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Les instabilits du

coude
Christian Dumontier
Urgence Main Guadeloupe

Le coude

3 articulations qui fonctionnent de faon


synchrone, 7 faisceaux ligamentaires, 13
muscles

Principale complication = La raideur


Immobiliser trop longtemps une lsion bnigne =
raideur
Mconnatre une lsion grave = raideur > instabilit

Les facteurs de
stabilit du coude

Osseux, ligamentaires,
musculaires

Les facteurs osseux

Congruence des structures


osseuses

Crochet olcranien

Crochet coronodien

Double appui des 2 os de


lavant-bras

Les facteurs ligamentaires

Ligament latral mdial

Faisceau antrieur +++

Faisceau postrieur

Le faisceau antrieur du
LLI est responsable de
78% de la stabilit dans
le plan frontal et sagittal

Facteurs ligamentaires: le LLE

Ligament latral radial

Ligament annulaire

Ligament latral ulnaire

Ligament latral accessoire

Stabilit
OS
Os

Ligaments
Ligaments
Primaire / Secondaire / Dynamique

Muscles

Linstabilit

Aigu ou chronique

Osseuse, ligamentaire, (ou


musculaire)

Pas de stabilit si anomalies


osseuses !

La stabilit osseuse est primordiale

On estime la participation
osseuse 50% de la stabilit
du coude

Un coude lux est stable aprs


rduction alors que tous les
ligaments sont dchirs +++

La tte radiale ?
100
75

Exprimentalement elle na
quun rle secondaire
Mais si existe une lsion
ligamentaire, elle devient un
lment primordial

Jensen SL, Olsen BS, Tyrdal S, Sojbjerg JO, Sneppen O. Elbow joint
laxity after experimental radial head excision and lateral collateral
ligament rupture: efficacy of prosthetic replacement and ligament
repair. J Shoulder Elbow Surg 2005; 14(1): 78-84.

50
25
0

MCL intact

Absent MCL

valgus instability %

En fait il existe une synergie


os-ligaments

Traitement des instabilits osseuses

Cest avant tout celui de


la lsion

Ostosynthse des
fractures (tte radiale,
coronode,)

Instabilit aigu

Entorse (traumatique ou
micro-traumatique avec
accident aigu)

Les pitchers dveloppent chaque


lancer une nergie qui permet de
rompre le LCM !

Luxation

Les entorses du coude

Rares ! - dbut brutal - impotence


fonctionnelle variable

Douleur du plan interne +/ecchymose, augmente par le


testing en valgus et pronation

Parfois douleur la contraction


contrarie des pitrochlens

Parfois instabilit du plan interne


(clichs en stress)

Traitement mdical du plan interne


R.I.C.E

Entorse bnigne

local

Entorse moyenne

I ce (20mn 3/4 x par


jour)

Attelle 2 3 semaines

Msothrapie MK ++

C ompression

Modifications techniques
renforcement des pitrochlens
(asynchronisme de lactivit musculaire)

E levation

R est (24-48 h)

Infiltrations

Entorse grave

TTT Chirurgical

Traitement chirurgical

Rparation directe : rupture aigu

Greffe (petit palmaire, plantaire grle)

Immobilisation 10 j

Transplant

Problme transposition du nerf ulnaire

Reprise lancer 1 an (60-80%)

clichs Dr Lamzaf

Luxations du coude
Mcanisme ? lsions anatomiques ? traitement ?

La luxation (postrieure) du coude

3me en frquence aprs


lpaule et les doigts chez ladulte

10-25 % des traumatismes du


coude

3 6 luxations / 100000
personnes/an

Homme > Femme, 30 ans


Age moyen 41 ans, 53% femmes, plus ges (Mayne, JSES 2015)

Classification

Luxations
antrieures: possible
chez lenfant, chez
ladulte toujours une
luxation transolcranienne

Classification

Luxations divergentes:
Traumatisme violent

Toujours une lsion du


lgt annulaire et de la
MIO

Classification

Luxations postrieures:
la classification na pas
dintrt
physiopathologique ou
thrapeutique

Postrieure pure

Postroexterne +++

Externe

Interne

Mcanisme

Mcanisme en valgus et
supination, bras plutt en
extension

Frquence des lsions


associes

Mcanisme invoqu

Une lsion qui dbute au bord


latral du coude et stend de
proche en proche

Qui expliquerait les lsions de


passage, frquemment
rencontres

Mais, les lsions semblent


commencer du ct mdial

Etude radio-IRM de luxations et dentorses: Les luxations


postro-latrales (> 90% des cas) dbutent plutt du ct
mdial du coude (Rhyou)

Etude de 62 vido sur youtube de luxations du coude


(Schreiber):

92% surviennent en extension, avec une pronation de


lAVB (68%), paule en abduction (97%) et flexion (63%).

Rhyou IH, Kim YS. New mechanism of the posterior elbow dislocation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.
2012 Dec;20(12):2535-41
Schreiber JJ, Warren RF, Hotchkiss RN, Daluiski A. An online video investigation into the mechanism of elbow
dislocation. J Hand Surg Am. 2013 Mar;38(3):488-94.

Les lsions observes en IRM semblent


confirmer le dbut de lsions du ct mdial

Dchirure complte de tous les ligaments ?

> 70% complte et 30% svre pour le LCM;

63% complete pour UCL mais plusieurs ligaments intacts

Commenant par le LLE ?

Dans 100% des cas il existe une instabilit en valgus,


dans 39% des cas, il existe une instabilit en varus

Os ? Les lsions de la coronode ne se voient que dans les


lsions associes de lUCL

Schreiber et al. JHS 2014

Lsions associes +++

Lsions vasculo-nerveuses : 5%

Fx du coude

FX de la tte (col) radiale : 5-10%

Fx avulsion des picondyles: 12%

Fx de la coronode: 10%

Lsions ostochondrales 100%

Fx associes : 12% (radius distal, luxations


intracarpiennes, fractures de lpaule) - Chez
lenfant, 50% de fractures associes

Le diagnostic clinique

Facile
Surtout rechercher des
complications +++

Aux urgences

Bilan vasculo-nerveux

Vasculaires: spasme de lA
humrale, lesion intimale,
thrombose, rupture.

Nerveuses: 5%, nerf ulnaire 20%


des cas, incarcration du nerf
mdian, NIOA

Lsions associes (membre, polytrauma)

Bilan radiographique

Incarcration du nerf ulnaire

Les radiographies

Face et Profil (si possible)

Confirment le diagnostic

Recherchent des lsions


associes +++

Rechercher des
lsions osseuses
associes qui
modifient le traitement

Coronode, tte radiale

Epicondyle, pitrochle

Bilan radiographique

TDM et fracture de tte radiale

Lintrt du scanner 2D est de prvoir la


prothse de tte radiale

Bilan radiographique

TDM et fracture de la coronode

tude prospective en cours:


10 terribles triades:

Rx vs scanner vs chirurgie:

scanner 2D ne permet pas


daffirmer ou daffiner le
diagnostic de fracture de la
coronode (scanner 3D plus
performant)

Luxation du coude - Protocole Mayo Clinic

Rduction sous anesthsie, en supination et valgus


Test de la stabilit
(mobilisation 0-145)
Coude stable

Immobilisation antalgique
Mobilisation prcoce

Coude stable

Orthse
articule
Avant-bras
pronation

Coude instable
Test de la stabilit
Avant-bras en pronation

Coude stable
Coude stable
partir de 30 flexion partir de 60 flexion

Orthse
articule
Blocage 30
extension
Avant-bras
pronation

Orthse
articule
Blocage 60
extension
Avant-bras
neutre

Coude
instable

Rparation
ligaments
FE

Radio de contrle

Quen pensez vous ?

drop sign

Ouverture de larticulation
ulno-humrale, la tte radiale
est en face de la partie
infrieur du capitulum =
instabilit

Coonrad RW, Roush TF, Major NM, et al. The drop sign, a radiographic warning
sign of elbow instability. J Shoulder Elbow Surg 2005;14(3):3127.

Frquence du traitement
chirurgical ?

1,5% (1-2 % dans littrature)

FDR: ge avanc (2% de risque en plus par


anne aprs 41 ans); hospitalisation ; Plus dun
essai de rduction; une consultation de contrle
avec un orthopdiste !

Mayne IP et al. The epidemiology of closed reduction for simple elbow dislocations and the
incidence of early subsequent open reduction. J. Shoulder Elbow Surg. 2015; 24: 83-90

Les suites

Immobilisation < 3 semaines

Rducation prcoce bras


au-dessus de la tte (position
de stabilit)

Travail actif 3 semaines (en


vitant abduction et rotation
interne de lpaule)

Force et rsistance 6
semaines
Wolff AL, Hotchkiss RN. Lateral elbow instability: nonoperative, operative, and
postoperative management. J Hand Ther. 2006;19(2): 238e243.

Rsultats des luxations simples

Rcidive: 1 cas sur 342 revus (De Haan)

110 luxations simples du coude, traites par immobilisation


1 S et mobilisation prudente. FU: 88 mois (Anakwe)

56% sensations de raideur, 62% douleurs rsiduelles, 8%


instabilit - DASH : 6.5 - Oxford elbow score: 90.6

Patients satisfaction: 85.6/100

Patients raides et les femmes ont de moins bons rsultats

de Haan J, Schep NW, Tuinebreijer WE, Patka P, den Hartog D. Simple elbow dislocations: a
systematic review of the literature. Arch Orthop Trauma Surg 2010; 130(2): 241-9.
Anakwe RE et al. Patient-reported outcomes after simple dislocation of the elbow. JBJSAm
2011;93:1220-1226

Rsultats des luxations simples

50 Patients: Luxation postrolatrale du coude traite par


immobilisation 3 semaines, revus 9 ans. 31 bons/excellents
rsultats (Eygendaal, JBJS 2000)

24 instabilits radiologiques

21 arthrose dbutante (25 ossifications ligamentaires)

Frquence de linstabilit mal connue; jusqu 35% des patients


se plaignent dinstabilit aprs luxation du coude (Mehlhoff,
JBJS 1988)

Lvolution vers larthrose est lie la persistance de linstabilit


et aux probables lsions cartilagineuses associes
Mehlhoff TL, Noble PC, Bennett JB, et al. Simple dislocation of the elbow in the adult:
results after closed treatment. J Bone Joint Surg Am 1988;70: 2449.

volution arthrosique des instabilits du coude

Luxations complexes

Luxation + fx tte radiale

La rsection isole de la tte radiale entrane


une arthrose dans plus de 50% des cas entre 5
et 10 ans, et favorise les rcidives de luxation

La tte radiale doit donc tre conserve


(synthse) ou remplace (prothse)

La synthse est souvent trs


difficile et plutt que de
sexposer un rsultat
mdiocre

Rsultats

Celli (2004)
31 patients: 4 excellents (13%), 8 bons (26%),
12 moyens (39%), 7 mauvais (22%) soit 39% de
succs (raideur/instabilit)

Fx de la coronode

Le facteur de stabilit le plus


important

En gnral associe une fracture


de la tte radiale (Terrible triad)

En dehors des fractures faisant


moins de 25% de la hauteur de la
coronode, toutes les autres
fractures doivent tre synthses

Difficult des voies dabord

Abord latral

Abord latral

Rsquer la tte radiale (jour plus facile)


Sinon carteur Hohman (antrieur) pour
aborder la coronode et la capsule antrieure

Coronode

Petit fragment ( exciser) et rinsrer la capsule


(= LLI) sur une ancre

Ostosynthse dun gros fragment (rappel,


vissage direct par un abord mdial,...)

Plan ligamentaire

Rinsertion trs soigneuse sur une


ancre de tout le plan ligamentaire
externe +++

Cheung

Rparation ligamentaire

LLE: fait partie de la voie dabord: rinsertion


systmatique dans les fractures LUXATION.

Rsultats 1 an terrible triade:


LLI + LLE + Coronode + tte radiale

Rparation
ligamentaire

Etude prospective continue

12 terribles triades 2004-2006

Stabilisation du coude de 30 140

Rducation immdiate post opratoire

8 patients revus > 1 an

Pas de limitation de lextension > aux rsultats de la littrature

Rsultats

McKee (JBJS 2005)

36 patients: MEPS 88 points (15 excellents, 13


bons, 7 moyens eet 1 mauvais), coude 112 de
FE, 126 de PS.

8 complications

Luxation et Fx des
apophyses

Attention

Toutes les fractures de lolcrane dont le trait


descend vers la coronode sont instables

Le traitement ncessite une plaque +++

Conclusion

Si la luxation du coude est la lsion ligamentaire


la plus frquente,

Une meilleure comprhension de la


physiopathologie des instabilits,

Permet de ne pas mconnatre ou ngliger les


lsions ligamentaires associes qui peuvent,
plus ou moins long terme, entraner des
instabilits fonctionnellement gnantes

Quelles sont les


instabilits chroniques ?
En Varus

En Valgus

Non

Postro-latrale

Les instabilits en valgus

Luxation rcidivante du coude

Instabilit post-traumatique

Macrotraumatismes

Microtraumatisme

Conflit postro-mdial par insuffisance du LLI

Linsuffisance du ligament mdial augmente


les contraintes rotatoires de lavant-bras par
rapport lhumrus

Contusion cartilagineuse puis arthrose du


bord mdial de lolcrane

Douleurs, flessum du coude, irritation du


nerf ulnaire (40%)

Palpation douloureuse du LLI, Laxit


exagre en pronation, dformation en
valgus (30%)

Linstabilit postro-latrale

Le traitement des luxation rcidivantes du coude


repose sur la plicature du LLE (Osborne &
Cotterill - 1966)
Osborne G, Cotterill P. Recurrent dislocation of the
elbow. J Bone Joint Surg Br 1966; 48:340346

Exprimentalement, cest le LLI le ligament


stabilisateur du coude

Lexplication ?

Les lsions postro-latrales


notamment du faisceau humroulnaires sont dstabilisantes

La supination de lAVB permet


la tte radiale de sengager sous
le capitulum si le LLE est atteint

Ciaudo et al. Bases anatomiques pour les luxations rcidivantes du coude. Bull. Assoc. Nancy
1980; 64: 465-476
ODriscoll et al. Posterolateral rotatory instability of the elbow. J Bone Joint Surg Am 1991;73(3):
4406.)

External rotation (supination) of the forearm in


supination under the arm allows the radial head
to engage under the capitulum if the lateral
collateral ligament is dehiscent

Les lsions associes ?

Stigmates des lsions


de passage (favorisent
la rcidive)

Les lsions associes ?

Rupture de linsertion des


extenseurs (66% sur 62 cas)
Cheung CORR 2008

McKee MD, Schemitsch EH, Sala MJ, et al. The pathoanatomy of lateral
ligamentous disruption in complex elbow instability. J Shoulder Elbow Surg
2003;12(4):3916.

Epidmiologie

Frquence inconnue (assez frquent ?).

Jusqu 35% dinstabilit aprs luxation du coude


(Melhoff)

Celli (2004) 31 patients: 7 mauvais rsultats (raideur/


instabilit)

Eygendaal (2000) 50 Patients: 24 instabilits


radiologiques

Les vraies luxations rcidivantes sont rares

Diagnostic des instabilits du coude

Antcdents de luxation (60%) ou de


micro-traumatismes rpts en valgus
(10%)

Lsions iatrognes (20%): tennis


elbow, rsection tte radiale

Dformation en Cubitus varus aprs


fracture supracondylienne de lenfance

Inexpliqu (10%)

Diagnostic

Douleur rcidivante, externe

Sensation de coude qui claque, saute,

Sensation de dboitement du coude

Symptmes qui apparaissent surtout en


extension du coude avec lAVB en supination.

Dficit dextension (5-20) dans 50% des cas

Examen clinique

Douleur sur linsertion ligamentaire


Instabilit augmente en valgus

En pronation: testing du MCL

En supination: testing du LCL

Tiroir positif
Lateral pivot shift test positif (rare
sans anesthsie)

Diagnostic

Douleur ou instabilit en se
levant dune chaise

Pompes, coude 90, AVB en


supination, et les bras plus
carts que les paules.

Plus sensibles que le pivot shift


chez le patient rveill
Regan W, Lapner PC. Prospective evaluation of two diagnostic apprehension signs
for posterolateral instability of the elbow. J Shoulder Elbow Surg 2006; 13:3446.

Look

Lsion iatrogne du plan externe lors dune arthrolyse.


Subluxation de la tte radiale lors de pompes

Moving test

Coude en flexion, on passe


en extension (et
inversement) tout en
gardant une tension en
valgus. La douleur entre
70-120 signe un test positif
pour une lsion du LCM

ODriscoll SW, Lawton RL, Smith AM. The moving valgus stress test for medial
collateral ligament tears of the elbow. Am J Sports Med 2005;33(2): 2319.

Milk test

Avec la main du ct
sain on attrape le
pouce du ct atteint
ce qui met le coude en
flexion et valgus

Lapparition du douleur
indique un test positif

Veltri DM, OBrien SJ, Field LD, et al. The Milking Maneuver: A New Test to Evaluate the MCL
of the Elbow in the Throwing Athlete. Presented at the 10th Open Meeting of the American
Shoulder and Elbow Surgeons Specialty Day. New Orleans, LA, February 17, 1994.

Imagerie

Les radios sont rarement


vocatrices

Petite fracture du condyle


latral

Impaction antrieure de la tte


radiale

Fracture de la pointe de la
coronode

Stress X-rays may


help but are
difficult to interpret

Imagerie

Arthro-CT ou MRI

Stigmates osseux de la
luxation/instabilit

Insuffisance du LLE
(avulsion osseuse,
fuites,...)

MRI of PLRI

Voir les ligaments en arthroscopie- LCM

20-30% du faisceau antrieur


est visible par voie suprolatrale (avec un arthroscope
de 70, sinon 15-20%)

30-50% du faisceau
postrieur est visible par voie
postrieure

Timmerman LA. Histology and arthroscopic anatomy


of the ulnar collateral ligament of the elbow. Am J
Sports. Med 1994; 22: 667-673)

Testing arthroscopique -LCM

Ouverture de linterligne humro-ulnaire (1 mm)


lors dun testing en valgus 60 (et pronation)
dans les lsions compltes du faisceau antrieur
(4 mm = lsion complte du MCL)

Testing arthroscopique-LCL

Un Lateral pivot shift test


peut tre ralis sous
arthroscopie (voie proximomdiale) - baillement ET
translation de la tte radiale

Traitement

les traitements conservateurs


ne sont pas efficaces

TTT chirurgical: rinsertion


ligamentaire, plicature ou
mieux, augmentation +++

TTT prventif: reconstruire le


plan externe dans la chirurgie
du coude

Ligamentoplastie de
renforcement utilisant une
bandelette de l ECU

Voie de Cadenat (Kocher)


rtracter en avant lECU,
trouver la crte supinatrice,
trouver le point isomtrique et
faire trois orifices

avec plicatures capsulaires

Cheung,
CORR

Hypoplasie
du condyle:
reconstruction
du LCL +
ostotomie
humrale

1 yr FU

Results

45 pts, 6 yrs FU (33 ligamentoplasty, 12 direct repair)

All stable but 5

MEPS: 85 points (60 to 100).

Excellent results in 19, good in 13, fair in seven and


poor in five patients. 86% subjectively satisfied

Better results: post-traumatic (p = 0.03), subjective


symptoms at presentation (p = 0.006), tendon graft (p
= 0.04).

J. Sanchez-Sotelo, B. F. Morrey, S. W. ODriscoll; Ligamentous repair and reconstruction for


posterolateral rotatory instability of the elbow; J Bone Joint Surg [Br] 2005;87-B:54-61.

Results (2)

8 /10 patients good to excellent result

Superior results in patients with a tendon graft.

Mild flexion contraction (10)

Lee B, Teo L. Surgical reconstruction for posterolateral rotatory instability of the


elbow. J Shoulder Elbow Surg 2003;12:4769.

Reconstruction arthroscopique du ligament


latral

20 A et 21 open

Amlioration des paramtres subjectifs et


objectifs dans les deux groupes

Les 10 patients oprs en urgence semblent


avoir de meilleurs rsultats
Savoie FH: Arthroscopic and open radial ulnohumeral ligament reconstruction
for PLRI of the elbow. Hand Clin 2009; 25: 323-329

Histoire naturelle des instabilits postro-latrale


non traites ? inconnue

Pourrait aboutir de larthrose


Cheng: JOSR 2010

Preventive treatment ?
Arthroscopic sectioning of both the LUCL and
the radial collateral ligament is required to cause
significant PLRI (Mac Adams; Dunning)

During surgical approaches, preserve either


the anterior or posterior regions of the LCL
complex

Preventive treatment ?

Clinical and biomechanical studies coronoid


process and radial head contribute significantly
to posterolateral rotatory stability.

Excision of the radial head results in decreased


tension in the LUCL, which permits laxity to occur
during varus and external rotatory stresses.

Jensen S, Olsen B, Tyrdal S, et al. Elbow joint laxity after experimental radial head excision and lateral
collateral ligament rupture: efficacy of prosthetic replacement and ligament repair. J Shoulder Elbow Surg
2005;14:7884.
Schneeberger AG, Sadowski MM, Jacob HA. Coronoid process and radial head as posterolateral rotatory
stabilizers of the elbow. J Bone Joint Surg Am 2004;86(5):97582.
Van Glabbeek F, Van Riet R, Baumfeld J, et al. Detrimental effects of overstuffing or understuffing with a
radial head replacement in the medial collateralligament deficient elbow. J Bone Joint Surg Am
2004;86:262935.
Hall JA, McKee MD. Posterolateral rotatory instability of the elbow following radial head resection. J Bone
Joint Surg Am 2005;87(7):15719.

Preventive treatment

Repair of LCL in any surgical


approach of the lateral condyle

Conclusion

Rduction des luxations du coude doivent tre


suivies par un testing ET une surveillance radioclinique

Rducation prcoce et surveille

Penser linstabilit sculaire du coude