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C.P.

7300
K
KINGSTON(O
ONTARIO)K7L0B2
Tlphone(sansfrrais):1888409
94442
Tlccopieur(sansfrrais):1888315
57377
nefits@assuran
nt.com
Courriell:inclusive.ben

DEMANDEDERGLE
EMENT ASSURA
ANCEAP
PPAREILS
SMOBILES
SECTIO
ON1DOCUMENTSEXIG
GSPOURLET
TRAITEMENT
TDELADEM
MANDEDER
GLEMENT
Pourviiterdesretardsd
detraitement,veuillezremplirau
ucompletetsign
nerceformulaireeavantdelereto
ourner,accompaagndesdocumeentsindiqusci
dessous,, ladresse indique dans la pa
artie suprieure de ce formulairre. Lorsquil fautt prsenter les d
documents origin
naux, veuillez en
n conserver des
copiesp
pourvosdossierss.

Lereuorigina
aldeventeindiq
quantlecotaud
dtailnonfinanccdevotreapparreilmobileainsiqueladate,lesttaxesetladescrip
ptiondelachat.
Unecopiedurrelevdevotreccomptedecarted
decrditDesjard
dinsladatedussinistre.
Lorsquelatota
alitduprixdacchatestportevotrecompte,lerelevdecomptteindiquantlatrransaction.
Lorsquevous avezfinancla
achatdevotreap
ppareilmobileau
umoyendunfoorfaitoffertpourrunepriodedeeserviceparun
nfournisseurde
p
des paieements mensuells conscutifs faacturs votre compte pour lles services de
services de communications sans fil, une preuve
onssansfilpenda
antuneprioded
dauplusdouze(12)moisprcd
dantimmdiatem
mentladatedussinistre.
communicatio
Une copie de lestimation crrite de la rpara
ation dun atelieer de rparation
ns autoris (pou
ur les demandess de rglement relatives une
dfaillancemcaniqueoudesdommagesaccidentels).
Unecopiedettouteautredema
andederglemen
ntprsentelgarddusinistree.
Unrapportdeepolice,dincend
dieoudassuran
ncerelatifausin
nistreouautreraapportconcernan
ntlesdommagesaccidentelsou levoldevotre
appareilmobille(pourlesdemandesderglem
mentrelativesdeesdommagesacccidentelsouun
nvol).
Unecopiedellagarantieorigin
naledufabricant(pourlesdeman
ndesderglemen
ntrelativesuneedfaillancemccanique).

lla discrtion de lassureur, vous pourrez tre tenu


t
de lui fairee parvenir, voos frais, larticle endommag faiisant lobjet de la demande de
rg
glementlappuiidevotredeman
nde.

SECTIO
ON2RENSE
EIGNEMENTS
SSURLAPER
RSONNEASSU
URE(PRIRE
EDCRIREEN
NLETTRESM
MOULES)
NOMDUTITULAIRED
DECARTE(NOM
M,PRNOM)

NUMRODE LACARTEDECRDITDESJAR
RDINS
6PREMIERSCH
HIFFRES:|| |||44DERNIERSCHIF
FFRES:||

|
COURR
RIEL

NUMRODE TLPHONE DOMICILE


()__________________________

ADRESS
SEDUTITULAIR
REDECARTE

SECTIO
ON3ARTIC
CLERCLAM
(PRIREDEJOINDREUN
NELISTEDTA
AILLEDESA
AUTRESARTIICLESAUBES
SOIN)
DESCRIIPTION

DATED
DACHAT(JJ/MM
M/AA)
_____/______/_____

FABR
RICANT

NUMRO
ODEMODLE

NOMDUVENDEURCHEZLEQUEL
L
TICLEATAC
CHET
LART

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PRIXAUD
_________________$

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(NONFIN
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LESARTICLESO
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DIQUERCIDESSO
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OUDESCADEAUX
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SECTIO
ON4DTAIILSDUSINIST
TRE
VEUILL
LEZEXPLIQUER
RCOMMENTLE
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___________/_______/___
_____

TYPEDESINIISTRE:DF
FAILLANCEM
CANIQUEDOMMAGESA
ACCIDENTELS

VOL AUTRE
A
(FOURNIR
RDESDTAILS)

WDESMBLCL
LMF(0514)

VEU
UILLEZCOMPLTERTOUTEL
LESSECTIONSR
REMPLIRETIN
NCLURELESDO
OCUMENTSEX
XIGS.MERCI.

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SECTIO
ON5RENSE
EIGNEMENTS
SSURLATELIERDERPA
ARATIONS(PO
OURLESDEMA
ANDESDERG
GLEMENT
RELATIIVESUNED
FAILLANCEM
MCANIQUEOU
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MAGESACCIDE
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NOMDELATELIERDE
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PROVINCE

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SECTIO
ON6RENSE
EIGNEMENTS
SSURLESAU
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REDCRIRE
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SMOULES)
DISPOSE
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(PRIRED
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EZINCLUREUNE PHOTOCOPIEDE
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NUMRODETLPHONE
______________
____
()_______

MONTA
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REASSURANCE
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NUM
RODEPOLICE
EOUDERGIM
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||||||||||||||

VEUILL
LEZNOUSFOURNIRUNECOP
PIEDELEXPLIC
CATIONDELIINDEMNITQU
UEVOUSAVEZ
ZREUELG
GARDDEVOT
TRE
RCLAM
MATION.

SECTIO
ON7AVISD
DESINISTREDONNAUF
FOURNISSEU
URCANADIEN
NDESERVICE
ESDECOMM
MUNICATION
NSSANSFIL
AVEZV
VOUSAVISVO
OTRE
FOURNISSEURCANAD
DIENDE
SERVICESDECOMMUNICATIONS
E?(PRIREDE
SANSFIILDUSINISTRE
COCHER
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OUI

DELAVIS(AAAA
A/MM/JJ)
DATED

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_____
________

NON
H
HEUREDELAV
VIS
____________________________

SECTIO
ON8ATTES
STATIONETA
AUTORISATION
Jecertifiiequelesrenseiignementsquejjaifournissontt,maconnaissance,vridiqueesetexacts.Jeco
onviensquecefformulaireded
demandede
rglemeentdoittredm
mentremplietttouslesdocumeentsexigsreusavantquilnesoitpossibledeetraitermadem
mandederglem
ment.Je
compren
ndsquecettedeemandederglementseranulllesi,quecesoitavantouaprs
slesinistre,jaid
dissimulouprrsentdemanireinexactedess
faits,ou
usidesdocumen
ntssoumisontd
dissimulouprrsentdemanireinexactedessfaitsoudescirrconstancessyrapportant.
Jautorisseletitulairedeelapoliceetsesagentsetadmin
nistrateursdiv
vulguertouslessrenseignemen
ntsexigsconcerrnantmademan
ndederglemen
nt
AmeriicanBankersCo
ompagniedAsssuranceGnralledelaFloride(lAssureur))etsesagents etadministrateeurs;etjautoriselAssureuretses
agentseetadministrateu
ursdivulguertouslesrenseig
gnementsexigssconcernantmaademandederglementautitu
ulairedelapolicceetsesagentts
etadmin
nistrateurs.Jau
utorisegalemen
ntlAssureuretsesagentsetad
dministrateursobtenirdesco
opiesdetoutrap
pportdenquteeoutoute
informaationpertinentepourtraiterma
ademandederglement.
Jecomp
prendsquelaso
ocitAmericanBankersCompagniedAssuran
nceGnraledeelaFlorideetseessocitsaffiliespeuventreccueillir,utilisere
et
partagerlesrenseignem
mentspersonnellsquejeleuraifournisetquellesobtiennentd
dautresparties avecmonconseentement.Ellespeuventutiliser
urtablirmond
dossieretpourm
meservirtitreedeclientoulorrsquecelaestexxigoupermisp
parlaloi.Mesrrenseignements
cesrensseignementspou
personn
nelspourraienttretraitsetsto
ocksauxtatsUnisetsousrservedesloisap
pplicables.Jeco
onsensparlaprrsentelutilisaationdemes
renseign
nementsperson
nnels,quisontd
divulgusdansttouslesdocumeentsourenseign
nementsfournissdanslecadred
decettedemand
dederglementt,
auxfinssnoncesauxp
prsentes.
SIGNAT
TUREDUTITUL
LAIREDECART
TE

DATE(AAAA/M
MM/JJ)
__________/_________/________

Pourcon
nnatretouslesd
dtailsdelacouv
verture,veuillezconsultervotreC
Certificatdassurrance.Lassurancceestsouscritep
parlasocitAm
mericanBankers
Compag
gniedAssuranceeGnraledelaF
Floride.LeverseementdesindemnitsetlesserviccesadministratiffsrelventdelassocitAssuranttSolutions.
AmericaanBankersComp
pagniedAssuran
nceGnraledelaFlorideetsessocitsaffilies exercentdesacttivitscommerciaalesauCanadassousla
dnomin
nationsocialeAsssurantSolutionss.
AssuraantSolutionsestunemarquedeccommercedpossedeAssurantIInc.

WDESMBLCL
LMF(0514)

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