BILAN DE QUARANTE ANS

DE TRAITEMENT DE SUBSTITUTION
PAR LA METHADONE
Par le Docteur Jean-Jacques Dglon
Fondateur de la Fondation Phnix

Traduction : Eva Wark, psychologue la Fondation Phnix

HISTORIQUE

Le traitement de substitution des hronomanes par la mthadone sest impos aux USA ds
les annes 60 la suite de lchec systmatique des psychothrapies et des cures de
sevrage court terme. Ds 1962, le Prof. Vincent Dole, spcialiste des maladies
mtaboliques lUniversit Rockefeller de New York, teste avec succs la mthadone, une
substance synthtise par les allemands durant la seconde guerre mondiale pour palier le
manque de morphine.

Les premiers rsultats cliniques sont remarquables. Les hronomanes sous mthadone
restent normaux, sans euphorie ni manque, sortent de la dlinquance et peuvent se
rinsrer sur le plan professionnel et psychosocial. Pour ces raisons, les traitements avec la
mthadone se rpandent dans tous les Etats-Unis. On en compte plus de 180'000 la fin
des annes 80. Cependant, la dception est grande de constater que la stabilit de la plupart
des patients et leur bonne qualit de vie se pjorent gravement lors du sevrage et larrt de
la mthadone. Les rechutes toxicomaniaques sont nombreuses. Sans encore connatre les
bases neurobiologiques des addictions, Mary-Jeanne Kreek, collaboratrice du Professeur
Dole, parle alors dun dysfonctionnement probable des processus de la synthse, de la
libration ou de la dgradation dune ou plusieurs endorphines ou un dfaut de rponse des
rcepteurs. Elle conclut la ncessit dun mdicament correcteur, la mthadone,
administr long terme (26, 27).

En Europe, la mdicalisation des dpendances et les traitements de substitution ont t

longtemps diaboliss parce que compris comme la prescription dune drogue de
remplacement avec toutes les craintes de contrle social et de lobotomie chimique des
patients toxicomanes. Limage dhrone de synthse vhicule par les mdias a aussi
faussement donn lide au public dune drogue de jouissance avec tous les sentiments
divers que cet accs ce suppos plaisir peut susciter. Les mdecins, longtemps considrs
comme complices de cette soi-disant jouissance, taient alors traits de dealers en blouse
blanche et plusieurs ont t agressivement incarcrs, particulirement en Belgique.

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A Genve, suite un article expliquant lintrt des programmes de mthadone publi dans
un journal, les opposants ces traitements ont couvert les murs de la ville avec des affiches
proclamant que la mthadone est un stupfiant qui tue. En fait, ces traitements ont fait chuter
le nombre des overdoses. Au mme moment, aux USA, dautres affiches montraient un
jeune couple radieux tenant un enfant par la main sur fond de cerisiers en fleurs avec pour
slogan : la mthadone harmonise la vie. Des experts de tendance psychanalytique dj
hostiles aux mdicaments qui tuent la parole ont diabolis la mthadone auprs des
autorits.

Dans ce contexte moral gnrateur de sentiments agressifs envers les drogus, on

comprend que durant des annes, les seules prises en charge acceptables aient t dune
part la punition par lincarcration ou la rducation dans les centres thrapeutiques
rsidentiels et, dautre part, la rdemption dans la douleur par des cures de sevrage trs
rapides. Plus larrt des drogues tait douloureux, moins il ne devait y avoir de rechutes.
Malheureusement, cette thorie na jamais pu tre dmontre en pratique.

Plusieurs facteurs ont contribu ces dernires annes un changement radical des
mentalits, la mdicalisation progressive des dpendances et au dveloppement des
traitements de substitution.

1. Nouvelles techniques dinvestigation crbrales et exprimentation animale

Tout dabord les nouvelles techniques dinvestigations crbrales et lexprimentation

animale ont permis de nouvelles connaissances dans le domaine de la neurobiologie des
addictions qui ont sonn le glas des thories psychanalytiques de la toxicomanie et valid
les traitements de substitution.

2. Lpidmie du Sida

Tant que les toxicomanes ne nuisaient qu eux-mmes et sauto-dtruisaient, peu de gens

sintressaient vraiment eux. Par contre, ds que lon a constat quune majorit taient
infects par le virus VIH et quils transmettaient le Sida la population normale, entre autres
par la prostitution, un large intrt sest rapidement manifest pour dvelopper des moyens
daide plus efficaces.

3. Lchec des cures de sevrage court terme et des psychothrapies

Lchec habituel des prises en charge vise dabstinence court ou moyen terme, malgr
le soutien psychosocial et souvent des efforts dsesprs des patients, a galement favoris
le dveloppement de la mdicalisation des toxicomanes. En effet, les valuations
nombreuses sur le plan international du devenir des hronomanes sevrs des opiacs
dmontrent quune grande majorit dentre eux rechutent plus ou moins court terme ou
prsentent une pjoration de leur qualit de vie parfois invalidante qui les pousse souvent
labus dalcool, de tranquillisants ou de cocane (1 15).

De mme, les diverses psychothrapies sans mdicaments de substitution se sont rvles

inefficaces pour maintenir labstinence des drogues. Pourquoi les checs ?

Un tat dficitaire est frquemment observ la suite du sevrage rapide de lhrone ou de

la mthadone, surtout aprs une longue priode de dpendance (16 19). Il est caractris
par une angoisse profonde, des troubles du sommeil, une asthnie marque, une grande
fatigabilit, une irritabilit, des sentiments de soi mdiocres, des difficults relationnelles, une
baisse des fonctions cognitives (attention, concentration, mmoire), des tendances
dpressives, etc. Ce syndrome, maintenant bien dfini, peut durer de faon plus ou moins
marque, de quelques semaines de nombreux mois. Parfois, il parat mme irrversible

2
voquant un dysfonctionnement durable des systmes de rgulation neurobiologiques
complexes du cerveau aprs une trop longue ou trop forte exposition aux opiacs. La
souffrance psychique engendre par ltat dficitaire associe au souvenir des tats de
plaisir dclenchs par la drogue explique les rechutes toxicomaniaques habituelles.
Linefficacit relative des antidpresseurs et des neuroleptiques quilibrer cet tat
dficitaire, compare laction miraculeuse des mdications de substitution normalisant
souvent en quelques heures les troubles observs, renforce lhypothse mdicale dune
perturbation des fonctions des systmes opiodes et dopaminergiques (20, 21, 22, 55).

De plus, cet tat dficitaire ractive les rflexes conditionns pour lhrone, ce qui entrane
souvent une rechute toxicomaniaque (23 41). Dj Newman, en 1979, a publi une
remarquable tude (42) prouvant lchec 98 % du sevrage en double aveugle ( linsu des
patients et des thrapeutes) de 1 mg de mthadone par jour chez 50 patients bien stabiliss.
Aprs 30 semaines, 90% des patients en cours de sevrage avaient rechut ou prsent une
dcompensation psyichique. Un seul patient (2%) a pu terminer sans problmes son sevrage
de la mthadone. Cette tude historique magistrale, confirme par dautres recherches
scientifiques, renforce lhypothse mdicale dune importante base neurobiologique facilitant
puis entretenant les dpendances (20, 36, 43, 44, 45).

Une autre explication des rechutes habituelles lors ou la suite du sevrage des opiacs et
des produits de substitution tient au dysfonctionnement de longue dure du systme du
stress. Tous les opiodes sont de puissants mdicaments anti-stress. Mary Jeanne Kreek a
bien dmontr que le sevrage des opiacs entranait une sensibilit anormale au stress (43,
47, 48, 49). Or, nous savons depuis longtemps que le stress favorise la dpression. Le
toxicomane sevr, hypersensible au stress, dprim, va tre tent de calmer sa souffrance
psychique par la reprise de drogue. Or, une seule prise dhrone ou de cocane peut
ractiver dimmdiates pulsions obsdantes et entraner une grave rechute, au mme titre
quun ancien alcoolique qui boit ne serait-ce quun verre de vin.

En effet, il existe une mmoire des drogues dans le cerveau. Les techniques de PET Scan
(positrons emission tomography) ont dmontr que la vision dune image rappelant la drogue
activait immdiatement une zone de lamygdale, un des centres de la mmoire, avec pour
consquences la ractivation de violentes pulsions pour la drogue.

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LES BASES DE LACTION BIOLOGIQUE DE LA MTHADONE

A un dosage individuellement adapt, la mthadone ne cre pas deuphorie, ni de sdation

chez un hronomane, en raison de la tolrance acquise aux opiacs, de la lente absorption
de ce produit par voie orale ainsi que la fixation de 98 % de la mthadone avec des
protines au premier passage dans le foie. Une libration progressive de la mthadone
seffectue durant plus de 24 heures (24, 50, 53, 54). On a fait passer des tests
psychomoteurs destins aux pilotes davion un groupe de patients sous mthadone. Ils les
ont mieux russis que les sujets normaux, parce que moins nerveux. Si le dosage est
suffisant, une seule prise par jour permet la mthadone de se fixer de faon stable sur les
rcepteurs aux endorphines. Cinq dix pour cent des patients, gntiquement mtaboliseurs
rapides, doivent la prendre en deux fois, matin et soir.

Comment expliquer cette remarquable action antistress, antidpressive et antipsychotique

de la mthadone bien dcrite par les cliniciens, surtout lors des premiers mois de traitement
?

Outre leffet stabilisateur sur les systmes opiodes, la mthadone bloque lhormone de
stress et ses consquences anxieuses dsagrables. Elle agit aussi au niveau des
mcanismes de rgulation des neuromdiateurs, tels que la srotonine et surtout la
dopamine. Un taux suffisant de ces neuro-hormones est important pour maintenir une
humeur stable et un bon sentiment de soi. La plupart des drogues utilises par les
toxicomanes (cocane, hrone, alcool, haschisch, nicotine, etc.) augmentent la
concentration de dopamine dans certaines rgions du cerveau, le circuit de la rcompense,
par des mcanismes dactions diffrentes (51). Les opiacs, en inhibant le systme GABA
freinant les neurones dopamine, stimulent indirectement ces derniers qui librent
davantage de dopamine (blocage du frein = acclration).

En rsum, la mthadone, outre le fait quelle rduise considrablement les pulsions pour
lhrone en se fixant durablement sur les rcepteurs morphiniques, exerce aussi une
remarquable action stabilisatrice sur le plan psychiatrique avec peu deffets secondaires. Ce
caractre thrapeutique domine largement la simple substitution.

La mthadone prise mme haut dosage durant des dizaines dannes nentrane pas de
complications mdicales, contrairement bien des mdicaments ordinaires. Avec plus de
3'000 tudes publies, cest une des molcules les mieux tudies au monde.

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SUCCS DES PROGRAMMES DE SUBSTITUTION

La pharmacothrapie potentialise laction efficace des psychothrapies. La mthadone, en

restaurant un tat de normalit, en facilitant le maintien dune abstinence durable et en
favorisant un bon quilibre psychosocial, permet le bon droulement des psychothrapies et
leur succs.

La stabilit, facilite par ces mdicaments de substitution, favorise aussi laction des
travailleurs sociaux et le rtablissement de bonnes relations affectives avec les proches.

Les nombreuses valuations des programmes de mthadone (impliquant laction conjointe

du mdicament de substitution et du soutien psychosocial associ) sont particulirement
remarquables en ce qui concerne la baisse de la dlinquance et la quasi suppression des
prises dhrone si le dosage de mthadone est individuellement adapt au besoin de
chacun. Le degr de psychopathologie des toxicomanes est le principal facteur influenant
ngativement la qualit des rsultats.

Les nombreuses valuations internationales ont bien dmontr limportance dun dosage
adquat de la mthadone pour obtenir et maintenir de bons rsultats. Mais quel dosage de
mthadone prescrire ? Il ne faut pas parler de bas dosage ni de haut dosage mais il faut
parler dun dosage adquat individualis, bas sur les symptmes cliniques et les rsultats
de laboratoire. Combien donner ? La rponse est assez. Mais combien est assez ? Payte et
Khuri, en 1992, ont donn la rponse officielle : il sagit de la quantit ncessaire pour
obtenir la rponse thrapeutique dsire, durant la priode dsire, avec une marge
suffisante defficacit et de scurit.

Lindication absolue pour augmenter le dosage de la mthadone chez un patient est lusage
continu dopiacs illicites.

Un taux adquat de mthadone dans le sang (mthadonmie) permet de dterminer la

bonne dose de mthadone. Il faut que durant 24 heures le dosage de mthadone sanguin ne
soit pas trop haut, par exemple au-del de 800 nanogrammes par millilitre, pour ne pas
entraner des signes et symptmes dintoxication, mais pas trop bas non plus, par exemple
en dessous de 400 nanogrammes, pour viter les symptmes subjectifs de sevrage et
surtout les signes objectifs de sevrage en dessous de 200 nanogrammes par millilitre.

Les prises dhrone entranent un tat deuphorie rapide suivi 2 3 heures plus tard par un
tat de manque qui oblige de nouvelles prises. Ainsi, durant les 24 heures, on assiste
plusieurs moments deuphorie, suivis dun tat normal de courte dure avant ltat de
manque.

La mthadone correctement dose ne doit pas entraner son pic dabsorption 4 5 heures
plus tard de sentiment deuphorie mais doit maintenir un tat normal durant plus de 24
heures. Cest le dosage adquat. Un dosage insuffisant inadquat laisse le patient en tat de
manque aprs quelques heures.

Au fil des annes, constatant de bien meilleurs rsultats auprs de nos patients
correctement doss avec la mthadone, nous avons progressivement adapt les dosages.
En 1992, le dosage moyen de nos patients tait de 57 mg, en 1995 de 66 mg, en 1998 de 80
mg et en 2003 de 92 mg. Actuellement, la moyenne du dosage de nos patients sous
mthadone est de 100 mg.
Les rsultats les plus remarquables des programmes de traitement par la mthadone sont la
trs forte rduction de lusage dhrone. En 1992, malgr un dosage moyen de mthadone,
nous avons constat une diminution de 98,6 % du nombre de prises dhrone par mois par

5
rapport au dernier mois avant la cure. Ces dernires annes, cette diminution se stabilise
99 %. On constate une rduction de lusage dhrone en fonction du dosage de la
mthadone. En 1992, avec un dosage moyen de 57 mg, 33 % de nos patients usaient
dhrone le dernier mois. Cette proportion est progressivement descendue 17 % en 2003
avec un dosage moyen de 92 mg. Cette diminution est particulirement nette pour les
patients qui bnficient dun haut dosage (plus de 140 mg). Dans ce groupe, on ne constate
que 0,2 prise dhrone le dernier mois par rapport 1,6 pour les patients avec un dosage de
mthadone infrieur 140 mg.

Le public pense tort que les toxicomanes sous mthadone sont dfoncs comme avec
lhrone. En fait, comme nous lavons voqu, les tests psychomoteurs pratiqus chez eux
dmontrent des aptitudes psychomotrices tout fait normales. Lors de notre valuation
2003, nous avons demand 368 patients de donner une note de 0 100 en ce qui
concerne la qualit de leurs rflexes psychomoteurs, leur capacit conduire un vhicule,
leur degr de concentration et dattention avec un dosage correct de mthadone. 72 %
dentre eux ont indiqu des capacits de 100 %. Seuls 4 % ont donn une note infrieure
70 %.

En revanche, on constate une diminution de la libido proportionnelle au dosage de

mthadone. Nous avons calcul un indice de libido en tenant compte de lautoestimation des
patients et de la frquence de leurs activits sexuelles. Cette libido diminue en fonction du
dosage. Des dosages hormonaux ont dmontr que la diminution de libido tait en relation
avec une diminution de la testostrone que ce soit la forme libre ou totale. Cette baisse de
testostrone sexplique par un taux de lhormone hypophysaire LH qui la stimule, lui-mme
insuffisant chez une majorit de patients au dosage lev de mthadone. 73 % des sujets
qui reoivent plus de 120 mg de mthadone prsentent une LH infrieure la norme de 3
units par litre. Avec une testostrone basse et des taux rduits de LH, sans augmentation
de la prolactine, on peut penser une action inhibitrice de la mthadone comme de tous les
autres opiacs sur le systme hypotalamo-hypophysaire.

Un autre problme des dosages levs de mthadone est un trouble du rythme cardiaque,
en particulier lallongement de lespace QT sur llectrocardiogramme qui peut entraner la
mort par torsade de pointe. Un lectrocardiogramme effectu chez tous nos patients qui
reoivent un dosage suprieur 150 mg a montr que lespace QT allong tait
proportionnel au dosage. Au total, 38 % des patients avec un dosage de plus de 150 mg
prsentent un QT normal, 53 % un QT lgrement allong et seulement 9 % un QT allong
plus de 10 %. Un seul allongement srieux du QT nous a obligs remplacer la mthadone
par la morphine retard.

Un autre rsultat spectaculaire des programmes de mthadone est la rduction

spectaculaire de la dlinquance. Nous avons compar les jours de prison par anne
dhronomanie avant la cure de nos patients avec les jours de prison les 12 derniers mois
avant lvaluation. En 1992, nous avons observ une diminution de 92 % des jours de prison
chez nos patients et progressivement, avec un meilleur dosage de mthadone, nous avons
obtenu une diminution de 96 % des jours de prison en 2003.

Le traitement de mthadone rduit aussi fortement les comportements risque, la

contamination par le virus du Sida ou des hpatites et le nombre de dcs.

En ce qui concerne le taux de sroconversion HIV de 1992 2003, nous avons observ six
cas durant ces onze ans de patients srongatifs lentre en cure et qui ont dvelopp
durant leur traitement une sroconversion. Cinq de ces cas taient lis des prises de
cocane. Les pulsions obsdantes pour cette drogue favorisent des comportements
compulsifs dangereux que ni lintelligence ni les informations donnes ne suffisent
contrler. Nous avons ainsi observ un taux annuel de sroconversion moyen de 0,5 cas par

6
an. Pour une moyenne annuelle de 445 patients, on peut dire que le taux de sroconversion
par patient et par an est de 0,1 %.

Le taux de dcs de nos patients sous mthadone est aussi trs faible. Nous constatons un
taux de morts annuel de 0,7 % pour 550 patients en moyenne ces dernires annes avec un
ge moyen de 37 ans actuellement. Cette moyenne de 4 dcs par an est plutt faible si on
tient compte des importants problmes psychiatriques de cette population et leurs
antcdents de maladies infectieuses.

En effet, on constate une forte comorbidit psychiatrique parmi les patients en traitement de
mthadone. Cela confirme le fait que beaucoup de jeunes toxicomanes ont dvelopp leur
abus de substances dans la recherche dun mieux-tre par rapport des troubles anxieux,
dpressifs ou psychotiques.

Maron et Kreek ont procd une tude approfondie de 53 hommes et 50 femmes en

traitement de mthadone. Ils ont constat que 72 % dentre eux souffraient de troubles
psychiques avant les premires prises de drogues. Ils ont galement observ une rduction
de 50 % de ces troubles lors du traitement de mthadone. 51 % des patients souffraient de
troubles dpressifs, 45 % de troubles phobiques, 37 % de personnalit antisociale, 32 %
danxit, 24 % dalcoolisme, 20 % de troubles compulsifs obsessionnels et 19 % de troubles
somatiques.

Pour mieux comprendre les facteurs de russite ou dchec des programmes de traitement
avec la mthadone, en 2003 nous avons pos 430 questions 370 patients. Le traitement
informatique des rponses nous a permis de conclure que le degr de psychopathologie se
rvle le facteur le plus important, le plus sensible et le mieux corrl statistiquement pour
prdire la qualit des rsultats du traitement et du pronostic futur.

En tenant compte dune trentaine de paramtres indicateurs dune problmatique psychique,

nous avons dfini un indice de psychopathologie allant de 0 200 points. 14 % des patients
avec moins de 50 points reprsentent le groupe A le plus normal, 54 % des sujets avec un
indice de psychopathologie de 51 99 points reprsentent le groupe B avec une
psychopathologie moyenne et 32 % des patients avec un score de psychopathologie de plus
de 100 points correspondent au groupe C souffrant dune forte psychopathologie.

On constate que les overdoses avant le traitement sont proportionnelles au degr de

psychopathologie, de mme que la consommation dhrone avant le traitement et les
problmes dalcool. On constate aussi des prises de cocane les 30 derniers jours
directement proportionnelles lindice de psychopathologie, de mme que le pourcentage
des patients bnficiant dun travail plein temps. Les sujets au bnfice de lAssurance-
Invalidit sont 9 fois plus nombreux dans le groupe C que par rapport au groupe A.

7
AVANTAGES POUR LA COLLECTIVITE DES TRAITEMENTS DE SUBSTITUTION

Nous avons rsum lintrt pour les patients eux-mmes des traitements de substitution.
Mais la collectivit en tire aussi dimportants bnfices. La relation cot efficacit des
programmes de mthadone est remarquable.

En terme de sant publique, la possibilit dune large prescription mdicale de mthadone

aux hronomanes diminue de faon spectaculaire les overdoses, la dlinquance, les
complications mdicales, les risques de Sida et le cot de laide sociale ncessaire. Si loffre
de traitement est suffisante, le trafic dhrone seffondre en faisant chuter le nombre de
nouveaux toxicomanes. Cest la situation que lon observe Genve et ailleurs.

Les pouvoirs publics ont un grand intrt financier soutenir et dvelopper les programmes
de substitution car ils peuvent ainsi faire baisser de faon considrable le cot exorbitant li
la drogue (mdical, policier, judiciaire, social). Plusieurs tudes conomiques ont dmontr
que pour 1 franc investi, lconomie ultrieure tait dune dizaine de francs.

Mme si le soutien psychosocial, plus coteux, reste trs utile, voire ncessaire, les pays
disposant de moindres ressources peuvent dj envisager des succs rapides dans le
domaine de lhronomanie en organisant une simple prescription journalire rigoureuse
dune dose adquate de mthadone aux toxicomanes qui en ont besoin, le temps
ncessaire. Une partie des conomies rapidement ralises par cette politique permet
ultrieurement dtre reverse aux programmes thrapeutiques pour leur permettre de
renforcer leurs moyens daide psychosociale.

8
PEUT-ON TERMINER AVEC SUCCS UN TRAITEMENT DE SUBSTITUTION ?

Toutes les valuations confirment malheureusement quune minorit seulement de

toxicomanes peuvent se sevrer durablement avec succs de leur mdicament de
substitution. En particulier, ceux qui prsentent des antcdents mineurs de toxicomanie ne
souffrent pas de comorbidit psychiatrique et maintiennent une abstinence des drogues
durant plus dune anne. Une rduction maximale de 3 % du dosage de la mthadone par
semaine est recommande.

De nouvelles hypothses gntiques sont actuellement proposes. Certains sujets

souffriraient ds la naissance dun dfaut gntique. Quelques particularits au niveau de
plusieurs gnes entraneraient le dysfonctionnement de certains neuromdiateurs chimiques
du cerveau ou de leurs rcepteurs (52, 50). Ces sujets seraient alors particulirement
sensibles leffet des drogues et plus susceptibles de dvelopper un abus de substances.
Les adolescents souffrant dune problmatique psychiatrique, dun tat limite (borderline), de
dpression, de symptmes psychotiques, de troubles obsessionnels et compulsifs ou
dhyperactivit avec difficults dattention et de concentration par exemple se sentent
beaucoup mieux sur le plan psychique, du moins au dbut, avec lhrone et sont tents ds
lors de perptuer cet apaisement.

Le changement psychologique miraculeux lors dune premire prise dhrone dcrit par bien
de nos patients figurant dans lun ou lautre de ces groupes de sujets souffrant de difficults
psychiques, contraste avec lindiffrence habituelle de la plupart des malades qui ont d
recevoir de la morphine lhpital et qui nont jamais ressenti lenvie de continuer en user
leur sortie. Pour les premiers, cest comme sils avaient vu en noir et blanc toute leur vie et
que, sous opiacs, ils pouvaient enfin bnficier dune vision en couleur. On comprend ds
lors leur acharnement maintenir cote que cote cette nouvelle qualit de vie bien
meilleure.

Le traitement de mthadone permet ce bon quilibre long terme. Mais en dessous dun
certain dosage lors du sevrage, il est normal que les problmes psychiques sous-jacents
rapparaissent, au mme titre que les tremblements dun pileptique qui baisserait trop le
dosage de son mdicament quilibrateur.

9
RESUME

Depuis quarante ans, les traitements de substitution ont largement fait la preuve de leur
efficacit et ont permis des centaines de milliers dhronomanes de par le monde dviter
une dchance physique et morale et une issue fatale en les stabilisant de faon durable et
en leur redonnant une bonne qualit de vie, parfois excellente. En revanche, larrt mme
trs progressif du traitement de substitution a souvent entran une perte de cette qualit de
vie, des problmes psychiques et une rechute dans lalcool ou les drogues, particulirement
chez les patients qui souffrent dune problmatique psychiatrique sous-jacente la
toxicomanie. Pour eux, la drogue doit tre comprise comme une tentative dauto-stabiliser
une souffrance psychique qui parat de plus en plus lie un dysfonctionnement
neurobiologique secondaire certaines spcificits gntiques et aggrave par des
difficults sociales, affectives et familiales. Le mdicament de substitution agit alors comme
un correcteur de ce dfaut biologique qui correspond une maladie chronique. Pour ces
patients, le traitement de substitution doit tre considr comme un traitement mdical qui
quilibre le drglement naturel et doit tre maintenu un temps illimit au mme titre que
linsuline pour les diabtiques ou un traitement anti-pileptique.

Il est donc capital deffectuer un bilan complet pour permettre didentifier les problmes
mdicaux, psychiques, affectifs, sociaux, familiaux, professionnels, intriqus comme facteurs
prexistants ou secondaires la toxicomanie et offrir des rponses thrapeutiques
spcifiques. Ce bilan permet aussi de poser lindication dun ventuel sevrage.

En conclusion, le plus important est de permettre chaque hronomane davoir accs

immdiatement une forme de thrapie qui lui convienne, ou plusieurs sil le faut, pour
quil puisse rapidement retrouver un bon quilibre mdico-psychosocial et quil russisse
maintenir long terme cette bonne qualit de vie. Pour rpondre ces exigences, les
traitements de substitution se sont rvls les plus performants ces quarante dernires
annes.

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