Vous êtes sur la page 1sur 34

Connatre la classification propratoire

des tumeurs de la JOG


Connatre les modalits du bilan
propratoire
Connatre les principes du traitement
chirurgical
Connatre la place des traitements
(no)adjuvants
AUCUN CONFLIT DINTERET

Cancer gastrique
2 cancer digestif en France
Sasako lancet oncol 2006
Par an: 7000 nouveaux cas, 6000 dcs
Survie relative globale: 20% 10 ans
Diagnostic tardif (USA)/dpistage de masse (Japon)
Cancer de JOG
incidence depuis milieu annes 1970
Blot JAMA 1991
> 50% des nouveaux cas diagnostiqus
Diminution de lincidence du cancer gastrique distal
Pronostic plus sombre quautres localisations
gastriques
Sant Ann oncol 2003

Classification anatomo-clinique en fonction centre de la tumeur


Morphologique :FOGD (avec rtrovision+++) , TOGD, Scanner
constations peropratoires

Siewert I : + 1 5cm

ADK sur Barrett du bas oeso

Siewert II : - 2 +1cm

ADK cardia vrai

Siewert III: - 5 -2cm

ADK gastrique subcardial

Siewert Ann Surg 2000

Avantages: orientation thrapeutique


Type I: comme sophage
Type III: comme estomac
Type II ??

Limites:

Base sur des donnes pr et peropratoires


Difficile tablir en cas de hernie hiatale

et de tumeur volumineuse

Slection des candidats une chirurgie


Oriente la stratgie thrapeutique
Particularits des ADK de la JOG:
Extension lymphatique abdominale et
thoracique
Mtastases distance et carcinose pritonale
prcoce
Chirurgie= ttt de rfrence
Piessen ann surg 2009

Diagnostic: FOGD avec biopsies, rtrovision, +/-

Extension:

coloration vitale

Examen clinique complet


TDM thoraco-abdominale
cho-endoscopie +/- ponction des adnp
Scinti os, TDM crbrale si signes dappel
Examen ORL si fumeur
+/-TOGD, TEP, laparoscopie exploratrice

Relatives
ge > 75 ans
OMS > 2
Perte de poids > 15%
Artriopathie svre

Absolues
Insuffisance respiratoire (VEMS< 1000mL/s)
Cirrhose (IHC et/ou HTTP)
OMS > 3
Insuffisance cardiaque stade III Et IV NYHA
Perte de poids >20%

Adhrences laorte sur plus de 90 de sa

circonfrence
Adnopathies distance: cervicales, sus
claviculaires
Mtastases viscrales

Ganglions coeliaques non mtastatique dans K JOG

N1

K intrathoracique

K JOG

La chirurgie est le traitement de rfrence

But: rsection R0 (tumeur et curage)

Kelsen JCO 2007

OGPS

OGT

GT

OGPS

Reconstruction gastrique ++ ou
colique

Transthoracique (TT) ou
transhiatale (TH) ?

Clioscopie ou laparotomie ?

Transthoracique (TT)

Lewis-Santy

Transhiatale (TH)

Akiyama

Oesophagectomie
sans thoracotomie

Avantages exrse TT

visualisation directe
dissection ganglionnaire
rsection complte tissus tumoraux
plaies organes voisinage
ventuelle anastomose intrathoracique: fistules,
troubles dglutition

Mais

morbidit pulmonaire
mortalit postopratoire

Avantages exrse TH

mortalit
morbidit pulmonaire
intervention plus courte
pas le risque dune anastomose thoracique

Mais
fistules, stnoses anastomose, paralysies CV
morbidit globale similaire voie TT
survie ?

OGPS

OU

OGT

Avantages OGT:

Pas risque envahissement tranche section gastrique


Curage complet ganglions abdominaux
Siewert Ann Surg 2000,
vite reflux
Fein Surgery 1998
Morbi-mortalit plus faible ?

Avantages OGPS:

Tendance plus de rsection R0


Pas risque envahissement tranche section oeso
Meilleur curage thoracique
Morbi-mortalit et survie quivalentes
Rtablissement continuit digestive plus simple
Prservation rservoir gastrique

recommande

Sauvanet Triboulet - Mariette Rapport AFC 2003,


Kodera jacs 1999, Peracchia 2000

GT
gastrectomie totale +
oesophagectomie distale
Anse en Y aprs extempo sur
recoupes oesophagiennes
Elargissement aux organes de
voisinage
Sauvanet Triboulet - Mariette Rapport AFC 2003

Curage cancers JOG


- Travaux : 30% de cancers du cardia
- Curage mdiastinal infrieur jusquaux gg intertrachobronchiques
+ curage D2

Pas SPC de principe


Splnectomie si gg artre splnique macroscopiquement positifs
Pour cardia versant oeso : 15 gg analyser dont 6 mdiastinaux
Pour cardia versant estomac : 25 gg analyser

Bonenkamp NEJM 1999


Cushieri Lancet 1996

80% patients oprs sont pN+


pN = prdiction rcidive locorgionale

Buts curage:
optimiser stadification tumorale
rcidives locorgionales
survie
Mariette Cancer 2003

Slim JChir 2009

Exrse de la muqueuse de Barrett


Pas de modification du geste en cas de ttt nodjuvant
Objectif : rsection R0
Types I et II:
OGPS (marge sup 8cm, inf 5cm, circ 1mm)
Voie transhiatale si CI thoracotomie
Curage: abdo et thoracique (au moins 10 gg dont 6
mdiastinaux)
Type III:

GT

(marge sup 5cm, inf 2-3 cm, extempo marge sup

Curage D2 sans splnopancratectomie (au moins 25 gg)

Survie 5 ans aprs gastrectomie vise curative:


(donnes de registres)
Stade IB: 60%
Stade II: 38,5%
Msika Eur J Cancer 2000
Stade IIIA: 19,5%
Stade IIIB: 2,5%
En cas de rsection R0, les 2 principaux FDR de
rcidive:
Envahissement ganglionnaire
Atteinte de la sreuse

stade

Histo
(%
ADKJOG)

Protocole

Rsection
curative
(%)

Survie
mdiane
(mois)

Survie 5 ans
(%)

CT

CT

Chir

Chir

Kelsen,
et al

440

I-III

CE/
ADK
(54%)

3 cycles
CDDP-5FU
pr op

62

59

14,9

16,1

0,53

MRC

802

I-III

CE/
ADK
(66%)

2 cycles
CDDP- 5FU
pr op

60

54

13,3

16,8

0,004

Essai
Magic

503

II-III

ADK
(26%)

3 cycles
Ep-CDDP
5-FU pret postop

69

66

24

20

36

23

0,009

Boige,
et al

224

II-III

ADK
(75%)

2 ou 3
cycles
CDDP-5 FU
prop

87

74

38

24

0,002

stade

Histo
(%
ADKJOG)

Protocole

Rsections
curatives
(%)

Survie
mdiane
(mois)

Survie 5 ans
(%)

RCT

Chir

RCT

Chir

RCT

2 cycles
CDDP-5FU
+ RT 40 Gy

16

11

32

0,01

Chir

Walsh, et
al

113

I-III

Urba, et
al

100

I-III

CE/
ADK
(75%)

2 cycles
CDDP- VLB5FU+ RT 45
Gy

96

90

17,6

16,9

30

16

0,15

Burmeister,
et al

256

I-III

CE/
ADK
(62%)

1cycle
CDDP 5-FU
+ RT 35 Gy

80

59

22

19

0,38

Krasna,
et al

56

I-III

CE/
ADK
(75%)

2 cycles
CDDP-5 FU
+ RT 50,4
Gy

54

22

<0,00
8

ADK
(100%)

Hallissey et al: 436

gastrectomies pour ADK (20% JOG)

Surveillance

RCT post op

CT post op

Taux de rechute
locorgional (%)

57

34

41

Survie globale 5
ans (%)

20

12

19

tude INT 0116: 556 ADK JOG (stade Ib IV)


Surveillance vs protocole McDonald
Bnfice de survie de 11% 2 ans
Dure mdiane de survie 26 mois (surveillance) vs 36 mois

(RCT), (p=0,005)
Suivi 10 ans HR=1,32, p=0,004

Bnfice RCT post op vs surveillance et CT postop

Stahl JCO 2009: 119 patients ADK JOG uT3-T4Nx

2-3 cycles de CDDP-5Fu-leucovorine vs Rt 30 Gy sur 3 semaines + ct


concomitante (cisplatine- toposide)
Rsection R0 identiques
Aprs 45 mois, en faveur de la RCT (Rc 10,2 % vs 2%, p=0,003), mais pas
damlioration de la survie globale, toxicit ++

Gebski

2007: mta-analyse

Bnfice absolue du taux de survie 13% 2 ans pour la RCT vs 7% pour la


CT
Diminution significative de la mortalit en cas dADK

T1-m1 sm1: mucosectomie (<2cm, non ulcre)


uT1-T2N0 : oesophagectomie (type I), GT (type III),
lun ou lautre (type II)
uT1N1, uT2N1, uT3T4N0-N1:
Type I et II : RCT preop ou CT prop
Type III: CT prop (pirubicine-cisplatine-5FU
oucisplatin-5FU)
Envahissement ganglionnaire: dcouvert en
histologie, chez patient sans tt prop: ct si tumeurs
dveloppe sur versant oesophagien, RCT si
versant gastrique

Classification tumorale selon Siewert +++

Chirurgie = lment principal du ttt des tumeurs non


mtastatiques

Exrse chirurgicale + chimiothrapie priopratoire


= rf pour les tumeurs au-del du stade I.

Radiochimiothrapie :
tumeurs localement avances rscables, en situation
propratoire
tumeurs de localisation essentiellement sophagienne.

Ttt noadjuvants mieux tolrs que ttt adjuvants

A. laugmentation de lincidence est


principalement lie laugmentation des types III
B. La classification de Siewert repose sur la
localisation du ple suprieur de la tumeur par
rapport la JOG
C. Les gg coeliaques ne sont pas mtastatiques
D. Les gg cervicaux sont mtastatiques
E. Lchoendoscopie na pas dintrt dans le
bilan dextension

A. Les tumeurs de type I de Siewert sont traites par


gastrectomie totale
B. Les tumeurs de type III sont traites par
oesophagectomie
C. La chirurgie des tumeurs de type II est bien
codifie
D. Lanalyse dau moins 10 gg est suffisante
E. Lexrse chirurgicale R0 est la rfrence

A. La RT adjuvante offre un bnfice de survie


B. La CT postopratoire est le traitement de
rfrence
C. La CT priopratoire est le traitement de
rfrence
D. La RCT noadjuvante est le traitement de
rfrence
E. La RCT adjuvante est peu toxique