Annales Franaises dAnesthsie et de Ranimation 32 (2013) 275284

RECOMMANDATIONS FORMALISES DEXPERTS

Techniques analgsiques locorgionales et douleur

chronique
Guidelines for regional anesthetic and analgesic
techniques in the treatment of chronic pain syndromes
H. Beloeil a,*, . Viel b,c, M.-L. Navez d, D. Fletcher e, D. Peronnet f
a

Service danesthsie-ranimation, universit Rennes 1, Inserm UMR 991, CHU Pontchaillou, 35033 Rennes cedex 9, France
Centre dvaluation et traitement de la douleur, CHU Caremeau, 30029 Nmes cedex 9, France
c
Facult de mdecine, universit Montpellier I, 34067 Montpellier cedex 2, France
d
Centre de la douleur, CHU Saint-tienne, 52055 Saint-tienne cedex 2, France
e
Service danesthsie, hpital Raymond-Poincar, 104, boulevard Raymond-Poincar, 92380 Garches, France
f
Centre dvaluation et de traitement de la douleur, centre hospitalier des Chanaux, 71000 Macon, France
b

COMIT DORGANISATION
Hlne Beloeil, Eric Viel, Marie-louise Navez, Dominique
Fletcher, Denis Peronnet.
GROUPE DE TRAVAIL
Intrt de lALR en douleur chronique
Andr Muller, Strasbourg (SFETD)
Eric Bures, Angoulme (SFETD)

Douleurs neuropathiques des membres

Eric Viel, Nmes (Sfar)
Pascal Martin, Saint-tienne (SFETD)

Mdicaments
Philippe Rault, Rennes (Sfar)
Isabelle Ngre, Le Kremlin-Bictre (SFAR)
Hlne Beloeil, Rennes (Sfar)
Dominique Fletcher, Garches (Sfar)

Cancer
Frdric Adam, Boulogne-Billancourt (Sfar)
Denis Dupoiron, Angers (SFETD)
Jean-Michel Pellat, Grenoble (SFETD)

Algies crniofaciales
Paul Zetlaoui, Le Kremlin-Bictre (Sfar)
Marie-Louise Navez, Saint-tienne (SFETD)

Pdiatrie
Christophe Dadure, Montpellier (Sfar)
Francis Veyckemans, Bruxelles (SFETD Sfar)
Perrine Marec-Berard, Lyon (SFETD)

Douleurs abdomino-pelviennes
Thibaut Riant, Nantes (SFETD)
Christian Baude, Lyon (SFETD)

Gestion des cathters au long cours

Jean-Pierre Estbe
Anissa Belbachir
Valria Martinez

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : helene.beloeil@chu-rennes.fr (H. Beloeil).

1. RSUM
 Lanalgsie locorgionale est un ensemble de modalits
thrapeutiques proposes dans certaines situations de
douleur chronique. Ces situations recouvrent des champs
divers (pathologies varies, localisations multiples). Ces
thrapeutiques analgsiques nont fait lobjet daucune
recommandation francophone et sintgrent dans des
algorithmes thrapeutiques (traitements mdicamenteux,
traitements non mdicamenteux, chirurgie. . .) plus ou moins
formaliss et valids selon les pathologies. Leur pratique en
douleur chronique est trs htrogne selon les quipes,
notamment en fonction des comptences prsentes dans ce
domaine (anesthsiste ranimateur).
 Les objectifs de cette Recommandation formalise dexperts
(RFE) sont, dune part, de valider lintrt des techniques
danalgsie locorgionale en termes defficacit, de bnfices
et de risques pour le patient et, dautre part, de prciser leur
place au sein des autres propositions thrapeutiques dj
valides et/ou admises partir des donnes de la littrature
ou de consensus dexperts. Les situations de douleur

0750-7658/$ see front matter 2013 Societe francaise danesthesie et de reanimation (Sfar). Publie par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.
http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.02.021

276

H. Beloeil et al. / Annales Franaises dAnesthsie et de Ranimation 32 (2013) 275284

chronique sont trs varies et des recommandations par type

de pathologie sont donc ncessaires.
Six catgories de recommandations ont t tablies et
concernent le matriel utilis, les mdicaments injects, les
indications danalgsie locorgionale en fonction de quatre
groupes de pathologies douloureuses tudies : algies
crniofaciales, douleurs abdomino-pelviennes, douleurs neuropathiques des membres (douleurs aprs amputation,
syndromes douloureux rgionaux complexes. . .) et douleurs
lies aux pathologies cancreuses. Le groupe dexpert a
cart de ces RFE les pathologies rachidiennes, qui feront
lobjet de recommandations incluant plusieurs autres
spcialits mdicales (anesthsistes, radiologues, rhumatologues, chirurgien orthopdistes, neurochirurgiens et rducateurs fonctionnels). Les recommandations concernant la
pdiatrie ont t intgres dans les diffrentes questions
choisies.
Le critre principal choisi pour lvaluation de lefficacit est
la qualit de vie . Cependant, en raison de lhtrognit
des diffrentes situations une redfinition du critre qualit
de vie est explicite pour chaque question traite, en
affinant les items les plus pertinents (c.--d. frquence des
crises dans les cphales, etc.).
Une analyse systmatique de la littrature sur une priode de
dix ans (20012011) a t ralise par 23 experts regroups
selon les questions choisies. La mthodologie GRADE1 a t
applique, permettant de dterminer un niveau de preuve et
une force de recommandation.
Les donnes rcentes de la littrature sont de qualit
mthodologique variable avec, pour certaines recommandations, uniquement des tudes de bas niveau de preuve. La
mthode GRADE1 applique ces RFE Techniques
danalgsie locorgionale et douleur chronique a ncessit
deux tours de cotation du groupe dexperts pour rpondre
aux seize questions rparties en six chapitres. Les biais les
plus frquemment rencontrs sont labsence de groupe
tmoin, lhtrognit des populations choisies (type de
douleur chronique, traitements associs. . .), la faiblesse des
effectifs de patients inclus, la qualit de suivi de ces patients
(dure dvaluation, efficacit.). Les recommandations pour
chaque type de douleur chronique sont donc pondres par
ces lments et leur place dans lalgorithme thrapeutique
accept de faon consensuelle est chaque fois prcise. En
cas dabsence dvaluation quantifie de leffet, un avis
dexpert est propos. La force de ces recommandations est
donc variable en fonction du thme choisi (type de douleur
chronique) et des avances thrapeutiques propres chaque
domaine.
Ces RFE nont pas pour but de dfinir ce quest un traitement
antalgique conventionnel bien conduit, nous avons retenu
ceux qui taient admis (donnes de la littrature, recommandations existantes, consensus. . .) et, pour chaque
question, la place des techniques danalgsie locorgionale
est propose dans lalgorithme thrapeutique propre
chaque question.
Ces RFE permettent, en outre, de prciser lintrt et la place
de certaines pratiques : limitation du choix des mdicaments

(c.--d. corticodes), non-recommandation de certaines

techniques (c.--d. blocs locorgionaux intraveineux dans
les syndromes rgionaux complexes. . .), positionnement de
pratiques plus rcentes (bloc du grand nerf occipital dans
certaines algies crniofaciales, place des perfusions continues
par cathters plexiques). De mme, concernant les douleurs
cancreuses, les blocs des nerfs splanchniques ou du plexus
cliaque sont recommands un stade prcoce du cancer du
pancras et lanalgsie intrathcale avec dispositif implantable
est recommande ds que lesprance de vie dpasse trois
mois.
2. PRAMBULE
a. Problmatique de la recommandation
Les techniques danesthsie locorgionale sont utilises par
les mdecins anesthsistes-ranimateurs depuis de nombreuses annes pour le traitement de la douleur chronique. Des
recommandations existent en langue anglaise (Anesthesiology
2010;112:81033) tandis quil nexiste aucune recommandation
francophone sur lutilisation de ces techniques. Il semble donc
ncessaire de proposer une synthse sur les techniques et
produits utilisables dans les principaux types de douleur
chronique.
i. Rationnelle de la RFE
Lutilisation de techniques analgsiques locorgionales
(ALR) est possible en douleur chronique. Le champ des
pathologies concernes, des techniques dALR et des produits
utilisables est vaste. La morbidit propre ces techniques doit
faire rserver leur utilisation aux indications les plus lgitimes et
lexpertise des anesthsistes-ranimateurs pour la ralisation
de certaines de ces techniques doit tre sollicite bon escient.
Labsence totale de recommandations francophones laisse pour
linstant les algologues sans proposition claire pour lutilisation
de ces techniques. Lobjectif de cette RFE est de guider le
mdecin confront un patient ayant une douleur chronique
vers lutilisation potentielle dune technique danesthsie/
analgsie locorgionale.
Les pathologies responsables de douleur chronique qui ont
t analyses sont la douleur chronique cancreuse, la douleur
chronique neuropathique, les douleurs chroniques non
neuropathiques, les cphales et les douleurs abdominopelviennes.
Le groupe dexpert a choisi lamlioration fonctionnelle
comme critre crucial destimation de leffet de lALR en
douleur chronique. En labsence de donnes sur lamlioration
fonctionnelle les critres importants seront le niveau de
douleur et la consommation dantalgique.
b. Prambule mthodologique
La mthode de travail utilise pour llaboration des
recommandations est la mthode GRADE1. Cette mthode
permet, aprs une analyse quantitative de la littrature, de
dterminer sparment la qualit des preuves, et donc de

H. Beloeil et al. / Annales Franaises dAnesthsie et de Ranimation 32 (2013) 275284

donner une estimation de la confiance que lon peut avoir de

leur analyse quantitative et un niveau de recommandation. La
qualit des preuves est rpartie en quatre catgories :
1- Haute : les recherches futures ne changeront trs
probablement pas la confiance dans lestimation de leffet.
2- Modre : les recherches futures changeront probablement
la confiance dans lestimation de leffet et pourraient
modifier lestimation de leffet lui-mme.
3- Basse : les recherches futures auront trs probablement un
impact sur la confiance dans lestimation de leffet et
modifieront probablement lestimation de leffet lui-mme.
4- Trs basse : lestimation de leffet est trs incertaine.
Le groupe dexpert a choisi lamlioration fonctionnelle et
la qualit de vie comme critres cruciaux destimation de
leffet de lALR en matire de douleur chronique. Lorsque les
donnes de cette nature sont absentes, les critres
importants sont le niveau de douleur et la consommation
antalgique.
La littrature portant sur lutilisation de lALR en douleur
chronique est globalement de faible niveau mthodologique.
Lanalyse de la qualit des preuves est ralise pour chaque
critre de jugement puis un niveau global de preuve est
dfini partir de la qualit des preuves pour les critres
cruciaux.
La formulation finale des recommandations est toujours
binaire : soit positive, soit ngative et soit forte, soit faible :
 Forte : il faut faire ou ne pas faire (Grade 1+ ou 1)
 Faible : il est possible de faire ou de ne pas faire (Grade 2+
ou 2)
La force de la recommandation est dtermine en fonction
de quatre facteurs cls et valide par les experts aprs un vote,
en utilisant la mthode Delphi.
1- Estimation de leffet.
2- Le niveau global de preuve : plus il est lev, plus
probablement la recommandation sera forte.
3- La balance entre effets dsirables et indsirables : plus celleci est favorable, plus probablement la recommandation sera
forte.
4- Les valeurs et les prfrences : en cas dincertitudes ou de
grande variabilit, plus probablement la recommandation
sera faible ; ces valeurs et prfrences doivent tre obtenues
au mieux directement auprs des personnes concernes
(patient, mdecin, dcisionnaire).
5- Cots : plus les cots ou lutilisation des ressources sont
levs, plus probablement la recommandation sera faible.
En cas dabsence dvaluation quantifie de leffet, il a t
propos un avis dexpert dont la formulation est identique
celles proposes dans la mthode GRADE1.
3. RECOMMANDATIONS
a. Recommandation 1
i. Libell de la question
Quelles sont les recommandations concernant les
mdicaments utiliss lors dune analgsique locorgionale pour douleur chronique ?

277

ii. Recommandations et argumentaire

Voie primdullaire et intrathcale
Anesthsiques locaux
 Il est possible de traiter des douleurs prolonges non
cancreuses rfractaires aux traitements antalgiques conventionnels bien conduits, ou en cas dintolrance aux
traitements antalgiques systmiques et en labsence dalternative thrapeutique, par une administration continue
intrathcale ou pridurale danesthsique local. Grade 2+.
Seules trois tudes ont t retenues. Une tude de haut
niveau de preuve compare la bupivacane et la ropivacane par
voie pridurale sans montrer de diffrence significative. Les
deux autres tudes de faible niveau de preuve ont tudi
lintrt de la bupivacane par voie intrathcale et retrouvaient
une efficacit dans le traitement des douleurs rfractaires
cancreuses ou non. Le bnfice tait significatif en termes de
douleur et de qualit de vie long terme. Le niveau de preuve
global est faible, car il existe trs peu dtudes de bonne qualit.
Ladministration intrathcale ou pridurale danesthsiques
locaux est efficace en termes de douleur et de qualit de vie
long terme dans le traitement des douleurs rfractaires.
Aucune recommandation quant au choix de lanesthsique local
ne peut tre formule.
Ktamine, midazolam et clonidine
 Il ne faut pas utiliser la ktamine et le midazolam par voie
primdullaire, en raison de labsence de donnes toxicologiques. Avis dexperts.
 En labsence de donnes, il nest pas possible de formuler de
recommandation sur lutilisation de la clonidine par voie
primdullaire. Avis dexperts.
Morphine
 Il faut utiliser la morphine en administration intrathcale
chez des patients douloureux chroniques en cas dchec
des thrapies conventionnelles aprs slection rigoureuse.
Grade 1+.
La recherche bibliographique concernant lutilisation
dopiodes par voie intrathcale dans les douleurs non
cancreuses retrouve un total de 1076 patients dans 13 tudes
observationnelles, dont six tudes prospectives et sept tudes
rtrospectives. Trois revues reprennent en dtail ces tudes.
Lensemble des 13 tudes montre que ladministration de
morphine intrathcale est envisage chez des patients porteurs
de douleurs chroniques rfractaires aux traitements mdicamenteux ou en prsence deffets secondaires incompatibles
avec leur poursuite au long cours. Les pathologies prsentes
dans ces tudes sont par ordre de frquence : lomboradiculalgie postopratoire, douleurs neuropathiques priphriques, syndrome douloureux rgional complexe, douleurs
fracturaire sur ostoporose, douleur de pancratite chronique
et autres douleurs viscrales. Dans toutes ces tudes, un score
de douleur, chelle visuelle analogique ou chelle numrique
est utilis comme critre principal de mesure. Les autres
critres de mesures utiliss sont le questionnaire douleur de
Mc Gill, la consommation dantalgique, les questionnaires
fonctionnels, les scores de qualits de vie, ainsi que le statut par
rapport lemploi. Toutes les tudes rapportent des rsultats
positifs, avec une rduction des scores de douleurs. Quatre

278

H. Beloeil et al. / Annales Franaises dAnesthsie et de Ranimation 32 (2013) 275284

tudes sur 13 montrent une amlioration de la qualit de vie,

quatre une amlioration fonctionnelle, huit la diminution des
traitements systmiques et deux une diminution du nombre
des consultations. Lamlioration du sommeil, de lhumeur, la
diminution des effets secondaires des traitements systmiques
ainsi que la reprise de travail sont galement rapportes
ponctuellement. Les complications rapportes restent rares :
infection localise, rvisions de cathter (rupture, plicature,
migration) ; granulome intrathcal, pompe rodant la peau ; les
complications dues la morphine sont galement rares (prurit,
troubles cognitifs, nauses, vomissements, dpression
respiratoire. . .). La modlisation cotefficacit de limplantation des pompes intrathcales dans les lombo-radiculalgies
postopratoires suggre quun quilibre est atteint deux ans
aprs implantation.
Corticodes
 Il ne faut pas raliser une injection pridurale de corticodes
pour douleur post-zostrienne. Grade 1.
 Il est possible de raliser une injection pridurale de
corticodes en cas de radiculalgie rsistante au traitement
mdical et physiothrapique bien conduit, pour obtenir un
soulagement court terme. Il est possible de ritrer cette
injection si le patient est rpondeur. Grade 2+.
Soixante tudes ont t retenues, dont la majorit
sintresse aux douleurs chroniques rachidiennes. Sur les
28 tudes cliniques retenues, 18 sont considres de haut
niveau et six de bas niveau.
Corticodes par voie pridurale
- permettent une amlioration significative de la douleur
court terme dans six tudes contre dix qui ne la retrouvent
pas ; une amlioration de la douleur long terme est
rapporte dans une seule tude ;
- permettent une amlioration de la fonction court terme
dans trois tudes, contre 11 qui ne la retrouvent pas ; une
amlioration de la fonction long terme est rapporte dans
une seule tude ;
- sont compars au traitement conventionnel ( non
interventionnel ) : une tude retrouve une augmentation
du nombre de patients soulags deux semaines et un mois,
mais non trois et six mois, alors quune seule autre montre
une amlioration fonctionnelle deux ans.
De faon gnrale, les mta-analyses pointent la pauvret de
la littrature. Sur les 22 mta-analyses, lune souligne labsence
de preuves suffisantes pour conclure lintrt des traitements
interventionnels, et une autre souligne quil nexiste aucune
preuve formelle concernant le nombre dinjections, le produit
utilis, la voie dadministration et regrette labsence de
comparaison la voie systmique.
Au total, les preuves de lefficacit des corticodes par
voie pridurale sont controverses et, dans le cas o ils
seraient efficaces, lincertitude persiste sur le volume, la
composition ou la concentration les plus adapts. Les
preuves de lintrt dune voie dabord spcifique, comme la
voie transforaminale, sont galement controverses. Les
rsultats des tudes sont contradictoires : les tudes
observationnelles de bas niveau de preuve rapportent un
bnfice analgsique et fonctionnel court et long terme, les

tudes de haut niveau de preuve ne retrouvent pas toujours

ce bnfice. noter que sur les 24 tudes cliniques de haut
niveau, 13 sont du mme auteur, dont 12 dans la mme
revue, aucune tude comparable ntant retrouve dans la
littrature. Hormis cet auteur, il existe peu dtudes
comparant les corticodes par voie pridurale aux anesthsiques locaux. De la mme faon, les tudes contre placebo
sont rares et montrent une efficacit modre court terme
et non significative long terme. Il na pas t retrouv
dtude comparant la voie pridurale et la voie systmique.
Certaines tudes diffrencient des patients rpondeurs et
non rpondeurs aprs une premire injection, qui semble
tre prdictive damlioration pour les rpondeurs. La
variabilit des rsultats selon les indications montre toutefois
un certain intrt court terme dans les radiculalgies. Les
douleurs post-chirurgicales et le canal lombaire troit ne
sont pas de bonnes indications.
Ziconotide
 Il faut utiliser le ziconotide par voie intrathcale en premire
intention dans les douleurs chroniques rfractaires notamment si la composante neuropathique est prdominante. Une
titration lente avec une dose initiale faible (1 mg/j) permet de
diminuer lincidence et la gravit des effets indsirables. Son
association avec la morphine est possible. Grade 1+.
Le ziconotide ou SNX-111 est un analogue synthtique
dun omga-conopeptide, peptide neuroactif de 25 acides
amins. Cest le premier agent dune nouvelle classe
thrapeutique, les conotoxines, qui agissent en bloquant
les canaux calciques voltage-dpendant de type N. Trois
essais cliniques randomiss, pour un effectif total de
556 patients, ont prouv leffet antalgique chez lhumain.
Le premier essai a montr un soulagement de la symptomatologie douloureuse de 53 % dans le groupe ziconotide
contre 18 % dans le groupe placebo ( p < 0,001) ; une
seconde tude prospective randomise, publie en 2006, et
mene chez 220 patients a retrouv une amlioration
significative de la douleur dans le groupe ziconotide (14,7 %)
par comparaison au groupe placebo (7,2 %) Le troisime
essai men chez 255 patients porteurs de douleurs non
cancreuses a retrouv des rsultats similaires avec une
diminution de lintensit de la douleur de 31,2 % dans le
groupe ziconotide contre 6 % dans le groupe placebo. Ces
trois tudes ont mis en vidence un taux lev deffets
secondaires iatrognes, parfois graves : troubles neuropsychiques (vertiges, hallucinations visuelles et auditives,
cauchemars, troubles de la marche, dysphasie) des cphales,
nauses, lvation des CPK (cratine phosphokinase).
Aucune tude na mis en vidence de toxicit mdullaire,
y compris long terme. Ces donnes ont amen la seconde
confrence de consensus nord-amricaine sur lutilisation
des traitements par voie intrathcale (2003) recommander
le ziconotide. En 2007, puis en 2012, cette mme confrence
dexperts la recommand en premire ligne de traitement,
notamment sur les douleurs neuropathiques.
Voie prinerveuse/ALRIV
 En raison de labsence de donnes, il nest pas possible
de formuler de recommandation sur lutilisation des

H. Beloeil et al. / Annales Franaises dAnesthsie et de Ranimation 32 (2013) 275284

blocs sympathiques par administration rpte danesthsiques locaux dans un contexte de douleur chronique
non SDRC, chez ladulte et chez lenfant. Avis dexperts.
 En raison de labsence de donnes, il nest pas possible
de formuler de recommandation sur lutilisation des
blocs somatiques par administration intermittente
danesthsiques locaux dans un contexte de douleur
chronique non SDRC, chez ladulte et lenfant. Avis
dexperts.
Le niveau de preuve global des tudes est faible et les
rsultats restent contradictoires : les tudes observationnelles de bas niveau de preuve rapportent un bnfice
analgsique et fonctionnel long terme, les tudes de
haut niveau de preuve ne retrouvent pas ce bnfice. Il
nexiste pas dtudes comparant les diffrents anesthsiques
locaux utiliss pour un bloc sympathique ou somatique.
Les mdicaments les plus souvent utiliss sont la bupivacane
et la lidocane. Les conclusions des recommandations
des socits savantes nerlandaises (2011) et amricaines
(2010) vont dans le mme sens et ne recommandent
pas les blocs sympathiques pour le traitement des douleurs
chroniques non algodystrophiques. Dans les recommandations amricaines, les blocs somatiques ne sont pas
recommands dans le traitement de la douleur chronique.
 Les corticodes ou les morphiniques ne sont pas
recommands lors de la pratique dun bloc nerveux
priphrique (somatique ou sympathique) en douleur
chronique, chez ladulte et lenfant en raison de labsence
defficacit. Grade 2.
Avec un niveau de preuve global modr, lanalyse de la
littrature montre que ladministration prineurale de
corticodes ou de morphiniques en association avec un
anesthsique local napporte pas de bnfice en termes
danalgsie ou de qualit de vie lors du traitement dune
douleur chronique. Aucune complication na t rapporte
dans les tudes prsentes. Cependant, linnocuit de
ladministration prineurale de corticodes en association
avec un anesthsique local na pas t tudie. Une tude
exprimentale rcente, in vitro, a mis en vidence une
aggravation de la toxicit des anesthsiques locaux par lajout
de corticodes sur des cellules neurales.
 Il est possible dutiliser une injection locale de corticodes en
cas de canal carpien symptomatique. Grade 2+.
Le niveau global de preuve a t dcot faible
pour htrognit et absence de double insu. Cette
recommandation repose sur deux mta-analyses incluant
respectivement quatre tudes et 317 patients et 12 tudes
et 671 patients et un essai randomis contrl men
chez 163 patients. Linjection locale de corticodes permet
une analgsie de meilleure qualit que le placebo pendant
un mois (RR : 2,58). Lefficacit est suprieure celle
des corticodes par voie orale pendant trois mois.
Deux injections successives ne paraissent pas procurer
davantage supplmentaire. La chirurgie et linjection
locale de corticodes offrent un bnfice similaire pendant
1 an avec un avantage modeste pour la chirurgie deux
ans.

279

b. Recommandation 2
i. Libell de la question
Quelles sont les recommandations concernant
lanalgsique locorgionale dans le traitement des
algies craniofaciales ?
ii. Recommandations et argumentaire
 Il nest pas recommand de faire des blocs du nerf grand
occipital en cas de cphales quotidiennes chroniques ne
rpondant pas au traitement mdical. Grade 2.
Cependant dans les situations dchec de tous les
traitements bien conduits, on peut proposer le bloc du nerf
grand occipital. Cet avis dexperts repose sur sa simplicit de
ralisation, son innocuit et son rapport bnfice/risque. En
effet les donnes observationnelles montrent une efficacit
partielle chez 61 % des patients. Il est propos un maximum de
4 blocs itratifs raliss avec des anesthsiques locaux.
Les cphales quotidiennes chroniques avec au moins
15 jours de cphales par mois depuis trois mois ont vu leur
classification varier au cours de ces dix dernires annes avec
notamment les diagnostics de migraine chronique, et cphale
par abus mdicamenteux expliquant la difficult de lanalyse de
la littrature. Le niveau de preuve est trs bas, les donnes
observationnelles incluent 386 patients et retrouvent une
efficacit temporaire de 61 % avec une amlioration dau moins
suprieure 30 %, et une corrlation positive entre la tension
au niveau du point dmergence du grand nerf occipital et
lefficacit. Les effets indsirables sont mineurs. Les blocs avec
des anesthsiques locaux seuls pourraient tre suffisants. Il
peut tre ncessaire de rpter le bloc du GNO (jusqu quatre
fois). La prsence ou non de labus mdicamenteux modifie la
rponse aux blocs avec trois fois moins defficacit.
 En labsence de donnes, il nest pas possible de formuler de
recommandation sur lutilisation des blocs du grand nerf
occipital dans la cphale de tension.
 Il est possible de raliser un blood-patch (injection pridurale
de sang autologue) en cas de cphales secondaires une
hypotension intracrnienne (primaire ou secondaire) ne
rpondant pas au traitement mdical. Grade 2+.
Les cphales par hypotension intracrnienne spontanes
ou iatrognes (aprs ponction lombaire (PL), rachianesthsie,
ou chirurgie) peuvent survenir des temps diffrents :
prcoces aprs PL et anesthsie, parfois plus tardives
(> trois mois) si mconnue ou dinstallation trs progressive). La recommandation repose sur 21 publications incluant
un total de 334 patients traits en chec du traitement
conservateur. Plusieurs blood-patches peuvent tre ncessaires (jusqu 4). Lestimation de leffet est une gurison dans
70 % des cas et une simple amlioration dans 6 % des cas. Un
chec est retrouv dans 24 % des cas traits. Les experts
attirent lattention sur un bas niveau de preuve, en raison
de labsence dtude contrle (randomisation, double
insu, etc.) et de petits effectifs. Le blood-patch est prsent
comme la technique de rfrence dans la plupart des traits
depuis la publication princeps de DiGiovanni et Dunbar en
1970.

280

H. Beloeil et al. / Annales Franaises dAnesthsie et de Ranimation 32 (2013) 275284

 Il est possible de faire un bloc du nerf grand occipital en cas de

cphales secondaires une hypotension intracrnienne
iatrogne ne rpondant pas lalgorithme propos de
traitement des cphales par hypotension ou en cas de
contre-indication au blood-patch (repos et traitement mdical,
blood-patch).
 Le bloc de grand nerf occipital a t propos chez des
patients en chec de traitement valid (repos, traitement
mdical, chec ou contre-indications au blood-patch). On note
un faible effectif de patients traits et le plus haut niveau de
preuve est II (une tude contrle, cas cliniques). Lestimation de leffet est une gurison dans 78 % des cas et une simple
amlioration dans 22 %. Plusieurs blocs du NGO peuvent
tre ncessaires (jusqu 4).
 Il est possible de raliser un bloc du nerf grand occipital (ou
nerf dArnold) en cas de cphales cervicogniques. Grade
2+. Lefficacit de ce bloc constitue un des critres IHS pour
cette entit.
Les cphales cervicogniques sont des cphales, pisodiques ou chroniques, associes des dsordres musculosquelettiques cervicaux. Cinq publications sont pertinentes dans
lindication du bloc du nerf grand occipital dans le traitement des
cphales cervicogniques. Trois tudes sont contrles et deux
sries sont non contrles, incluant au total 132 patients traits
en chec du traitement mdical. Aucune gurison nest
constate, seules des amliorations transitoires de quelques
mois sont rapportes. Lchec total est retrouv dans 5 % des cas
traits. Le plus haut niveau de preuve est III. Le niveau de preuve
est bas du fait de petits effectifs. Les experts attirent lattention
sur labsence de gurison ou damlioration prolonge.
 Il est possible de raliser un bloc du nerf grand occipital (ou
nerf dArnold) en cas dalgie vasculaire de la face ne
rpondant pas aux traitements spcifiques bien conduits.
Grade 2+.
 En labsence de donnes, il nest pas possible de formuler de
recommandation sur lutilisation des blocs sphno-palatins
dans le cadre de lalgie vasculaire de la face (pisodique ou
chronique) rebelle en chec des traitements valids
(oxygnothrapie, sumatriptan, vrapamil. . .) ou mal tolrs.
Avis dexperts.
Lalgie vasculaire de la face est une cphale trigminoautonomique,pisodique le plus souvent (une deux priodes
par an quelques semaines ou quelques mois) ou plus rarement
chronique (au moins 11 mois par an). Les traitements de crise
valids sont le sumatriptan (efficace chez 90 % des patients maxi
2/j) et loxygnothrapie, les traitements prophylactiques sont
le vrapamil (consensus mdical), le lithium, la corticothrapie.
Les formes chroniques sont les plus difficiles traiter, la
neuromodulation (centrale et occipitale) est en cours
dvaluation.
La recommandation du bloc de nerf grand occipital repose
sur trois publications, de niveau II, mais incluant un faible effectif
de patients. Les blocs peuvent tre rpts. Lestimation de
leffet est une amlioration transitoire de 76 %. Il nest pas
rapport de gurison. Les effets indsirables rapports sont
mineurs et il semble possible de le proposer au patient en chec
du traitement mdical.

Le bloc du ganglion ptrygo-palatin, trs largement utilis

par voie endonasale avant la mise disposition du sumatriptan,
a peu t valu. Depuis 2000, les tudes sont rares, avec de
faibles effectifs, et peu ou pas de groupe tmoin. On retrouve
au total 66 patients traits par des blocs ptrygo-palatins (voie
endonasale ou percutane) avec des anesthsiques locaux, de la
cocane plus ou moins associs aux corticodes. Des blocs
lytiques par radiofrquence sont galement rapports. Les
effets sont limits et de courte dure (18 mois au maximum).
 Il est possible de raliser un bloc dune ou plusieurs branches
terminales du nerf trijumeau (V1, V2, V3) dans le cadre de la
nvralgie de la face rebelle aux traitements mdicamenteux
(notamment par la carbamazpine) ou mal tolre. Avis
dexperts.
Les experts insistent sur lefficacit transitoire du bloc, le
rapport bnfice/risque favorable (85 % damlioration
transitoire et des effets indsirables mineurs) chez des patients
souvent gs, en chec de traitement et/ou en attente de
techniques neurochirurgicales. Avis dexperts.
La nvralgie du trijumeau rpond efficacement au traitement
par carbamazpine (CBZ) donn en premire intention. Les
blocs priphriques raliss sur les branches terminales des
nerfs V1 V2 V3 ont t proposs dans des conditions
particulires, chez des patients souffrant de nvralgies du nerf
trijumeau rebelles la CBZ et/ou en attente de doses efficaces.
Le niveau de preuve est faible avec une seule tude de niveau II
et des donnes observationnelles rapportant 85 % damlioration transitoire, quil sagisse de blocs aux anesthsiques locaux
ou de blocs neurolytiques.
c. Recommandation 3
i. Libell de la question
Quelles sont les recommandations concernant
lanalgsique locorgionale dans le traitement des
douleurs abdomino-pelviennes ?
ii. Recommandation et argumentaire
 Il est possible, en cas de douleur pelvi-prinale chronique, de
pratiquer titre diagnostique, des infiltrations avec des
anesthsiques locaux sur le systme somatique et sympathique pelvien, laide dune technique de reprage adapte
et fiable, associe une prise en charge globale. Grade 2+.
 En labsence de donnes, il nest pas possible de formuler de
recommandation sur lutilisation des infiltrations vise
thrapeutique sur le systme nerveux somatique pelvien ainsi
que sur le systme sympathique pelvien. Avis dexperts.
Dans la prise en charge des douleurs pelvi-prinales
chroniques, au sein dune approche globale pluriprofessionnelle, les blocs locorgionaux du systme nerveux somatique et
sympathique, ont t proposs plusieurs niveaux :
- pour le systme nerveux somatique : nerf pudendal, nerf
glutal, rameaux clunaux, nerf obturateur, nerf ilio-inguinal,
nerf ilio-hypogastrique et nerf gnito-fmoral
- pour le systme nerveux vgtatif : ganglion impar pour les
localisations douloureuses prinales, plexus hypogastrique
pour les localisations douloureuses pelviennes, blocs de la

H. Beloeil et al. / Annales Franaises dAnesthsie et de Ranimation 32 (2013) 275284

chane sympathique lombaire (L2) pour les localisations

mixtes, pelvi-prinales.
Linfiltration danesthsiques locaux a t propose dans un
but diagnostique tandis que les corticodes, les agents
neurolytiques et la toxine botulinique A ont t proposs
dans un but thrapeutique.
Sur les 30 tudes retenues, il ny a pas de diffrence entre
blocs somatiques et blocs du systme sympathique. On note
une amlioration de lintensit de la douleur de 50 et 70 %,
essentiellement court terme. On note peu damlioration
long terme. Le niveau de preuve global est faible. Les rsultats
des tudes sont cependant uniformes : toutes les tudes de
srie de patients rapportent un bnfice analgsique immdiat,
do un intrt certain titre diagnostique. Lintrt
thrapeutique peut tre souponn au travers de certaines
tudes de srie mais il ne peut tre recommand ce jour. On
rappelle que toutes ces tudes nvaluent pas la qualit de vie. Il
ny a pas de diffrence entre les divers blocs somatiques et blocs
sympathiques pelviens. La littrature ne renferme aucun
argument de choix des produits, des techniques et du nombre
dinfiltrations ncessaires. Il nexiste aucune recommandation
des socits savantes trangres.
d. Recommandation 4
i. Libell de la question
Quelles sont les recommandations concernant
lanalgsique locorgionale dans le traitement des
douleurs neuropathiques des membres ?
ii. Recommandations et argumentaire
Syndrome douloureux rgional complexe (SDRC)
 Il est possible de rpter un bloc sympathique avec des
anesthsiques locaux dans le traitement dun SDRC, si le
bnfice analgsique et fonctionnel a t test et quil persiste
en cours de traitement. En raison de labsence de donnes, il
nest pas possible de formuler de recommandation sur le
choix de lanesthsique local dans la pratique des blocs
sympathiques, ni sur le rythme et le nombre de blocs
ncessaires. Grade 2+.
 Il nest pas recommand de pratiquer un bloc locorgional
intraveineux (ALRIV) quel que soit lagent mdicamenteux,
pour du traitement dun SDRC. Grade 2.
 Il est possible de raliser une analgsie locorgionale
continue par cathter prinerveux pour le traitement des
syndromes douloureux rgionaux complexes en cas dchec
des autres traitements. Grade 2+.
 Il est possible de traiter un syndrome douloureux rgional
complexe avec une ALR centrale ou priphrique chez les
enfants en cas de rsistance aux traitements systmiques
conventionnels bien mens. Grade 2+.
 Il est possible de pratiquer des blocs itratifs du ganglion
stellaire pour le traitement des SDRC du membre suprieur
chez les patients rpondeurs. En raison de labsence de
donnes, il nest pas possible de formuler de recommandation sur le rythme et le nombre de blocs ncessaires.
Grade 2+.

281

 Il est possible de pratiquer des blocs sensitivo-moteurs

continus par cathters pour faciliter la rducation fonctionnelle en cas de rsistance aux traitements systmiques
bien conduits et aux traitements par blocs sympathiques.
Grade 2+.
 Il faut toujours associer aux blocs sympathiques et/ou
sensitivo-moteurs des traitements adapts intensifs de
rducation fonctionnelle lors du traitement des CRPS des
membres. Grade 2+.
 Il est possible de mettre en place une stimulation mdullaire
lors du traitement des CRPS des membres, en cas de
rsistance la kinsithrapie, aux traitements systmiques
bien conduits et aux traitements par blocs sympathiques En
labsence de donnes, il ne peut tre formul de recommandation sur le choix de la technique de mise en place de la
stimulation mdullaire, chirurgicale ou percutane. Grade 2+.
Les blocs sympathiques et les blocs locorgionaux des
membres ont t retenus comme traitements de seconde ligne
dans les recommandations europennes pour la prise en charge
des SDRC des membres, en association la rducation
fonctionnelle (cette dernire constituant le traitement de
premire ligne). Dans un travail publi en 2012, ils sont retenus
comme traitement en cas dchec des traitements mdicamenteux et rducatifs, sans toutefois quil soit possible de
prdire leur efficacit. Aucune tude ne permet de dmontrer
une efficacit des techniques de blocs locorgionaux intraveineux dans le traitement des SDRC des membres. La
guanthidine, aujourdhui indisponible, longtemps prsente
comme agent de rfrence, ne fait lobjet que dtudes
anciennes, de faible niveau de preuve. Il en va de mme des
autres agents parfois rapports comme efficaces dans des
publications de cas cliniques. Toutefois une seule tude,
mthodologiquement bien mene chez 43 patients, a rapport
une efficacit quivalente des blocs intraveineux et des blocs du
ganglion stellaire (associant dans ces deux techniques
anesthsique local et clonidine). Dautres tudes, sur un plus
large effectif, sont videmment ncessaires.
Amputation
 Il faut raliser une analgsie locorgionale chez les patients
amputs (chez les adultes et les enfants), car elle procure une
analgsie postopratoire de qualit et diminue lincidence des
douleurs du moignon. Grade 1+.
 Les donnes actuelles sur lefficacit ne permettent pas de
privilgier une modalit dALR une autre (analgsie
primdullaire ou bloc tronculaire ou plexique). Cependant,
les donnes issues des recommandations de la Sfar sur la
pratique des blocs locorgionaux incitent privilgier les
blocs analgsiques priphriques, en raison de labsence
deffets secondaires gnraux (notamment hmodynamiques) par comparaison aux blocs primdullaires. Avis
dexperts.
Lefficacit des techniques dALR sur les douleurs et
sensations fantmes des membres repose sur lanalyse de
cinq tudes (une revue de la littrature de 1988 2006, deux
tudes prospectives randomises et deux tudes observationnelles) regroupant un effectif de 665 patients. LALR semble
diminuer les douleurs fantmes chez 40 90 % des patients

282

H. Beloeil et al. / Annales Franaises dAnesthsie et de Ranimation 32 (2013) 275284

amputs, notamment ceux prsentant des douleurs pr

opratoires, plutt dorigine vasculaire. Malheureusement
plusieurs biais affaiblissent le niveau de preuve global de ces
tudes.
e. Recommandation 5
i. Libell de la question
Quelles sont les recommandations concernant
lanalgsique locorgionale dans le traitement des
douleurs cancreuses ?
ii. Recommandations et argumentaire
 Il est possible de raliser prcocement un bloc neurolytique
splanchnique ou du plexus cliaque chez les patients
porteurs dun cancer du pancras, pour rduire la douleur,
la consommation de morphiniques et leurs effets indsirables. Grade 2+.
Linjection au niveau du tissu nerveux dune substance
neurolytique (alcool, phnol) pour interrompre la transmission des influx nociceptifs est un moyen efficace de soulager
certaines douleurs intenses et rebelles dorigine cancreuse.
Les 17 tudes retenues ont retrouv dans les suites
immdiates du bloc un bnfice sur la douleur. Mais cet
effet tait de dure variable (deux semaines six mois). Y
tait associe une diminution de la consommation de
morphiniques pendant plusieurs semaines sauf dans une
tude, dont la mthodologie est irrprochable. Deux mtaanalyses arrivent la mme conclusion : le bloc du plexus
cliaque dans le cancer du pancras diminue la douleur et la
consommation de morphine pendant huit semaines. Sur les
dix tudes qui se sont intresses la qualit de vie, six
retrouvent une amlioration et quatre ne mettent pas en
vidence de bnfice. En revanche, la majorit des tudes
signalent une diminution des effets indsirables lis la prise
dopiodes, en particulier de la constipation. Lhypotension
est un vnement indsirable classique. Elle doit tre
prvenue par un remplissage adquat avant la ralisation
du geste. Une diarrhe motrice par lever du tonus inhibiteur
sympathique est galement frquente. Gnralement, celle-ci
samende spontanment en deux trois jours. Les autres
effets indsirables rapports sont : une douleur au point de
ponction, une sensation divresse, des nauses et des
vomissements et des ponctions accidentelles dorgane :
poumon, foie, vaisseaux. . . Le bloc cliaque est pratiqu
sous reprage tomodensitomtrique (scanner), par voie
antrieure ou postrieure.
 Il est possible de raliser un bloc neurolytique du plexus
hypogastrique chez les patients qui prsentent des douleurs
importantes en rapport avec un cancer du petit bassin.
Grade 2+.
Le bloc hypogastrique a t tudi chez des patients
porteurs dun cancer du petit bassin (vessie, rectum, organes
gnitaux). Il est ralis soit par voie postro-latrale ou
intradiscale sous amplificateur de brillance ou bien par voie
antrieure sous contrle chographique. La substance
administre tait de lalcool dans trois tudes et du phnol

dans cinq autres, prcdes dans un cas sur deux par

ladministration dun anesthsique local (lidocane ou
bupivacane). Le volume inject variait entre 5 et 16 mL.
Toutes les tudes retrouvent un bnfice du bloc hypogastrique sur la douleur pendant une priode variant de un
trois mois. Toutes les tudes qui se sont intresses la
consommation de morphiniques mettent en vidence une
diminution pendant plusieurs semaines aprs le bloc. Les
trois tudes valuant les effets sur la qualit de vie
retrouvent une amlioration. Des effets indsirables sont
exceptionnellement rapports : douleur au point de ponction
et diarrhes transitoires.
 En labsence de donnes, il nest pas possible de formuler de
recommandations sur la pertinence des autres blocs
neurolytiques (impar, lombaire et thoracique) chez le patient
cancreux. Avis dexperts.
Les donnes concernant les autres blocs neurolytiques
(ganglion stellaire, ganglion de Gasser, chane sympathique
thoracique ou lombaire, blocs neurolytiques centraux ou
ganglion impar) chez le patient cancreux, sur la priode de
janvier 2001 dcembre 2011 sont inexistantes, ou parcellaires. Cela est probablement li aux progrs pharmacologiques, techniques et une meilleure utilisation des
morphiniques par voie spinale
 Il faut raliser une analgsie intrathcale dans les douleurs
chroniques cancreuses rfractaires malgr un traitement
antalgique bien conduit suivant les recommandations de
lOMS, et chez les patients ayant des effets indsirables graves
aux traitements antalgiques. lexception des symptomatologies localises, chez les patients ayant une esprance de vie
courte, il nest pas possible de recommander lanalgsie
pridurale dans la douleur chronique cancreuse rfractaire.
Grade 1+.
 Il ne faut pas utiliser des cathters externaliss. Grade 1.
 La mise en place dune pompe implante est possible si la
survie du patient est estime au moins trois mois. Avis
dexperts.
 La morphine est le traitement de rfrence par voie
intrathcale, les anesthsiques locaux, la clonidine et le
ziconotide peuvent galement tre utiliss en association.
Avis dexperts.
 Chez lenfant atteint de cancer, il est possible de traiter des
douleurs prolonges rfractaires aux traitements antalgiques
conventionnels bien conduits, ou en cas dintolrance aux
traitements antalgiques systmiques, par des techniques
dALR centrales ou priphriques adaptes au type de
douleur. Grade 2+.
Depuis les premiers essais cliniques chez lhomme en
1979, de nombreux travaux ont t publis pour valuer
lanalgsie intrathcale en cancrologie. Un seul essai
multicentrique randomis met en vidence une diminution
significative de plus de 20 % douleur un mois chez 84,5 %
des patients dans le groupe trait par pompe intrathcale
(IT) contre 70 % dans le groupe tmoin. Cette tude
retrouve galement une diminution de 50 % de lindice de
toxicit du traitement antalgique dans le groupe IT par
rapport au groupe tmoin. Enfin, le taux de patients

H. Beloeil et al. / Annales Franaises dAnesthsie et de Ranimation 32 (2013) 275284

survivants six mois est significativement suprieur dans le

groupe IT (52 %) par rapport au groupe tmoin (32 %) [52].
Lensemble des essais cliniques et des mta-analyses
rpertoris au cours des dix dernires annes amnent
des conclusions similaires en termes defficacit antalgique
avec des rductions denviron 50 % de la symptomatologie.
En termes de qualit de vie, quatre de ces tudes ont mis en
vidence une diminution des effets secondaires lis au
traitement antalgique. Les principales complications sont
linfection avec un taux de mningite denviron 2 %, les
cphales postponction, et les saignements. Compte tenu
de lefficacit de cette thrapeutique, la confrence de
consensus amricaine de 2011 recommande lutilisation de
cette technique.
Peu dtudes cliniques ont t consacres lanalgsie
pridurale au cours des dix dernires annes contrairement
lanalgsie intrathcale. Une seule tude rtrospective
retrouve une efficacit antalgique leve chez 26 patients
traits par pridurale avec une diminution significative de la
douleur deux mois, quivalente ceux traits par voie
intrathcale. Ce travail met galement en vidence une
diminution de 50 % la consommation systmique de
morphiniques. Des mta-analyses antrieures 2000 retrouvent majoritairement une efficacit quivalente la voie
intrathcale avec un taux de complications plus lev. Les
infections sont frquentes notamment en soin palliatif. Le
cathter doit tre mis en place au niveau des mtamres
correspondant lorigine de la douleur. De plus, la technique
ncessite dutiliser des doses dantalgiques dix fois plus
leves que par voie intrathcale interdisant lutilisation de
systmes dinfusion totalement implants. Enfin, la prsence
de mtastases pidurale contre-indique cette voie dabord.
La voie pridurale reste une option pour les courtes dures
de traitement avec un niveau de recommandation faible. On
ne retrouve pas de donnes sur lamlioration de la qualit
de vie dans la littrature.
La morphine est le mdicament de rfrence pour lanalgsie
intrathcale en raison de son hydrosolubilit, facteur de
diffusion mdullaire leve, de longue dure daction et de sa
stabilit. Les anesthsiques locaux sont utiliss, la plupart du
temps en association avec la morphine, car leurs actions sont
synergiques et ils permettent de limiter laugmentation des
doses de morphiniques. De plus ils sont trs actifs sur les
douleurs neuropathiques. La bupivacane est la molcule de
rfrence en raison de sa longue dure daction. Si une
composante neuropathique est prsente avant limplantation, la
bupivacane est recommande en premire intention en
association avec la morphine. Cependant, les concentrations
disponibles en France (5 mg/mL) ne permettent pas son emploi
dans cette indication. La ropivacane est galement un
anesthsique local longue dure daction, plus hydrosoluble
et moins puissant que la bupivacane. Il est recommand en
quatrime ligne dans plusieurs confrences de consensus,
malgr le peu dexpriences cliniques dans cette indication.
Le Ziconotide
Cette protine est un inhibiteur des canaux calciques
voltages dpendant de type N. rserv la voie intrathcale.

283

Son efficacit antalgique chez lhumain a t mise en vidence

par deux essais randomiss dont un en cancrologie. Il possde
un effet synergique avec la morphine. Ses avantages sont sa
puissance daction (de 1 19 mg/j), labsence de toxicit
mdullaire et labsence de tachyphylaxie mises en vidence ce
jour. Malgr des effets indsirables nombreux (nauses,
cphales, vertiges, troubles neuropsychiques, lvation des
CPK), les confrences de consensus rcentes proposent de
lutiliser en premire intention.
f. Recommandation 6
i. Libell de la question
Quelles sont les recommandations concernant la
gestion des cathters danalgsique locorgionale au
long cours en douleur chronique ?
ii. Recommandations et argumentaire
 En labsence de donnes, il nest pas possible de formuler de
recommandation pour ce qui concerne la dure, lintrt des
fentres thrapeutiques et le mode de sevrage dun cathter
locorgional au long cours. Avis dexperts.
 Il est possible denvisager le recours lanalgsie pridurale
ds lors que ladministration de produit analgsique prvisible
est infrieure trois mois. Il est alors possible de tunnliser le
cathter et de le relier distance un site sous-cutan et
une pompe programmable. Grade 2+.
 En raison du risque de cloisonnement et du risque infectieux,
il nest pas recommand dutiliser un cathter pridural audel de trois mois. Il est possible alors de mettre en place un
cathter intrathcal reli un dispositif totalement implantable. Grade 2.
Le critre principal utilis est lamlioration de la qualit de
vie au sens le plus gnrique du terme (bnfice court ou long
terme). Les donnes dutilisation des cathters danesthsie
locorgionale durant la priode priopratoire, mme pour de
longues dures, nont donc pas t analyses.
Concernant les cathters nerveux priphriques, 19 tudes
publies aprs 2000 ont t retenues. Toutes sont observationnelles et/ou rtrospectives et aucune nest de haut niveau
de preuve. Il est important de noter que ladministration dune
anesthsie locorgionale prolonge se fait souvent aprs chec
des autres prises en charge thrapeutiques et se rvle alors
trs souvent bnfique. Devant ce faible niveau de preuve, il est
logique de sappuyer sur les recommandations dj existantes
concernant lanesthsie locorgionale manant de la Sfar.
Quelques particularits peuvent cependant tre notes.
La faisabilit de cathtrismes de longue dure confirme la
bonne tolrance. De meilleurs rsultats ont t observs
pour de longues dures dutilisation en particulier pour une
prise en charge des douleurs vasculaires (de 40 140 j). Si la
tunnelisation est souvent propose comme barrire antiseptique, moyen de fixation et rduction du risque de fuite, la
preuve nest pas flagrante en comparaison des systmes
dancrage (colle, pansement ou autres systmes de clips
autocollants). Lutilisation dun dbit continu par pompes
lastomriques semble plus facile, surtout pour un patient

284

H. Beloeil et al. / Annales Franaises dAnesthsie et de Ranimation 32 (2013) 275284

domicile et expose un risque moindre de toxicit

systmique des anesthsiques locaux. Cependant, les
donnes sont insuffisantes pour recommander une procdure plus quune autre : bolus itratifs, en particulier juste
avant une thrapie adjuvante, ou dbit continu (avec ou sans
bolus contrl par le patient) reposant sur un systme
dadministration lectronique.

4. LISTE DES DOCUMENTS ANNEXES (NON

PUBLIS DANS LE TEXTE MAIS SUR LE SITE
SFAR [WWW.SFAR.ORG])
Tableaux danalyse de la littrature avec tableau listant les
tudes retrouves, les tudes exclues, les tudes analyses.
Synthse du niveau de preuve.