DCLARATION RELATIVE AUX CONFLITS DINTRTS POUR LES PROGRAMMES

MITACS
Remarque : Veuillez SVP discuter de tout conflit dintrts potentiel avec
un membre du personnel Mitacs avant de soumettre votre proposition.
Programme Mitacs auquel vous faites demande :

Veuillez slectionner

Titre du projet :
Raison de la demande :

Veuillez slectionner:

Nom du dclarant :
Veuillez indiquer si vous tes :

Stagiaire/Chercheur

Superviseur universitaire

Universit :
Nom de lorganisation :
Site web de lorganisation :
Proprit de lorganisation :
1. Veuillez prciser le pourcentage (%) de votre participation la proprit de
lorganisation ci-dessus.
2. Quels sont votre poste et vos responsabilits au sein de lorganisation?
3. Veuillez dcrire toute implication que vous avez dans le fonctionnement ou la
gestion de lorganisation.

Autres investisseurs :
4. Quels sont les autres investisseurs dans lorganisation ci-dessus? Veuillez les
numrer :
Nom
1.
2.
3.
..

% de parts

5. Lorganisation a-t-elle comme propritaires de la parent? Dans laffirmative :

a. prcisez le pourcentage (%) de leur proprit;
b. indiquez votre lien de parent avec eux (par exemple, conjoint, frre,
enfant, parent, autre);
c. dcrivez leurs postes et leurs responsabilits au sein de lorganisation.

Installations de lorganisation :

6. Veuillez indiquer si les installations de R-D de lorganisation se trouvent :

a. hors campus

b. sur le campus dans un immeuble autre que celui du bureau/laboratoire du professeur

b. sur le campus dans le mme immeuble que celui du bureau/laboratoire du professeur

7. Veuillez fournir ladresse postale des installations de R-D de lorganisation :

Superviseur lorganisation :
8. Qui assurera la supervision du stagiaire au sein de lorganisation? Veuillez
fournir le nom et les coordonnes de cette personne ainsi que des dtails sur
son poste.

Direction scientifique de lorganisation :

9. Est-ce que lorganisation a une direction scientifique/de recherche
indpendante? Dans laffirmative, veuillez fournir le nom et les coordonnes de
cette personne.

Personnel professionnel de la recherche et du dveloppement :

10. Lorganisation emploie-t-elle son propre personnel professionnel en R-D qui
incorporera les rsultats de la recherche dans les oprations de lorganisation?
Veuillez fournir des dtails.

quipe de gestion :
11. Lorganisation est-elle, pour sa gestion quotidienne, sous le contrle dune
personne autre que le superviseur universitaire ou le stagiaire? Dans
laffirmative, veuillez indiquer le poste et les responsabilits de cette personne.

Conseil dadministration :
12. Lorganisation a-t-elle un conseil dadministration dont certains des membres
viennent de lextrieur (c.--d. que certains dentre eux, y compris la
prsidence du conseil sont indpendants)?

Conformit la politique universitaire :

13. Les activits commerciales sont-elles conformes aux politiques tablies de
luniversit concernant la divulgation dintrts commerciaux et de conflits
dintrts?

14. Luniversit est-elle au courant de ce conflit dintrts potentiel et est-elle prte

assurer la protection des intrts universitaires des tudiants et des
chercheurs postdoctoraux? Veuillez inclure tout document en provenance
de luniversit qui confirme cet tat de fait.

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SIGNATURE

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DATE

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Acclration : accelerate@mitacs.ca
lvation : elevate@mitacs.ca
Globalink : international@mitacs.ca
Converge : Converge@mitacs.ca