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TRANSFUSION DE CGR HOMOLOGUES:

Produits, indications, alternatives


Recommandation de bonne pratique HAS
Novembre 2014

Dr Herv Isabelle CRH Normandie

Journe CHU Rouen 11 juin 2015

Recommandations pour la transfusion de CGR


novembre 2014

Inscrites au programme de travail 2012 de la HAS la demande de la


DGS /approuves par le collge de la HAS en Novembre 2014 / publies
en Fvrier 2015

Professionnels concerns : ensemble des prescripteurs potentiels de


globules rouges, acteurs du conseil transfusionnel des structures de
dlivrance de PSL

4 parties (fiches de synthse et argumentaires):


1.
2.
3.
4.

Produits et examens immuno-hmatologiques


Anesthsie, ranimation, chirurgie, urgences
Hmatologie, oncologie
Nonatologie

4 grades de recommandations en fonction du niveau de preuves

scientifiques sur lesquelles elles sont fondes


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Recommandations pour la transfusion de CGR


novembre 2014

4 grades de recommandations:

Journe CHU Rouen 11 juin 2015

Recommandations pour la transfusion de CGR


novembre 2014

Principales nouveauts:
Indications des examens IH
PSL / qualifications ou transformations:
Irradi et dplasmatis : clarification des indications et ncessit
dinformation crite du patient;
CMV ngatif : absence dindication de la qualification;

Urgences:
Choix du groupe sanguin du CGR en labsence de donnes IH;
Anesthsie ranimation:
Simplification des seuils dhmoglobine
Dure de conservation de CGR en nonatologie
Alternatives la transfusion de CGR homologues / Restriction des indications
de transfusion autologue

Surveillance de la ferritinmie lors des transfusions itratives


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1. Produits et examens immuno-hmatologiques


Produits / Indications des qualifications et transformations(1):
Irradi:
- dficit immunitaire congnital cellulaire,
- CGR issu dun don dirig intra-familial (obligation rglementaire)
- avant (7j) ou pendant un prlvement de CSH mdullaires ou sanguines (allo ou auto)
- patient trait par greffe de CSH autologues ds le dbut du conditionnement et
pendant au moins 3 mois aprs autogreffe (1 an si conditionnement avec irradiation
corporelle totale)
- patient trait par greffe de CSH allogniques ds le dbut du conditionnement et
pendant 1 an aprs lallogreffe.
Au-del d1 an: discut en fonction de ltat clinique, du degr dimmunosuppression.
Si GVH chronique ou poursuite ttt immuno-suppresseur, lindication est maintenue
- patient trait ou ayant t trait par analogues des purines et pyrimidines
(Fludarabine, pentostatine) jusqu 1 an aprs larrt du traitement
- patient trait par srum anti-lymphocytaire ou anti-CD52, ou ac monoclonaux ayant
pour cible les lymphoT
- immuno-suppression T profonde hors HIV
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1. Produits et examens immuno-hmatologiques


Produits / Indications des qualifications et transformations(2):
CMV ngatif

La dleucocytation gnralise des PSL en France assure une prvention


de la transmission du CMV
Aucune tude ne montre une supriorit de ladjonction de la
qualification CMV ng, les 2 techniques ayant des failles identiques

Compatibilis
Maintien de lindication si RAI pos ou ATCD de RAI pos, ou si alloimmunisation foeto-maternelle
Indication recommande chez les patients drpanocytaires
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1. Produits et examens immuno-hmatologiques


Produits / Indications des qualifications et transformations(3):
Lobligation dinformation du patient est prcise pour :
La transformation irradi :
lindication est notifie par le prescripteur chaque prescription.
Lors de la premire prescription, le motif prcis de lindication est port la
connaissance de la structure de dlivrance pour quelle puisse inscrire, dans sa
base de donnes, le protocole transfusionnel propre au patient.
Le patient en est inform et reoit un document mentionnant cette indication et
sa dure si elle est programme.

La transformation dplasmatis:
la dcision est prise par le mdecin rfrent du patient aprs avis du
responsable du conseil transfusionnel.
Elle dbouche sur un protocole transfusionnel propre au patient qui peut tre
rvalu.
Le patient en est inform et reoit un document mentionnant cette indication.

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1. Produits et examens immuno-hmatologiques


Indication des examens immuno-hmatologiques(1)
Groupage sanguin ABO-RH1(D) et phnotype RH-KEL1 (AE):
- Pas de prescription systmatique
Recommande si forte probabilit de transfusion (contexte md ou chir), en
labsence de dterminations antrieures valides
- Contexte interventionnel (si risque de saignement important): vrification de la
prsence dun groupe ABO et phnotype RH-KEL1
- ATCD transfusionnels : utilisation de rsultats antrieurs groupe ABO et RH-KEL1
recommande, aprs vrification de la concordance stricte des informations
didentit du patient

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1. Produits et examens immuno-hmatologiques


Indication des examens immuno-hmatologiques (2)
RAI
Obligations rglementaires de dlai de validit:

3j (72h) si ATCD de transfusion, grossesse ou greffe dans les 6 mois


prcdents
21j si absence dATCD dans les 6 mois / obligation rglementaire de
mentionner la prolongation de validit sur la prescription

Il est recommand que le formulaire de prescription comporte cette


mention de prolongation du dlai afin de faciliter lobligation rglementaire
Nonatologie (jusqu ge de 4 mois)

RAI pr-transfusionnelle recommande


RAI initiale ralise prfrentiellement chez la mre (entre 72h avant
accouchement et 4 mois post-partum)

RAI initiale valable jusqu 4 mois dge civil

Phnotype tendu:
Systmatique (FY1et 2, JK1et 2, MNS 3 et 4) si hmoglobinopathies,
hmopathies malignes, mylodysplasies (transfusions itratives)
A la demande pour confirmer spcificit et nature allo-immune dun Ac
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2. Anesthsie, ranimation, chirurgie, urgences

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2. Anesthsie, ranimation, chirurgie, urgences


Anmie aigue :
Le seuil transfusionnel correspond la valeur de la concentration dHb en dessous de
laquelle il est recommand de ne pas descendre.
Facteurs prendre en compte: cintique du saignement/degr de correction de la
volmie/tolrance clinique

Contexte pri-opratoire
(B) 7 g/dl : sans antcdents particuliers;
(B) 10 g/dl : personnes ne tolrant pas cliniquement les concentrations
dhmoglobine infrieures ou atteintes dinsuffisance coronaire aigu ou dinsuffisance
cardiaque avre ou bta-bloques.
(AE) 8-9 g/dl : chez les personnes ayant des antcdents cardio-vasculaires.

Seuils en ranimation
(B) 7 g/dl : en labsence dinsuffisance coronarienne aigue, y compris chez les patients
ayant une cardiopathie chronique quilibre.
(B) 10 g/dl : en cas dinsuffisance coronarienne aige.
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2. Anesthsie, ranimation, chirurgie, urgences


Traumatis:
Mme seuil quen ranimation : privilgier une stratgie de maintien de lHb
entre 7 et 9g/dl
Cintique du saignement et degr de gravit valuer

Transfusion massive:
Associer les CGR du plasma et des concentrs plaquettaires
Aucune recommandation cette association en dehors de la transfusion
massive

Hmorragies digestives:
Mme seuil quen ranimation: 7g/dl en cas de bonne tolrance clinique et en
labsence de signes de choc
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2. Anesthsie, ranimation, chirurgie, urgences


Transfusion en urgence (1):
Rappel des 3 niveaux durgence (Afssaps 2002)
Urgence vitale immdiate (UVI) : obtention des CGR la plus rapide
possible, dlivrance sans dlai
Urgence vitale (UV) : obtention des CGR en moins de 30 minutes
Urgence relative (UR) : obtention des CGR dans un dlai de 2 3 heures

Evaluer la balance entre le bnfice de disposer de CGR dans un


dlai impos par ltat clinique du patient et le risque de
transfuser des CGR non adaptes aux caractristiques IH du
patient.
Le dlai dobtention des CGR prime sur celui des rsultats
dexamens IH (AE)
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2. Anesthsie, ranimation, chirurgie, urgences


Transfusion en urgence (2):
Tout tablissement de sant doit disposer dune procdure durgence
vitale qui lui est propre
Il est recommand que cette procdure soit discute avec la
structure de dlivrance
La procdure durgence vitale dcrit
les circuits,
les modalits dacheminement,
la structure de dlivrance concerne et,
sil sagit dun dpt durgence, le nombre de CGR
immdiatement disponibles et le temps ncessaire lobtention de
CGR et autres PSL supplmentaires.
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2. Anesthsie, ranimation, chirurgie, urgences


Transfusion en urgence (3):
Il est recommand de communiquer les donnes didentit les plus
compltes possibles et dfaut au moins le sexe et lge,
accompagnes de tous les lments disponibles (document de
groupage mme ancien, photocopie) afin :
- dintgrer ces donnes dans la dcision de slection des CGR ou
- de pouvoir retrouver le patient, sil figure dj dans le fichier de la
structure de dlivrance, pour slectionner les CGR en fonction de
lhistorique disponible.

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2. Anesthsie, ranimation, chirurgie, urgences


Transfusion en urgence (4)
En labsence de donnes immuno-hmatologiques (AE):
les CGR dlivrs seront O RH:1 KEL:-1
sauf pour la femme de la naissance jusqu la fin de la priode
procratrice, pour laquelle les CGR O RH:-1 KEL:-1 sont recommands en
premire intention et dans les limites de leur disponibilit.

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2. Anesthsie, ranimation, chirurgie, urgences


Transfusion en urgence (5)
Chez la femme dont le groupe RH est connu et est
RH:1(D+)
si son phnotype RH4 (c) est ngatif ou inconnu, il nest
pas recommand de transfuser des CGR RH :-1 (D- c+) de la
naissance jusqu la fin de la priode procratrice.
En cas de transfusion massive, la disponibilit des CGR
prime sur la compatibilit dans les systmes de groupes
sanguins hors systme ABO.
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2. Anesthsie, ranimation, chirurgie, urgences


Alternatives(1):
Transfusion autologue programme (AE):
Non recommande en dehors des cas suivants:
groupe sanguin rare
Patient poly-immunis

Rcupration pri-opratoire(AE):
Chirurgie cardiaque et vasculaire
Ncessit dun lavage si volume retransfus >1000ml
champ infect, utilisation de colles biologiques

Rcupration post-opratoire(AE):
Arthroplastie prothtique de genou (priode de recueil limite aux 6
premires heures)

Rcupration des hmothorax


si infection, insuffisance rnale
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2. Anesthsie, ranimation, chirurgie, urgences


Alternatives(2):
EPO(AE):
pr-op de chirurgie orthopdique hmorragique si anmie modre et
pertes sanguines 900ml 1800ml prvisibles (A)
cancers/hmopathies malignes : anmie <10g/dl et cible<12g/dl (AE)
pas darguments en faveur dune recommandation dutilisation en
ranimation (B)

Fer:
Anesthsie: intrt uniquement si carence martiale
Acide tranexamique:
Cadre pri-opratoire en chirurgie hmorragique en labsence de contreindications (B)
Polytraumatis dans les 3 1res heures de la prise en charge (A)
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4. Hmatologie/oncologie
Sujets porteurs dune drpanocytose :
- Pratiquer un phnotype tendu avant la 1re transfusion (AE)
- Pratiquer avant toute transfusion, outre la RAI, une EDC, mme si la RAI
est ngative (AE)
- Utiliser des CGR au moins phnotyps RH et KEL1 (AE)
- Que le mdecin prescrivant une transfusion un malade drpanocytaire
informe lETS du diagnostic de son patient et que le mdecin spcifie le cas
chant les diffrentes rgions dans lesquelles le patient a t suivi (AE).
- Interroger le fichier receveur des ETS des rgions dans lesquelles le patient
a t suivi (AE).
- Effectuer un dosage de la ferritine tous les 6 mois (AE) / Prvention de la
surcharge par chlation du fer si ferritine > 1000ng/ml

Sujets porteurs de mylodysplasies :


- Chlation du fer recommande si
- transfusion > 20 CGR ou
- ferritinmie >1000ng/dl.

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Griatrie (ge > 80 ans):


Ce nest pas une contre-indication la transfusion
Mmes indications que dans la population gnrale
Risque de surcharge volmique accru

Protocole phnotyp RH-KEL non recommand, sauf si


transfusions rptes prvues (syndromes mylodysplasiques)
Prescription dun seul CGR la fois recommande, avec contrle du
taux dHb avant toute nouvelle prescription de CGR
Association prventive dun diurtique de faon systmatique non
recommande
Surveillance :
Frquence cardiaque, pression artrielle, temprature
Frquence respiratoire et si possible saturation O2
Pendant la transfusion toutes les 15 30mn, puis 1 2h aprs

En HDJ:
Autorisation de sortie donne par un mdecin
Information du patient et de son entourage des symptmes dalerte
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4. Nonatologie:
Sont prendre en compte:
Les particularits de la transfusion du nouveau-n et du ftus lies :
au faible volume sanguin (surcharge, hypothermie)
sensibilit lhyperkalimie, troubles mtaboliques lis la
conservation, aux solutions anticoagulantes et de conservation
Lge de lenfant
La quantit transfuser et la vitesse de transfusion
La dure de conservation des PSL utiliss est fonction de :
lge et du poids du bb le jour de la transfusion
du volume transfus et du type de transfusion
de la svrit de ltat clinique
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4. Nonatologie
MODALITE DE TRANSFUSION
A LA PERIODE NEONATALE

2003

dure
irradiation
dure
irradiation
conservation (et dlai) conservation (et dlai)

( 20 mL/Kg et dbit 5 mL/Kg/h )

TRANSFUSION DE PETIT VOLUME


terme > 32 S et poids > 1500 g

non

terme < 32 S ou poids < 1500 g


instable sur le plan cardio respiratoire,
quel que soit le terme et le poids
TRANSFUSION DE GRAND VOLUME
quel que soit le terme et le poids
Exsanguino-transfusion
Oxygnation par membrane extracorporelle
TRANSFUSION CHEZ LE FTUS
G. Andreu

2015

42 J
oui

42 J
28 J
14 J

non
recommand
pas de
recommanda
tion

( > 20 mL/Kg ou > 80 mL/Kg/24h )


7J

oui

5J

oui <48 h

5J

oui

5J

oui < 24 h

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4. Nonatologie
Organisation de la RAI en nonatologie (jusqu lge de 4 mois)
RAI pr-transfusionnelle recommande
ralise prfrentiellement chez la mre entre 72 heures avant
laccouchement et 4 mois post-partum. A dfaut, la recherche
est ralise chez lenfant.
rsultat de RAI valide que lenfant ait t transfus ou non
jusqu ses 4 mois dge civil et ce quel que soit le nombre de
transfusions.
Au-del des 4 mois dge civil de lenfant, les rgles en vigueur
chez ladulte sappliquent.

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AU TOTAL
Une mise jour trs attendue, impliquant un travail dorganisation en
collaboration entre lEFS et les ES pour la mise en uvre de ces
recommandations.
Renforcement de la notion dinteraction entre lEFS et les ES afin doptimiser
le choix des CGR et la pertinence de leurs qualifications et/ou transformations
pour la scurit du patient.
Synthse de ltat de lart et des donnes de la science un temps donn, ne
dispensant pas le professionnel de faire preuve de discernement dans sa prise
en charge du patient qui doit tre celle quil estime la plus approprie.
Consultables partir du lien suivant:
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1349939/fr/transfusions-de-globulesrouges-homologues-produits-indications-alternatives?cid=r_1437749

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Merci de votre attention

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