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Minerva

7 septembre 2015 volume 14

revue indpendante

Evidence
Based
Medicine
pour la premire ligne

EDITORIAL
Publier ? Et aprs ?
Gilles Henrard

78

MINERVA
Le dpistage des maladies sauve-t-il des vies
chez les adultes asymptomatiques ?

79

Andr Crismer

Identifier les mdicaments haut risque


derreurs mdicamenteuses

81

Charlotte Declaye, Anne-Sophie Larock

Dpistage du gonocoque et du chlamydia :


comment et chez qui ?

83

Pierre Chevalier

Un test biologique simple pour exclure


une pathologie inflammatoire du tube digestif ?

85

Gilles Henrard

Adultes souffrant dasthme (svre) :


hypersensibilit frquente laspirine ?

87

Pierre Chevalier

www.minerva-ebm.be
Mensuel ne paraissant ni en janvier ni en aot
P 309115 ~ Dpt Courtrai

CONCEPTS ET OUTILS EN EBM


Les tudes randomises en grappes
avec permutation squentielle :
considrations mthodologiques

89

Gilles Henrard

GLOSSAIRE

90

Minerva ~ revue indpendante dEvidence-Based Medicine (EBM)


Minerva est une revue dEvidence-Based Medicine dont lobjectif est la promotion et la diffusion dune information scientifique indpendante. Minerva propose une analyse critique des publications pertinentes dans la littrature internationale.

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Minerva est membre de lInternational Society of Drug Bulletins (ISDB), un rseau international de bulletins et de revues
concernant les mdicaments et les traitements, publications indpendantes financirement et intellectuellement de lindustrie pharmaceutique. Ce rseau inclut actuellement une soixantaine de membres
rpartis dans plus de 40 rgions du monde. Davantage dinformation sur www.isdbweb.org

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UZ-6K3, De Pintelaan 185, B-9000 Gent
09 332 24 55 redactie@minerva-ebm.be

Le comit de rdaction de la Revue Minerva est constitu de reprsentants des Dpartements de Mdecine Gnrale des diffrentes universits belges, et
de pharmaciens. Il suit systmatiquement la littrature
internationale et en slectionne rigoureusement les articles pertinents pour la pratique des soins de premire
ligne. Sur base de leur expertise, des experts dans le
domaine (membres ou non du comit de rdaction) en
proposent une analyse qui est soigneusement value
par des pairs.

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Adjoints au rdacteur en chef : Michel De Jonghe,
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avec liens directs vers les articles : sabonner via le site
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lindpendance rdactionnelle.

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document dans lequel ils dclarent navoir aucun conflit
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Glossaire des termes utiliss en Evidence-Based Medicine


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textes. Lensemble des termes est rassembl dans un Glossaire, petit manuel de poche.
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publis dans 2 numro(s) de la revue, textes galement disponibles sur notre site. Une inscription, gratuite, en
ligne, est demande. La ralisation dun test dans son entiret ouvre, pour les internautes qui le dsirent, le droit
des crdits-points (CP) daccrditation.

Editorial

Publier ? Et aprs ?
Gilles Henrard, Dpartement de Mdecine Gnrale, Universit de Lige

a publication dun article est souvent prsente comme


un aboutissement. Pourtant, comme le rappelle un rcent
ditorial de Hilda Bastian1, cette tape ne devrait tre que le
dbut dun travail intellectuel visant commenter, critiquer,
contextualiser lide dveloppe, pour enfin ladopter ou non,
et dans certains cas esprer quelle amliore nos pratiques.
Cest dautant plus ncessaire que le systme de publication
actuel prsente bien des limites. Les drives du publish or
perish ( publier ou prir ) au niveau acadmique sont bien
connues2 et on peut lgitimement se poser des questions sur
les garanties quapporte le processus de peer review (alias,
rvision par les pairs) prpublication3. Une meilleure culture
de laprs publication semble bien ncessaire.

lexercice du commentaire devrait suivre la mthodologie


dune critique scientifique, et les outils mthodologiques de
lEBM sont un moyen de structurer une rponse cohrente.
De lautre ct, des phnomnes aussi basiques que la peur
(dtre mis au ban du milieu de la recherche par exemple)
ou des rflexes de dominations sociales (par exemple la
discrimination anticipe sur base de strotypes, comme
lorsquon nglige une publication parce quelle vient du bout
du monde) sont tout aussi prsents dans le milieu de la recherche quailleurs et constituent des freins une saine mulation post-publication. La difficult envisager les erreurs,
la critique, les commentaires, de manire constructive9 joue
probablement galement un rle.

Actuellement, le paysage de la post-publication est plutt


fragment. Les lettres lditeur sont bien connues. Des
formes plus structures comme les journal-clubs , ou les
commentaires directement lis aux articles sur les sites o ils
sont publis sont galement des formes permettant de commenter une ide post-publication. Pourtant, ce stade, les
articles restent de manire gnrale difficilement corrigibles
et les commentaires qui y sont lis ne sont gnralement pas
intgrs larticle original4.
Heureusement, des initiatives mergent pour rendre plus
efficient ce travail en aval de la publication. Depuis une dizaine dannes, PLOS5, pour Public Library of Science ,
fonctionne en libre accs et en licence ouverte, facilitant ainsi
la discussion et la recherche post-publication. De son ct,
PubMed a rcemment propos de directement mettre en
lien les commentaires mis par dautres auteurs rfrencs
et par diffrents journal-clubs sur sa base de donnes pour
faciliter la visualisation des commentaires post-publication6.
Certains sites spcialiss dans les mises jour destination
du clinicien comme EvidenceUpdates 7 proposent aussi
de trs utiles commentaires de collgues, accessibles ds la
lecture du rsum dun article. Notons aussi que tout un mouvement de construction scientifique, bas sur lchange et
lmulation entre personnes/soignants partageant un mme
intrt, particulirement prolixe en commentaires post-publications, se dveloppe en marge de la fastidieuse route de la
publication classique sur le Net et via les rseaux sociaux.
La vivacit, la libert de ton et la qualit de certains blogs
dans ce domaine sont souvent surprenants. De prestigieuses
institutions comme le BMJ ont dailleurs bien senti le vent
tourner et lancent leurs propres blogs de discussion8.

Une meilleure valorisation de leffort intellectuel post-publication serait galement structurellement la bienvenue.
H. Bastian plaide, dailleurs dans son ditorial, en faveur dune
rtribution post-publication couvrant les efforts intellectuels
fournis, la prise en charge des recherches publies et le partage des donnes aprs publication. Ceci permettrait dviter
que des donnes complmentaires et des observations importantes ne soient publies que des mois, voire des annes
plus tard, ou loccasion dune nouvelle publication.
En ce sens, la publication devient le tremplin vers de nouvelles connaissances, discutes et labores sur base du
partage dinformations. Comme le prsente Denis Cristol,
pour tous ceux qui sintressent aux questions dducation
et de formation, il sagira de transformer leur regard pour faire
voluer leurs propres pratiques et celles quils proposent, ou
parfois, imposent aux autres . Ces nouvelles manires de
faire sont en cours dinvention et interrogent les habitudes de
la formation professionnelle. Elles peuvent aussi dboucher
sur des effets indsirables tels que discuts ci-dessus, mais
aussi, et ceci est souhaitable, sur lenvie dapprendre et sur
de lintelligence collective10.

Mais rendre plus efficace le travail de construction scientifique en aval ou en marge de la publication passera aussi par
un changement de culture. Amliorer la manire de critiquer
mais surtout la manire avec laquelle nous faisons face la
critique de notre travail semble tre un prrequis indispensable. Si cest bien de la confrontation des ides que jaillit la lumire , comme le disait le philosophe et humaniste
franais Nicolas Boileau au 17e sicle, on pourrait ajouter
condition dy ajouter la manire , au risque de transformer
cette confrontation en pugilat contre-productif. Dun ct,

Pour que ce partage ne devienne pas un bruit de fond supplmentaire, mais une opportunit relle dun social learning
facilit sans aucun doute par les nouvelles technologies de
linformation, un nouveau rle devra tre rempli par les diteurs tels que Minerva et/ou par les auteurs eux-mmes.

Rfrences

1. Bastian H. A stronger post-publication culture is needed for better science.


PLoS Med 2014;11:e1001772.
2. Anonymous. Publish or perish. Nature 2010;467:252.
3. Jefferson T, Rudin M, Brodney FS, Davidoff F. Editorial peer review for improving the quality of reports of biomedical studies. Cochrane Database
Syst Rev 2007, Issue 2.
4. PLOS Medicine Editors. Getting closer to a fully correctable and connected
research literature. PLoS Med 2013;10:e1001408.
5. http://journals.plos.org/plosmedicine/
6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedcommons/journal-clubs/about/
7. http://blogs.bmj.com/
8. https://plus.mcmaster.ca/evidenceupdates/
9. Henrard G. Lerreur en mdecine : une opportunit damlioration des pratiques, un dfi pour lEBM. [Editorial] MinervaF 2014;13(9):105.
10. Cristol D, Former, se former et apprendre lre du numrique. Le social
learning. Paris: ESF, 2014.

minerva septembre 2015 volume 14 numro 7

78

Le dpistage des maladies sauve-t-il des vies


chez les adultes asymptomatiques ?

Question clinique

Contexte
De nombreux dpistages de maladies avec issue fatale chez des patients asymptomatiques sont proposs dans le but de diminuer la morbidit et/ou la mortalit. Laffirmation de lintrt du dpistage
repose sur le postulat quil vaut mieux prvenir que gurir et que de nombreuses conomies seront
ainsi ralises. Ces dmarches suscitent cependant des polmiques telles que celle du PSA et de
la mammographie, encore illustres rcemment dans Minerva1-5. Cette synthse mthodique tente
de faire le point de lintrt du dpistage de maladies graves dont lissue est le plus souvent fatale.

Le dpistage des maladies


avec issue fatale chez les
patients asymptomatiques
diminue-t-il la mortalit
spcifique et globale ?

Mthodologie
Rsum

Analyse

Andr Crismer,
Dpartement
Universitaire de
Mdecine Gnrale,
Universit de Lige

Rfrence

Saquib N, Saquib
J, Ioannidis JP.
Does screening
for disease save
lives in asymptomatic adults?
Systematic review
of meta-analyses
and randomized
trials. Int J Epidemiol
2015;44:264-77.

Population tudie
adultes asymptomatiques ; exclusion des femmes
enceintes et des enfants.

Synthse mthodique avec mta-analyses

Sources consultes
recherche bibliographique dans 3 sources jusque
janvier 2014 :
~~ USPSTF : identification des RCTs disponibles
avec analyse des recommandations et des niveaux de preuves
~~ Cochrane Database of Systematic Reviews et PubMed : mta-analyses ; si existence de plusieurs
mta-analyses pour un mme test, slection de
la plus complte
~~ PubMed : slection des RCTs non incluses dans
les mta-analyses
limitation des slections la langue anglaise.
Etudes slectionnes
critres dinclusion : tudes valuant des tests de
dpistage chez des adultes asymptomatiques de
maladies o la mortalit est une issue habituelle
(cancers, maladies cardiovasculaires, diabte,
BPCO) ; qui ont t valus par lUnited States
Preventive Services Task Force (USPSTF) ; et uniquement celles qui comparaient groupes dpists
versus groupes contrles non dpists
critres dexclusion : tests de dpistage de maladies dont lissue nest habituellement pas fatale
ainsi que des problmes suivants : infections, maladies mentales, toxicomanies, autres troubles mtaboliques, nutritionnels, endocriniens, musculaires,
auditifs et oculaires, blessures et violences ; tudes
qui ntaient pas des tudes contrles randomises (RCT) et qui ne comparaient pas la mortalit
entre groupes dpists et groupes contrles non
dpists
slection de 8 mta-analyses pour 8 dpistages
concernant 6 maladies ; les auteurs ont ralis euxmmes une mta-analyse quand aucune mta-analyse ntait dj ralise mais que les tudes taient
disponibles (dpistage du cancer du poumon par
CT scan)
slection finale de 48 RCTs.

Mesure des rsultats

pour chaque test de dpistage versus contrle non


dpists :
~~ rduction du risque relatif de la mortalit spcifique (avec IC 95%)
~~ rduction du risque relatif de la mortalit globale
(avec IC 95%).

Rsultats

valuation par la USPSTF : identification de 19 maladies (39 tests) values par USPSTF ; 12 dpistages recommands par USPSTF relatifs 6 maladies: sur base de RCTs, une preuve dun effet sur
la mortalit spcifique existait pour 11 tests de dpistage concernant 5 maladies (cancers du clon,
du sein, et du col utrin ; diabte de type 2 et anvrisme de laorte abdominale)
aucune mta-analyse ne dmontre leffet dun dpistage sur la mortalit globale (voir tableau)
rsultats mis en vidence dans les RCTs :
~~ une rduction significative du risque relatif de
mortalit spcifique a t observe dans 16
(30%) RCTs tudiant 9 tests concernant 6 maladies ; lestimation de cette rduction variait de
13% 73% selon les tests
~~ une rduction significative du risque relatif de
mortalit globale a t observe dans 4 (11%)
RCTs pour 3 tests concernant 3 maladies ; lestimation de cette rduction variait de 3% 13%
selon les tests.

Conclusion des auteurs

Les auteurs concluent que parmi les tests de dpistage actuellement disponibles pour les maladies avec
issue fatale, la rduction de la mortalit spcifique est
inhabituelle et la rduction de la mortalit globale est
trs rare ou inexistante. Les attentes de bnfice majeur en termes de diminution de la mortalit suite
un dpistage devraient tre prudemment tempres.

Tableau. Rsultats des mta-analyses sur la mortalit spcifique et globale.


Test de dpistage

79

Rduction de mortalit spcifique

Rduction de mortalit globale

Nb RCTs

RR (IC 95%)

Nb RCTs

RR (IC 95%)

Ultrasons chez lhomme pour anvrisme aorte


abdominale
Mammographie pour cancer du sein

0,55 (0,35 - 0,86)

0,98 (0,98 - 1,00)

0,75 (0,67 - 0,83)

0,99 (0,97 - 1,01)

Sang occulte pour cancer du colon

0,84 (0,78 - 0,90)

1,0 (0,99 - 1,01)

Sigmodoscopie flexible pour cancer du colon


CT scan pour cancer du poumon

0,71 (0,61 - 0,81)

0,99 (0,91 - 1,07)

1,23 (0,81 - 1,87)

1,34 (0,93 - 1,93)

minerva septembre 2015 volume 14 numro 7

Considrations sur la mthodologie

Discussion

Cette tude tait trs ambitieuse au niveau du champ


couvert et un peu htroclite dans sa mthodologie. Les
auteurs dtaillent bien la question de recherche, les limites de leur recherche (le type de maladies, 3 bases de
donnes, mta-analyses et RCTs), les critres dinclusion
et dexclusion, mme si certaines informations sont prsentes de faon disparate. La recherche et la slection
des tudes ont t ralises par deux auteurs et les dsaccords ont t rsolus avec laide dun troisime auteur.
Les auteurs sont stricts dans leurs conclusions au vu des
rsultats observs. La principale information manquante
est la source de financement de ltude.

Mise en perspective des rsultats

Les auteurs ont choisi, pour chaque test, la mta-analyse


la plus complte, mais sans analyse systmatique de la
qualit des analyses disponibles. Ils ont ralis une mta-analyse des RCTs sur le dpistage du cancer du poumon par CT scan, mais cette mta-analyse est prsente
en trois phrases qui ne permettent pas den valuer la
qualit.
On peut questionner le choix danalyser les RCTs de faon individuelle alors quelles avaient dj t intgres
dans des mta-analyses slectionnes (38/48) et dautant plus quil ny a pas eu danalyse systmatique de la
qualit de celles-ci.
Manque de preuves nest pas preuve de manque, particulirement pour la diminution de la mortalit globale.
Lexemple typique est le dpistage de la pression artrielle, pour laquelle les auteurs nont trouv aucune RCT
dmontrant un effet sur la mortalit. Il ne serait sans
doute pas dfendable au niveau thique de raliser une
RCT sur le dpistage de lhypertension artrielle, qui fut,
dans lhistoire de la mdecine moderne, le premier lment de sant pour lequel un mdicament a t prescrit
grande chelle titre prventif.

Conclusion de Minerva
Cette synthse mthodique, malgr ses limites mthodologiques,
montre une rduction de la mortalit spcifique pour les maladies avec
issue fatale grce certains tests de dpistage actuellement disponibles. Une rduction de la mortalit globale est cependant trs rare
ou inexistante. Cette synthse confirme ce qui a dj t discut par
ailleurs et napporte pas dlments nouveaux. Elle contribue souligner
limportance dvaluer la balance bnfices/risques avant de proposer
un nouveau test de dpistage et exiger son valuation continue dans
lintrt des patients.

Pour la pratique
Un nombre limit de dpistages sont actuellement recommands chez
les adultes asymptomatiques. Des polmiques persistent pour de nombreux tests quant la balance entre les avantages et les inconvnients.
On peut proposer les tests pour lesquels une mta-analyse (ou dfaut,
une RCT) a montr des effets significatifs sur la mortalit spcifique,
mais ces effets sont modrs et doivent tre mis en balance avec les
effets ngatifs. Il est important den informer correctement et compltement les patients et de les impliquer dans le choix de raliser ou pas
ces tests.

Les auteurs ont fait le choix de critres de jugement forts


et ont tudi les effets du dpistage sur la mortalit spcifique (indicateur plus sujet biais) et globale (indicateur
plus difficile dmontrer, mme pour des maladies incidence leve de dcs). Dautres lments pourraient
tre pris en compte : par exemple les effets potentiellement positifs sur la qualit de la vie (qui peuvent tre plus
importants que la survie, comme la vision chez les diabtiques), mais aussi, a contrario, les effets indsirables
induits par ces dpistages.
Le principe du dpistage chez les sujets asymptomatiques peut paratre sduisant au niveau sant publique.
Les bnfices tendent tre surestims par la population1,6. Mais tous les dpistages ont des effets indsirables et ceux-ci peuvent tre plus frquents que les
bnfices. Ainsi, dans une synthse de la Cochrane Collaboration1, les auteurs concluaient quen dpistant 2000
femmes par mammographie pendant 10 ans, on viterait un dcs, mais au prix de 10 interventions inutiles et
dun stress important chez 200 patientes cause dun
rsultat faussement positif, problmatique dj discute dans Minerva7,8. Ils ajoutaient : nous croyons que le
temps est venu de rvaluer pour chaque groupe dge
si le dpistage universel par mammographie doit tre recommand , tandis que Minerva posait la question de
lavenir du programme actuel de dpistage du cancer du
sein9. Dans les tudes sur le dpistage de lanvrisme de
laorte abdominale, o on a pu dmontrer une diminution
de mortalit spcifique, on avait slectionn une population prcise : les hommes de 65 74 ans jugs en bonne
forme par leur mdecin traitant10 mais la discussion dans
Minerva expliquait pourquoi un dpistage systmatique
de tous les hommes de cette tranche dge nest cependant pas recommander11.
Un certain nombre de ces dpistages pourraient peuttre gagner en efficience sils taient appliqus des
populations slectionnes en fonction de leur plus haut
risque, mais encore faudra-t-il le dmonter, la balance bnfices/risques de ces dpistages tant plus ou moins
discutable selon les tests. Plusieurs tests ont dj t discuts par Minerva2-5,9,12,13.
Enfin, un point qui fait de plus en plus consensus est limportance dimpliquer le patient dans la dcision. Ainsi, le
KCE a dvelopp un outil daide la dcision pour le patient qui fait la demande dun dpistage du cancer de la
prostate14.

Rfrences voir site web

Financement de ltude non prcis.


Conflits dintrt des auteurs les auteurs dclarent ne pas avoir de
conflits dintrt.

minerva septembre 2015 volume 14 numro 7

80

Identifier les mdicaments haut risque


derreurs mdicamenteuses

Question clinique

Contexte
Les mdicaments haut risque (MedHR) sont un sujet dactualit tant au niveau national1 quinternational2. En effet, les erreurs mdicamenteuses (ErrMed) lies ces molcules peuvent entrainer des consquences cliniques importantes, voir fatales pour le patient. Selon les diffrents
organismes daccrditation et de certification3,4, tablir une liste des mdicaments haut risque
constitue une tape clef dans le processus de scurisation de leur prescription, leur dispensation,
leur administration, leur monitoring tant en milieu ambulatoire quen milieu hospitalier.

Mthodologie
Rsum

Analyse

Charlotte Declaye et
Anne-Sophie Larock,
Universit Catholique
de Louvain, CHU UCL
Mont-Godinne Dinant ;
Namur Thrombosis and
Hemostatis Research
Center

Rfrence

Saedder EA, Brock


B, Nielson LP, et al.
Identifying high-risk medication : a systematic
review. Eur J Clin Pharmacol 2014;70:637-45.

Synthse mthodique

Sources consultes

bases de donnes PubMed, Embase, Cochrane


Systematic Reviews, Psycinfo et Swedish database
SweMed+ ; recherche complmentaire dans les articles pour rfrences supplmentaires
bases de donnes nationales danoises de pharmacovigilance (National Agency for Patients Rights
and Complaints, The Patient Insurance Association, Danish Patient Safety Database).
Etudes slectionnes
critres dinclusion : article ou rapport au sujet dau
moins 1 effet indsirable de mdicament chez des
adultes (EIM) li une ErrMed pour autant que
lEIM soit jug comme grave selon les critres de
lOrganisation Mondiale de la Sant ou que les informations disponibles permettent de linterprter
comme tel, et que lErrMed soit lie la prescription ou la procdure de monitoring ; une relation
de causalit entre lErrMed et lEIM devait tre tablie : au moins possible sur base de lchelle de
probabilit dEIM de Naranjo ou en catgorie A, B,
E ou F selon les critres de Wulff
critres dexclusion : les EIM non lis une erreur
mdicamenteuse, touchant des enfants, associs
aux anesthsiques ou aux mdicaments hors march europen, rsultant dune interaction avec la
nourriture, la phytothrapie ou lalcool, et causs
par un manque dobservance au traitement mdicamenteux et/ou de non observance
135 articles slectionns au total : 74 articles (36
rapports de cas et 38 tudes pidmiologiques) et
61 rapports dEIM provenant des organismes danois de pharmacovigilance.

Mesure des rsultats

cration dune liste des MedHR rpondant aux critres dinclusion


comparaison de la liste avec les critres de Beers*,
les critres STOPP** (Screening Tool of Older Persons Prescription) et IPET*** (Improving Prescribing in the Elderly Tool).

Rsultats

partir des 135 rfrences, 623 ErrMed ont


t rpertories impliquant 507 patients ; 28%
(142/507) des patients ont eu une ErrMed fatale ;
12% des ErrMed taient dues un manque de
traitement, 11% un manque de suivi/monitoring,
6% rsultaient dune absence dadaptation du traitement la fonction rnale ; 45% des ErrMed ont
ncessit une hospitalisation, 17% ntaient pas
dfinies comme un vnement grave
un top 10 des mdicaments reprenant 73% des
vnements fatals, ainsi quun top 20 des mdica-

81

Faut-il tablir une liste des


mdicaments lorigine
des effets indsirables
graves lis des erreurs
mdicamenteuses ?

ments reprenant 84% des vnements non fatals


ont pu tre identifis ; ces 2 listes (le top 10 et le
top 20) comprennent 23 mdicaments ou classes
de mdicaments diffrents et reprsentent 82%
des toutes les ErrMed graves
7 mdicaments ou classes de mdicaments se positionnent dans le top 10 de chacune des listes,
savoir : le mthotrexate, la warfarine, les anti-inflammatoires non strodiens, la digoxine, les opiodes,
lacide actylsalicylique et les btabloquants ; 47%
de toutes les ErrMed graves leur sont attribues
une liste finale de MedHR reprend 144 mdicaments ou classes mdicamenteuses rassembls
sur 39 items ; cette liste est responsable de 92%
(soit 572/623) des ErrMed graves et de 92% (soit
131/142) des ErrMed fatales reprises dans la littrature
adquation entre liste finale (n = 39) et STOPP,
Beers et IPET : 17 mdicaments ou classes sont
communs avec les critres STOPP, 19 avec
la liste de Beers et 6 avec les critres IPET ; les
classes mdicamenteuses communes aux listes
MedHR-STOPP et Beers sont : la digoxine, les antithrombotiques, un antidiabtique oral (glibenclamide), les glucocorticodes, les antipsychotiques,
les SSRI, les benzodiazpines, les antidpresseurs
tricycliques, les antagonistes calciques, les anti-inflammatoires non strodiens et les alpha-bloquants.

Conclusion des auteurs

Les auteurs concluent quune vigilance accrue sur les


7 mdicaments ou classes de mdicaments haut
risque deffets indsirables graves lis des erreurs
mdicamenteuses rduirait de 50% les hospitalisations, linvalidit, les mises en danger de vie et les
dcs.
* Critres de Beers (version 2012)
Les critres de Beers identifient les mdicaments qui ne sont pas adquats pour les personnes ges et les divisent en trois catgories. La
premire catgorie comprend les mdicaments potentiellement inadquats en raison du risque lev deffets indsirables ou cause dun
effet bnfique limit chez les personnes ges. La deuxime catgorie
comprend des mdicaments qui chez les personnes ges atteintes de
certaines maladies peuvent conduire une aggravation de leurs problmes de sant spcifiques. La troisime catgorie comprend les mdicaments qui doivent tre administrs avec prudence aux personnes ges.
** STOPP (Screening Tool of Older Persons Prescriptions) et
START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment)
STOPP et START ont t dvelopps pour dtecter lutilisation inapproprie de mdicaments chez les personnes ges de plus de 65 ans. Les
critres STOPP reprennent 65 situations o les mdicaments devraient
tre arrts en raison de potentiels risques cliniques. Les critres START
dcrivent 22 situations o des mdicaments devraient tre prescrits.
*** IPET (Improved Prescribing in the elderly Tool)
Cette liste reprend les 14 prescriptions inappropries les plus communes et contient les contre-indications, les interactions indsirables
entre les mdicaments et les interactions indsirables entre les mdicaments et les maladies.

minerva septembre 2015 volume 14 numro 7

Considrations sur la mthodologie


Discussion

La mthode de slection est bien dcrite, sauf pour les


sources autres . Il faut noter que toutes les sources
rencontraient les critres dinclusion tant au niveau du
degr de svrit que du lien de causalit entre les erreurs mdicamenteuses et les mdicaments. Une base
de donnes de pharmacovigilance europenne aurait
pu tre incluse dans les sources autres . Les auteurs
se sont limits uniquement aux articles complets disponibles et ne dfinissent pas de priode de recherche. Les
caractristiques des populations reprises dans les diffrentes tudes et rapports de cas ne sont pas analyses.
Bien que la question de recherche de cette synthse
mthodique soit pertinente, elle nest toutefois pas trs
prcise. Les critres dinclusion sont bien dcrits mais
nous navons pas dinformation quant lorganisme
responsable de lvaluation du lien de causalit entre
lEIM et lErrMed pour les bases de donnes nationales
incluses. Les auteurs ont intgr certaines ErrMed en
contradiction avec leurs critres dinclusion (ErrMed sur
mthotrexate lies la dispensation et ladministration). Il
ny a malheureusement pas deux rviseurs indpendants
lun de lautre pour la slection et rvision des articles.
Aucune valuation qualitative des articles et rapports inclus nest mentionne. Chaque mdicament ou classe
de mdicament identifie est associe son nombre et
sa prvalence dErrMed mortelles ou graves, ainsi qu
une valeur de consommation (DDD/1000 habitants/
24 h) au Danemark, titre indicatif. Un important biais
dinformation est prsent, li au rapportage plus important des cas mortels dEIM et ce dautant plus si le lien
de causalit est vident. Aucune mesure de reproductibilit na t ralise.

Mise en perspective des rsultats

Les auteurs partent de lhypothse que le manque de


cohrence entre la performance de la rvision de traite-

Conclusion de Minerva
Cette synthse mthodique, prsentant de relles lacunes mthodologiques, portant sur lidentification des mdicaments haut risque derreurs mdicamenteuses met en vidence une liste de 39 mdicaments
ou classes mdicamenteuses risque deffets indsirables mdicamenteux fatals ou non. Bien que la question clinique pose soit pertinente et dactualit, cette tude ne permet pas une application directe
dans la pratique clinique quotidienne.

Pour la pratique
Une stratgie globale de standardisation des pratiques et de scurisation des procds impliquant ces mdicaments haut risque (MedHR)
est mettre en place dans le but de limiter le risque derreur mdicamenteuse (ErrMed) grave ou fatale tant en milieu ambulatoire quhospitalier. 10 mdicaments ou classes mdicamenteuses causent 2/3 des
ErrMed fatales et 7 dentre eux causent la moiti (47%) de toutes les
ErrMed graves. La constitution dune liste de MedHR est primordiale
mais doit tre tendue aux autres processus mdicamenteux tels que
la dispensation et ladministration, ainsi quaux molcules valides par
les recommandations nationales1 et internationales rcentes3,4. Tous les
partenaires des soins de sant doivent tre impliqus dans cette problmatique y compris le patient7. En effet ce dernier peut activement
participer cette dmarche en recevant les explications ncessaires
lies lutilisation et la vigilance des MedHR.

ment sur base doutils valids (Beers, STOPP, START,)


et les effets cliniques pertinents est li une approche
trop peu Evidence Based Medicine de ces outils. Leur
objectif est donc didentifier les mdicaments risque
derreurs mdicamenteuses graves et mortelles sur base
dune revue systmatique de la littrature afin daugmenter lefficience du processus de rvision mdicamenteux.
Leur liste finale des MedHR permettrait ainsi didentifier
92% des ErrMed graves et mortelles. Cependant, labsence de caractrisation de la population implique lors
de ces ErrMed ne permet pas, dans la pratique clinique,
de cibler les interventions appropries. Bien que cette
liste soit trs intressante et concorde avec les rsultats
antrieurs5, il est difficile dtablir la validit des conclusions au vu des insuffisances mthodologiques de cette
recherche. Cela peut sexpliquer en partie par le type et
la qualit des donnes intgres bases majoritairement
sur des rapports de cas et des donnes de pharmacovigilance. Les auteurs se sont focaliss uniquement sur les
ErrMed lies au processus de prescription et de monitoring. Des donnes antrieures ont pourtant montr que
50% des incidents mdicamenteux intervenaient lors du
processus dadministration des mdicaments, 18,5%
lors de la prescription, 16,5% lors de la dispensation et
4,5% lors du monitoring5. Lomission de prescription ou
une prise retarde du mdicament nont pas t prises
en compte alors que cette catgorie derreur tait la plus
largement identifie dans cette mme tude et que dire
des mdicaments avec fentre thrapeutique troite5 ?
Les ErrMed lies aux anesthsiques sont reprises dans
les critres dexclusion alors que cette classe mdicamenteuse est fortement reprsente dans les hpitaux
et est rfrence dans la liste des MedHR de lISMP4.
Dans le top 10 des MedHR, certaines molcules identifies prsentent une trs faible consommation (par
ex. : la thophylline avec un DDD/1000 habitants/24 h
= 0,7) en raison dune utilisation dsute sur base des
recommandations actuelles1,3,4. Labsence de priode
de recherche pour identifier les MedHR explique la prsence de ces vieilles molcules et pose galement la
question de la pertinence clinique de ce top 10 dans
notre pratique actuelle. Lors de la discussion, les auteurs
comparent leur liste de 39 mdicaments ou classes de
mdicament avec la liste de Beers et les critres STOPP.
Or ces 2 derniers sont des outils visant amliorer la
prescription chez la personne ge en identifiant les mdicaments avec une balance bnfices-risques dfavorable dans la population griatrique6. Labsence de caractrisation de la population et la divergence dobjectif
ne permettent donc pas une comparaison valide entre
la liste des auteurs et ces outils. En dpit des nombreux
efforts pour amliorer la qualit et la scurit de la prescription ces dernires annes, il ne semble pas y a voir eu
un changement dans les MedHR quand on compare les
nouvelles donnes aux anciennes.
Rfrences voir site web
Financement de ltude aucun nest mentionn.
Conflits dintrt des auteurs les auteurs dclarent ne pas avoir de

conflits dintrt.

minerva septembre 2015 volume 14 numro 7

82

Dpistage du gonocoque et du chlamydia :


comment et chez qui ?

Question clinique

Contexte
Le gonocoque et le chlamydia sont les 2 agents des maladies sexuellement transmissibles les plus
frquentes aux USA1, tandis quen Europe, prs de 347000 cas ont t recenss en 2011 dont
75% chez les 15 - 24 ans2. Une RBP belge datant de 2004 et mise jour en 20133 recommande
un dpistage slectif du chlamydia en prcisant, sur consensus dexperts, la liste des patients
dpister (voir annexe I, site web) par technique damplification ADN sur urine de dbut de miction
ou sur prlvement vaginal. Un guide de pratique europen publi en 20124 propose, sur consensus
dexperts, un dpistage du gonocoque chez un public cibl (voir annexe II, site web) par technique
damplification ADN sur prlvement vaginal ou par culture. Sur base de la littrature disponible
en 2005, un dpistage du gonocoque tait recommand chez toutes les femmes sexuellement
actives, ou enceintes, et risque accru dinfection5. En 2007, le dpistage du chlamydia tait recommand chez toutes les femmes sexuellement actives ou enceintes ges < 25 ans et chez les
femmes plus ges et haut risque6. La littrature plus rcente invite-t-elle modifier le public cible
et les tests de dpistage ?

Mthodologie
Rsum

Analyse

Pierre, Chevalier,
mdecin gnraliste

Rfrence

Zakher B, Cantor AG,


Pappas M, et al. Screening for gonorrhea and
chlamydia: a systematic
review for the U.S.
Preventive Services Task
Force. Ann Intern Med
2014;161:884-93.

Synthse mthodique

Sources consultes

bases de donnes Ovid MEDLINE (1 janvier 2004


au 13 juin 2014), Cochrane Central Register of
Controlled Trials (mai 2014), Cochrane Database
of Systematic Reviews (mai 2014), Health Technology Assessment Database (mai 2014), Database
of Abstracts of Reviews of Effects (mai 2014), ClinicalTrials.gov (mai 2014)
listes de rfrences des articles slectionns.
Etudes slectionnes
pour lefficacit du dpistage : RCTs et tudes
dobservation contrles
pour la scurit du dpistage : RCTs et tudes
dobservation contrles ou non
pour lexactitude des tests de dpistage : tests
disponibles et reconnus aux USA
exclusion des publications limites un rsum et
celles ne rapportant pas les donnes originales
tudes avec description correcte de la population
dpiste, avec groupes compars, description du
programme de dpistage, mesure des rsultats
pour lexactitude des tests de dpistage : tudes
rapportant sensibilit et spcificit versus rfrence fiable ; exclusion des tests raliss dans un
contexte non clinique ou au domicile
tudes publies en anglais.

Chez quels patient(e)s et


au moyen de quels tests
diagnostiques, un dpistage
dune infection sexuellement
transmissible par chlamydia
ou gonocoque est-il prouv
utile en prvention de la
transmission et/ou de la
survenue de complications ?

Population tudie
hommes, femmes, adolescents, femmes non enceintes, asymptomatiques, sexuellement actifs, de
16 34 ans (varie selon les tudes).

Mesure des rsultats

voir tableau (colonne de gauche).

Rsultats

absence dtude concernant le dpistage du gonocoque rpondant aux critres dinclusion


autres : voir tableau.

Conclusion des auteurs

Les auteurs concluent que le dpistage du chlamydia


chez la jeune femme peut rduire lincidence de la
pelvic inflammatory disease (PID). Les tests damplification de lADN sont prcis (alias, exacts) pour le
diagnostic de la gonorrhe et du chlamydia chez des
personnes asymptomatiques.
Financement de ltude Agency for Healthcare Research and
Quality (AHRQ) qui nest pas intervenue dans la slection des
tudes, lvaluation qualitative, la synthse ou llaboration des
conclusions.
Conflits dintrt des auteurs 4 des 5 auteurs dclarent des liens
dintrt (autres travaux) avec lAHRQ.

Tableau. Rsultats pour diffrents critres de prcdentes tudes et dtudes analyses dans cette mise jour ;
Etudes de cette mise jour
Prvention de la pelvic inflammatory disease (PID) grce un
dpistage

Efficacit relative de diffrentes stratgies de dpistage du chlamydia (en fonction de lge ou dautres critres)
Prcision des tests diagnostiques pour le dpistage du chlamydia/
du gonocoque
Effets indsirables du dpistage chez lhomme asymptomatique, la
femme non enceinte y compris les adolescents

1 RCT (bonne qualit) : 2529 femmes de 16 27 (moyenne 21 ans) ; sur 1 an : PID, 1,3%
versus 1,9% ; RR 0,65 (0,34 - 1,22)*

1 tude dobservation ; chlamydia ; liste de critres de risque non performante dans une
population haut risque
10 tudes ; bonne exactitude des tests amplification ADN
10 tudes ; bonne exactitude des tests amplification ADN

Efficacit du dpistage chez la femme enceinte asymptomatique

aucune

Effets indsirables du dpistage chez la femme enceinte asymptomatique

aucune
* chantillon auto-prlev ; 79% des cas de PID chez des femmes initialement avec test ngatif.

83

minerva septembre 2015 volume 14 numro 7

Considrations sur la mthodologie


Discussion

La mthodologie de recherche est correcte et bien dcrite. Les critres de slection des tudes ont t adapts selon la question de recherche, ce qui est valide pour
un dpistage. Les donnes de chaque tude (dessin, population, groupes compars, contexte, mthode de dpistage, analyse, suivi, rsultats) ont t extraites par un
premier chercheur et contrles par un second. La qualit mthodologique des tudes a ensuite t value par
2 investigateurs, indpendamment lun de lautre, selon
des critres prspcifis et valids par lUSPSTF. Deux
valuateurs ont ensuite valu la validit interne (qualit) des preuves apportes par les nouvelles tudes :
nombre dtudes, qualit, taille des populations, concordance des rsultats, extrapolabilit des rsultats. Un
biais de langue aurait pu tre voqu mais les auteurs affirment navoir pas trouv darticle non publi en anglais
et correspondant leurs critres de slection.
Une mta-analyse na pu tre faite au vu des limites

Conclusion de Minerva
Cette mise jour de prcdentes synthses effectues par lU.S. Preventive Services Task Force confirme lexactitude des tests damplification de lADN en dpistage dune infection chlamydia ou gonocoque.
Lefficacit pratique (utilit) dun dpistage du gonocoque nest pas
value. Les donnes (imprcises, par manque de puissance ?) sur lefficacit pratique dun dpistage du chlamydia chez des femmes ges
de 16 34 ans, asymptomatiques, en termes de prvention de la PID,
ne sont pas concordantes.

Pour la pratique
La RBP belge mise jour en 20133 recommande, sur base dun consensus, deffectuer un dpistage du chlamydia chez les patientes ges
< 35 ans avec plus dun partenaire au cours de la dernire anne ou avec
un partenaire rcent (< 6 mois), chez les femmes chez lesquelles une
interruption de grossesse est planifie ou prsentant au moins un des
facteurs de risque dcrits (voir annexe I, site web), et chez les hommes
prsentant une dysurie ou des plaintes durtrite. Elle insiste sur lintrt
des tests damplification de lADN, pour le chlamydia comme pour le
gonocoque. La prsente synthse de la littrature confirme que ces recommandations (comme dautres ltranger) reposent sur un consensus dexperts et non sur des preuves solides dans la littrature, sauf
pour la (trs) bonne exactitude des tests damplification de lADN (dans
un contexte de prvalence leve pour le chlamydia).
rsultats donns, si disponibles, en Risque Relatif avec IC 95%.
Prcdentes tudes
1 RCT (bonne qualit) : 2607 femmes : 18
34 ans ; RR 0,44 (0,20 - 0,90);
1 RCT (qualit pauvre) : 930 tudiantes : RR
0,50 (0,23 - 1,08)
1 tude dobservation ; chlamydia ; ge de
maximum 22 ans = seul critre prcis que
des listes plus fournies
25 tudes gonocoques ; 33 tudes chlamydia ;
prcision haute
25 tudes gonocoques ; 33 tudes chlamydia ;
prcision haute
aucune

Commentaires
concordance

pas dtude avec les 2 tests ni sur


intervalle entre dpistages
concordance ; spcificit 97% pour
les 2 tests amplification ADN
concordance
gonocoque: 3% faux+ et 0-9% fauxchlamydia: 3% faux+ et 0-14% faux-

mthodologiques des tudes, de lhtrognit des


protocoles dtude, des interventions, des populations
et dautres facteurs. Au vu des modifications des processus de travail, une intgration possible des nouvelles
donnes avec celles qui taient plus anciennes sest rvle limite.

Mise en perspective des rsultats

La littrature actuelle napporte pas de donnes permettant de dterminer lefficacit clinique (utilit) dun dpistage du gonocoque dans les diffrents groupes de population cibles ni de lintrt dun dpistage du chlamydia
chez lhomme, chez la femme enceinte et chez les adolescents spcifiquement, ni de lefficacit clinique de
stratgies de dpistage, ni des effets indsirables dun
dpistage indpendamment de lexactitude des tests.
Pour lvaluation de lutilit dun dpistage du chlamydia
en prvention de la PID, la nouvelle RCT7 incluse dans
cette synthse ne montre pas defficacit statistiquement significative. Cette tude manque probablement de
puissance : le recrutement a t difficile, environ des
participantes ne rpondaient pas strictement aux critres
pour un dpistage selon le protocole initial. Le fait que,
sur un an, 79% des cas de PID sont survenus chez des
femmes initialement avec test ngatif suggre quun dpistage plus frquent pourrait tre instaur, par exemple
en cas de nouveau partenaire. Ceci reste valuer. Les
auteurs mentionnent aussi les rsultats de 3 tudes de
cohorte, non incluses dans leur synthse, ne montrant
pas defficacit clinique dun dpistage. La conclusion
des auteurs selon laquelle un dpistage du chlamydia
chez les jeunes femmes peut rduire lincidence de PID
devrait donc tre au conditionnel.
Aucune nouvelle tude napporte dlment utile pour
mieux cibler la population dpister pour le chlamydia.
Les femmes plus jeunes restent la population cible prfrentielle. Les consensus diffrent selon les pays. Etant
donn linclusion de femmes ges de 18 34 ans dans
la seule RCT ayant montr une efficacit pratique du
dpistage en prvention de la PID, la proposition dune
limite de 35 ans faite dans la RBP belge est justifiable.
Lexactitude des tests damplification ADN, tant pour le
gonocoque que pour le chlamydia est confirme, avec
une spcificit dau moins 97% (et une sensibilit dau
moins 85%) en dpistage chez des femmes asymptomatiques, pour les tudes sans limite mthodologique majeure. Soulignons que la prvalence de linfection dans
ces populations dtude est leve, ce qui peut influencer la prcision du test8. Les auteurs ne mentionnent pas
explicitement lexactitude de tests sur prlvements non
raliss par le mdecin mais par la femme elle-mme.
Dans la revue Minerva, nous avions analys une tude
diagnostique9 montrant la validit dun frottis vaginal effectu par la femme elle-mme versus chantillon prlev par le mdecin pour le diagnostic dune infection
chlamydia au moyen dune technique damplification de
lADN, validit confirme par dautres tudes10.
Les tudes incluses napportent pas de renseignements
au sujet des effets indsirables du dpistage. Dautres
tudes, sans groupe comparateur, signalent une anxit accrue et des ruptures de partenariat chez les sujets
avec test positif pour le chlamydia11,12.

aucune

Rfrences voir site web

minerva septembre 2015 volume 14 numro 7

84

Un test biologique simple pour exclure


une pathologie inflammatoire du tube digestif ?
Contexte
Le syndrome du clon irritable (SCI) est frquent avec une prvalence value
entre 10 et 20% de la population gnrale1. Il est considr par beaucoup de
cliniciens comme un diagnostic dexclusion par excellence 2. Face des plaintes abdominales chroniques, la crainte dune pathologie inflammatoire du tube
digestif (PITD, telles que maladie de Crohn ou rectocolite ulcro-hmorragique)
sous-jacente, beaucoup plus rare (prvalence maximale respectivement de 100
et 200/100000 dans la population gnrale1), fait souvent raliser des examens
complmentaires, notamment des colonoscopies. Dans ce contexte, pouvoir
tayer labsence de PITD par des tests biologiques simples (vitesse de sdimentation (VS), CRP, calprotectine fcale et lactoferrine fcale) en premire ligne de
soins pourrait tre intressant.

Mthodologie
Rsum

Synthse mthodique avec mta-analyses (voir


Considrations sur la mthodologie)

Sources consultes
Analyse

Gilles Henrard, Dpartement de Mdecine


Gnrale, Universit de
Lige

Rfrence

Menees SB, Powell C,


Kurlander J, et al. A meta-analysis of the utility
of C-reactive protein,
erythrocyte sedimentation rate, fecal calprotectin, and fecal lactoferrin
to exclude inflammatory
bowel disease in adults
with IBS. Am J Gastroenterol 2015;110:444-54.

Medline, EMBASE, Cochrane Library, Web of


Science, PubMed (jusqu mars 2014)
bibliographie de diffrents meetings de gastroentrologie de 2000 2013
pas de restriction de langue.
Etudes slectionnes
critres dinclusion : tudes diagnostiques prospectives comparant les taux de VS, CRP, calprotectine fcale et lactoferrine fcale chez des patients adultes avec diagnostic confirm de PITD
(critres variables mais comprenant tous une endoscopie), de SCI (critre de Manning ou de Rome
II) et chez des patients contrle sain (CS), et
dont les rsultats taient fournis sous forme de
mdiane (voir Mesure des rsultats) avec IC et intervalle interquartile
slection finale de 12 tudes sur 140 identifies
sur bases du titre et de labstract, toutes se droulant en cliniques spcialises (ambulatoire ou
hpital).
Population tudie
2145 patients gs en moyenne de 40 ans (ET 18
ans), autant dhommes que de femmes sauf pour
les SCI avec approximativement 70% de femmes.

Mesure des rsultats

pour chacun des 4 marqueurs biologiques (VS,


CRP, calprotectine fcale et lactoferrine fcale),
les valeurs mdianes dans chacun des groupes
(CS, PITD et SCI) ont t extraites et compiles
une quation base sur le thorme de Bayes a
t construite ; en prjugeant dune prvalence
de base de PITD et de SCI dans la population gnrale value sur base de publications rcentes
(= probabilit pr-test estime ou risque a priori),
pour diffrents seuils de biomarqueurs, la probabilit post-test davoir une PITD, un SCI ou dtre un
CS a t calcule (= probabilit post-test calcule)
htrognit : test I2.

85

Question clinique
Des tests biologiques simples (vitesse de
sdimentation, CRP, calprotectine fcale
et lactoferrine fcale) sont-ils suffisamment
performants pour exclure une pathologie
inflammatoire du tube digestif chez des
patients adultes souffrant de symptomatologie
abdominale chronique ?

Rsultats

aucun des biomarqueurs ne distingue de manire


fiable entre le SCI et le CS
un dosage 0,5 mg/dl de CRP ou 40 g/g de
calprotectine fcale, la probabilit davoir une PITD
est 1%
les dosages de la VS et de la lactoferrine fcale ont
peu dutilit clinique
une forte variabilit de lhtrognit (test I2)
entre chaque cohorte : (CS, PITD et SCI variant de 0 95%) pour le calcul se rapportant la
CRP, et de 88 96% pour la calprotectine fcale
est constate.

Conclusion des auteurs

Les auteurs concluent quun dosage 0,5 mg/dl


de CRP et 40 g/g de calprotectine fcale permettent dexclure une pathologie inflammatoire du
tube digestif (PITD) chez les patients souffrant du
syndrome du clon irritable (SCI). Lajout de la CRP
et de la calprotectine fcale aux critres symptomatiques du SCI permettraient damliorer la fiabilit du
diagnostic.

Financement de ltude Service de gastro-entrologie de lUniversit du Michigan dans lequel travaillent 2 des 4 auteurs.

Conflits dintrt des auteurs le quatrime auteur, garant de

larticle et personne de contact pour la correspondance, ayant particip la conception de ltude et linterprtation des rsultats,
est consultant pour une firme pharmaceutique investie dans le domaine des pathologies inflammatoires du tube digestif. Les autres
dclarent ne pas avoir de conflits dintrt.

minerva septembre 2015 volume 14 numro 7

Considrations sur la mthodologie

Discussion

Les auteurs se sont bass pour la slection des articles


et lextraction des donnes sur le guide de la Cochrane
Collaboration pour les mta-analyses dtudes diagnostiques. Les auteurs ont suivi les directives PRISMA3 et la
qualit mthodologique des tudes incluses est value
par loutil QUADAS4, spcifique aux tudes diagnostiques. Les tudes incluses comportaient de nombreux
biais. Une htrognit parfois trs importante (due,
par exemple, aux choix de tests de rfrence fort diffrents) aurait compliqu une mta-analyse base sur
les performances habituellement calcules des tests
diagnostiques (sensibilit, spcificit, VPP, LR+, VPN
et LR- et prsentation des rsultats par courbe ROC)
comme dcrite par la Cochrane Collaboration5, mais est
juge satisfaisante par les auteurs pour lusage qui en a
t fait. Cependant, selon nous, lquation utilise ici est
avant tout un modle prdictif thorique permettant
au maximum de gnrer des hypothses de recherche.
Les auteurs ont extrait des taux de biomarqueurs de
3 populations (CS, SCI et PITD) pour les inclure dans
lquation baysienne. Il ne sagissait aucunement de
raliser une mta-analyse des donnes sur les performances diagnostiques de biomarqueurs. Remarquons
que le pourcentage de probabilit de PITD en dessous
duquel un niveau de biomarqueur serait jug suffisamment excluant ne semble pas avoir t prspcifi.
Enfin, labsence de lgende dtaille ne permet pas au
clinicien, mme motiv, de rentrer dans la logique des
quations prsentes et certaines confusions dans
cette publication (inversion de sous-titres de figures par
exemple) nen facilitent pas la lecture.

Conclusion de Minerva
Cette synthse mthodique aux limites mthodologiques majeures
remet sur le devant de la scne lintrt potentiel de la CRP et de la
calprotectine fcale pour exclure le diagnostic dune pathologie inflammatoire du tube digestif chez des patients souffrant dun syndrome du
clon irritable.

Pour la pratique

Mise en perspective des rsultats

Lhypothse dun rle de la calprotectine fcale dans


lexclusion dune PITD a dj t formule et discute,
par exemple dans le guide de pratique clinique de NICE1.
Selon ce guide, VS et CRP manqueraient de spcificit et beaucoup de patients seraient rfrs vers la deuxime ligne de soins avec jusqu 60% de colonoscopies
normales chez les jeunes. En se basant sur 7 tudes
diagnostiques, principalement menes en deuxime
ligne de soins, le guide de pratique NICE recommande
le dosage de la calprotectine fcale comme une option
pour aider le clinicien dans le diagnostic diffrentiel entre
PITD et SCI (voir Pour la pratique). Sa sensibilit et sa
spcificit ( un seuil de 50 g/g) taient globalement
suprieures 80% et les valeurs prdictives ngatives
calcules se situaient entre 70 et 90%. Les auteurs de
ltude discute ici concluent galement que la VS na
pas de valeur pour distinguer un SCI et une PITD et que
trop peu de donnes existent sur la lactoferrine fcale
pour se prononcer sur son utilit pour exclure une PITD.
Concernant le SCI, une mta-analyse de Sood et al. , publie en 20156, valuant les performances diagnostiques
de diffrents marqueurs biologiques, et ayant lintrt
dtudier la combinaison de marqueurs biologiques avec
des critres cliniques, conclut que des 11 biomarqueurs
tudis, dont la calprotectine fcale, aucun ne performe
mieux isolment que les critres cliniques (Rome III) et
que la combinaison de critres cliniques et biologiques
apparait plus performante. La conclusion des auteurs
invitant ajouter la CRP et la calprotectine fcale pour
amliorer la fiabilit du diagnostic de SCI, inadquate par
rapport aux objectifs de ltude ici discute, est conforte par la mta-analyse de Sood. Cependant, dun point
de vue mthodologique strict, cette tude gnre plutt
des hypothses dont il sagirait prsent dvaluer limpact dans des tudes dintervention, si possible pragmatiques, qui tudieraient leffet de lintroduction de ces
tests par rapport aux soins courants , par exemple en
termes de taux de rfrence vers la deuxime ligne, de
diminution des colonoscopies sans rsultats anormaux
ou de diminution de diagnostics tardifs de PITD. En Belgique, ce test est disponible mais non rembours.

Rfrences

Le guide de pratique clinique anglais NICE1 rappelle que, face des


symptmes abdominaux chroniques chez ladulte (plus de 6 semaines
de douleurs abdominales, de ballonnement ou daltration du transit), le
diagnostic de syndrome du clon irritable est essentiellement clinique.
En labsence de signe dalarme (altration du transit survenant aprs 60
ans, perte de poids inexplique, masse abdominale ou anmie), ces situations peuvent tre prises en charge en premire ligne de soins. NICE
recommande en outre, chez les patients remplissant les critres de SCI,
une exploration diagnostique diffrentielle a minima comprenant les anticorps anti-endomysium (maladie cliaque) et des marqueurs inflammatoires savoir la VS et la CRP. Lajout du dosage de la calprotectine
fcale ce bilan inflammatoire est envisager1 pourvu quun accord
local soit discut sur la manire dintgrer ce test dans le parcours diagnostique du patient.

1. Faecal calprotectin diagnostic tests for inflammatory diseases of the


bowel. NICE diagnostics guidance 11. Issued: October 2013.
2. Spiegel BM, Farid M, Esrailian E, et al. Is irritable bowel syndrome a
diagnosis of exclusion?: a survey of primary care providers, gastroenterologists and IBS experts. Am J Gastroenterol 2010;105:848-58.
3. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG; PRISMA Group. Preferred
reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA
statement. BMJ 2009;339:b2535.
4. Whiting PF, Rutjes AW, Westwood ME, et al. QUADAS-2: a revised
tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies. Ann Intern Med 2011;155:529-36.
5. Macaskill P, Gatsonis C, Deeks JJ, et al. Chapter 10: Analysing and Presenting Results. In: Deeks JJ, Bossuyt PM, Gatsonis C (editors), Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Diagnostic Test Accuracy
Version 1.0. The Cochrane Collaboration, 2010.
6. Sood R, Gracie DJ, Law GR, Ford AC. Systematic review with meta-analysis: the accuracy of diagnosing irritable bowel syndrome with symptoms, biomarkers and/or psychological markers. Aliment Pharmacol
Ther 2015 Jun 15. doi: 10.1111/apt.13283. [Epub ahead of print].

minerva septembre 2015 volume 14 numro 7

86

Adultes souffrant dasthme (svre) :


hypersensibilit frquente laspirine ?

Question clinique

Contexte
Le syndrome de Widal (ou triade de Widal) est un syndrome associant asthme, polypose nasosinusienne et intolrance laspirine. Pour les anglo-saxons, il sagit dune triade de Samter ou,
plus rcemment, dun aspirin-exacerbated respiratory disease (AERD), syndrome inflammatoire
du tractus respiratoire associant asthme se dclarant lge adulte, rhinosinusite chronique avec
polypose nasale et hypersensibilit laspirine et autres anti-inflammatoires non strodiens, avec
parfois laryngospasme1. La crise dasthme survient 30 minutes 3 heures aprs la prise daspirine
ou autre AINS. Les crises dasthme de patients adultes lies une hypersensibilit laspirine sont
plus svres (consultations des urgences, hospitalisations) que chez ceux qui tolrent laspirine2, et
lapproche thrapeutique doit tre diffrente (voir Discussion). La prvalence dun asthme li une
hypersensibilit laspirine est fort variable selon les tudes (anciennes) : de 1,2% (pour 4,4% de patients asthmatiques dans la mme population)3 44% dans un petit chantillon dtude (20 patients
asthmatiques sur 45)4. Etant donn les implications thrapeutiques, une valuation plus prcise et
synthtique de la prvalence de ce syndrome semblait utile.

Mthodologie
Rsum

Analyse

Pierre Chevalier,
mdecin gnraliste

Rfrence

Rajan JP, Wineinger NE,


Stevenson DD, et al. Prevalence of aspirin-exacerbated respiratory
disease among asthmatic patients: a meta-analysis of the literature. J
Allergy Clin Immunol
2015;135:676-81.

Dans une population


adulte souffrant dasthme,
quelle est la prvalence
dun syndrome respiratoire
aggrav par laspirine ?

chez les patients avec asthme svre, chez des


patients avec polypose nasale, chez des patients
avec rhinosinusite chronique
prvalence pour lensemble des patients adultes
asthmatiques.

Synthse mthodique avec mta-analyses

Sources consultes
bases de donnes PubMed, Web of Science,
Cochrane Central Register of Controlled Trials
(jusquau 16 juin 2013)
liste de rfrences des articles slectionns
publications en anglais uniquement
donnes publies.

Rsultats

prvalence de lAERD selon les critres des diffrentes tudes reprises pour chacune des mta-analyses (voir tableau).

Etudes slectionnes
tudes cliniques contrles concernant des patients adultes avec asthme, mentionnant la prvalence de lAERD
exclusion des publications en double, avec dessin
dtude non correct, avec biais de slection ou absence de donnes primaires, dans des centres de
rfrence tertiaire
27 tudes slectionnes.

Conclusion des auteurs

Les auteurs concluent que lAERD est un sous-type


particulier et important dasthme et dune pathologie
des sinus avec polypose. La prvalence de lAERD
est de 7% chez les patients adultes avec asthme typique et est deux fois plus leve en cas dasthme
svre, ce qui souligne limportance didentifier cette
pathologie. Une identification prcoce de ce syndrome est cruciale en raison de laccroissement de
la morbidit et des cots associs aux exacerbations
de lasthme et des options thrapeutiques pour les
patients avec AERD par traitement prolong daspirine aprs dsensibilisation.

Population tudie
population > 18 ans, avec asthme et/ou rhinosinusite ou polypose nasale.

Mesure des rsultats

prvalence de lAERD selon les critres des diffrents types dtude : lments danamnse (questionnaires), danalyse rtrospective de dossiers (ou
antcdent donn par le mdecin), sur anamnse
puis test oral, chez tous les patients asthmatiques,

Financement de ltude Scripps Clinic (E.U.).


Conflits dintrt des auteurs 2 auteurs sont employs par le

sponsor ; un auteur a reu des honoraires de consultance de la


Rease Steahly Clinic et dautres paiements du sponsor ; un quatrime a reu un don du NIH.

Tableau. Prvalence de lAERD selon les critres des diffrentes tudes reprises pour chacune des
mta-analyses.
Critre

87

Nombre dtudes

Prvalence en % (IC 95%)

Anamnse

7,3 (5,14 - 9,53)

Analyse du dossier

5,5 (2,36 - 8,66)

Patients asthmatiques (mthodes associes)

12,4 (4,04 - 20,67)

Patients avec asthme svre

14,9 (6,48 - 23,29)

Patients avec polypose nasale

9,7 (2,16 - 17,22)

Patients avec rhinosinusite chronique

8,7 (-1,02 - 18,34)

minerva septembre 2015 volume 14 numro 7

Considrations sur la mthodologie


Discussion

Les auteurs signalent avoir recherch un risque de biais


selon la mthodologie Cochrane mais ne donnent aucun
dtail de leur analyse sinon une exclusion des tudes
prsentant un risque de biais de slection des patients.
2 auteurs ont, indpendamment lun de lautre, extrait
les donnes dtude avec concertation en cas de discordance. Comme mentionn dans notre rsum de la
publication, la prvalence de lAERD est base, selon les
tudes, sur des critres fort diffrents. Ceci provoque une
htrognit des rsultats. Pour leurs mta-analyses les
auteurs ont utilis une mthode danalyse en effets
alatoires avec pondration par estimation de linverse
de la variance, mthode correcte mais qui ne rsout
pas le problme de lhtrognit clinique prsente.
Parmi les 6 tudes avec test oral de provocation, 3 sont
en simple aveugle, 1 en protocole ouvert, 2 sans prcision quant un protocole en aveugle. Ces tudes ont t
publies entre 1968 et 2012. Aucune standardisation du
test de provocation nest rapporte. La qualit mthodologique des tudes, non mentionne par les auteurs de la
mta-analyse, semble donc globalement faible.

Mise en perspective des rsultats

Nous avons soulign, ci-dessus, lhtrognit clinique


des tudes, entre autres des populations dtude, ce qui
rend le chiffre de prvalence globale de 7% des sujets
(adultes) asthmatiques (toutes mthodes de dtermination confondues) bien fragile.
En 2004, Jenkins et al.5 avaient publi une synthse mthodique concernant lasthme induit par laspirine. Ces
auteurs concluaient une prvalence, parmi les patients
asthmatiques, de 21% (IC 95% de 14 29%) chez les
adultes sur test de provocation orale, pour 3% seulement
(IC 95% de 2 4%) sur seule anamnse. Ils notaient
aussi une hypersensibilit croise trs importante avec
les autres AINS : ibuprofne (98%), naproxne (100%),
diclofnac (93%). Soulignons que, dans ltude discute

Conclusion de Minerva

ici, la prvalence est moindre lorsquelle est estime sur


dclaration du mdecin ou sur contenu du dossier mdical versus affirmations du patient (questionnaire) : 5,5%
versus 7,3%.
Selon certains auteurs, 15% des patients rapportant
une raction respiratoire suite une prise daspirine ou
dAINS ne prsentent pas de raction lors dun test de
provocation6. Les auteurs de la publication analyse ici
rappellent que certains mdicaments (antagonistes
des rcepteurs des leucotrines, antihistaminiques par
exemple) peuvent masquer une raction lors du test
de provocation. Selon eux, ces mdicaments (surtout
les antagonistes des rcepteurs des leucotrines) sont
parfois utiliss pour augmenter la scurit des tests
de provocation mais masquent ainsi les ractions et
conduisent un rsultat de test faussement ngatif.
Ils reconnaissent ainsi labsence dun protocole standardis de test de provocation.
Pour Jenkins et al.5, la moiti des patients avec hypersensibilit laspirine prsente des symptmes galement
pour de faibles doses ( 80 mg). Dautres auteurs1 mentionnent que la majorit des ractions lors du test de
provocation ( doses progressives) observes (dans la
mme Scripps Clinic que celle des auteurs de cette mta-analyse) ltaient des doses de 45 100 mg.
Le traitement propos pour lAERD est une dsensibilisation puis un traitement dentretien des doses actuellement non consensuelles1 en labsence dtudes de
qualit mthodologique suffisante.
Dans la dernire mise jour, celle de 2015, du guide de
pratique clinique GINA7, aucune prvalence nest note
pour lAERD et les tudes rfrences pour le diagnostic
comme pour le traitement datent de 1982 2000. Ce
guide de pratique clinique (GPC) insiste sur les diffrents
types de test de provocation (administration orale, inhale bronchique, nasale) et la ncessit de les effectuer
dans des centres spcialiss avec les scurits indispensables (ranimation cardiopulmonaire).

Rfrences

Cette synthse de la littrature la recherche de la prvalence dune


hypersensibilit respiratoire laspirine chez des patients avec asthme
et/ou rhinosinusite ou polypose nasale illustre la difficult de dterminer
celle-ci tant donn les critres divergents de diagnostic dune telle hypersensibilit, labsence de test in vitro et labsence dun test de provocation standardis.

Pour la pratique
Les guides de pratique clinique (GPC) rcents tels que celui de GINA7
nindiquent pas la prvalence de lAspirin-Exacerbated Respiratory Disease (AERD), appellation moderne de la triade de Widal (asthme, polypose nasosinusienne et intolrance laspirine). Lapproche diagnostique et thrapeutique propose par GINA est base sur des rfrences
datant dau moins 15 ans.
La synthse de la littrature analyse ici ne peut que renforcer les incertitudes sur la prvalence de ce sous-type dasthme qui reste cependant
prendre en considration chez les patients avec asthme svre (surtout
en cas de polypose nasosinusienne associe). Le diagnostic et le traitement sont du domaine de centres spcialiss.

1. Lee RU, Stevenson DD. Aspirin-exacerbated respiratory disease: evaluation and management. Allergy Asthma Immunol Res 2011;3:3-10.
2. Mascia K, Haselkorn T, Deniz YM, et al. Aspirin sensitivity and severity of asthma: evidence for irreversible airway obstruction in patients with severe or difficult-to-treat asthma. J Allergy Clin Immunol
2005;116:970-5.
3. Hedman J, Kaprio J, Poussa T, et al. Prevalence of asthma, aspirin intolerance, nasal polyposis and chronic obstructive pulmonary disease in a
population based study. Int J Epidemiol 1999;28:717-22.
4. Weber RW, Hoffman M, Raine DA, et al. Incidence of bronchoconstriction due to aspirin, azo dyes, non-azo dyes, and preservatives in a population of perennial asthmatics. J Allergy Clin Immunol 1979;64:32-7.
5. Jenkins C, Costello J, Hodge L. Systematic review of prevalence of
aspirin induced asthma and its implications for clinical practice. BMJ
2004;328:434.
6. Szczeklik A, Nizankowska E, Duplaga M. Natural history of aspirin-induced asthma. AIANE Investigators. European Network on Aspirin-Induced Asthma. Eur Respir J 2000;16:432-6.
7. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2015.

minerva septembre 2015 volume 14 numro 7

88

Formation
Mdicale
Continue

Concepts et outils en Evidence-Based Medicine

Gilles Henrard, Dpartement de


Mdecine Gnrale, Universit de Lige

Les tudes randomises en grappes avec permutation squentielle : considrations


mthodologiques
Les tudes randomises en grappes avec permutation squentielle, en anglais stepped wedge cluster studies sont relativement rcentes1 et semblent avoir le vent en poupe2. Laspect
de leur reprsentation graphique est lorigine de leur nom en
anglais (voir figure). Elles se veulent une alternative aux tudes
randomises en grappes conventionnelles, ralises en parallle , que nous avons dj commentes dans Minerva3,4. Ici,
les grappes ne sont plus randomises pour recevoir ou non lintervention, de manire conventionnelle par rapport une RCT
en aveugle. Au dpart, aucune grappe ne reoit lintervention,
ensuite lintervention est implmente squentiellement dans
chacune des grappes dans un ordre alatoirement prdtermin.
Plusieurs variantes existent (et sont discutes en dtail dans larticle de Hemming et al.5 ayant servi de base cet article) mais retenons que chaque grappe participe, pour une certaine priode,
dabord au contrle puis lintervention (voir figure).
Figure. Reprsentation schmatique dune tude en grappes en parallle et de type stepped wedge . Source : Hemming K, Haynes TP,
Chilton PJ, et al. The stepped wedge cluster randomised trial: rationale,
design, analysis, and reporting. BMJ 2015;350:h3915.

et ce de manire assez pragmatique (cest dire en respectant


relativement bien les conditions relles de prodiguer les soins)6.
La permutation squentielle des grappes du bras contrle vers
le bras intervention comporte quelques avantages supplmentaires. Lorsque lintervention est lourde mettre en place, taler
son effort peut tre une manire de respecter des contraintes
logistiques. Le fait que lintervention se fasse finalement dans
toutes les grappes est galement mme de diminuer certaines
tensions thiques (tout le monde recevra lintervention in fine)
ou politique (le choix de qui reoit lintervention en premier est
alatoire). Sans entrer dans les dtails, retenons aussi que, quand
les grappes sont larges et/ou que les corrlations intra-grappes
sont grandes, le design stepped wedge offre une meilleure
puissance statistique que le design classique en parallle, ce qui
peut ventuellement permettre une conomie de moyens (moins
de grappes et/ou grappes de plus petites tailles pour la mme information statistique). De plus, le dmarrage tal dans le temps
de lintervention est propice aux observations utiles sur les freins
et les facteurs favorisant en pratique la mise en place de cette intervention. Finalement, en permettant de comparer les priodes
avant et aprs exposition pour chaque grappe, ce design permet
lexploration dune ventuelle htrognit dans leffet de lintervention dune grappe lautre, ce qui peut donner, linstar
de lexploration de lhtrognit dans les mta-analyses, des
informations secondaires intressantes.

Un pige spcifique, leffet temps

temps

Etude en grappes en parallle

temps

Etude de type stepped wedge

Des avantages certains

Pour rappel, un design avec randomisation en grappes, cest-dire collective (ralise au niveau de maisons de repos, dhpitaux, de cabinets mdicaux ou dcoles par exemple) peut tre
choisi pour diffrentes raisons3. Cest par exemple le cas quand
une intervention ne sapplique pas un niveau individuel (comme
un changement dans la manire de dlivrer les soins par exemple,
versus le fait de prendre une molcule ou un placebo). Cette
technique permet donc dvaluer de manire quantitative, et
avec la rigueur dune randomisation, limpact dinterventions parfois complexes se situant au niveau de lorganisation du systme
de soins (et plus seulement dans la relation interindividuelle)

89

Outre les prcautions prendre pour tous types dtudes en


grappes, notamment la prise en compte de la corrlation intra-grappe dans le calcul de la puissance et des rgles de mention des rsultats spcifiques3,4, un biais important, propre au design stepped wedge , est rechercher. Dans ce type dtude
en effet, il y a plus de grappes exposes en fin dtude quau dbut. Leffet de lintervention peut donc tre confondu avec nimporte quelle autre tendance temporelle sous-jacente (comme
par exemple une amlioration globale de la qualit des soins ou
encore une amlioration de la qualit de vie des patients inclus
dans ltude). Cet effet est susceptible de diminuer la prcision
de ltude. Il doit tre recherch, discut et les rsultats statistiquement ajusts pour cet effet temps . Un autre problme
rencontr en pratique est que les grappes ne sont pas toujours
prtes mettre en place lintervention au moment qui leur a t
attribu. En suivant le principe de lanalyse en intention de traiter,
les grappes devraient tre analyses en fonction de leur moment
de permutation prdfini indpendamment du fait quelle ait eu
lieu au moment prdtermin ou pas.
En conclusion, nous retiendrons que la randomisation en grappes
avec permutation squentielle ( stepped wedge cluster design )
est un bon exemple dtude pragmatique particulirement approprie pour tudier les interventions visant amliorer la qualit des soins. Dans certaines circonstances et sous rserve de
prcautions mthodologiques propres, elle permet de conserver
la rigueur dune randomisation en cas de contraintes logistiques,
politiques ou thiques.
Rfrences voir site web

minerva septembre 2015 volume 14 numro 7

Glossaire

Termes pidmiologiques et statistiques

Defined Daily Dose - DDD

La DDD est la dose quotidienne moyenne dun mdicament


chez un adulte, dans son indication principale.

Etude dobservation

Cest une tude au cours de laquelle aucune intervention ou


exprimentation nest mise lpreuve. Des exemples dtude
dobservation sont : tude de cohorte, tude transversale,
tude cas-tmoins, tude cologique.

Exactitude

[Eng: Accuracy]
Un test est exact si les rsultats correspondent au gold standard. Lexactitude dcrit tant la sensibilit que la spcificit
et se calcule de la manire suivante : nombre de vrais-positifs
plus nombre de vrais ngatifs divis par le nombre total de
tests. Exactitude = (a + d) / (a + b + c + d).

Faux ngatif

[Eng: False negative]


Un rsultat faux ngatif est un test ngatif chez un sujet malade.

Faux positif

[Eng: False positive]


Un rsultat faux positif est un test positif chez un sujet qui na
pas la maladie.

Htrognit clinique

Lhtrognit entre les tudes incluses dans une mta-analyse peut tre clinique: patients diffrents, selon les tudes,
pour leurs caractristiques comme pour leur diagnostic ou
pour les critres dinclusion et/ou exclusion, traitements non
semblables pour la dose, pour la dure, pour les cotraitements,
critres de jugement non identiques. Lexamen des protocoles
et des populations des tudes originales permettra de dcouvrir cette htrognit. Une htrognit ne peut tre corrige et sa prsence invite une interprtation trs prudente
des rsultats de la mta-analyse.

Modle deffets alatoires

Si une htrognit statistique est montre entre diffrentes


tudes, un modle deffets alatoires doit tre utilis pour
lanalyse des rsultats. Ce modle statistique dvelopp pour
les mta-analyses par DerSimonian et Laird en 1986, tient
compte du fait que les effets divergents observs dans les
tudes sont lis des variations dues au hasard mais aussi
des variations relles entre les tudes. Lhypothse dun modle deffet alatoire est quil existe une population deffets
ventuels avec une rpartition prcise autour dun effet global
moyen.

Prvalence

La prvalence est le nombre de maladies ou de malades dans


une population un moment donn (prvalence ponctuelle,
Eng: point prevalence). La prvalence est exprime la plupart
du temps sous forme de pourcentage, appel le chiffre de
prvalence. Cest le nombre de malades divis par le nombre
total de personnes examines qui risquent de prsenter cette
maladie (exprim pour 1000 ou 10000 personnes). Quand on
observe le nombre de malades pendant une priode dtermi-

ne (un mois, un an) on parle de prvalence de priode (Eng:


period prevalence).

Rduction relative de risque - RRR

[Eng: Relative Risk Reduction RRR]


La rduction relative de risque est une valeur relative de diminution du risque. Cest le rapport entre la diffrence de risque
entre le groupe intervention et le groupe contrle dune part et
le risque dans le groupe contrle dautre part. Cette mesure
indique la rduction proportionnelle du risque dun critre dfavorable due lintervention. La RRR est calcule (Ri - Rc) /
Rc ou ARR / Rc.

Test de rfrence

[Eng: Gold standard]


Cest une mthode, procdure ou mesure qui est gnralement considre comme la meilleure mthode disponible.
Un gold standard est surtout utilis lors de la comparaison de
tests diagnostiques et est alors dfini comme le test qui peut
le mieux discriminer entre les patients atteints ou non dune
maladie dtermine. tant donn le fait que le gold standard
est souvent un test complexe ou invasif (par exemple laugmentation des antistreptolysines sriques entre un 2me et un
1er prlvement pour affirmer lorigine streptococcique dun
mal de gorge aigu) on utilise en pratique des tests diagnostiques moins prcis. La valeur dun test diagnostique est exprime par rapport au gold standard en termes de sensibilit
et de spcificit.

Sensibilit

[Eng: Sensitivity]
La sensibilit dun test est la proportion de patients rellement
malades dans la population qui prsente un rsultat positif
pour le test utilis (par rapport lensemble des personnes
malades). Un test ayant une sensibilit leve dtecte un
nombre lev dindividus vritablement malades, donc peu de
faux ngatifs. Sensibilit = a / a + c.

Spcificit

[Eng: Specificity]
La spcificit dun test est la proportion de personnes qui
nont pas la maladie dans une population et qui prsentent un
rsultat ngatif pour le test utilis (par rapport lensemble
des personnes qui nont pas la maladie). Un test ayant une
spcificit leve donne peu de faux positifs. Spcificit =
d / (b + d).

Validit interne

La validit interne dune tude est satisfaisante lorsque les


diffrences observes entre les groupes peuvent tre attribues au seul effet de lintervention tudie et ne sont pas
dues linstrument de mesure ou au protocole de recherche.
La validit interne est importante quand on veut identifier des
relations de cause effet, comme dans la recherche exprimentale. La question fondamentale pour la validit interne est
de savoir dans quelle mesure le rsultat obtenu est imputable
lintervention et non dautres causes possibles.

minerva septembre 2015 volume 14 numro 7

90

Septembre
2015

NOUVELLES ANALYSES COURTES


PLACEES SUR LE SITE WEB

Tiotropium pour traiter lasthme ?


Rfrence

Rodrigo GJ, Castro-Rodrguez JA. What is the role of tiotropium in asthma? a systematic review with meta-analysis.
Chest 2015;147:388-96.

Analyse

quoi de neuf ?

Pierre Chevalier, mdecin gnraliste

S I TE WE B

iner va-eb m .
w.m
be
w
w

Conclusion
Cette mta-analyse montrerait donc un intrt, versus placebo, de lajout de tiotropium un CSI dose
moyenne en cas dasthme modr, pas de supriorit versus LABA dans les mmes conditions. En
cas dasthme svre, le seul bnfice cliniquement
pertinent, versus placebo, de lajout de tiotropium
une association LABA + CSI serait une diminution du
nombre de patients avec au moins une crise. Lincertitude sur la fiabilit des rsultats prsents (dures
dtudes souvent trop courtes pour une affection
chronique, tudes pour la moiti non publies, conflits
dintrts des auteurs) ne permet pas de tirer des
conclusions fiables.

Sevrage tabagique : intrt de la cigarette


lectronique ?

moins), les antibiotiques prsentent un effet modeste


sur lvolution de la toux mais dont la pertinence clinique est limite. Elle confirme que lusage des antibiotiques nest pas indiqu dans la bronchite aigu
et ne remet pas en question les recommandations
belges actuelles.

NACOs en prvention dune rcidive


thromboembolique en cas de cancer ?
Rfrence

Vedovati MC, Germini F, Agnelli G, Becattini C. Direct oral


anticoagulants in patients with VTE and cancer. Chest
2015;147:475-83.

Analyse

Pierre Chevalier, mdecin gnraliste

Conclusion
Cette mta-analyse des sous-groupes de patients
atteints dun cancer dans 6 RCTs de non-infriorit
des NACOs versus warfarine chez des patients ayant
prsent une thromboembolie veineuse et sous traitement anticoagulant prventif dune rcidive, montre,
comme pour la population gnrale de ces tudes,
une non-infriorit. Elle ne nous apporte aucun renseignement pour les NACOs versus traitement de rfrence dans ce sous-groupe de patients atteints dun
cancer, les HBPM.

Rfrence

McRobbie H, Bullen C, Hartmann-Boyce J, Hajek P. Electronic cigarettes for smoking cessation and reduction.
Cochrane Database Syst Rev 2014, Issue 12.

Analyse

Pierre Chevalier, mdecin gnraliste

Conclusion
Versus placebo, la cigarette lectronique avec nicotine
(CE) semble efficace pour un arrt (preuve faible vu le
peu dtudes). Labsence de diffrence versus patch
nicotinique est incertaine (1 seule tude et IC 95%
trs large). Pour une diminution du tabagisme, la CE
semble plus efficace quun placebo (preuve faible) ou
que la substitution nicotinique par patch (preuve trs
faible). Un risque deffets indsirables graves de la CE
nest ce jour pas identifi. Les rsultats dtudes en
cours apporteront peut-tre davantage de certitudes.

Place des antibiotiques dans la bronchite


aigu
Rfrence

Smith SM, Fahey T, Smucny J, Becker LA. Antibiotics for


acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev 2014, Issue 3.

Analyse

Stphanie Valentin, pharmacien ; Sophie Leconte, mdecine gnraliste, Centre Acadmique de Mdecine
Gnrale, UCL

Conclusion
Cette synthse mthodique de bonne qualit mthodologique conclut quen cas de bronchite aigu
(tous patients lexception des enfants de 3 ans ou

Apixaban : moins dhmorragies quavec


les AVK ?
Rfrence

Touma L, Filion KB, Atallah R, et al. A meta-analysis of


randomized controlled trials of the risk of bleeding with
apixaban versus vitamin K antagonists. Am J Cardiol
2015;115:533-41.

Analyse

Pierre Chevalier, mdecin gnraliste

Conclusion
Cette mta-analyse de 5 RCTs comparant lapixaban
un AVK dans diverses indications (fibrillation auriculaire, thromboembolie veineuse et prothse totale
de genou) montre un risque hmorragique et de dcs moindre sous apixaban, mais lhtrognit des
rsultats est considrable et un biais de mention de
certains rsultats est possible.