Nouveauts en IOT difficile

(validation des algorithmes)

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DocteurJeanLouisBOURGAIN
ServicedAnesthsieRanimation
InstitutGustaveRoussy
39,rueCamilleDesmoulins
94800VILLEJUIF

Algorithme dintubation difficile : une mise

jour.
Bourgain JL
Institut Gustave Roussy 94800 Villejuif
Lchec dintubation est le cauchemar de lanesthsiste. Les dcs en relation avec une
intubation difficile sont moins frquents quauparavant : 1 / 46 000; 95% CI 1 / 386 000 1 /
13 000) en 197882 vs 1 / 176 000 (95% CI 1 / 714 000 1 / 46 000) en 1999, une rduction
dun facteur quatre. Dans la plupart des cas, il y a association entre une pratique inadquate et
des facteurs systmiques : mauvaise communication dans lquipe, supervision dficiente et
mauvaise organisation [1]. Les patients sont le plus souvent ASA 1 ou 2. La recherche des
critres dintubation difficile est omise dans la quasi-totalit des cas. Un dcs tait li un
surdosage en anesthsiques locaux lors dune intubation vigile ralise du fait de la prsence
de critres prdictifs dintubation difficile. Les difficults de ventilation au masque sont
prsentes dans 2/3 des cas et limpossibilit doxygner le patient est la principale cause de
dcs. La plupart des dcs rapports dans cette tude aurait pu tre vit.

Les faits avrs

Chez le patient non-obse; la dure dapne avant desaturation est plus longue lorsque le
patient est en position demi-assise 20 (452 71 s) que lorsquil est en position couch
(364 83 s, P = 0.030 ) [2]. Ce fait est encore plus net chez lobse.
Limpossibilit de ventiler au masque est un vnement rare qui peut tre associ une
intubation difficile. Le facteur prdictif le plus significatif est la prsence de squelles de
radiothrapie cervicale et on peut considrer que tout patient trait par radiothrapie au niveau
de la rgion cervicale peut tre considr comme risque dobstruction des voies ariennes
[3].
En dpit dun fort recrutement de patients de carcinologie ORL, notre pratique de lintubation
utilise la curarisation mme en cas dintubation difficile prvue, pourvu que les moyens
doxygnation soit disponibles (Fastrach ou ventilation trans-trachale). Le test de la
possibilit de ventiler au masque avant linjection de curare ne repose sur aucun fait objectif :
pour tre conclusif, il doit tre effectu sous anesthsie profonde, retardant ainsi linjection de
curare. Il peut tre rappel que la premire cause de difficult de ventilation au masque est
labsence de relchement musculaire qui justifie la curarisation. La ventilation au masque est
au mieux ralise par le ventilateur avec, en plus, le bnfice dun monitorage complet. Chez
ladulte, une pression dinsufflation >20 cm H2O expose une majoration nette du risque
dinsufflation sophagienne. En pdiatrie, ce seuil est dautant plus bas que lenfant est jeune.
Dans la base de donnes anesthsiques danoises, labsence de curarisation est un facteur de
risque indpendant dintubation difficile ou impossible [4].
Les algorithmes dintubation difficile valids dans la littrature incluent linjection de curare
et lutilisation de dispositifs visualisant la glotte et de dispositifs supra-glottiques comme le
Fastrach [5].

Lutilisation combine de lAirtraq et du CTrach est couronne de succs dans 100% des cas.
Les messages importants contenus dans cet article sont cites ci-dessous :
Lutilisation de curare de courte dure daction na jamais altre la ventilation au
masque mais la plutt amlior dans la plupart des cas.
Parmi les 90 patients ayant reu une injection de succinylcholine en deuxime
intention, 56 ont vu leur ventilation au masque samliorer dun niveau. De plus,
aucun des 11,943 patients ayant un score de ventilation au masque difficile I ou II ont
vu ce score saltrer aprs avoir reu un curare non-dpolarisant
Un collectif important de patients obses ont t manags avec succs et trs peu
dentre eux (2%, 16 sur 789) ont prsent un pisode de dsaturation transitoire <80%.
Maintenant, lchec dintubation est devenu exceptionnel [5-7] que ce soit en situation rgle
au bloc ou en situation durgence [8]. Cest la raison pour laquelle la plupart des travaux
comparant lefficacit des diffrents dispositifs concluent des rsultats non significatifs [9].

From Combes X [7].

O sont les axes de progression ?

Lintubation difficile doit entrer dans une dmarche dassurance qualit avec
Une valuation rgulire de lutilisation des techniques et des difficults au mieux
autour dun programme dEPP
Lutilisation de scenario sur des simulateurs
Lapproche Crew resource management
Lutilisation de la check-list permettant de sassurer de la transmission des
informations
Le dveloppement de lesprit dquipe qui permet chacun dutiliser ses comptences
en complmentarit [10].
Lextubation est un champ damlioration encore trop souvent nglige. La DAS Difficult
Airway Society a fait un remarquable travail de synthse proposant un algorithme simple et
pragmatique. Il sappuie sur :
La reconnaissance des difficults dextubation regroupes dans trois rubriques
o Lexistence de faibles rserves en cas de problmes (cardiaque, respiratoire,
obsit par exemple)
o Les modifications ventuelles des voies ariennes lies la chirurgie
o Lexistence dune intubation difficile voire traumatique

 Une rigueur dans la technique dextubation mme chez le sujet sans problme
Un algorithme dextubation difficile partag le cas chant avec le chirurgien.

References
1.

Auroy Y, Benhamou D, Pequignot F, Bovet M, Jougla E, Lienhart A. Mortality related

to anaesthesia in France: analysis of deaths related to airway complications. Anaesthesia
2009 ; 64 : 366-70

2.

Ramkumar V, Umesh G, Philip FA. Preoxygenation with 20 masculine head-up tilt

provides longer duration of non-hypoxic apnea than conventional preoxygenation in
non-obese healthy adults. J.Anesth. 2011 ; 25 : 189-94

3.

Kheterpal S, Martin L, Shanks AM, Tremper KK. Prediction and outcomes of

impossible mask ventilation: a review of 50,000 anesthetics. Anesthesiology 2009 ;
110 : 891-7

4.

Lundstrom LH. Detection of risk factors for difficult tracheal intubation. Dan.Med.J.
2012 ; 59 : B4431

5.

Amathieu R, Combes X, Abdi W, Housseini LE, Rezzoug A, Dinca A et al . An

Algorithm for Difficult Airway Management, Modified for Modern Optical Devices
(Airtraq Laryngoscope; LMA CTrach): A 2-Year Prospective Validation in Patients for
Elective Abdominal, Gynecologic, and Thyroid Surgery. Anesthesiology 2011 ; 114 :
25-33

6.

Combes X, Le Roux B, Suen P, Dumerat M, Motamed C, Sauvat S et al . Unanticipated

difficult airway in anesthetized patients: prospective validation of a management
algorithm. Anesthesiology 2004 ; 100 : 1146-50

7.

Combes X, Jabre P, Margenet A, Merle JC, Leroux B, Dru M et al . Unanticipated

difficult airway management in the prehospital emergency setting: prospective
validation of an algorithm. Anesthesiology 2011 ; 114 : 105-10

8.

Aziz MF, Healy D, Kheterpal S, Fu RF, Dillman D, Brambrink AM. Routine clinical
practice effectiveness of the Glidescope in difficult airway management: an analysis of
2,004 Glidescope intubations, complications, and failures from two institutions.
Anesthesiology 2011 ; 114 : 34-41

9.

Rosenstock CV, Thogersen B, Afshari A, Christensen AL, Eriksen C, Gatke MR.

Awake Fiberoptic or Awake Video Laryngoscopic Tracheal Intubation in Patients with
Anticipated Difficult Airway Management: A Randomized Clinical Trial.
Anesthesiology 2012 ;

10.

Mayo PH, Hegde A, Eisen LA, Kory P, Doelken P. A program to improve the quality of
emergency endotracheal intubation. J.Intensive Care Med. 2011 ; 26 : 50-6