ACCRDITATION DES CENTRES PRIVS

ET DES PROGRAMMES DE FORMATION

PROFESSIONNELLE EN HATI

Formulaire de demande
dune autorisation de fonctionnement

Projet daccompagnement de lINFP dans la rvision, la promotion

et la conduite de la certification des comptences et de laccrditation des centres
et programmes de formation professionnelle en Hati
No.de rf. : AOI-02-09

Unit de Coordination
du Programme de
Formation Professionnelle

Version 1.0, Juin 2011

TABLE DES MATIRES

PAGE

FORMULAIRE DE DEMANDE DUNE AUTORISATION DE FONCTIONNEMENT ____________ 1

1.
2.
3.
4.

IDENTIFICATION DU REQURANT ..................................................................................... 1

OBJET DE LA DEMANDE .................................................................................................... 2
FONDEMENT DE LA DEMANDE ......................................................................................... 3
OBJECTIFS DU CENTRE ...................................................................................................... 6
4.1 Dcrire les objectifs gnraux (Exemple : Rpondre aux besoins en matire de mainduvre qualifie dans le domaine [XYZ] de notre rgion). ....................................... 6
4.2 Dcrire les objectifs spcifiques ou particuliers du Centre (Exemple : Former des
travailleurs possdant les comptences requises sur le march du travail dans le
domaine [XYZ]). ........................................................................................................ 6

5.

POPULATION SCOLAIRE .................................................................................................... 7

5.1 Prvisions des effectifs ............................................................................................. 7
5.2 Caractristiques de la population scolaire actuelle et future ..................................... 8
5.3 Critres et politique dadmission .............................................................................. 9

6.

ORGANISATION DE LA FORMATION................................................................................ 12
6.1 Description des programmes de formation ............................................................. 12
6.2 Modes denseignement .......................................................................................... 15
6.3 Politique dvaluation des lves ............................................................................ 16

7.

RESSOURCES HUMAINES ................................................................................................ 17

7.1
7.2
7.3
7.4

8.

RESSOURCES MATRIELLES ............................................................................................ 32

8.1
8.2
8.3
8.4
8.5
8.6

9.

Personnel de direction............................................................................................ 17
Formateurs............................................................................................................. 23
Autres personnels (professionnels, soutien, ouvrier) .............................................. 29
Conditions de travail............................................................................................... 30

Btiment ................................................................................................................ 32
Conditions dutilisation........................................................................................... 33
Description des locaux ............................................................................................ 34
Description des quipements ................................................................................. 36
Modalits dentretien ............................................................................................. 40
Modalits et procdures de gestion des dchets .................................................... 41

RESSOURCES FINANCIRES ............................................................................................. 43

9.1 Frais exigs ............................................................................................................. 43
9.2 Prvisions budgtaires et tats financiers ............................................................... 45
9.3 Marge de crdit bancaire........................................................................................ 48

10. ATTESTATIONS ............................................................................................................... 49

10.1 Qualifications du personnel .................................................................................... 49
10.2 Certificat de bonne vie ........................................................................................... 49
10.3 Antcdents judiciaires .......................................................................................... 50
10.4 Informations transmises ......................................................................................... 50

NOTE

Toutes personnes dsireuses

de faire une demande dautorisation
de fonctionnement,
doivent REMPLIR ce formulaire
et le retourner directement
lInstitut National de Formation Professionnelle
(INFP) ou
en le dposant linspectorat rgional le plus prs.

Formulaire de demande
dune autorisation de
fonctionnement
Juin 2011

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FORMULAIRE DE DEMANDE DUNE AUTORISATION DE FONCTIONNEMENT

1.

IDENTIFICATION DU REQURANT

Nom du Centre :
Adresse (numro civique, rue, quartier, ville ou village) :

Dpartement :
Commune :
Tlphone :
Courriel (email) :

Nom du directeur :
Adresse du directeur (numro civique, rue, quartier, ville ou village, dpartement. commune) :

Tlphone du directeur :

Nom du propritaire :
Adresse et numro de tlphone du propritaire sils sont diffrents de ceux du directeur :
Adresse :

Tlphone :

Joindre la demande les lettres patentes ou le certificat denregistrement du nom

sous lequel le Centre est autoris faire affaire.

FORMULAIRE DE DEMANDE DUNE AUTORISATION DE FONCTIONNEMENT

2.

OBJET DE LA DEMANDE

Identifier les programmes sur lesquels porte la demande en indiquant le nom du programme,
puis en cochant () la case correspondant la nature ainsi qu la qualification laquelle il
conduit.

Nature du
programme1

Nom du programme

LGENDE
1
Nature du programme
A : Programme de lINFP
B : Programme local

Niveau du diplme2
1

(600h)

(900h)

(1800h)

(2700h)

(1800h)

Niveau du diplme
1 : Certificat AAP Attestation daptitudes professionnelles
2 : Employ qualifi CAP Certificat daptitudes professionnelles
3 : Technicien BAP Brevet daptitudes professionnelles
4 : DT Diplme technique
5 : BTS Brevet technique suprieur

Sil existe un programme de lINFP dans le domaine de formation concerne et que vous choisissez
de faire porter votre demande sur un programme labor localement, exposer les motifs de votre
choix :

FORMULAIRE DE DEMANDE DUNE AUTORISATION DE FONCTIONNEMENT

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3.

FONDEMENT DE LA DEMANDE

Fournir les informations suivantes :

1) Si le Centre nest pas encore en opration, indiquer les diverses tapes qui ont marqu
llaboration du projet :

Description des fondements de la demande

1. Pertinence sociale

2. Pertinence conomique

3. Pertinence institutionnelle

4. Quel est le march cibl ?

5. Quelle est la ralit de ce march :

Nombre dentreprise dans le domaine :
Grosseur des entreprises :

Petite

Moyenne

Grande

Nombre demploy actuel :

ge moyen des employs :
Nombre de postes combler :
Comptences recherches :
Possibilits de dveloppement :
Autres statistiques et sondages pertinents :

FORMULAIRE DE DEMANDE DUNE AUTORISATION DE FONCTIONNEMENT

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6. En quoi larrive dun nouveau centre de formation professionnelle dans ce domaine va-til contribuer au secteur en question ?

2) Si le Centre est dj en opration, indiquer les motifs et rsumer les tudes qui ont conduit
llaboration du projet douverture, et relater les principales tapes de lhistoire du Centre
depuis son ouverture.
Description des fondements de la demande
1. Depuis quand le centre existe-t-il ?

2. Pourquoi le centre a-t-il t cr ?

3. quel besoin lexistence de votre centre rpond-il ?

FORMULAIRE DE DEMANDE DUNE AUTORISATION DE FONCTIONNEMENT

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4. Quelle est la ralit de ce march :

Nombre dentreprise dans le domaine :
Grosseur des entreprises :

Petite

Moyenne

Grande

Nombre demploy actuel :

ge moyen des employs :
Nombre de postes combler :
Comptences recherches :
Possibilits de dveloppement :
Autres statistiques et sondages pertinents :

5. Jusqu maintenant combien de finissant avez-vous form dans le domaine ?

6. Combien de vos finissants ont trouv un emploi dans le domaine ?

7. Combien de vos finissants sont toujours en poste ?

Joindre la demande, une tude de march qui dmontre que les programmes pour
lesquels le requrant demande une autorisation de fonctionnement correspondent
un besoin en main duvre dans la rgion.

FORMULAIRE DE DEMANDE DUNE AUTORISATION DE FONCTIONNEMENT

4.

OBJECTIFS DU CENTRE

4.1

Dcrire les objectifs gnraux (Exemple : Rpondre aux besoins en matire de

main-duvre qualifie dans le domaine [XYZ] de notre rgion).

4.2

Dcrire les objectifs spcifiques ou particuliers du Centre (Exemple : Former des

travailleurs possdant les comptences requises sur le march du travail dans le
domaine [XYZ]).

FORMULAIRE DE DEMANDE DUNE AUTORISATION DE FONCTIONNEMENT

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5.

POPULATION SCOLAIRE

5.1

Prvisions des effectifs

Indiquer la prvision deffectifs pour chaque programme faisant lobjet de la prsente demande
dautorisation de fonctionnement en prcisant le nombre dlves et de groupes (vacations) au
30 septembre de chacune des annes.

An 11
Nom du programme

A2

B2

An 21
A2

LGENDE
1

Lan 1 correspond lanne au cours de laquelle la demande est prsente.

Lan 2 correspond lanne qui suit lan 1.
Lan 3 correspond lanne qui suit lan 2.

A : Nombre dlves au 30 septembre.

B : nombre de groupes au 30 septembre.

FORMULAIRE DE DEMANDE DUNE AUTORISATION DE FONCTIONNEMENT

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B2

An 31
A2

B2

5.2

Caractristiques de la population scolaire actuelle et future

Dcrire les principales caractristiques de la population scolaire desservie. Si ncessaire, faire les
nuances voulues selon les programmes demands.

Programme 1 :
Tranche dge :

Sexe : F

Origine socio-conomique :
Milieu rural :

Milieu urbain :

Autres (spcifiez) :
Programme 2 :
Tranche dge :

Sexe : F

Origine socio-conomique :
Milieu rural :

Milieu urbain :

Autres (spcifiez) :
Programme 3 :
Tranche dge :

Sexe : F

Origine socio-conomique :
Milieu rural :

Milieu urbain :

Autres (spcifiez) :
Programme 4 :
Tranche dge :

Sexe : F

Origine socio-conomique :
Milieu rural :

Milieu urbain :

Autres (spcifiez) :
Programme 5 :
Tranche dge :

Sexe : F

Origine socio-conomique :
Milieu rural :

Milieu urbain :

Autres (spcifiez) :
Programme 6 :
Tranche dge :

Sexe : F

Origine socio-conomique :
Milieu rural :

Milieu urbain :

Autres (spcifiez) :

FORMULAIRE DE DEMANDE DUNE AUTORISATION DE FONCTIONNEMENT

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5.3

Critres et politique dadmission

Pour chaque programme faisant lobjet de la prsente demande, indiquer quels sont ou seront les
critres dadmission ou profil dentre ainsi que la procdure dadmission.
Si votre demande porte sur plus de trois programmes, vous pouvez rpter autant de fois que
ncessaire.
Nom du programme 1 :
Critres dadmission :
ge :
Scolarit :
Certificat obtenu :

Exprience de travail :

Autres conditions :

Procdure dadmission :
Entrevue :
Lettres de rfrences :
Autres :

FORMULAIRE DE DEMANDE DUNE AUTORISATION DE FONCTIONNEMENT

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Nom du programme 2 :
Critres dadmission :
ge :
Scolarit :
Certificat obtenu :

Exprience de travail :

Autres conditions :

Procdure dadmission :
Entrevue :
Lettres de rfrences :
Autres :

FORMULAIRE DE DEMANDE DUNE AUTORISATION DE FONCTIONNEMENT

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Nom du programme 3 :
Critres dadmission :
ge :
Scolarit :
Certificat obtenu :

Exprience de travail :

Autres conditions :

Procdure dadmission :
Entrevue :
Lettres de rfrences :
Autres :

FORMULAIRE DE DEMANDE DUNE AUTORISATION DE FONCTIONNEMENT

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6.

ORGANISATION DE LA FORMATION

6.1

Description des programmes de formation

Complter les tableaux pour chaque programme demand. Reproduire autant de fois que
ncessaire.
1. Nom du programme :
Programme de lINFP :

Oui

Non

2. Description du programme :
Titre du module ou objectif

Nom du formateur

LGENDE
A : Nombre dheures denseignement thorique
B : Nombre dheures denseignement pratique
C : Nombre dheures consacres lvaluation
D : Nombre dheures total (colonne A + B + C) pour le module

FORMULAIRE DE DEMANDE DUNE AUTORISATION DE FONCTIONNEMENT

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3. Critres dengagement des formateurs

Complter cette section, si le formateur nest pas dsign ou na pas encore t engag.
Dcrire les critres dengagement des formateurs, en faisant, sil y a lieu, les distinctions
ncessaires selon les modules enseigns :
Qualifications

Exprience

Autres (prcisez) :

FORMULAIRE DE DEMANDE DUNE AUTORISATION DE FONCTIONNEMENT

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4. Organisation de lenseignement (horaire, calendrier, nombre dlves par groupe)

Nombre maximal dlves par groupe pour lenseignement thorique :
Nombre maximal dlves par groupe pour lenseignement pratique :
Nombre de sessions pour complter le programme (lve temps plein) :
Nombre de sessions par anne scolaire :
Dure moyenne dune session en jours de formation (lve temps plein) :
Dcrire lhoraire hebdomadaire discipline (dbut et fin des cours, pauses, dner, etc.) :

Vous pouvez ajouter ici toute prcision ou information juge utile la comprhension de
votre organisation :

FORMULAIRE DE DEMANDE DUNE AUTORISATION DE FONCTIONNEMENT

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6.2

Modes denseignement

Dcrire les modes denseignement utiliss par les formateurs.

Indiquer les approches pdagogiques utilises1 :

Indiquer les mthodes denseignement2 :

LAPPROCHE PDAGOGIQUE est lorientation qui guide lorganisation de la situation pdagogique pour atteindre une ou plusieurs
finalits. Une approche pdagogique est mise en uvre par une stratgie pdagogique ou un modle pdagogique. Lapproche
pdagogique caractrise le modle ducationnel.
2

Les mthodes denseignement sont les techniques pdagogiques agences en vue datteindre un ou des objectifs pdagogiques. La
mthode est la faon de faire. Elle est de lordre de la ralisation concrte des activits denseignement et dapprentissage. Exemples de
mthodes : Discussion, cas, laboratoire, etc.

FORMULAIRE DE DEMANDE DUNE AUTORISATION DE FONCTIONNEMENT

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6.3

Politique dvaluation des lves

Dcrire les mthodes dvaluation utilises par les formateurs.

Frquence des valuations

-

Hebdomadaire
Mensuel
Trimestriel
Semestriel
Autres

Types dexamens
-

Thorique
Pratique
Oral
Ecrit

Objets dvaluation :

Autres prcisez) :

Joindre un modle de bulletin pour chaque programme, faisant lobjet de la demande.

FORMULAIRE DE DEMANDE DUNE AUTORISATION DE FONCTIONNEMENT

7.

RESSOURCES HUMAINES

7.1

Personnel de direction

Pour les personnes dj en emploi, complter le Tableau 1 pour chaque personne considre
comme faisant partie du personnel de direction :

propritaire;
directeur du Centre;
directeur ou responsable pdagogique;
chef des travaux (si secteur industriel).

Si une personne occupe plus dune fonction, rpter son nom autant de fois que ncessaire.

TABLEAU 1 : Personne faisant partie du personnel de direction

Nom/prnom

Diplme(s)
obtenu(s)

Titre de la fonction

LGENDE
A : Pourcentage de temps consacr cette fonction en comparaison dune tche plein temps.
B : Nombre dannes dexprience dans cette fonction dans ltablissement.
C : Nombre dannes dexprience dans dautres fonctions dans ltablissement.
D : Nombre dannes dans une fonction quivalente dans dautres Centres de formation.
E : Nombre dannes dans dautres fonctions dans dautres Centres de formation.

NOTE

Si la personne devant occuper lune ou lautre des fonctions de travail de direction

nest pas dsigne ou na pas encore t engage, dcrivez au Tableau 2 les critres
dengagement, qui seront utiliss en spcifiant la fonction de travail concerne.

FORMULAIRE DE DEMANDE DUNE AUTORISATION DE FONCTIONNEMENT

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TABLEAU 2 : Personne engager

Fonction de travail :
Quantit :
Critres dengagement
Qualifications :

Exprience :

Autres (prcisez) :

FORMULAIRE DE DEMANDE DUNE AUTORISATION DE FONCTIONNEMENT

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TABLEAU 2 : Personne engager (suite)

Nom/prnom :
Fonction de travail :
Critres dengagement
Qualifications :

Exprience :

Autres (prcisez) :

FORMULAIRE DE DEMANDE DUNE AUTORISATION DE FONCTIONNEMENT

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TABLEAU 2 : Personne engager (suite)

Nom/prnom :
Fonction de travail :
Critres dengagement
Qualifications :

Exprience :

Autres (prcisez) :

FORMULAIRE DE DEMANDE DUNE AUTORISATION DE FONCTIONNEMENT

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TABLEAU 2 : Personne engager (suite)

Nom/prnom :
Fonction de travail :
Critres dengagement
Qualifications :

Exprience :

Autres (prcisez) :

FORMULAIRE DE DEMANDE DUNE AUTORISATION DE FONCTIONNEMENT

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Vous pouvez ajouter ici toute information que vous jugez utile la comprhension des
qualifications du personnel de direction :

FORMULAIRE DE DEMANDE DUNE AUTORISATION DE FONCTIONNEMENT

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7.2

Formateurs

Complter le Tableau 1 ci-dessous (utiliser lordre alphabtique). Si lespace est insuffisant,

reproduire le tableau autant de fois que ncessaire.

TABLEAU 1 : Personne faisant partie du personnel enseignant

Nom/prnom

Diplme(s) obtenu(s)

LGENDE
A : Pourcentage de temps consacr comme formateur en comparaison dune tche plein temps
(additionner sil y lieu le temps consacr cette fonction dans lensemble des programmes).
B : Pourcentage de temps consacr dautres fonctions dans ltablissement.
C : Nombre dannes dexprience comme formateur dans ltablissement.
D : Nombre dannes comme formateur dans dautres Centres de formation.

NOTE

Si la personne devant occuper lune ou lautre des fonctions de formateurs nest pas
dsigne ou na pas encore t engage, complter le Tableau 2 ci-dessous. Dcrivez
les critres dengagement qui seront utiliss en spcifiant chaque fois le programme
concern.

FORMULAIRE DE DEMANDE DUNE AUTORISATION DE FONCTIONNEMENT

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TABLEAU 2 : Personne engager

Poste combler :
Nom du programme :
Critres dengagement
Qualifications :

Exprience :

Autres (prcisez) :

FORMULAIRE DE DEMANDE DUNE AUTORISATION DE FONCTIONNEMENT

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TABLEAU 2 : Personne engager (suite)

Poste combler :
Nom du programme :
Critres dengagement
Qualifications :

Exprience :

Autres (prcisez) :

FORMULAIRE DE DEMANDE DUNE AUTORISATION DE FONCTIONNEMENT

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TABLEAU 2 : Personne engager (suite)

Poste combler :
Nom du programme :
Critres dengagement
Qualifications :

Exprience :

Autres (prciser) :

FORMULAIRE DE DEMANDE DUNE AUTORISATION DE FONCTIONNEMENT

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TABLEAU 2 : Personne engager (suite)

Poste combler :
Nom du programme :
Critres dengagement
Qualifications :

Exprience :

Autres (prcisez) :

FORMULAIRE DE DEMANDE DUNE AUTORISATION DE FONCTIONNEMENT

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Vous pouvez ajouter ici toute information que vous jugez utile la comprhension des
qualifications du personnel enseignant :

FORMULAIRE DE DEMANDE DUNE AUTORISATION DE FONCTIONNEMENT

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7.3

Autres personnels (professionnels, soutien, ouvrier)

Complter le tableau en incluant, par ordre alphabtique, chaque personne considre comme
faisant partie :

du personnel professionnel (autre que les formateurs);

du personnel de soutien (secrtaire, agent de bureau, appariteur, etc.);
du personnel ouvrier (concierge, personnel dentretien et de maintenance, etc.).

Si une personne occupe plus dune fonction, rpter son nom autant de fois que ncessaire.

TABLEAU 1 : Autres personnels actuellement en poste

Nom/prnom

Diplme(s)
obtenu(s)

Titre de la fonction

LGENDE
A : Pourcentage de temps consacr cette fonction en comparaison dune tche plein temps.
B : Nombre dannes dexprience dans cette fonction dans ltablissement.
C : Nombre dannes dans une fonction similaire dans dautres Centres de formation.

NOTE

Si la personne devant occuper lune ou lautre des fonctions nest pas dsigne ou
na pas encore t engage, compltez le Tableau 2 ci-dessous. Dcrivez les critres
dengagement qui seront utiliss en spcifiant chaque fois la fonction de travail
concern.

FORMULAIRE DE DEMANDE DUNE AUTORISATION DE FONCTIONNEMENT

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7.4

Conditions de travail

Dcrire les conditions de travail des diverses catgories demploys (personnel de direction,
formateurs, autres personnels) en indiquant notamment, pour chaque catgorie, le type de contrat,
la politique salariale et la tche (temps de prsence par semaine) assurance maladie, congs pays,
autres avantages.

CATGORIES DEMPLOYS : PERSONNEL DE DIRECTION

CONDITIONS DE TRAVAIL
Type de contrat :

Annuel

Politique salariale :

Par session

Par heure

Forfaitaire

Tche (temps de prsence par semaine) :

Assurance maladie (spcifier) :

Oui
Non

Congs pays Vacances annuelles (dure) :

Congs fris (spcifier) :
Autres congs (spcifier) :

CATGORIES DEMPLOYS : FORMATEURS

CONDITIONS DE TRAVAIL
Type de contrat :

Annuel

Politique salariale :

Par session

Par heure

Forfaitaire

Tche (temps de prsence par semaine) :

Assurance maladie (spcifier) :

Oui
Non

Congs pays Vacances annuelles (dure) :

Congs fris (spcifier) :
Autres congs (spcifier) :

FORMULAIRE DE DEMANDE DUNE AUTORISATION DE FONCTIONNEMENT

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CATGORIES DEMPLOYS : AUTRES PERSONNELS

CONDITIONS DE TRAVAIL
Type de contrat :

Annuel

Politique salariale :

Par session

Par heure

Forfaitaire

Tche (temps de prsence par semaine) :

Assurance maladie (spcifier) :

Oui
Non

Congs pays Vacances annuelles (dure) :

Congs fris (spcifier) :
Autres congs (spcifier) :

FORMULAIRE DE DEMANDE DUNE AUTORISATION DE FONCTIONNEMENT

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8.

RESSOURCES MATRIELLES

8.1

Btiment

Dcrire le btiment et est-ce que le btiment a t construit ou amnag spcifiquement pour

lcole?
Description du btiment :
Construit spcifiquement pour lcole
Amnag spcifiquement pour lcole

Date de construction (jj-mm-aaaa) :

Type de construction :

Bois

Nombre dtages :

Bton

Mtallique
Vocation antrieure :

Maison habitable

Prfabriqu

Btiment commercial
Btiment industriel

Autres utilisateurs :

Environnement immdiat :

Quartier rsidentiel
Zone commercial

Zone bruyante (Gagure, discothque, march)

Autres (spcifier) :

FORMULAIRE DE DEMANDE DUNE AUTORISATION DE FONCTIONNEMENT

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8.2

Conditions dutilisation

Le Centre utilise ou utilisera le btiment titre de :

Propritaire
Locataire
Autre, prciser :

Joindre la demande, une copie de lacte de proprit ou du contrat dachat

ou du bail de location.

FORMULAIRE DE DEMANDE DUNE AUTORISATION DE FONCTIONNEMENT

8.3

Description des locaux

Superficie total en m2 :
Espace administratif au m2 :
SALLE DE TECHNOLOGIE
Nombre de salle de technologie :
Superficie par salle en m2 :

Salle 1 :

Salle 2 :

Salle 3 :

Salle 4 :

Salle 5 :

Salle 6 :

Salle 7 :
ATELIER

Nombre datelier :
Superficie par atelier en m2 :

Atelier 1 :

Atelier 2 :

Atelier 3 :

Atelier 4 :

Atelier 5 :

Atelier 6 :

Atelier 7 :
LABORATOIRE

Nombre de laboratoire :
Superficie par laboratoire en m2 :

Laboratoire 1 :

Laboratoire 2 :

Laboratoire 3 :

Laboratoire 4 :

Laboratoire 5 :

Laboratoire 6 :

Laboratoire 7 :
ESP A CE D ENTR EPO SA GE O U MA GA SIN

Nombre :
Superficie en m2 :
BLOC SANITAIRE
Superficie en m2 :

Fille :
Garon :
Personnel administratif et formation :

Prsence deau potable :

Oui

Non

FORMULAIRE DE DEMANDE DUNE AUTORISATION DE FONCTIONNEMENT

Page 34 de 50

CAF TRIA
Nombre de table :
Superficie en m2 :
INF IRMER IE
Nombre de lit :
Superficie en m2 :
Prsence dune cour extrieure ou terrain de jeu :

Oui

Non

Joindre la demande un plan sommaire ou un croquis des locaux, en identifiant

lusage auquel est destin chaque local et la superficie en mtres carrs des locaux
destins lenseignement thorique et pratique.
Le croquis ou le plan peut tre accompagn au besoin de notes explicatives pour
indiquer quun local sert plusieurs usages, comme par exemple pour lenseignement
thorique de plus dun programme. Lorsque cest le cas, prendre le soin de prciser le
nombre dheures/semaine consacr chaque usage.

FORMULAIRE DE DEMANDE DUNE AUTORISATION DE FONCTIONNEMENT

8.4

Description des quipements

Pour chacun des programmes demands, joindre un inventaire en compltant les
tableaux ci-dessous.

Lgende :

N = Neuf

U = Usag

E = Hors dusage

A = acheter

NOM DU PROGRAMME :
QUIPEMENT
Nature

Nombre

Nature

Nombre

Nature

Nombre

MATIRE PREMIRE (MATIRE DUVRE)

MATRIEL DIDACTIQUE

FORMULAIRE DE DEMANDE DUNE AUTORISATION DE FONCTIONNEMENT

8.4

Description des quipements (suite)

Lgende :

N = Neuf

U = Usag

E = Hors dusage

A = acheter

NOM DU PROGRAMME :
QUIPEMENT
Nature

Nombre

Nature

Nombre

Nature

Nombre

MATIRE PREMIRE (MATIRE DUVRE)

MATRIEL DIDACTIQUE

FORMULAIRE DE DEMANDE DUNE AUTORISATION DE FONCTIONNEMENT

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8.4

Description des quipements (suite)

Lgende :

N = Neuf

U = Usag

E = Hors dusage

A = acheter

NOM DU PROGRAMME :
QUIPEMENT
Nature

Nombre

Nature

Nombre

Nature

Nombre

MATIRE PREMIRE (MATIRE DUVRE)

MATRIEL DIDACTIQUE

FORMULAIRE DE DEMANDE DUNE AUTORISATION DE FONCTIONNEMENT

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8.4

Description des quipements (suite)

Lgende :

N = Neuf

U = Usag

E = Hors dusage

A = acheter

NOM DU PROGRAMME :
QUIPEMENT
Nature

Nombre

Nature

Nombre

Nature

Nombre

MATIRE PREMIRE (MATIRE DUVRE)

MATRIEL DIDACTIQUE

Reproduire le tableau ci-dessus autant de fois que ncessaire.

NOTE

FORMULAIRE DE DEMANDE DUNE AUTORISATION DE FONCTIONNEMENT

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8.5

Modalits dentretien

Infrastructure.
quipements (Matriel, Fonds, Frquence, Personnel).

INFRASTRUCTURE
Matriel

Fonds

Frquence

Personnel

Fonds

Frquence

Personnel

QUIPEMENT
Matriel

FORMULAIRE DE DEMANDE DUNE AUTORISATION DE FONCTIONNEMENT

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8.6

Modalits et procdures de gestion des dchets

MODALIT

PROCDURE

Ramassage :
Incinration :
Recyclage :
Autres (spcifier) :

FORMULAIRE DE DEMANDE DUNE AUTORISATION DE FONCTIONNEMENT

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Discipline _______________________________________________________________
AM

MATIERES

PM

Lundi

7 - 8
8 9
9 10
10 11
11 12
12 - 1

12
23
34
45
56
67

Mardi

7 - 8
8 9
9 10
10 11
11 12
12 - 1

12
23
34
45
56
67

Mercredi

7 - 8
8 9
9 10
10 11
11 12
12 - 1

12
23
34
45
56
67

Jeudi

7 - 8

12

8 9
9 10
10 11
11 12
12 - 1

23
34
45
56
67

Vendredi

7 - 8
8 9
9 10
10 11
11 12
12 - 1

12
23
34
45
56
67

Samedi

7 - 8
8 9
9 10
10 11
11 12
12 - 1

12
23
34
45
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MATIERES

FORMULAIRE DE DEMANDE DUNE AUTORISATION DE FONCTIONNEMENT

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9.

RESSOURCES FINANCIRES

9.1

Frais exigs

Complter un tableau pour chaque programme demand. Si lespace est insuffisant, reproduire le
tableau ci-dessous. Cochant () la colonne approprie, pour indiquer que le montant apparaissant
dans la colonne Montant est un montant par semaine, par mois, par session ou par anne.

NOM DU PROGRAMME 1 :

Inscription
Frais dentre
colage
Matriel
Autre (prcisez) :
Autre (prcisez) :
Autre (prcisez) :
Autre (prcisez) :
Autre (prcisez) :

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Anne

Session

Montant

Mois

Type de frais

Sem.

Par :

9.1

Frais exigs (suite)

NOM DU PROGRAMME 2 :

Inscription
Frais dentre
colage
Matriel
Autre (prcisez) :
Autre (prcisez) :
Autre (prcisez) :
Autre (prcisez) :
Autre (prcisez) :

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Anne

Mois

Montant
Sem.

Type de frais

Session

Par :

9.2

Prvisions budgtaires et tats financiers

Complter les tableaux. Lan 1 dsigne lanne en cours et lan 2 lanne suivante.

TABLEAU 1 : Sources de revenus (produits)

Sources de revenus (produits)

An 1

Contribution des lves :

frais dinscription

frais dentre

colage

matriel

autres frais

Dons
Revenus de location
Revenus dentreprises auxiliaires
Autres (prciser) :

Total des revenus

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An 2

TABLEAU 2 : Nature des dpenses (charges)

2. Nature des dpenses (charges)

An 1

Rmunration :

personnel de direction

formateurs

autres personnels

Frais de dplacements
Services, honoraires, contrats
Fournitures et matriels
Nourriture
Entretien et rparation
Location des locaux
Consommation nergtique
Entreprises auxiliaires
Paiement dintrts sur la dette
Autres (prciser) :

Impts

Total des dpenses

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An 2

TABLEAU 3 : Rsultat avant immobilisations

3. Rsultats

An 1

An 2

Rsultat avant immobilisation, soit :

le total des revenus du Tableau 1,
moins le total des dpenses du Tableau 2.
Acquisitions dimmobilisations

mobilier

quipement informatique

autres quipements

immeubles (terrain et btisses)

amliorations locatives

autres (prcisez) :

Remboursement de capital sur la dette

Autres (prciser) :

GRAND TOTAL
(montant de la premire ligne du Tableau 3 moins les
montants des autres lignes du Tableau 3).

Si le Centre est dj en opration, joindre la demande les tats financiers vrifis ou

la dclaration dfinitive dimpt pour la dernire anne fiscale.

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9.3

Marge de crdit bancaire

Le Centre dispose dune marge de crdit qui lui a t accorde par une
institution financire :

Oui
Non

Indiquer le montant de la marge de crdit :

Joindre une copie de lentente intervenue avec une institution financire relativement
la marge de crdit accorde. Le montant de la marge de crdit doit y apparatre.

Vous pouvez ajouter ici toute prcision ou information juge utile pour dmontrer que le
Centre dispose ou disposera des ressources financires suffisantes pour donner la formation
prvue.

Joindre la demande, un chque au montant de trois mille (3 000) gourdes fait

lordre de LInstitut National de Formation Professionnelle.

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10.

ATTESTATIONS

10.1

Qualifications du personnel

Jatteste que les informations transmises aux sections 7.1 et 7.2 relatives la qualification et
lexprience des personnes est conforme aux documents (copie de diplme, curriculum vitae,
attestation dexprience antrieure) conservs par le Centre dans le dossier de chaque membre du
personnel actuellement son emploi.

Signature du propritaire ou du directeur du Centre

10.2

Date
(jj-mm-aaaa)

Certificat de bonne vie

Jatteste que le Centre conserve dans le dossier de chaque membre du personnel actuellement son
emploi un certificat de bonne vie et murs dlivr par la police, exception faite des personnes
suivantes :

Signature du propritaire ou du directeur du Centre

Date
(jj-mm-aaaa)

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10.3

Antcdents judiciaires

Jatteste quaucun des membres du personnel de direction actuellement lemploi du Centre na t

reconnu coupable, au cours des trois dernires annes, dun acte criminel commis loccasion de
lexercice de ses activits denseignement ou de formation.

Signature du propritaire ou du directeur du Centre

Date
(jj-mm-aaaa)

Jatteste quaucun des membres du personnel actuellement lemploi du Centre na t reconnu

coupable dune infraction criminelle en lien avec les fonctions susceptibles de leur tre confies au
sein de ltablissement, exception faite des personnes suivantes :

Signature du propritaire ou du directeur du Centre

10.4

Date
(jj-mm-aaaa)

Informations transmises

Je certifie que toutes les informations et tous les renseignements fournis sont exacts.

Signature du propritaire ou du directeur du Centre

Date
(jj-mm-aaaa)

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