Rsum

L'instabilit glno-humrale revt de nombreuses formes cliniques. La classification base sur

l'tiologie (lsion de l'appareil capsulo-ligamentaire ou dysfonction d'origine musculaire) permet
d'orienter le traitement. Lors d'instabilit traumatique, avec rcidive de luxation, la rparation
chirurgicale donne de bons rsultats. Les cas d'instabilit sur dysfonction musculaire, avec
composante volontaire, restent du domaine de la rducation.

INTRODUCTION
La luxation d'paule est une pathologie classique touchant principalement les jeunes adultes,
mais pouvant survenir tout ge. Elle est frquemment lie la pratique des sports de contact.
Avec l'augmentation d'adeptes de tous ges et l'apparition de nouvelles activits sportives
(snowboard, patinage roulettes), une recrudescence des lsions traumatiques du membre
suprieur (paule, coude, poignet) a t observe.

Le but de cette revue est de rappeler les diffrentes tapes diagnostiques et les principes de prise
en charge des instabilits glno-humrales.

MCANISMES
L'paule permet de positionner la main dans l'espace. La grande amplitude de mouvement est
rendue possible par la faible conformit osseuse entre la glne et l'humrus. L'quilibre
articulaire dpend de l'intgrit des facteurs de stabilisation.1
Stabilisateurs statiques

Les ligaments glno-humraux (suprieur, moyen, infrieur) et la capsule articulaire sont situs
en priphrie de l'articulation. Ils agissent en fin d'amplitude de mouvement.

Le bourrelet glnodien (labrum) a pour fonction d'augmenter la surface de contact entre la tte
humrale et la glne.
Stabilisateurs dynamiques

La coiffe des rotateurs augmente la force de compression de la tte humrale contre la glne, et
ce durant tout l'arc de mouvement.

Les muscles stabilisateurs de l'omoplate permettent d'orienter la glne par rapport l'humrus.

CLASSIFICATION
Plusieurs types de classification des instabilits existent, tenant compte de la direction
(antrieure, postrieure, infrieure), de la frquence (premier pisode, rcidive) ou de l'tiologie
(traumatique ou non). Nous prfrons la classification tiologique,2 qui fait rfrence aux lsions
associes l'instabilit et qui a l'avantage d'tre oriente vers le traitement.

Nous dfinissons les instabilits comme tant : lsionnelles traumatiques, lsionnelles

atraumatiques et sur dysfonction musculaire.
Instabilit lsionnelle traumatique

Un traumatisme adquat (accident) est l'origine du premier pisode de luxation. Celui-ci

entrane des lsions des stabilisateurs statiques (ligaments, labrum) dont la gurison incomplte
est l'origine des rcidives d'instabilit. Elle est en gnral uni-directionnelle (antrieure ou
postrieure) et survient sans facteur prdisposant au niveau des structures stabilisatrices.
Instabilit lsionnelle atraumatique

Les luxations (ou subluxations) font suite des micro-traumatismes (surcharge) lors de la
pratique sportive ou du travail. Il s'agit en gnral d'une instabilit uni-directionnelle (antrieure
ou postrieure), qui se dveloppe sur un terrain prdisposant (hyperlaxit capsulaire et
ligamentaire). Les lsions des structures stabilisatrices surviennent progressivement et
secondairement.
Instabilit par dysfonction musculaire

Il s'agit en gnral de subluxations, qui peuvent tre uni- ou multidirectionnelles. Il existe

toujours une hyperlaxit capsulo-ligamentaire alors que les lsions des structures stabilisatrices
sont absentes.

CLINIQUE
L'anamnse et l'examen clinique ont pour buts de dterminer les causes de l'instabilit, (lsions
ou dysfonction des structures stabilisatrices), et de rechercher des complications ventuelles.
Stade aigu

L'anamnse dterminera la nature traumatique de l'vnement, alors que l'examen clinique

recherchera des complications vasculaires ou neurologiques, qui pourraient avoir une influence
quant l'urgence du traitement.

La mme dmarche est applique immdiatement aprs la rduction et au premier contrle (aprs
quelques jours), en valuant galement la coiffe des rotateurs (possibilit de rupture).
Stade des rcidives

L'examen clinique a pour but de dterminer s'il s'agit d'une instabilit par lsions ou dysfonction
des structures stabilisatrices. Ceci est ralis par l'valuation de la laxit et par la recherche d'une
instabilit glno-humrale.3 La laxit glno-humrale est dfinie par l'importance de la
translation antrieure, postrieure ou infrieure de la tte humrale par rapport la glne. Pour
l'valuer, l'examinateur exerce un mouvement de translation de la tte humrale. La laxit varie
d'une personne l'autre, mais est en gnral symtrique d'une direction l'autre et d'un ct
l'autre. L'augmentation de la laxit infrieure, avec apparition d'un sillon sous l'acromion lors de
traction axiale sur le bras, est pathognomonique de l'hyperlaxit multidirectionnelle (fig. 1). La
recherche d'une instabilit glno-humrale est ralise par les tests d'apprhension, antrieure ou
postrieure. Le bras est progressivement plac dans une position susceptible de provoquer la
luxation ou subluxation (abduction-rotation externe pour la luxation antrieure et flexion-rotation
interne pour la luxation postrieure). Le patient pourra exprimer une apprhension de la luxation,
avec parfois une contraction musculaire rflexe.

L'instabilit lsionnelle traumatique, se traduit par une augmentation uni-directionnelle de la

laxit, et par une apprhension de la luxation dans la mme direction.

Lors d'instabilit lsionnelle atraumatique (ou sur micro-traumatismes), il existe galement une
augmentation asymtrique de la laxit, mais sur un fond d'hyperlaxit, et une apprhension de la
luxation.

Lors d'instabilit sur dysfonction musculaire, il existe toujours une hyperlaxit

multidirectionnelle alors que l'apprhension est absente. De plus, la subluxation est parfois
volontaire.

IMAGERIE
Au stade aigu et avant la rduction, les radiographies de l'paule, en incidence de face et axiale,
sont indispensables. Elles permettent d'objectiver la luxation et d'exclure des fractures associes.
La dcouverte d'une fracture devrait faire demander un avis spcialis avant la rduction
(dplacement possible de la fracture lors des manuvres de rduction, avec risque de ncrose de
la tte humrale).4

Au stade des rcidives, les radiographies aident parfois dterminer s'il s'agit d'une instabilit
lsionnelle ou sur dysfonction. Une lsion de Hill-Sachs (fracture par impaction de la tte
humrale) ou de Bankart (arrachement osseux au bord de la glne) orientent le diagnostic vers
une instabilit de nature lsionnelle (fig. 2).
Des investigations complmentaires sont indiques si des complications sont suspectes ou une
intervention chirurgicale envisage. L'arthro-CT permet d'valuer l'tat de l'appareil capsulo-
ligamentaire, une fracture ou une usure de la glne. L'arthro-IRM a une moins bonne dfinition
notamment au niveau osseux, mais permet d'apprcier l'tat de la coiffe des rotateurs.5

EXEMPLES D'INSTABILIT
Instabilit glno-humrale antrieure traumatique

Il s'agit de la forme la plus frquente. Un traumatisme (en abduction et rotation externe du bras)
est l'origine du premier pisode (accident de sport ou de travail). La luxation provoque des
lsions capsulo-labrales, au bord antro-infrieur de la glne.6 Leur cicatrisation incomplte peut
tre l'origine des rcidives (fig. 3).

Aprs le premier pisode de luxation, et pour les patients gs de moins de 60 ans, une
immobilisation bras au corps (gilet orthopdique, Desault, etc.) durant trois semaines est souvent
propose. Elle a pour but de favoriser la cicatrisation des lsions et de diminuer ainsi les risques
de rcidive. Les bnfices d'une immobilisation aprs l'ge de 60 ans paraissent moins
importants.7
Au stade des rcidives, la prise en charge chirurgicale est propose.8 Les techniques dites
anatomiques ont pour but de rparer les lsions capsulo-labrales et sont ralises par arthrotomie
ou arthroscopie. Les interventions dites non anatomiques modifient la gomtrie osseuse (bute
osseuse sur la glne, ostotomie de drotation de l'humrus). Les interventions pratiques lors
d'instabilit glno-humrale antrieure, traumatique et lsionnelle, ont un bon pronostic et
permettent souvent la reprise des activits sportives au meilleur niveau.
Instabilit glno-humrale postrieure, traumatique et lsionnelle

L'affection est plus rare. La luxation fait suite un traumatisme en flexion et rotation interne
(chute sur les bras tendus) ou des convulsions (action prdominante des muscles rotateurs
internes). Dans 50% des cas, la luxation n'est pas diagnostique en urgence, alors que l'examen
clinique met invariablement en vidence une limitation de la rotation externe (fig. 4). Les lsions
sont identiques celles des luxations antrieures, mais situes postrieurement, et la prise en
charge est analogue.

Instabilit glno-humrale postrieure, lsionnelle atraumatique

L'instabilit est due une surcharge ou des micro-traumatismes, en gnral lors d'activit
sportive ou professionnelle, et se dveloppe sur un terrain d'hyperlaxit. La rptition des
subluxations, lors de mouvements en flexion-rotation interne, provoque secondairement des
lsions capsulaires et ligamentaires postro-infrieures. A l'examen, il existe une augmentation
asymtrique de la laxit postrieure, associe des subluxations postrieures, toujours
involontaires et positionnelles (c'est--dire qu'elles surviennent uniquement lors de mouvements
en flexion-rotation interne) (fig. 5). La rducation (tonification des stabilisateurs dynamiques)
reste le traitement de choix, alors que la chirurgie n'est propose qu'occasionnellement en cas
d'chec (capsulorraphie postrieure, ventuellement associe des rparations capsulo-labrales,
voire des butes osseuses). Les rsultats aprs chirurgie sont moins bons que lors d'instabilit
traumatique, car le terrain d'hyperlaxit sous-jacent ne peut pas tre facilement corrig.
Instabilit glno-humrale sur dysfonction

Ce type d'instabilit touche plus souvent les adolescents et les jeunes adultes, et se dveloppe
toujours dans un cadre d'une hyperlaxit multidirectionnelle. Il n'existe pas de rel traumatisme,
mme si un accident est parfois retrouv au dbut. Les subluxations (antrieures, postrieures ou
infrieures) ne dpendent pas de la position du bras et peuvent survenir coude au corps. Le
caractre volontaire est parfois retrouv (fig. 6). Les lsions sont absentes. La chirurgie est
contre-indique dans ces cas, qui ne ncessitent en gnral pas de traitement.

COMPLICATIONS
Les subluxations et luxations glno-humrales peuvent tre compliques de fractures (omoplate
ou humrus), de rupture de la coiffe des rotateurs, de lsions neurologiques ou vasculaires.
Celles-ci sont d'autant plus frquentes que le patient est g, qu'il s'agit d'un premier pisode de
luxation, de nature traumatique. Cependant, les complications peuvent survenir galement chez
des patients jeunes et prsentant une certaine hyperlaxit. Par contre, elles sont exceptionnelles
lors d'instabilit de nature dysfonctionnelle.

Les lsions de la coiffe des rotateurs surviennent dans 30% des cas lors de premier pisode de
luxation glno-humrale antrieure survenu entre 40 et 60 ans, mais dans 80% des cas aprs 60
ans.9 En cas de doute quant l'intgrit de la coiffe des rotateurs, une arthro-IRM pourra tre
indique, et l'avis spcialis requis afin de dterminer si un geste chirurgical au niveau de la
coiffe des rotateurs doit tre envisag.

L'incidence des lsions neurologiques est de 48% aprs une luxation glno-humrale antrieure.
Dans 42% des cas, le nerf axillaire est atteint.10 Il s'agit le plus souvent de lsions bnignes avec
un bon pronostic de rcupration.

CONCLUSIONS
L'instabilit glno-humrale revt de nombreuses formes tant du point de vue tiologique que des
prsentations cliniques. La classification est base sur la prsence ou l'absence de lsions des
structures stabilisatrices. L'examen clinique et l'imagerie auront donc pour but de rechercher ou
d'exclure des lsions capsulo-ligamentaires, qui vont dterminer le traitement proposer.

La rduction doit tre ralise aprs que des radiographies aient permis d'exclure une fracture
associe.

Au stade des rcidives, la rparation des lsions capsulo-ligamentaires donne de bons rsultats.
Par contre, lors d'instabilit sur dysfonction musculaire, l'approche chirurgicale n'est pas
indique.