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Le VEMS, un paramtre
pronostic controvers
La mesure de lobstruction bronchique utilise
les preuves fonctionnelles respiratoires (EFR). Cest
pendant lexpiration que lcoulement des gaz dans
les bronches malades est le plus rduit. Le volume expir maximal lors de la premire seconde (VEMS)
sest impos comme Le paramtre incontournable
du diagnostic et du suivi de la BPCO. Ce critre est
lobjet de nombreuses critiques :
- Il est considr comme la rfrence pour juger
lefficacit des traitements, alors que son volution
Diagnostic et mcanismes
de la BPCO
Signes cliniques
Rapport
VEMS/CV
I : Peu svre
II A :
Moyennement
svre
II B :
Moyennement
svre
Remarque
VEMS
(% de la norme)
80 %
50 80 %
Toux et expectoration
plus de 3 mois
conscutifs pendant
2 ans conscutifs
Inconstants
< 70 %
30 50 %
< 30 %
III : Svre
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Paramtres
Points attribus
(poids/taille2)
> 21
50 64
36 49
< 35
65
21
> 250
250 349
150 249
< 150
0 ou 1
VEMS (% de la thorique)
Probabilit de survie
Probabilit de survie
1,0
1,0
0,8
0,8
0,6
0,6
0,4
Stage I
Stage II
Stage III
0,2
0
0
Nbre de
patients
Schma I 4:
Pronostic de la BPCO en
fonction de lindice BODE
0,4
Quartile 1
Quartile 2
Quartile 3
Quartile 4
0,2
625
12 16
611
20 24 28 32
574
Mois
521 454
36 40 44
322
273 159 80
Les connaissances de
la physiopathologie de la
BPCO sont incompltes 6
Les tudes anatomiques ont montr que lobstruction bronchique - source daugmentation des rsistances lcoulement gazeux - est lie de multiples phnomnes : infiltration des petites voies
ariennes par des cellules inflammatoires avec fibrose
et prolifration des cellules musculaires lisses, emphysme par destruction parenchymateuse avec largissement des espaces ariens distaux et perte des attaches alvolaires et de llasticit pulmonaire,
dformations des voies ariennes, rle discut du mucus dans lobstruction des voies ariennes plus proximales
Les liens entre ces anomalies et le leader incontest des toxiques responsables - le tabac- se
prcisent. Les constituants de la fume de cigarette
entranent :
- Un dsquilibre de la balance protases/antiprotases (excs en mtalloprotinase, lastase, cathepsine), favorisant la survenue de lemphysme
et la distension pulmonaire. Cette distension est :
Mesurable par plthysmographie ou dilution
lhlium, voire limagerie thoracique.
Statique par destruction parenchymateuse et largissement des espaces ariens, et dynamique, les poumons ne se vidant pas totalement en fin dexpiration
du fait du collapsus prmatur des petites voies ariennes responsable dun pigeage gazeux.
Nfaste pour la mcanique respiratoire, mettant
notamment le diaphragme dans une position dfavorable. Cest lun des paramtres les mieux corrl avec
la dyspne 7. Les traitements qui la diminuent, limitent la gne respiratoire.
- Une initiation de phnomnes inflammatoires.
Au niveau respiratoire, cette inflammation se traduit par la prsence dans la muqueuse bronchique de
lymphocytes CD8+, neutrophiles et macrophages dont
le recrutement est favoris par des infections rptes,
notamment virales, ou la formation dauto antignes
induite par le tabac. Celui-ci est aussi capable dactiver lEGFR, facteur pidermique qui stimule la prolifration des cellules mucus et leur activit, et
dautres facteurs qui participent au remodelage et la
fibrose des voies respiratoires distales.
48 52
Nbre de
patients
625
12 16
611
20 24 28 32
574
Mois
521 454
Le tabagisme
nexplique pas tout !
Limpact du tabagisme est bien dmontr aux
plans pidmiologique et physiopathologique. Cependant seuls 20 30 % des fumeurs dveloppent une
BPCO, et environ 20 % de BPCO sont non fumeurs.
36 40 44
322
48 52
273 159 80
Schma A :
1er quartile = 0 2,
2eme quartile = 3 ou 4,
3eme quartile = 5 ou 6,
4eme quartile = 7 10,
ou du VEMS
Schma B :
stade I : VEMS > 50 % ;
stade II : VEMS de 36 50 % ;
stade III : VEMS < 36 %.
Les traitements
du prsent
Prsent
Les recommandations thrapeutiques du GOLD
(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) sont rappeles dans le tableau 3. Seules trois
mesures amliorent la survie :
- Larrt du tabagisme chez les fumeurs sensibles
ramne la dcroissance du VEMS celle observe
chez les non fumeurs.
- Loxygnothrapie est indique chez les patients
ayant des critres gazomtriques prcis : PaO2 en air
< 55 mm dHg, ou < 60 mm dHg avec HTAP ou polyglobulie.
- La rduction chirurgicale de volume pulmonaire.
Les mdicaments de la BPCO sont anti-inflammatoires et/ou bronchodilatateurs.
Stade II A
Stade II B
Stade III
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EL
P
P
RA
LUMIERE BRONCHIQUE
Particules de tabac et
dautres polluants
Hyperplasie cellulaire
paississement de la basale
Lymphocyte
Pneumocyte
a) Bronche normale
Elasticit du parenchyme
Bronchoconstriction normale
Hyperplasie des
glandes mucus
Macrophage alvolaire
Phagocytose
Raction
bronchoconstrictrice
Libration de protases
lastase
ALVOLE
b) Emphysme
Diminution de
la contre-force lastique
Bronchoconstriction excessive
Le calibre bronchique normal est dtermin par un quilibre entre des forces tendant
le rduire (tension de surface, tonus bronchoconstricteur) et des contre-forces tendant laugmenter (lasticit parenchymateuse) : leffet dune bronchoconstriction sur
le calibre bronchique reste limit (a).
Cet quilibre peut-tre rompu par une augmentation des forces bronchoconstrictrices,
comme dans lasthme,
ou par une diminution des contre-forces, comme dans lemphysme de la BPCO (b) :
une bronchoconstriction provoque une diminution excessive du calibre bronchique,
aggrave par la prsence dun mucus anormalement visqueux (voir AIM 75, BPCO :
comment agissent les bronchodilatateurs, par le Pr Thomas Similowski).
Enfin, dans les formes volues, la scrtion, par les cellules inflammatoires pulmonaires, de cytokines pro-inflammatoires (TNF )
favorise une fonte musculaire avec cachexie et asthnie intense.
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du futur proche
La place des corticodes est lobjet de dbats.
La corticothrapie prolonge par voie gnrale est
viter au cours de la BPCO. Elle est lun des facteurs associs une mortalit et une morbidit accrues dans cette pathologie 16. Lindication reste dbattue au cours des pisodes de dcompensation, les
recommandations anglo-saxonnes tant plus systmatiques que les francophones en se basant sur des
tudes qui ont dmontr un gain de ce traitement sur
des scores composites 17.
Limpact des CSI sur la survie des patients a t
lobjet de ltude TORCH 18 prsente au congrs de
lERS de 2006 Munich, et en attente de publication :
Plus de 6000 patients ont t randomiss en quatre
groupes traits par un placebo, un CSI seul, un sympathomimtique de longue dure daction ou par lassociation de ces deux derniers traitements inhals. La
diffrence de survie est en faveur de lassociation,
mais les rsultats atteignent tout juste la significativit statistique, expliquant les difficults dinterpr-
et de lavenir
Les molcules en dveloppement ont des cibles
physiopathologiques plus prcises. Elles ont une activit anti inflammatoire diffrente des corticodes (inhibiteurs de diffrentes phosphodiestrases, certains
antibiotiques, anti-TNF dj utiliss en rhumatologie),
ou tentent de rquilibrer les phnomnes de destruction et de remodelage.
Parmi les cytokines et anti-cytokines, les inhibiteurs du Transforming Growth Factor (TGF) pourraient limiter le remodelage fibreux, de mme que les
molcules interfrant avec les kinases qui activent le
TGF. Dautres molcules auront pour but daider
une rparation harmonieuse des dgts des toxiques
inhals sur les voies ariennes distales. Dautres encore vont stimuler la croissance alvolaire.
Conclusions
Les donnes pidmiologiques tmoignent dune
volution proccupante de la BPCO. Pourtant la rsignation nest plus de mise : le nombre et la qualit des
tudes ddies cette pathologie augmentent, la pr-
Rfrences
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