Pathologie respiratoire 2013 TUBERCULOSE M.C.

Benjelloun

I- Aspects pidmiologiques

1. Quelle est la source de l'infection tuberculeuse?

a. Malades atteints de TB pulmonaire
b. Forme commune: pus vacu dans les bronches caverne (2 cm de contient
environ 100 M de bacilles)
c. Toux rflexe gouttelettes infectantes
d. Expectoration purulente riche en bacilles: plus de 5000 bacilles par ml
e. Examen microscopique direct +++
2. Comment se transmet le bacille de la tuberculose?
a. Les gouttelettes infectantes se desschent dans lair particules infectantes en
suspension
b. La transmission des bacilles une personne saine se fait par voie arienne
c. Risque de contamination:
d. Diminu si: aration, ensoleillement
e. Augment si: densit des particules leve, et contact troit et prolong
3. Comment se transmet le bacille de la tuberculose?
a. Particules inhals de < 5 alvoles
b. Conditions favorables multiplication
c. Primo-infection Tuberculeuse
d. Phnomnes inflammatoires
Afflux leucocytaire: Lymphocytes + Macrophages.
Cellules pithliodes + cellules gantes.
volution : Ncrose caseuse, sclrose, calcification.
e. Immunit (Schma 1)
f. Raction dhypersensibilit retarde : "Allergie"
BK dtruits : Tuberculo protines.
Reconnaissance par lymphocytes (mmoire).
Raction locale type HSR.
Nouvelle introduction raction locale
Phase ant allergique : 4 12 semaines
IDR la tuberculine.
4. Comment BK arrive dans d'autres organes que le poumon?
Au cours de la PIT: dissmination dans tout lorganisme
Foyers secondaires: sreuses, os, foie, reins
Rponse immunitaire: gurison spontane
Persistance de foyers avec BK dormants
Si dfenses immunitaires dfaillantes: ractivation des foyers secondaires

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Diffusion
MA Sanguine
BK
gg
Lymph
activation CD4
lymphokines
0
"Immunit" Schma n 1

A retenir
La dissmination des bacilles explique :
Les tuberculoses aigus post primaires, hmatognes apparaissant dans la
phase "ant-allergique" (mningites et miliaires aigus tuberculeuses de
l'enfant)
Toutes les localisations extra pulmonaires de la maladie (ganglionnaires,
sreuses et osto articulaires)

5. Comment le BK arrive crer une nouvelle source de contamination ?

formation d'une caverne pulmonaire tuberculeuse
Rinfection exogne: contage massif
ractivation endogne de foyers pulmonaires quiescents: dfaillance
immunitaire
6. Quels sont les facteurs qui favorisent la transmission de la tuberculose ?
Le risque d'infection est favoris par:
Contact troit et prolong dun malade
Logement surpeupl, mal ventil, non ensoleill
Le passage de l'infection la maladie est favoris par:
Facteurs prcdents
Dfaillances immunitaires: malnutrition, infections virales,
corticothrapie prolonge, diabte, traitement immunosuppresseur,
infection par le VIH
Passage non obligatoire: 5 10 %
7. Pourquoi la tuberculose persiste?
La pauvret:
Ressources faibles des familles, des Etats (rduction progressive des
budgets sociaux)

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la prcarisation sociale: personnes ges sans ressources, "sans abri",
rfugis
L'accroissement dmographique associe l'urbanisation non matrise
ceintures de pauvret
Autres: Les migrations humaines, L'pidmie de VIH-SIDA, Les
dysfonctionnements des services de sant
8. Le poids de la tuberculose au Maroc et dans le monde

Au Maroc
27 000 Nouveaux cas /an.
Incidence : 90/100.000 habitants.
Mortalit : 4/100.000 habitants.

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Bactriologie de la Tuberculose

Lexamen bactriologique est essentiel pour :

o Le diagnostic de la TB pulmonaire.
o Le suivi volutif sous traitement.
Longtemps domine par les techniques classiques.
Depuis 2 dcennies, Regain dintrt
o Amlioration des mthodes classiques.
o Biologie molculaire.

A. Lagent pathogne
1. Taxonomie:

Mycobactries Mycobactries atypiques

Bacille tuberculeux ou M.Tuberculosis Souvent non pathognes.
Mycobacterium hominis ou tuberculeux +++. Manifestations cliniques tuberculose.
Mycobacterium Africanum. Opportunistes malades
Mycobacterium Bovis. immunodprims.
Mycobactries atypiques Pays faible prvalence tuberculeuse.
M. Avium, M. Xenopie, M. Kansasii..
Bacille de la lpre.

2. Proprits biologiques
Bacille immobile.
Croissance lente, arobie stricte.
Sensible la chaleur.
Rsiste lhumidit.
Alcoolo-Acido Rsistance !!!

3. Populations bacillaires
MB. acclr
A- Extra-cellulaires

B- Intra-cellulaires

C- Intra-extracellulaires
MB. ralenti D- BK dormants

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4. Rsistances

LA RESISTANCE NATURELLE signifie que dans la population des bacilles de Koch

sauvages, il y a une proportion de bacilles qui sont naturellement rsistants un mdicament
particulier sans avoir t en contact avec lui. Cette rsistance est le fait de mutations gntiques
spontanes. La frquence des mutants rsistants varie selon les mdicaments :
Par exemple : 1BK/108 pour la Rifampicine
1BK/105 pour la Pyrazinamide
1BK/103 pour la Streptomycine
LA RESISTANCE PRIMAIRE est due la contamination par une souche provenant dun
autre malade, qui a acquis une rsistance en raison dune chimiothrapie incorrecte. Le malade
prsentant une rsistance primaire na jamais pris ce mdicament par le pass.
LA RESISTANCE SECONDAIRE ou acquise se produit en gnral au cours du traitement,
et est le rsultat dune mauvaise prescription, ou dune non compliance aux rgimes recommands.
Le terme de TUBERCULOSE MULTIRESISTANTE signifie que la souche prsente une
rsistance plus dun antituberculeux majeur. Ce type de rsistance peut tre prsent demble
(rsistance primaire) ou rsulter dun traitement inadquat (rsistance acquise). Ce terme fait
rfrence en gnral aux tuberculoses provoques par des souches de Mycobacterium Tuberculosis
rsistantes au moins la Rifampicine et lIsoniazide.

B. Prlvements

Identification des BAAR dpend de :

La qualit du recueil.
Rptition.
Prlvement avant ttt anti bacillaire.
Conservation +4C

Localisation pulmonaire :
Expectoration, le matin jeun
3 jours de suite.
Flacons propres, fermeture tanche.
Scrtions bronchiques # salive
Si non : Tubage gastrique, Expectoration induite, Fibro aspiration
Localisations extra pulmonaires :
Liquide dpanchement des sreuses.
LCR, urine, pus
Prlvements biopsiques.
Asepsie rigoureuse.

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C. Examen microscopique
Coloration de Ziehl Nielsen
Action de fuchine phnique.
Dcoloration lacide et lalcool.
Recoloration au bleu de mthylne.
Bacilles rouges sur fond bleu.
Coloration lauramine.
Colorant fluorescent.
Lecture rapide (60 exm/J VS 15).
Sensibilit .
Rsultats
Technique peu coteuse et rapide.
Rsultats quantitatifs.
BAAR et non pas M.tuberculosis
Sensibilit : > 104 bacilles/ml.
70 80% formes excaves.
15 20% formes infiltratives.
TEP : Paucibacillaires.

D. La culture Intrt
Prlvements.
Identification despce
Homognisation et dcontamination.
*Diffrenciation entre bacilles tuberculeux
Culture sur milieu de lwenstein Jensen.
et mycobactries atypiques.
* Tubes incubs 37C.
*Diffrenciation entre bacilles tuberculeux.
* La pousse des colonies est lente 4 Sem
Autres Milieux de culture: Tests de sensibilit
* Milieu de Middlebrook. * Tests dlicats
* Milieu liquide de Dubos et Youmans. * Analyse de la teneur en mutants
* MB check. rsistants.
* Rsultats tardifs.
* Indications limites.

E. Mthodes rcentes de diagnostic rapide

Rspiromtrie radiomtrique : BACTEC
Chromatographie en phase gazeuse spectromtrie de masse.
Mthodes gntiques : Polymrase Chain Reaction, RFLP
Mthodes srologiques : ELISA
En pratique

Lexamen direct: la CLE du Diagnostic

La mthode la plus rapide et la moins coteuse, pour la dtection des tuberculeux les
plus contagieux.
La sensibilit est ,si multiplication des prlvements.
La culture: la mthode de REFERENCE pour le diagnostic de certitude
Plus sensible, que l examen direct
Indispensable pour lidentification et lantibiogramme
Dlais retards
Les techniques rcentes: PEU DE PLACE en pratique courante

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