible, qui lui permette la pratique du golf
et surtout celle de la lecture. Spontanment, il
a not que le souvenir de ses rves tait davantage prsent son esprit les vacances que durant le reste de lanne, mais sans quil puisse
pour autant en rapporter un rcit.
Cest avant le dbut de chaque dplacement
professionnel quune crise douloureuse intestinale surgit. Vritable excuse pour un relchement, simple parenthse provisoire son activit professionnelle, chaque pisode
colopathique concrtise le motif dun appel
laide en vue dattirer lattention des siens et
dobtenir du praticien une prise en charge globale dans le cadre de la consultation

es troubles fonctionnels intestinaux (TFI),

souvent regroups sous les termes syndrome
du colon irritable ou colopathie fonctionnelle font partie des troubles fonctionnels digestifs,
dont ils sont lexpression la plus frquente et dont
lexistence et la spcificit ont t attestes par dinnombrables travaux scientifiques.
Les TFI constituent une affection frquente : ils
sont constats dans 50 % des consultations de gastro-entrologie. Mais, fait notable, si on estime que
les TFI touchent 15 % des sujets dans la population
occidentale, 30 % seulement de ces patients consultent un mdecin, et ceci pose question.

Des symptmes durables

sans lsion dcelable
Les TFI apparaissent tout ge mais surtout dans
les troisime et quatrime dcennies. Ils sont plus
frquents chez la femme, mais cela tient sans doute
au sex-ratio du symptme constipation (3 femmes
pour 1 homme), dautant que la prvalence de cette
dernire augmente avec lge.
Le tableau clinique est variable suivant les patients, mais centr sur trois symptmes majeurs :
les douleurs abdominales, de rythme et dintensit variables, souvent soulages par lmission
de gaz et de selles ;
la constipation et/ou
la diarrhe, avec parfois mission de mucus.

Si la constipation indolore est exclue des TFI, il

faut nanmoins souligner que les patients nont pas
une conception mdicale de ce quils appellent
constipation. Ils peuvent se plaindre de symptmes
tels quun ballonnement avec sensation de distension et dinconfort abdominal plus ou moins douloureux, la ncessit de forcer pour aller la selle,
la consistance trop dure des selles et lincapacit de

dfquer volont, plus souvent que de la raret des

selles, alors que la dfinition mdicale de la constipation snonce en termes de frquence des selles.
Il est dailleurs frquent que le patient maintienne
la notion de constipation malgr la normalit des
mesures objectivables (G. Devroede, 1990).
Des manifestations varies qui peuvent enrichir
ce tableau clinique, le mtorisme abdominal est
la plus frquente. Les patients peuvent aussi se
plaindre dautres manifestations digestives (borborygmes, flatulences) et/ou extra-digestives, en particulier du tractus uro-gnital (cystalgies, pollakiurie, dysmnorrhe, vaginisme).
Dun point de vue pratique, on peut dfinir les
TFI comme un syndrome regroupant des symptmes
isols, associs ou en alternance, et qui voluent en
labsence de toute cause organique lsionnelle dcelable (tumorale, inflammatoire, infectieuse, parasitaire). En effet, mme si aujourdhui, il est possible daffirmer le diagnostic grce de nombreuses
preuves fonctionnelles (voir encadr), il est essentiel de rappeler quun diagnostic de TFI comporte
toujours un lment dexclusion.
Par ailleurs, il est important de prciser un
autre lment diagnostique : la dure des symptmes.
La probabilit quil existe une lsion organique
est moindre si lhistoire clinique remonte plus de
deux ans.
En revanche, il est essentiel de rappeler que
lapparition de tout symptme nouveau ou la modification des manifestations cliniques habituelles
doit tre considre a priori comme pouvant signaler lapparition dune nouvelle pathologie.

Le stress et ses consquences

physiopathologiques
dans les TFI

Source :

Dfinition et mcanismes du stress

Le Dr Jacques Gorot, psychiatre, est attach de

consultation lHpital Sainte-Anne et au CHU
Xavier-Bichat (Paris).
Il est responsable du D.I.U. de Psychosomatique
mdicale Relation Mdecin-Malade des facults de Mdecine des universits Paris VI, Pars
VII et Paris XIII (service dHpato-Gastro-Entrologie et Nutrition, CHU Xavier-Bichat).

A la suite des travaux de Cannon, qui a dmontr

que les tats affectifs activent les fonctions physiologiques, Hans Selye a approfondi la notion de stress,
quil dfinit comme la raction non spcifique que
donne le corps toute demande qui lui est faite. A
chaque situation, le corps rpond de faon strotype par des changements biochimiques identiques.
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Rponse immdiate, catcholaminergique

Rponse lente, hypophyso-surrnalienne

STRESS

1 CORTEX

1 CORTEX

Srotonine
Noradrnaline
Actylcholine

Srotonine
Noradrnaline
Actylcholine

2 HYPOTHALAMUS

2 HYPOTHALAMUS

Dopamine

STRESS

Corticolibrine (CRH)

HIPPOCAMPE
Rtrocontrle de
la scrtion de
corticostrodes
CRH

Tronc
crbral
(locus
cruleus)

3 HYPOPHYSE
3 SYMPATHIQUE

Corticostimuline (ACTH)

ACTH

BRONCHES

CUR

SURRENALES

4 SURRENALES
Corticostrodes

ESTOMAC

INTESTIN

MTABOLISME VISCRAL ET OSTO-MUSCULAIRE

VESSIE
SPHINCTER ANAL

STRESS, CATCHOLAMINES ET AXE HYPOTHALAMO-HYPOPHYSO-SURRENALIEN

Par lintermdiaire de lhypothalamus, le stress est responsable
du dclenchement dune double cascade de ractions dans lensemble de lorganisme.
La rponse brve et immdiate, par libration de catcholamines par les fibres post-ganglionnaires du systme sympathique, est responsable des modifications cardiovasculaires et
mtaboliques de la phase initiale du stress.

Tout agent stresseur provoque dans lorganisme

une rponse spcifique qui lui est propre. Mais
outre cette rponse spcifique, il provoque aussi
une rponse non spcifique, commune tous les
agents stresseurs. Mme si les agents stresseurs
sont divers, la rponse biologique est la mme.
Lorganisme sollicit devra, pour rtablir son homostasie, donner une double rponse, spcifique
et non spcifique.
Lensemble des manifestations biologiques de
la rponse non spcifique constitue loriginalit et
lessence du stress. Cette raction a t dcrite par
Selye sous le nom de syndrome gnral dadaptation. Il volue en trois phases : une phase dalarme
comportant la surprise, ou choc ; puis une phase de
dfense et dadaptation, ou contre-choc ; enfin, une
phase dpuisement, stade o lorganisme cesse de
pouvoir sadapter. Cet puisement peut conduire
des maladies de ladaptation et mme la mort.
En situation de stress, diffrentes structures

du systme nerveux central (SNC) vont intervenir :

laxe hypothalamo-hypophyso-surrnalien bien sr,
mais aussi le systme limbique.
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Lhypothalamus va dclencher deux types

de ractions de dfense : une rponse brve et
immdiate, hypophyso-sympathique, et une rponse lente et continue, hypothalamo-hypophyso-surrnalienne.
La rponse brve et immdiate, par libration de
catcholamines par les fibres post-ganglionnaires
du systme sympathique, est responsable des modifications cardiovasculaires et mtaboliques de
la phase initiale du stress. La rponse lente, mdie par une scrtion de corticolibrine (corticotrophin releasing factor, CRF) et de corticostimuline (ACTH), aboutit une stimulation de la
synthse du cortisol et de la corticostrone, essentielle au cours de la phase dadaptation.
A ct de cette voie hypothalamo-hypophysosurrnalienne classique et indirecte, il existerait entre
le SNC et le systme immunitaire une voie directe
et rciproque de communication, sans intervention
des glandes endocrines : la neuro-immuno-modulation, reprsente par la production et la scrtion
dinterleukines, dhormones opiodes ou dautres
neuropeptides : enkphalines, somatostatine, VIP et
substance P. Les travaux sur ce thme (Ader, 1991)
permettent lesquisse dune approche neurophysio-

La rponse lente, hypophyso-surrnalienne, aboutit une stimulation de la synthse du cortisol et de la corticostrone, essentielle au cours de la phase dadaptation.
Ces ractions, qui intressent entre autres lintestin, jouent un
rle cliniquement manifeste dans ltiologie des troubles fonctionnels intestinaux.

pathologique corrlant dans une relation dialectique

les systmes nerveux et immunitaire. Soulignons ici
que les tats dpressifs partagent avec le stress des
mcanismes non seulement neuro-endocriniens mais
aussi immunitaires.

Comment valuer le rle du stress dans

ltiologie des TFI ?
Plusieurs thories tiologiques sont plausibles,
cest--dire cohrentes avec les principales donnes
cliniques et pidmiologiques sur les TFI, mais aucune nest suffisamment satisfaisante, quil sagisse
de lhypothse dun trouble de la motricit colique,
dun trouble neurologique ou dune hypersensibilit
viscrale. En tout tat de cause, le rle du stress est
cliniquement manifeste et la dimension relationnelle de cette affection, certes bnigne mais invalidante, ne saurait tre nglige. Prendre en considration cette dimension relationnelle dans lapproche
tant diagnostique que thrapeutique dun patient, cest
sefforcer la fois de ne pas psychologiser
lexcs (il ne faut pas oublier la prvalence du corps),
et de ne pas mdicaliser lextrme (on ne saurait
rduire un tre humain un organe malade).
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En clinique humaine, le stress ne peut tre apprci que dune manire indirecte, par la recherche
des circonstances de vie susceptibles dinterfrer avec
le dveloppement des atteintes pathologiques. Les
travaux actuels, qui veulent se situer sur le versant
objectif de la ralit extrieure du sujet, tentent dtudier la dimension relationnelle par lanalyse des
vnements vitaux assimils des stress et pouvant tre quantifis. Le postulat est implicite : les
vnements de la vie seraient facteurs de stress.

La mthode des questionnaires dvnements

de vie a ainsi pour but de tenter doffrir une approche
systmatique objective et quantitative de cette pathologie vnementielle. Holmes et Rake ont tabli
en 1967 le premier questionnaire standardis dvnements. Les vnements pris en compte sont dfinis
comme lensemble des circonstances graves ou banales, dsirables ou non, dont la survenue implique
un changement dans le mode de vie habituel du sujet, un effort dadaptation, et peuvent par l tre
facteurs de stress. Les questionnaires tudient non
pas leffet isol dun vnement, mme majeur, mais
leffet pathogne propre laccumulation des vnements, qui sont censs pouvoir additionner leurs
effets, do lattribution dun certain nombre de points
par vnement. On peut donc calculer, pour un individu donn, le nombre dunits dvnements
par an, et par suite son risque de morbidit. Sont
par exemple pris en considration : la mort du conjoint
(qui a la note maximale), le dpart en vacances (note
minimale), le divorce, la prison, une blessure ou maladie personnelle, le mariage, la retraite, la grossesse,
des difficults sexuelles, la mort dun ami proche, des
succs personnels exceptionnels, un changement dans
les conditions de vie, etc.
Ltude qualitative des vnements cde ainsi la
place une tude quantitative permettant dtablir
un score vnementiel. Le primat du mesurable simpose au dtriment du vcu subjectif. Or, tout vnement, sil nest pas produit par le sujet, est du moins
constitu comme tel; il nexiste dvnement que par
lhomme et pour lhomme. Les vnements de vie
ne font que rvler leffondrement dun tat dhomostasie devant une situation de conflit qui peut voluer
en impasse irrductible en raison dune difficult la
prendre en considration et la grer (J. Gorot, 1987).
Lexistence dun vnement de vie dans
les semaines ayant prcd lapparition des TFI
est constate chez la plupart des patients, si on
prouve le dsir de la rechercher.
Difficults professionnelles, prouves dans
lexercice mme de la profession ou surtout rencontres lors dun changement de travail ;
Perte dun tre cher : dcs dun parent ou
dune autre personne proche du patient ;
Intervention chirurgicale, quelle que soit la
sphre de lintervention ;
Transplantation dune rgion dans une autre
ou dun pays dans un autre, avec difficult dadaptation un milieu diffrent du milieu originel ;
Changement de statut dans la vie personnelle :
mariage ou, loppos, rupture sentimentale.

Caractre et comportement
des patients souffrant de TFI
Un retentissement psychologique
invitable mais variable
Nous lavons vu, lintervention des facteurs
motionnels dans lmergence des TFI est vidente
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Lexploration de la motricit colique dans les TFI

La motricit du colon conditionne troitement la rgulation de ses trois fonctions physiologiques :
rabsorption de leau, maintien dune microflore bactrienne quilibre, rgularisation du transit. Cependant, la connaissance de la physiologie motrice colique demeure encore parcellaire du fait
de labsence de modle animal transposable, de limperfection des mthodes exploratoires, et de la
lenteur des vnements du colon chez lhomme (J. Freixinos, 1985, 1987, 1990). Les tudes de motricit font appel deux techniques : llectromyographie et la manomtrie.

Activit lectrique de la cellule colique

Le rythme lectrique de base reprsente lactivit de la cellule musculaire et se traduit par des
dpolarisations rythmiques qui varient dans le temps et en fonction du segment tudi. On distingue
au niveau colique les ondes lentes et les potentiels daction ou spikes . Les ondes lentes sont
des variations de potentiel spontanes, cycliques et propages. Elles coordonnent et rgulent lactivit contractile, mais seule la survenue des spikes est troitement corrle aux contractions.
Lexistence de deux types de salves de potentiel daction caractrise le colon. Les short spike bursts
(salves de spikes courtes), dune dure infrieure 5 secondes, sans variation de la pression intra-colique,
non propulsives. Les long spike bursts (salves de spikes longues), dune dure de 15 20 secondes, associes des contractions de la couche musculaire et des lvations de la pression intraluminale, localises ou propages (migration LSB), responsables dun mouvement oral ou aboral du contenu.

Le contrle neuro-hormonal de la motricit colique

Linnervation colique est certes effrente mais surtout affrente, avec trois niveaux dintgration des informations :
le systme nerveux intrinsque, compos des plexus myentriques et sous-muqueux.
le systme nerveux extrinsque, dont les fibres nerveuses, 90 % affrentes, se projettent au
sein des plexus ganglionnaires, de la moelle pinire et de lhypothalamus. Le parasympathique et le
sympathique exercent chacun un tonus permanent sur la motricit colique, respectivement une stimulation de nature muscarinique et une inhibition de nature adrnergique.
le contrle central de la motricit colique, dorigine notamment opiode, et probablement impliqu dans les TFI. Son importance physiologique doit tre encore prcise chez lhomme.
Le contrle hormonal est sous la dpendance de nombreux polypeptides, en particulier la
cholcystokinine, la gastrine, la neurotensine et la substance P qui, dose pharmacologique, stimulent les contractions du colon, alors que la scrtine, le glucagon, le VIP et la somatostatine les inhibent. Ces actions restent cependant dmontrer, dose physiologique, chez lhomme.

Les anomalies observes dans les TFI

Les donnes manomtriques montrent un abaissement des pressions intraluminales et des
index moteurs dans les diarrhes dorigine colique alors que ces paramtres augmentent souvent en cas de constipation. De mme, les explorations lectromyographiques objectivent au cours
des diarrhes une diminution de lactivit de salves de spikes longues et courtes, particulirement la
jonction recto-sigmodienne, ou au contraire une majoration de salves longues dans les constipations.
Le paradoxe des associations hyperactivit-constipation et hypoactivit-diarrhe nest quapparent. Une augmentation des contractions coliques segmentaires et non propages gnre une barrire de pression intraluminale et augmente la rabsorption hydrolectrolytique, donc la constipation.
A loppos, la diarrhe peut tre en relation avec une inertie colique, qui traduit une inhibition globale
de lactivit motrice.
La rponse motrice du colon aux repas est souvent anormale au cours des TFI, trs augmente dans les diarrhes motrices, inexistante dans les constipations svres. Le grle participerait
en rpondant aux divers stimuli par une hyperactivit et par un raccourcissement du temps de transit dans les formes diarrhiques.

sans pour autant quil sagisse de psychogense, cest--dire de causalit directe, linaire.
Mais il nen est pas moins vrai quune affection
chronique possde un retentissement psychologique.
Si une raction dpressive patente, manifeste, peut parfois tre observe, il sen faut de
beaucoup que la maladie soit vcue exclusivement
sur un mode ngatif. Si souvent le malade sy installe, sil tente de se replier sur lui mme, on
constate que certains patients utilisent leurs
symptmes dans leurs relations avec lentourage
et leur confrent ainsi une valeur positive.
La maladie devient un moyen dattirer la piti
et lamour, de concentrer sur soi lintrt et lattention des autres, voire de les dominer.

Une personnalit caractrielle

plus ou moins manifeste
Les TFI, pathologie fonctionnelle par dfinition, entrent dans le cadre des troubles de ladaptation. Tout gastro-entrologue a t confront, dans
sa consultation avec le colopathe, aux listes dexamens mdicaux, au cahier retraant lhistoire des
troubles et comportant souvent des graphiques dexonration ainsi quaux listes de mdicaments inefficaces (S. Bonfils, 1991, 1993). La personnalit caractrielle de ces patients sexprime de manire plus
ou moins manifeste dans la consultation.
Les traits de cette personnalit sobservent chez
la totalit des patients porteurs de TFI (J. Gorot,
1972, 1991, 1995). Pour simplifier, nous les classons en traits compulsifs, traits phobiques caractre obsessif et traits dpressifs.
A.I.M. - 2000 - N 62

 Les traits compulsifs : il sagit toujours dune

rigidit de comportement. Ces traits de personnalit
comportent :
lordre, avec parfois une mticulosit extrme;
la propret, non seulement corporelle et vestimentaire, mais aussi domestique ;
la ponctualit rigoureuse ;
plus rarement, une attitude obstine, de lenttement.
Les traits phobiques caractre obsessif.
Ce qui domine, cest la peur dun endroit clos
(claustrophobie), plus rarement la peur dune maladie. Il est clair que llment central de la crainte
est une situation spatiale sur laquelle le sujet na
pas de contrle.
Les traits dpressifs sont rechercher avec soin.
Il existe dans tous les cas un tat dpressif qui
se confond avec le fonctionnement caractriel. Parfois, cette dpression peut tre perceptible, car
survenant comme un vnement contrast. Le plus
souvent elle est latente car ne se dtachant sur
rien dautre quelle-mme . Et comme lcrit Y. Plicier (1991) certains patients nient tout sentiment
de cette nature et mme toute ide de souffrance. Il
faut donc shabituer ne pas trop compter sur la
tristesse et les signes extrieurs de laffliction. Il y
a des dprims aux yeux secs . Cest dans ce
contexte que trouve tout son intrt le trouble de
lanticipation tel que la dcrit J. Sutter (1983). Il
sagit de lchec de toute tentative pour penser lavenir, de la disparition de la capacit et du dsir dlaborer des projets, de la vritable annulation du processus dynamique de projection de ltre.
Ce syndrome dpressif qui ne se nomme pas
est un processus caractriel diffus. Cest dire la
difficult du reprage des facteurs dpressifs. Ce
processus insidieux se diffrencie des formes majeures de dpression, tant nvrotiques, ractionnelles,
que psychotiques, mlancoliques. Bien que dans la
ligne de la dpression mlancolique, la dpression
dans le cadre des TFI ne drive pas dune identification lobjet perdu, elle nest pas lombre quon
devient force de porter en soi celle de lobjet
(S. Freud, 1917). Elle se confond avec le fonctionnement caractriel.

impassible, vide de toute motion affective, mais

elle est en fait sous-tendue par un tat de tension
quasi constant. Plusieurs mcanismes sont mis en
uvre inconsciemment.
Linvestissement sensori-moteur, phnomne caractris par la dcharge de la tension inhrente la relation mdecin-malade, dans diffrentes activits sensorielles ou motrices (crispation
des mains, trpidations du pied).
Lisolation, qui consiste tablir des hiatus

dans la succession des penses et des actes de la

vie affective.
Le recours un discours corporel, cest-dire la r-vocation de faon itrative de la symptomatologie clinique chaque fois que le patient se
sent davantage mis en question.

Dans lincapacit dvoquer de faon fluide le

matriel biographique et les facteurs affectifs, les
plaintes deviennent le principal langage de communication avec lautre et le couple qui se cre au
cours de la consultation, dans les circonstances les
plus caricaturales, se nourrit dchanges agressifs :
le patient fait tout pour irriter son mdecin, commencer par la proclamation des checs thrapeutiques ; le praticien fait tout pour rejeter le malade,
quil supporte mal, sans oser le lui dire. Aux provocations induites par le patient pour vrifier la solidit de la relation thrapeutique peut correspondre
ainsi une raction de retrait ou de rejet, par un sentiment dangoisse, de la part du mdecin. Au pire,
mdecin et malade vont partager la mme angoisse
de cancrophobie injustifie mais soutenue par la
multiplicit des examens inutiles, biologiques, radiologiques, endoscopiques.

Prise en charge mdicale :

proccupation diagnostique
et frustration thrapeutique
Pour le mdecin traitant, les TFI peuvent la fois
constituer une proccupation diagnostique dans la
recherche dune cause organique liminer et une
source de frustration sur le plan thrapeutique.

Insistons sur le fait que ces troubles tmoi-

gnent dune personnalit voisine de la personnalit

dpendante, pouvant parfois prsenter quelques traits
de caractre histrionique ou compulsif, situs sur
laxe II du DSM IV. Il na jamais t trouv chez
ces patients de nvrose hystro-phobique caractrise ou de troubles obsessionnels compulsifs (TOC)
inscrits sur laxe I du DSM IV.
Soulignons que la personnalit des patients

devrait tre largement prise en considration pour

moduler les affirmations, les reconnaissances ou,
exprimes de manire plus nuance, les allgations,
par plus dun tiers dentre eux, dun abus sexuel de
lenfance (D.A. Drossman, 1990 ; N.J.Talley, 1994 ;
P. Denis, 1995, 1996 ; L. Abramowitz, 1999).

La relation mdecin-malade
avec le colopathe
Le mode relationnel qui stablit entre le patient
et le mdecin au cours de la consultation est constitu par des rapports limage de ceux que le patient
noue avec une personne quelconque de son entourage ou avec leurs reprsentations psychiques. La
relation mdecin-malade est apparemment froide,
N 62 - 2000 - A.I.M.

Dabord assurer le diagnostic

Rptons-le, le praticien ne peut aboutir au
diagnostic de TFI quaprs llimination dune
pathologie organique lsionnelle. Il vrifiera systmatiquement, lors de la dmarche diagnostique
initiale, labsence danomalie hmatologique, biologique, parasitaire ; la normalit morphologique
du colon par endoscopie la recherche dune tumeur ou dune maladie inflammatoire ; et en cas
de diarrhe prdominante, il sassurera de labsence de malabsorption, dintolrance au lactose,
danomalie hormonale.
Ultrieurement, les investigations peuvent ne
pas tre rptes tant que la symptomatologie ne
se modifie pas.

Ecouter sans trop simpliquer

Le soignant devra, dans sa relation au soi-

gn, ne pas se sentir personnellement impliqu

dans la continuit des plaintes, mais se rendre
compte que ces dernires constituent le principal langage de communication avec lui. Etre sensible cet tat de fait apporte une base de com-

prhension des mcanismes physiopathologiques

et relationnels du patient, mais aussi une ouverture
vers le diagnostic positif de pathologie fonctionnelle, en lieu et place dun diagnostic ngatif de
trouble nerveux sine materia .
Cette prise en charge par le gnraliste ou le gastro-entrologue implique une disponibilit temporelle et une qualit dcoute une bonne distance
relationnelle, ni trop empathique, ni trop rejetante,
pour viter de rpter, dans le dialogue mdecin-malade, une situation de tension psychologique ractualisant la situation conflictuelle de lenfance du
patient. Il est notable de constater quune consultation permettant une prise en charge relationnelle englobant la vie vigile et la vie onirique peut
soulager le patient et tre suivie dune rmission
symptomatique dune dure plus ou moins longue
(voir encadr Psychosomatique ).

Savoir varier les prescriptions

symptomatiques
En labsence dtiologie et de mcanismes physiopathologiques dmontrs, le traitement mdical
ne peut tre que symptomatique. Tout mdecin
qui prend en charge un TFI, affection bnigne, chronique, dvolution imprvisible, sait quune prescription nouvelle apporte un soulagement certain, mais souvent limit quelques semaines ou
quelques mois. Do lintrt de lutilisation dune
pharmacope varie, dautant plus que lobservance
des patients vis--vis des thrapeutiques est mdiocre. Celles-ci paraissent mal supportes, riches
en effets secondaires, confrontant souvent le mdecin un sentiment dimpuissance.

Ne pas ngliger la dittique

Les conseils dittiques consistent largir un rgime trop souvent draconien, corriger les insuffisances dapports en fibres, modrer les fculents
en cas de mtorisme abdominal avec flatulences.

Un large choix de mdicaments,

en fonction des symptmes
Douleur, mtorisme, distension abdominale
Les antispasmodiques, anticholinergiques ou
musculotropes, ont une bonne efficacit et peu deffets secondaires.
Lassociation un antispasmodique dun psychotrope tel quune benzodiazpine (clidinium +
chlordiazpoxide) peut tre efficace. En effet, les
benzodiazpines ont une action la fois sdative et
dcontracturante, qui complte utilement le traitement antispasmodique. Comme pour toutes les benzodiazpines, la cure doit tre de courte dure pour
viter tout risque de dpendance.
Constipation
Une grande varit de produits existent : fibres
alimentaires et mucilages; laxatifs osmotiques; laxatifs lubrifiants ; laxatifs par voie rectale Il faut
convaincre le patient dviter une utilisation trop
prolonge des produits irritants.
Diarrhe (aprs avoir limin la fausse diarrhe hyperosmotique)
L encore, on dispose de nombreux mdicaments : ralentisseurs du transit, sans ou avec atropine ; antiscrtoires ; antibactriens intestinaux
(par cures de courte dure, en cas surtout de
diverticulose associe) ; substances dorigine microbiologique
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Psychosomatique et colopathie
Un circuit psychique auto-entretenu caractrise les TFI
Le polymorphisme apparent des vnements de vie ne fait que rvler leffondrement dun tat dadaptation d une intolrance intgrer,
dans un systme privilgiant la russite du refoulement de limaginaire, une
situation de dtresse ou de conflit qui sorigine trs tt dans lenfance.
La situation conflictuelle infantile nvoluera pas en impasse chez les
sujets qui ont la possibilit dune pense de la contradiction. Cette possibilit de dpassement par limaginaire vite que le conflit devienne irrversible et se fige dans un enfermement.
Cette souplesse de fonctionnement peut faire dfaut chez des gens
adapts, chez lesquels la rigidit dun fonctionnement caractriel coupe
court la notion mme de conflit et la possibilit de lui donner une issue par limaginaire. Ces sujets nont pas en gnral de nvrose hystrique
ou obsessionnelle caractrise : il est rare de retrouver une symptomatologie psychonvrotique vraie en pathologie digestive, pour la simple raison que,
quand la nvrose clate, le symptme corporel sefface au profit de la smiologie psychopathologique.
Ainsi, contrairement au mode de fonctionnement qui privilgie limaginaire, et dont la forme est la pense des contraires, dans les TFI, la situation conflictuelle, devenue irrductible, est entirement structure par la
contradiction.
En dautres termes Lors dune dfcation physiologique, la distension rectale produit une sensation imprieuse laquelle le sujet rpond par
une relaxation du plancher pelvien et le colon gauche se vide probablement
dun seul coup de langle splnique la ligne dentele. Lors dune dfcation contrarie par des erreurs ducatives familiales dans la petite enfance,
peut survenir le syndrome du sphincter anal dsobissant (P. Arhan) ou
anisme. La pousse dfcatoire ne saccompagne pas dun relchement du
releveur de lanus et du sphincter anal externe, mais de leur contraction. La
dys-synergie recto-sphinctrienne correspondrait alors une situation
dimpasse entre la conservation des selles ou leur vacuation, rendues
impossibles toutes deux par un circuit auto-entretenu crant un renvoi
linfini, par quoi se neutralisent toutes les issues. Cest le cercle vicieux
dcrit par F. Alexander (1967).
Cet auteur observe que le dsir de rester dans une situation de dpendance infantile, dtre aim, qui se trouve sous la dpendance du parasympathique, entre en conflit avec un dsir dindpendance et daction plus ou
moins agressive, sous linfluence du sympathique. La crainte de lexpression
de lagressivit, par un sentiment inconscient dangoisse et de culpabilit,
suscite de nouveau, en retour, un dsir de passivit. Le facteur dterminant
lauto-entranement du systme est le besoin de conformit. Le refus inaugural de la dpendance infantile est motiv par linstauration dune instance
intriorise qui pousse lenfant croire que pour tre aim il faut sadapter
(Sami-Ali, 1987). Dans le cas des TFI, par une ncessit dadaptation, le dsir de dpendance, de passivit, va se transformer en un besoin dindpendance, dactivit, sans que lorganisme entre en action et bien quil soit soumis aux changements prparatoires propices et ncessaires laction, donc
sollicit par les neuromdiateurs du stress.
Laboutissement de ce travail psychique nest ni une nvrose ni une
psychose. Chez le colopathe, le conflit est insoluble car, contrairement
lhystrie, dans les TFI le processus de ltayage na pas pu se produire. Dans

Le mdecin,
premier mdicament

lhystrie, ltayage va permettre au nourrisson de rpter la satisfaction anale,

en labsence de la mre, grce un processus projectif de nature hallucinatoire. Chez le colopathe, il ne se cre pas une pathologie mentale, mais un
tat de normalit, une formation ractionnelle, qui est une formation caractrielle. Le facteur dterminant, instaur de faon prcoce ds lenfance,
est le dsir de conformit. Autrement, un mme circuit aboutirait une nvrose ou une psychose.

Une rupture avec linconscient marque le fonctionnement psychique du colopathe

La projection est le mcanisme psychologique qui consiste attribuer
autrui tel ou tel de ses dsirs, penses, sentiments (le plus souvent, il sagit
de lagressivit).
Repre conceptuel fondamental, la projection (Sami-Ali, 1986, 1987,
1997), identifie la dimension de limaginaire, comprend dune part le
rve, dautre part ces quivalents du rve que sont, selon que prvaut le
fonctionnement inconscient ou conscient, le dlire, lhallucination, le fantasme, lillusion, la croyance, le jeu, le transfert, laffect. Lorsque la voie
de limaginaire nest pas oblitre, la projection permet, lors de llaboration
dun conflit psychique, la possibilit dun compromis, cest--dire dun symptme clinique symbolique. Ce symptme, de nature conversive-hystrique,
reprsente une conduite inconsciente visant rsoudre le conflit interne
inconscient entre un dsir et un interdit. Il renvoie au refoulement, lchec
du refoulement et au retour du refoul.
Chez le colopathe, comme nous lindiquons par ailleurs, il est sans
doute possible de constater lexistence de certains traits proches de ceux
du registre phobique ou du registre compulsif, mais il faut tre attentif au fait
quil sagit toujours dune phobie ou dune obsessionnalit de surface,
sans assise nvrotique solide. Le mode de fonctionnement prvalent est
celui du banal, du quotidien (Sami-Ali, 1980) et la symptomatologie clinique
est toute autre que dans la nvrose. Elle est non spcifique, littrale, dpourvue de sens symbolique. Elle consacre une rupture plus ou moins durable avec linconscient.
Le colopathe prsente des troubles du caractre ou de la personnalit qui prennent appui dune faon exclusive sur le refoulement de limaginaire, un refoulement caractriel qui russit. Quil sagisse dun refoulement provisoire, dune simple mise entre parenthses de la fonction de
limaginaire ou dun refoulement durable pouvant staler sur toute une vie,
le processus est le mme : tout se passe comme si, rpondant une injonction implicite qui interdit dy recourir, lactivit projective se trouvait
soudain mise hors jeu, rendant impossible toute solution de compromis
dans le conflit dsir/interdit.
Labsence apparente de rves, dont la mmoire ne garde pas trace, est
le signe de la totale russite du refoulement, qui parvient liminer le rve,
lauthentique subjectivit.
La personnalit du colopathe fonctionne par le refoulement russi
du rve ou de ses quivalents. Si le discours des patients est littral, cest
quil est interdit dintroduire dans la parole reproduite la moindre inflexion
subjective. Littralit des mots, littralit des choses, cest par ce biais que
le corps signifie sa littralit. Objet parmi les objets, dsert par le dsir, il
peut tre seulement dcrit, jamais vcu subjectivement.

Si la thrapeutique des TFI est, en premire

intention, essentiellement mdicamenteuse, la russite du dialogue apporte au praticien le recueil
dune smiologie relationnelle tout aussi riche
que la smiologie clinique, et permet au patient
dutiliser le mdecin lui-mme comme agent thrapeutique (M. Balint 1980).

Davantage quune cure psychanalytique classique, il est plus adquat de mettre en marche une
psychothrapie axe sur le dveloppement du
fonctionnement imaginaire, en particulier du rve.
Lintrt port au rve et la prise en considration
du souvenir des rves, dans la relation thrapeutique,
va se rvler progressivement capable de transformer les termes de la situation dimpasse du patient
grce au temps interprtatif (voir encadr Psychosomatique ).

Cependant, lindication psychothrapeutique

est tablie essentiellement en fonction de ltat psychologique du patient, linconfort entran par le TFI
nentrant que faiblement en ligne de compte dans la
dcision (J. Gorot, 1991). Demble, il est notable
que la demande spontane daide psychologique est
quasi inexistante.

Plus souvent, apparatra lintrt dune cure

de relaxation afin dobtenir une matrise tonicomotionnelle et permettre au patient daccder, travers lexprience corporelle o se joue la problmatique tension/dtente, une vie onirique et une
verbalisation du conflit sous-jacent. Il parat raisonnable de proposer surtout cette cure aux patients

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rpondant aux conflits au niveau moteur. Dans cette

relaxation psychothrapique, laccent se trouve mis
sur la relation qui va se nouer entre le thrapeute et
le patient et sur la mise en route de limaginaire corporel sans que le praticien prenne demble un rle
inducteur.
Rappelons cependant pour conclure que, dans
le cadre des TFI, un ventuel abord psychothrapique ne peut tre que complmentaire de la prise
en charge mdicale et de lcoute du malade par
le mdecin organiciste quil sest choisi. Ce mdecin, form la relation mdecin-malade, et dans
une relation de coopration bonne distance thrapeutique , peut avoir, lui seul, un effet bnfique non ngligeable.

Dr Jacques Gorot
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