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Age en
mois
Poids
Taille
Primtre
Examen clinique
Rgime (y compris vitamines, fer, fluor etc.) Observations et Signature et cachet du
crnien Dveloppement psychomoteur
prescriptions - Placement ventuel
mdecin
Ralis pour l'AFPA par JD Association des Pdiatres Libraux de Champagne Ardenne
Examens de
Dates des
examens
Age en
mois
Poids
Taille
5 9 mois
Primtre
Examen clinique
Rgime (y compris vitamines, fer, fluor etc.) Observations et Signature et cachet du
crnien Dveloppement psychomoteur
prescriptions - Placement ventuel
mdecin
Ralis pour l'AFPA par JD Association des Pdiatres Libraux de Champagne Ardenne
Examens de
Dates des
examens
Age en
mois
Poids
Taille
10 24 mois
Primtre
Examen clinique
Rgime (y compris vitamines, fer, fluor etc.) Observations et Signature et cachet du
crnien Dveloppement psychomoteur
prescriptions - Placement ventuel
mdecin
Ralis pour l'AFPA par JD Association des Pdiatres Libraux de Champagne Ardenne
Examens de 24 36 mois
Dates des
examens
Age en
mois
Poids
Taille
Ralis pour l'AFPA par JD Association des Pdiatres Libraux de Champagne Ardenne
Examens
Dates des
examens
Age en
mois
Poids
Taille
de
Ralis pour l'AFPA par JD Association des Pdiatres Libraux de Champagne Ardenne
ans
Surveillance mdicale
Dates des
examens
Age en
mois
Poids
Taille
Ralis pour l'AFPA par JD Association des Pdiatres Libraux de Champagne Ardenne
de
6 12 ans
Groupe
d'ducation
physique
Age en
mois
Poids
Taille
Ralis pour l'AFPA par JD Association des Pdiatres Libraux de Champagne Ardenne
Groupe
d'ducation
physique
Acuit
visuelle
Acuit
auditive
Age en
mois
Poids
Taille
Ralis pour l'AFPA par JD Association des Pdiatres Libraux de Champagne Ardenne
Pathologies ventuelles
Groupe
(traitements, rducation, d'ducatio
etc.)
n physique
Acuit
visuelle
Acuit
auditive