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FICHES DE CARNET DE SANTE

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JD pour lAFPA

Examens de la naissance 3 mois


Dates des
examens

Age en
mois

Poids

Taille

Primtre
Examen clinique
Rgime (y compris vitamines, fer, fluor etc.) Observations et Signature et cachet du
crnien Dveloppement psychomoteur
prescriptions - Placement ventuel
mdecin

Ralis pour l'AFPA par JD Association des Pdiatres Libraux de Champagne Ardenne

Examens de
Dates des
examens

Age en
mois

Poids

Taille

5 9 mois

Primtre
Examen clinique
Rgime (y compris vitamines, fer, fluor etc.) Observations et Signature et cachet du
crnien Dveloppement psychomoteur
prescriptions - Placement ventuel
mdecin

Ralis pour l'AFPA par JD Association des Pdiatres Libraux de Champagne Ardenne

Examens de
Dates des
examens

Age en
mois

Poids

Taille

10 24 mois

Primtre
Examen clinique
Rgime (y compris vitamines, fer, fluor etc.) Observations et Signature et cachet du
crnien Dveloppement psychomoteur
prescriptions - Placement ventuel
mdecin

Ralis pour l'AFPA par JD Association des Pdiatres Libraux de Champagne Ardenne

Examens de 24 36 mois
Dates des
examens

Age en
mois

Poids

Taille

Examen clinique Dveloppement


psychomoteur

Ralis pour l'AFPA par JD Association des Pdiatres Libraux de Champagne Ardenne

Rgime (y compris vitamines, fer, fluor etc.) Observations et Signature et cachet du


prescriptions - Placement ventuel
mdecin

Examens
Dates des
examens

Age en
mois

Poids

Taille

de

Examen clinique Dveloppement


psychomoteur

Ralis pour l'AFPA par JD Association des Pdiatres Libraux de Champagne Ardenne

ans

Rgime (y compris vitamines, fer, fluor etc.) Observations et Signature et cachet du


prescriptions - Placement ventuel
mdecin

Surveillance mdicale
Dates des
examens

Age en
mois

Poids

Taille

Examen clinique Dveloppement


psychomoteur

Ralis pour l'AFPA par JD Association des Pdiatres Libraux de Champagne Ardenne

de

6 12 ans

Pathologies ventuelles (traitements,


rducation, etc.)

Groupe
d'ducation
physique

Acuit visuelle Acuit auditive

Surveillance mdicale de 12 16 ans


Dates des
examens

Age en
mois

Poids

Taille

Examen clinique notamment signes


pubertaires - Pression artrielle

Ralis pour l'AFPA par JD Association des Pdiatres Libraux de Champagne Ardenne

Pathologies ventuelles (traitements,


rducation, etc.)

Groupe
d'ducation
physique

Acuit
visuelle

Acuit
auditive

Surveillance mdicale de 16 20 ans


Dates des
examens

Age en
mois

Poids

Taille

Examen clinique notamment signes


pubertaires - Pression artrielle

Ralis pour l'AFPA par JD Association des Pdiatres Libraux de Champagne Ardenne

Etudes suivies et/ou


activit professionnelle

Pathologies ventuelles
Groupe
(traitements, rducation, d'ducatio
etc.)
n physique

Acuit
visuelle

Acuit
auditive