Mthode de visite Ralisation dun audit de processus dans le cadre des visites de certification des tablissements de sant

GRILLE GENERIQUE DINVESTIGATION PAR AUDIT PROCESSUS

Dfinitions
Processus : suite continue dactivits corrles ou interactives qui transforment des lments dentre en un rsultat,
un service, une production...
Audit : processus dvaluation systmatique, indpendant et document pour valuer de manire objective (recueil de
1
preuve ) dans quelle mesure une entit satisfait aux exigences dun rfrentiel.
Audit de processus : mthode qui consiste valuer le management, la mise en uvre effective dun processus et
son amlioration continue afin dassurer sa conformit aux exigences prvues et sa capacit atteindre ses objectifs.
Objectifs de la grille
Cette prsente grille fait partie des outils de visite destination des experts visiteurs de la HAS visant leur apporter
une structuration sur la mthode dinvestigation par audit processus. Elle permet de traduire chacune des sous tapes
de la grille gnrique dinvestigation par audit processus en questionnement factuel.

Grille daudit

P
Prvoir

Modalits dinvestigation

Les experts visiteurs fondent leur investigation sur cette grille sans pour autant
investiguer chacune des lignes de faon exhaustive ou littrale
1.
Politique.
Dfinition de la Sassurer du caractre effectif de la dfinition de la politique et analyser :
politique
- la forme, le contenu et le statut du document de rfrence ;
Identification
- son niveau dinscription dans les orientations stratgiques de ltablissement ;
des besoins /
- sa capacit reflter la vision qua le top management des enjeux relatif au
analyse des
processus ;
risques
en
quoi la politique structure le registre des actions ;
Identification
son
laboration concerte (notamment avec les professionnels et la commission
des objectifs
des relations avec les usagers) ;
d'amlioration
- son mode et sa frquence de rvision ;
Identification
- ses modalits de diffusion et de communication lensemble des professionnels
des mesures
de traitement
de ltablissement.
des risques

Identification des besoins et analyse des risques.

Sassurer du caractre effectif de lidentification des besoins et de lanalyse des
risques sur le processus (ou la thmatique) et notamment :
- de lutilisation de sources de donnes (exemples : vnements indsirables,
plaintes, rglementation, questionnaires de satisfaction) ;
- de la participation des professionnels lidentification des besoins et lanalyse
des risques.
- de la hirarchisation des risques selon une mthode dfinie
Objectifs damlioration.
Sassurer que les objectifs damlioration sont mesurables, en lien avec lidentification
des besoins et lanalyse des risques et dclins, pour ceux qui le ncessitent, par

Preuves : enregistrements, nonc de faits ou autres informations qui se rapportent aux critres daudit et sont
vrifiables.
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Grille daudit

Modalits dinvestigation
Les experts visiteurs fondent leur investigation sur cette grille sans pour autant
investiguer chacune des lignes de faon exhaustive ou littrale
secteur dactivit.
Mesures de traitement des risques.
Sassurer de la mise en place dun programme damlioration de la qualit et de
traitement des risques et que lidentification et la hirarchisation des actions :
- sappuient sur lexploitation des donnes issues de lanalyse a priori et a
posteriori et permettent :
o damliorer la rponse aux besoins ;
o de rpondre aux objectifs de maitrise des risques (tolrer, traiter, transfrer,
supprimerles risques).
- est adapte au contexte et aux spcificits de ltablissement.
Les responsabilits sont identifies pour chacune des actions inscrites au programme.
Des modalits de planification, de suivi et dactualisation sont en place.

2.

Pilotage.

Organisation
Etudier lorganisation dfinie par ltablissement pour piloter le processus (ou la
interne
thmatique). Sassurer de :
pilotage, rles et
- la dsignation dune fonction de pilotage (ou coordination) ;
responsabilits,
- de la dfinition de ses missions ;
ressources,
- de lorganisation de la communication interne en direction des professionnels
gestion des
concerns.
interfaces

Rles et responsabilits.
Consulter les fiches de poste et sassurer que les rles et les responsabilits, y compris
les mcanismes de dlgation sont dfinis pour les personnes concernes et
impliques dans le processus (ou la thmatique).
Ressources humaines.
- Consulter les modalits dorganisation de ltablissement lui permettant de
sassurer de :
o ladquation de leffectif en fonction des besoins identifis ;
o la qualification des professionnels selon les comptences spcifiques
ncessaires la ralisation des activits.
- Sassurer que ltablissement identifie les besoins en formation continue
garantissant la matrise du processus et met en uvre les actions de formation
ncessaires.
- Consulter les modalits de recrutement et de recours ventuel des intrimaires.
Sassurer de lexistence dun processus dintgration et de formation des
nouveaux arrivants pour scuriser lexercice de leur fonction.
Ressources documentaires.
Sassurer de lexistence des documents (procdures, protocoles, ) jugs ncessaires
par ltablissement pour le processus (ou la thmatique) donn. Sassurer :
- de la participation des professionnels llaboration des documents les
concernant ;
- de lexistence de modes de diffusion permettant de toucher lensemble des
professionnels concerns ;
- de lexistence dun systme rgulier de mise jour.
Ressources en matriel.
- sassurer de ladquation des ressources matrielles en fonction des risques
identifis sur le processus (ou la thmatique) ;
- sassurer quun dispositif dentretien et de maintenance est en place et quune
gestion des pannes/dysfonctionnements est organis.

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Grille daudit

Modalits dinvestigation
Les experts visiteurs fondent leur investigation sur cette grille sans pour autant
investiguer chacune des lignes de faon exhaustive ou littrale
Communication.
Consulter le plan de communication et sassurer que des actions de communication
sont prvues pour sensibiliser les professionnels sur les risques identifis sur le
processus (ou la thmatique).
Gestion des interfaces.
Sassurer de lexistence dun systme de concertation et de communication pour
faciliter les relations entre les professionnels et entre secteurs dactivit.
Une attention particulire devra tre porte sur la matrise des interactions entre les
processus ncessitant une coordination entre les pilotes de processus et les
responsables fonctionnels.

D
Mettre en
uvre

3.

Mobilisation des quipes pour la mise en uvre oprationnelle.

Mobilisation
Sassurer du pilotage oprationnel de la qualit et de la scurit au niveau des secteurs
des quipes
dactivits :
pour la mise en
- Le management des secteurs dactivits communique auprs de son quipe
uvre
sur la politique de ltablissement en lien avec le processus.
oprationnelle

Selon ses besoins et ses risques spcifiques, il impulse une dmarche

damlioration au sein de son secteur, identifie des objectifs oprationnels
traduits en actions oprationnelles dans son projet de service et les met en
uvre.
Cette sous tape du processus alimente la thmatique management de la
qualit et gestion des risques et plus prcisment pour rpondre la
question : des plans dactions d'amlioration de la qualit et de la scurit des
soins sont mis en uvre dans les secteurs dactivit .
Il sassure que les points critiques sont sous surveillance et notamment de la
conformit des pratiques aux dispositions prvues (respect des procdures,
protocoles, consignes et autres mesures).

Sassurer que les quipes simpliquent dans les actions damlioration dfinies au
sein de leur secteur :
- Exemples : elles participent llaboration des protocoles ; la dclaration,
lanalyse et le traitement des EI, EIG des vigilances sanitaires et rglementaires
; aux dmarches EPP, aux RMM, aux programmes de DPC, la procdure
daccrditation des mdecins/des quipes mdicalesau traitement des
plaintes et rclamations
- Elles ont accs aux rsultats des indicateurs et autres valuations. Des temps
collectifs sont prvus pour changer sur les rsultats.
4.

Ressources en comptences.

Disponibilit
- sassurer que les comptences et effectifs des professionnels sont disponibles ;
des ressources
- sassurer que les professionnels en poste sont forms.
en :
Ressources documentaires.
comptences,
Confirmer auprs des professionnels :
documents,
- quils ont accs aux documents utiles lexercice de leur fonction ;
matriel,

- quils ont la possibilit de participer leur laboration ;

- quils se les sont appropris.
Vrifier que les documents utiles sont accessibles et jour.

Ressources en matriel.
Confirmer auprs des professionnels que le matriel est disponible pour la ralisation
de lactivit.

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Grille daudit

Modalits dinvestigation

Les experts visiteurs fondent leur investigation sur cette grille sans pour autant
investiguer chacune des lignes de faon exhaustive ou littrale
5.
Effectivit de la mise en uvre.
Effectivit de la Vrifier la mise en uvre relle au regard des organisations prvues. Sattacher plus
mise en uvre particulirement regarder les points critiques (cf. thsaurus) par lune ou plusieurs des
(dont
mthodes suivantes :
traabilit)
- chantillonnage ;
- sondages ;
- traceur systme ;
- observations directes ;
- analyse de scenario ;
- visite des locaux ;
- vrification des interfaces (relations clients fournisseurs).
Pour complter linvestigation, intgrer les rsultats issus des investigations menes au
moyen de la mthode du patient-traceur.
Une attention supplmentaire sera porte sur la perception des professionnels sur :
- la culture positive de lerreur (dclaration facilite des vnements indsirables) ;
- le travail en quipe : communication, supervision, soutien, implication ;
- lenvironnement de travail.

C
Evaluer

6.

A
Agir

7.

Evaluation du
fonctionnemen
t du processus

Mise en place
des actions
damlioration
Communicatio
n sur les
rsultats

Evaluation du fonctionnement du processus.

Sassurer que le pilote du processus (ou de la thmatique) dispose dun tableau de bord
comprenant :
- Le suivi du programme damlioration de la qualit et de traitement des risques.
Ltablissement doit tre en mesure de dmontrer que les actions mises en uvre
ont permis damliorer les rponses aux besoins et de diminuer le niveau de
risque.
- Le suivi du processus (ou de la thmatique) par des indicateurs. Sassurer :
o du mode et de la frquence de leur recueil ;
o de leur analyse lchelle de ltablissement ;
o de leur progression dans le temps (une attention particulire les rsultats
infrieurs aux seuils ou aux objectifs fixs) ;
- Des modalits de communication des rsultats auprs des professionnels.
- Le suivi des points critiques ncessitant une surveillance particulire.
Sassurer que les modalits dvaluation reposent sur limplication des
professionnels.
Mise en place des actions damlioration.
Sassurer que les risques significatifs partiellement rduits sont rexamins afin de
dterminer des mesures complmentaires de traitement ou de rduction de risque.
Sassurer de :
- la prise en compte des avis et de la participation des professionnels llaboration
de la rvision du plan daction ;
- la dtermination de nouveaux objectifs damlioration de la qualit et de traitement
des risques mesurables au regard du/des bilan(s) ;
- la rvision de la politique.
Lien avec la thmatique management de la qualit et des risques : sassurer que les
actions damlioration sont intgres au programme global qualit et gestion des
risques (PAQSS).
Communication sur les rsultats.
Vrifier les modes de communication et de diffusion auprs des professionnels et des
usagers (affichage, document imprim, site Internet, runions,).

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