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Dpartement de mdecine communautaire,

de premier recours et des urgences


Service de mdecine de premier recours

PNEUMONIE ACQUISE EN COMMUNAUTE (PAC)

A.Rudaz1, S.Emonet2, G.Gex3


1
Service de mdecine de premier recours, HUG
2
Service des maladies infectieuses
3
Service de pneumologie

2013

LES POINTS RETENIR


Le diagnostic ambulatoire de la pneumonie est avant tout un diagnostic clinique

La radiographie du thorax reste recommande dans tous les cas

Le score de gravit CRB-65 est une aide la dcision clinique et ne remplace pas le
jugement du clinicien

Lantibiothrapie de choix pour le traitement dune PAC en ambulatoire reste


lamoxicilline-clavulanate en labsence dallergie aux b-lactames. En prsence
dune PAC mettant en jeu le pronostic vital du patient, un transfert mdicalis im-
mdiat doit tre organis

Lors dune prise en charge ambulatoire dune PAC, le patient doit tre rvalu
48 h

La vaccination contre le pneumocoque et linfluenza doit tre recommande syst-


matiquement dans les groupes concerns

Ces guidelines concernent uniquement les patients immunocomptents nafs (pas


dhospitalisation ou traitement antibiotiques dans les 3 mois prcdant la PAC)

PAC HUG DMCPRU Service de mdecine de premier recours - 2013


PAC HUG DMCPRU Service de mdecine de premier recours - 2013
PNEUMONIE ACQUISE EN COMMUNAUTE (PAC)
1. INTRODUCTION

La pneumonie acquise en communaut (PAC) est une infection aigu symptomatique


des voies respiratoires infrieures qui se dveloppe en dehors du contexte hospitalier, et
pour laquelle on met en vidence un nouvel infiltrat pulmonaire radiologique. Il sagit
dune pathologie frquente, dont lincidence annuelle varie entre 5 11 au sein la po-
pulation adulte en Europe de lOuest [1-2] . En Grande-Bretagne, 22 42 % des patients
souffrant dune PAC sont hospitaliss [3], et la mortalit des patients hospitaliss varie de
5.7 14 % [4]. En revanche, elle nest que de 1 % pour les patients traits en ambula-
toire[4]. La PAC est la premire cause de dcs lie une infection dans les pays dve-
lopps [1-2].

2. DFINITION/CLASSIFICATION

2.1 Dfinition

En ambulatoire, la reconnaissance et le diagnostic de la PAC par le mdecin gnraliste


se font le plus souvent sur des critres cliniques. Ces critres sont cependant peu spci-
fiques : lhistoire typique dune toux, dune fivre, dexpectorations et dune dyspne, as-
socie des rles pulmonaires lauscultation ne permettent pas de distinguer une
pneumonie dune bronchite aigu. Par ailleurs, chez les patients gs, ces signes et
symptmes classiques sont moins sensibles : la confusion est souvent au premier plan et
labsence de fivre frquente [5].
Voici les dfinitions lEuropean Respiratory Society (ERS)[6] et de la British Thoracic So-
ciety (BTS)[7].

Tableau 1 : Dfinition de la PAC


Dfinition selon lERS[6]
Dfinition dune PAC Maladie aigu avec toux + au moins un autre lment :
suspecte - fivre >4 jours
- dyspne/tachypne (FR>20)
- nouveaux signes focaux lauscultation pulmonaire
Pas dautres causes videntes
Dfinition dune PAC Idem que ci-dessus
avre
Nouvelle image radiologique compatible avec un foyer (Infiltrat
alvolaire/interstitiel ou condensation panchement)
Dfinition selon la BTS[7]
Toux + au moins un autre symptme des voies ariennes inf-
Dfinition dune PAC
rieures :
dans un contexte am-
bulatoire - expectoration
- dyspne
- sifflement
- douleur thoracique

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Nouveaux signes focaux lauscultation pulmonaire
T >38 et/ou un mlange de diffrents symptmes tel que su-
dation, fivre, tremblements, myalgie.
Pas dautres diagnostics alternatifs
Idem que plus haut
Dfinition dune PAC
dans un contexte hos- Nouvelle image radiologique compatible avec un foyer(Infiltrat
pitalier alvolaire/interstitiel ou condensation panchement)

Contrairement lERS, la BTS6 a rcemment fait le pas de retirer la radiographie du tho-


rax de la dfinition dune PAC dans un contexte ambulatoire. Bien quil sagisse l dune
attitude trs pragmatique, elle est en partie influence par le contexte conomique du
pays. Nous prfrons nous aligner sur les guidelines europens, car la radiographie du
thorax permet dviter lantibiothrapie en labsence de foyer (bronchite aigu) et de dia-
gnostiquer des pathologies alternatives ou sous-jacentes (cancer, bronchiectasies). La
radiographie du thorax reste donc recommande de routine en ambulatoire lors-
quune pneumonie est suspecte7.
Elle est par ailleurs indispensable dans 4 circonstances :

1. le diagnostic clinique de pneumonie nest pas certain


2. lvolution du patient trait pour une PAC nest pas satisfaisante
3. le patient est risque de prsenter une pathologie pulmonaire sous-jacente telle
quun cancer des poumons.
4. Suspicion de tuberculose.

2.2 Classification

En ambulatoire, les bactries les plus frquemment retrouves sont des bactries extra-
cellulaires. Parmi elles, le Streptococcus pneumoniae occupe la premire place, suivi
de lHemophilus influenzae, du Staphylococcus aureus et de Moraxella catarrhalis. Parmi
les bacilles intracellulaires, on retrouve le plus frquemment le Mycoplasma pneumoniae,
suivi des espces de Legionnella et de Chlamydia. Quant aux virus, ils sont impliqus
dans environ 30 % des PAC. Aprs le Streptococcus pneumoniae, ltiologie virale est la
plus frquente7. Le tableau 2 rsume la frquence de ces germes.[7]
Les facteurs de risque tels que lge, les comorbidits, et les expositions spcifiques
nont quune modeste influence sur le choix de lantibiotique initial lors du traitement dune
PAC. En effet, ltiologie de la PAC nest que trs mal prdite par la clinique [8].
Le terme de pneumonie atypique est trs quivoque, car ni limage radiologique, ni la
prsentation clinique ne permettent de prdire prcisment le germe incrimin. En revan-
che, la classification des germes atypiques demeure (rplication intracellulaire). Les
germes qualifis datypiques sont : Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae,
Bordetella pertussis et Coxiella burnetii. Les Legionella ne sont pas considres comme
des germes atypiques selon la BTS bien quelles partagent certaines de leurs caractris-
tiques.[7]

Tableau 2 : Frquence des germes lors dune PAC dans un contexte ambulatoire [6-7]
Germe Frquence Facteurs de risque

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Streptococcus 0-36 % Diabte, OH, Insuffisance cardiaque, BPCO, patients
pneumoniae gs et polymorbides, post-grippe influenza, spl-
nectomie.
CAVE : risque de pneumocoque pni-R selon prove-
nance du patient.
Haemophilus 0-14 % >65 ans, BPCO, splnectomie
influenzae
Mycoplasma 1-33 % <60 ans, prise antrieure dantibiotiques
pneumoniae
Legionella 0-13 % Patients jeunes et sans comorbidit, fumeurs, pa-
pneumophila tients sous strode, voyage ltranger
Pseudomonas Pneumonies nosocomiales, maladies pulmonaires
aeruginosa chroniques, antibiothrapie dans les 3 mois
Staphylococ- 0-1 % Post-grippe influenza
cus aureus
Bronchectasies
Autres bton- 0-1 % OH, Pneumonie daspiration, BPCO svre, > 65
nets entri- ans, troubles de la dglutition
ques Gram

Coxiella bur- 0-3 % Exposition des ovins


netii
Moraxella 0-3 % BPCO
catarrhalis
Chlamydia 0-16 % Essentiellement en cas dpidmies.
spp
Devenu rare
Virus influen- 0-19 % Immunosuppression, femme enceinte, co-infection
za avec Staphylococcus aureus/Streptococcus pneumo-
niae
Autres virus 2-33 %
(adnovirus,
RSV, etc.)
Pas 17-61 %
dtiologie
retrouve

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3. MANIFESTATIONS CLINIQUES

3.1 valuation de la svrit dune PAC

Le spectre de prsentation dune PAC est large. Le premier outil disposition du clini-
cien afin dvaluer la svrit dune pneumonie est son jugement clinique. Cependant,
bien quindispensable, il semble sous-estimer la svrit de la pathologie. Cest pour cela
que des modles prdictifs ont t conus (CURB-65, CRB-65, Pneumonia severity index
= PSI). Le CURB-65 ncessite un dosage sanguin de lure, ce qui diminue son intrt
en ambulatoire. Le CRB-65 saffranchit de ce dosage et possde la mme valeur discri-
minative que le CURB-65.
En ambulatoire, il est recommand dutiliser le CRB-65 en association avec le ju-
gement clinique afin dvaluer la svrit de la PAC (tableau 3 et 4).
o Si le CRB-65 est >1 ( lexception de lge comme seul critre) le patient
doit tre adress lhpital.[6-7]
En hospitalier, il est recommand dutiliser le CURB-65 en association avec le ju-
gement clinique afin dvaluer la svrit de la PAC.
o Un patient avec un score CURB-65 >2 devrait tre hospitalis.[6-7]
Tableau 3 : Scores de svrit
Scores Dfinition Interprtation
CRB-65 Confusion : test mental abrg score Score=0 : Faible svrit
<8
(1 pt par item) Score=1-2 : Svrit modre
Frquence Respiratoire > 30/min
Score=3-4 : Svrit leve
Pression artrielle (Blood Pressure)
TAd<60 mmHg et/ou TAs< 90mmHg
ge > 65 ans
CURB-65 Confusion : test mental abrg score Score=0-1 : Faible svrit,
<8 mortalit <3 %
(1 pt par item)
Ure > 7 mmol/l Score=2 : Svrit modre,
mortalit=9%
Frquence Respiratoire > 30/min
Score=3-5 : Svrit leve,
Pression artrielle (Blood Pressure)
mortalit=15-40%
TAd<60 mmHg et/ou TAs< 90mmHg
ge > 65 ans

Tableau 4 : Test mental abrg


11 questions au patient Interprtation
ge Chaque rponse correcte vaut 1 point.
Date de naissance

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Heure Un score <8 dfinit la confusion mentale dans le
score de gravit CURB-65
Anne
Nom de lhpital
Reconnaissance de 2 personnes
Adresse personnelle
Date de la Premire Guerre mondia-
le
Nom dun roi
Compte rebours depuis 20

4. DIAGNOSTIC

4.1 Examens complmentaires

Il ny a pas de signes ou de symptmes individuels qui permettent de diffrencier une


PAC dune bronchite. La radiographie du thorax est donc recommande et permet en
outre de diagnostiquer une ventuelle pathologie alternative ou sous-jacente.
De manire gnrale, aucun autre examen paraclinique nest indispensable pour la majo-
rit des patients. Cependant, en fonction de la clinique et des antcdents du patient,
une mesure de la saturation en oxygne, des constantes vitales, voire de lure, peuvent
tre ralises. Ces examens sont les seuls dont les rsultats influencent la prise en char-
ge immdiate, outre la radiographie du thorax. Dans la pratique, le mdecin de premier
recours peut tre amen raliser dautres tests en fonction du contexte (tableau 5).

Tableau 5 : Examens complmentaires


En ambulatoire lhpital Informations
complmentai-
res
Examens radiologiques
Radiographie du Recommande Recommande Lien hypertexte
thorax
CT-scan thoraci- Pas recommand Pas recommand
que
Oxygnation du sang
Saturation en O2 Recommande Recommande Lien hypertexte
Gazomtrie Pas recommande Recommande si
SpO2<94 % ou/et si
CURB65>3
Prise de sang
Ure et cratinine Pas recommandes Recommandes

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de routine
CRP Pas recommande de Recommande Lien hypertexte
routine
Procalcitonine Pas recommande de Pas recommande de Lien hypertexte
routine routine
Globules blancs Pas recommands de Recommands Lien hypertexte
routine
lectrolytes Pas recommands de Recommands
routine
Tests hpatiques Pas recommands de Recommands
routine
Investigations microbiologiques
Hmoculture Pas recommande Recommande si
CURB65>2
Culture dexpecto Recommands si Recommands
et examen direct
-absence de rponse
(coloration Gram)
au traitement antibio-
tique empirique
-pneumopathie chro-
nique svre
Ag urinaire pour Pas recommand de Pas recommand de
le pneumocoque routine routine
Ag urinaire pour Pas recommand de Recommand Spcifiquement
la lgionelle routine la Voie Orange
Recom-
mand
PCR sur frottis Pas recommande de Recommande si ab-
naso-pharyngien routine sence damlioration
(M.pneumoniae, sous antibiotique ou FR
Chlamydia spp, pidmiologiques
B. pertussis, in-
fluenza, autres
virus respiratoi-
res)
Srologies Pas recommande de Pas recommande de
C.burnetii routine routine sauf si probabilit
pr-test leve
Test HIV Pas recommand de Pas recommand de Recommand en
routine routine cas de pneumo-
nie rcidivante

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4.2 Diagnostics diffrentiels

Tableau 6 : Diagnostics diffrentiels dune PAC


Diagnostic alternatif Clinique suggestive
Dcompensation car- >65 ans, ATCD dIM, HTA, diabte, FA, orthopne, prise pondra-
diaque le, OMI.
Dosage du BNP (uniquement si clinique difficile ne permettant
pas de trancher) : si <150 pg/mg, IC peu probable
Embolie pulmonaire ATCD de TVP ou dEP, immobilisation dans les 4 semaines prc-
dentes, processus tumoral
Exacerbation de Toux chronique et au moins 2 des caractristiques suivantes :
BPCO weezing (en tant que signe ou symptmes), consultation antrieure
pour weezing ou toux, dyspne, expirium prolong, fumeur.
La recherche de M. tuberculosis dans les expectorations doit
Tuberculose
senvisager lorsque le patient prsente une toux persistante (> 2
semaines) et des facteurs de risque pour la TB (immunosuppres-
sion, origine ethnique, patients dmunis, personnes ges), surtout
en cas dasthnie, de perte de poids ou, de sudations nocturnes.
La PCR (GeneXpert) devrait tre demande (meilleure sensibilit).

5. PRISE EN CHARGE

5.1 Mesures gnrales

Si le patient est hypoxmique (en gnral < 94%, mais corrler avec les co-morbidits),
il doit tre transfr lhpital pour une oxygnothrapie, indpendamment du score de
svrit.
Les mesures dordre gnral sont les suivantes :
Repos, bien shydrater, arrter de fumer
Paractamol ou AINS pour les douleurs pleurtiques
Il ny a pas de bnfice traiter la toux en aigu par des antitussifs, des expectorants, des
mucolytiques, des antihistaminiques, des corticodes inhals ou des bronchodilatateurs.
Ils ne sont donc pas recommands en mdecine de premier recours pour le traitement
des infections des voies respiratoires infrieures6.
Un arrt de travail de 7 10 jours est communment admis.
Tout patient pris en charge en ambulatoire doit tre revu dans les 48 heures afin de r-
valuer la svrit de la PAC. Sil ny a pas damlioration, le diagnostic doit tre rvalu
et un ventuel transfert en milieu hospitalier doit tre discut en fonction de ltat clinique
du patient.
Si le patient volue favorablement, il nest pas ncessaire de faire une radiographie du
thorax de contrle. En revanche, si les symptmes persistent, ou si le patient est haut
risque pour une noplasie pulmonaire (tabagique, > 50 ans), il faut raliser une radiogra-
phie du thorax environ 6 semaines aprs le dbut du traitement.

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5.2 Traitements antibiotiques

La prise en charge thrapeutique dun patient souffrant dune PAC dpend de la gravit
de la PAC, dtermine par le score CRB-65 ou CURB-65.
En ce qui concerne le traitement empirique antibiotique, il doit en premier lieu tre dirig
contre le germe le plus frquent et le plus dangereux, savoir le Streptococcus pneumo-
niae. En Suisse, en 2012, 3,1 % des S. pneumoniae taient rsistants aux pnicillines et
17,6 % aux macrolides (29 % Genve). Ces donnes sont disponibles sur le site
www.anresis.ch. Les donnes pour lEurope sont disponibles sur le site
http://www.earss.rivm.nl. Pour cette raison, un traitement par macrolide en monothrapie
nest plus recommand en cas de PAC avre (clinique et radiologique). Bien entendu,
chez le patient jeune en BSH avec un infiltrat interstitiel, une toux sche et sans altration
de ltat gnral, un germe atypique peut tre voqu et un traitement par macrolides
reste possible. Par ailleurs, lamoxicilline-clavulanate est prfr lamoxicilline seul en
premire intention, car 20 % des Haemophilus influenzae sont rsistants lamoxicilline.
En ce qui concerne la doxycycline, il est important de relever qu Genve elle est effica-
ce contre le pneumocoque dans seulement 76 % des cas. Ceci explique une rticence
prescrire cet antibiotique dans notre contexte, contrairement aux recommandations de
certains guidelines. (Tableau 7)
Il est gnralement recommand une dure de 7 jours de traitement antibiotique pour
une PAC gre en ambulatoire [7].
En prsence dune PAC mettant en jeu le pronostic vital du patient, la British Thoracic
Society recommande que le mdecin traitant administre au cabinet une dose
damoxicilline-clavulanate 625 mg po ou 1,2 g iv, avant le transfert lhpital. 5,6 Cepen-
dant, compte tenu du contexte sanitaire et gographique genevois, ceci nest pas re-
command. En effet, en cas de situation critique, le cardiomobile peut intervenir trs rapi-
dement et administrer lantibiotique iv aprs avoir prlev des hmocultures.
Par ailleurs, en priode dpidmie de grippe (Inluenza), et en prsence dun patient avec
une PAC confirme, une recherche du virus Influenza par PCR, ainsi quun traitement
pr-emptif par oseltamivir (en attendant le rsultat de la PCR) devraient tre discuts
chez les patients immunosupprims et chez les femmes enceintes.
Tableau 7 : choix du traitement antibiotique empirique pour une PAC Genve

Svrit de la Lieu de la Choix du traitement Alternative


PAC (jugement prise en antibiotique n 1
clinique suppor- charge
t par le CURB-
65)
Svrit faible Ambulatoire Amoxicilline- Si allergie la pnicilline sta-
Clavulanate 625 mg 3xj de I/II
(CRB65=0,
po
CURB65=0-1, Cefuroxime 500mg 2xj po
mortalit<3 %)
Si allergie la pnicilline sta-
Macrolide (Clarithromycine) de III/IV ou urticaire gnrali-
discutable de cas en cas (c.f se
texte)
Levofloxacine 500mg 1xj/po

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Svrit faible Hpital Amoxicilline- Si allergie la pnicilline sta-
clavulanate 625 mg 3xj de I/II
(CRB65=0,
po
CURB65=0-1, Cefuroxime 500 mg 2xj po
mortalit<3 %) Ou ou 1500mg 3xj iv
Hospitalisation Amoxcilline-clavulanate Si allergie la pnicilline sta-
pour raisons au- 1.2g 3xj iv durant 48 h de III/IV ou urticaire gnrali-
tres (social, co- se
(en fonction de la clini-
morbidit) Levofloxacine 500mg 1xj po
que)

Le lien ci-dessous vous oriente sur un tableau indiquant le choix de lantibiotique en cas
dhospitalisation. Lien hypertexte suite tableau 7.
Le lien suivant montre lantibiothrapie de choix en fonction du type de germe et de sa
prsentation clinique. Lien hypertexte tableau 8.

5.3 Prvention

Le tabac, actif ou passif, est un facteur de risque indpendant pour la PAC. Des conseils
sur larrt du tabac doivent tre donns tous les patients fumeurs atteints dune PAC.
La vaccination contre le pneumocoque et linfluenza doit se faire selon les recommanda-
tions officielles (tableau 8).

Tableau 8 : Recommandation de vaccination pour la grippe, le pneumocoque,


H.Influenzae et la coqueluche (www.infovac.ch)
VACCINS RECOMMANDS POUR
Grippe saisonnire > 65ans
Pour rester efficace, la vac- Maladies chroniques suivantes :
cination doit tre rpte cha- maladies cardiaques
que anne, entre septembre et maladies pulmonaires
dcembre diabte ou obsit morbide
troubles neurologiques (p. ex., maladie de
Parkinson, troubles crbrovasculaires) ou de
lappareil locomoteur affectant les fonctions
cardiaque, pulmonaire ou rnale),
hpatopathies ou insuffisance rnale
asplnie ou trouble fonctionnel de la rate (y
compris hmoglobinopathie)
immunodficience
Femmes enceintes ds le 2e trimestre de grossesse
ou ayant accouch au cours des 4 semaines prc-
dentes
Enfants ns prmaturment ds lge de 6 mois pen-

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dant les deux premiers hivers suivant la naissance
Rsidents des maisons de soins
Personnes qui pourraient contaminer les personnes
susmentionnes (personnel mdical, parent, etc.)
Pneumocoque Toute personne ge de > 65 ans (dose unique), y
compris les personne dj vaccine avant 65 ans (in-
tervalle recommand 5 ans)
Jusqu prsent, utilisation
du vaccin antipneumococcique Personnes de tout ge (ds 2 mois de vie) atteintes
23-valent (Pneumovax) des maladies suivantes :
maladies cardiopulmonaires chroniques
MAIS
diabte sucr de ladulte
De nouvelles recommanda- insuffisance rnale
tions utilisant les vaccins infection VIH
conjugus (Prevenar-13) de- splnectomie fonctionnelle ou anatomique
vraient tre inclues dans le Immunosuppression
plan de vaccination 2014. prsence dun implant cochlaire ou candidat
un implant cochlaire
malformation de la base du crne
poids de naissance <1500 grammes, naissan-
ce avant la 32e semaine.
Bbs ds lge de 2 mois et petits enfants entre 1 et
Haemophilus influenzae
2 ans.
Pas recommand aprs lge de 5 ans (immunit na-
turelle)
Tous les enfants :
Coqueluche
- Primo vaccination au moyen de 3 doses 2, 4 et
6 mois
- 1er rappel entre 15-24 mois
- 2me rappel entre 4 et 7 ans
- 3me rappel entre 11 et 15 ans
Les adultes entre 25 et 29 ans (dose unique de rap-
pel
Toute personne en contact familial ou professionnel
avec des nourrissons de moins de 6 mois (y compris
futurs parents)
Les femmes enceintes (2e ou 3e trimestre) non-
immunes, pour qu'elles puissent transmettre des
anticorps protecteurs leur bb

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6. RFRENCES

1. Bjerre, L.M., T.J. Verheij, and M.M. Kochen, Antibiotics for community acquired
pneumonia in adult outpatients. Cochrane Database Syst Rev, 2009(4): p.
CD002109.
2. Mandell, L.A., et al., Infectious Diseases Society of America/American Thoracic
Society consensus guidelines on the management of community-acquired
pneumonia in adults. Clin Infect Dis, 2007. 44 Suppl 2: p. S27-72.
3. Guest, J.F. and A. Morris, Community-acquired pneumonia: the annual cost to the
National Health Service in the UK. Eur Respir J, 1997. 10(7): p. 1530-4.
4. Lim, W.S., et al., Study of community acquired pneumonia aetiology (SCAPA) in
adults admitted to hospital: implications for management guidelines. Thorax,
2001. 56(4): p. 296-301.
5. Levy, M.L., et al., Primary care summary of the British Thoracic Society
Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: 2009
update. Endorsed by the Royal College of General Practitioners and the Primary
Care Respiratory Society UK.[Erratum appears in Prim Care Respir J. 2010
Jun;19(2):108]. Primary Care Respiratory Journal, 2010. 19(1): p. 21-7.
6. Woodhead, M., et al., Guidelines for the management of adult lower respiratory
tract infections--full version. Clin Microbiol Infect, 2011. 17 Suppl 6: p. E1-59.
7. Lim, W.S., et al., BTS guidelines for the management of community acquired
pneumonia in adults: update 2009. Thorax, 2009. 64 Suppl 3: p. iii1-55.
8. Wiersinga, W.J., et al., SWAB/NVALT (Dutch Working Party on Antibiotic Policy
and Dutch Association of Chest Physicians) guidelines on the management of
community-acquired pneumonia in adults. Neth J Med, 2012. 70(2): p. 90-101.

Date 4me relecture en 2010 par N. Nemitz, A-S. Steiner, B. Huttner, S. Harbarth, J-P
Janssens
Date 5me relecture en 2013 par A. Rudaz, S. Emonet, Grgoire Gex, L.Kaiser

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