DEPARTAMENTUL III - ȘTIINȚE FUNCȚIONALE
Disciplina FIZIOPATOLOGIE
TP 07 PHYSIOPATHOLOGIE – III-ème ANNÉE, MÉDECINE GÉNÉRALE
II-ème SEMESTRE  2017-2018
L’EXPLORATION DES DESEQUILIBRES ACIDO-BASIQUES
OBJECTIFS ÉDUCATIONNELS
À la fin de ce chapitre, les étudiants doivent:
1. Solliciter les paramètres sériques
définissants pour l'état de l'équilibre
acido-basique
2. Reconnaître le changement primaire et
respectivement compensatoire dans le
cadre d’un déséquilibre acido-basique
3. Établir le degré de compensation d’un
déséquilibre acido-basique primaire (non
compensé, partiellement et totalement
compensé)
4. Associer chaque type de déséquilibre
acido-basique primaire aux causes les
plus fréquentes
5. Reconnaître un déséquilibre acido-
basique mixte
L’équilibre acido-basique est défini comme le
maintien dans des limites normales du pH du
liquide extracellulaire, à une valeur comprise entre
7,35-7,45.
+ relation entre les paramètres du système tampon
pH = - log [H ]
Le maintien du pH dans les limites normales est
possible grâce aux systèmes suivants:
 systèmes tampon (première ligne de défense)
 le poumon (deuxième ligne de défense)
 le rein (troisième ligne de défense)
+ +
 le système d'échange transcellulaire H /K
Les systèmes tampon représentent des
combinaisons entre un acide faible et sa base
conjuguée ou entre une base faible et son acide
conjugué. Le rôle d'un système tampon est
d'intervenir rapidement afin d'éviter des variations
importantes de pH.
Le principal système tampon extracellulaire c’est
le système de HCO3-/H2CO3 qui présente les
caractéristiques suivantes:
1. Il est produit par la dissociation H2CO3 dans des
cellules présentatrices d'anhydrase carbonique
(ex., érythrocytes, cellules de l’épithélium rénal
1
Spl. Tudor Vladimirescu, nr. 14
300173 Timişoara,
Tel/Fax: +40 256 493085
tubulaire) qui ont la capacité de fixer (sur des
systèmes tampon intracellulaires) ou d’éliminer
dans le milieu extracellulaire (par la pompe d’H+
ou la pompe K+/H+) les protons (H+) résultants
de la dissociation de H2CO3 (H2CO3  HCO3- +
H+)
2. A une concentration élevée dans les fluides
extracellulaires ( 24 mmol/L dans le plasma)
3. A une constante de dissociation (pKa = 6,1) à
une valeur proche de celle du pH extracellulaire
4. Ses composants sont réglables:
 HCO3- par l'intervention du rein (HCO3- est la
composante métabolique du système tampon)
 H2CO3 par l'intervention du poumon (H2CO3 est
la composante respiratoire du système
tampon)
5. Agit vite en présence d’une quantité trop grande
d'acide:
o HCO3- + H+  H2CO3
o H2CO3  CO2 + H2O
o CO2 s’élimine par voie pulmonaire
Equation Henderson-Hasselbalch  décrit la
définissants pour l'état de l'équilibre acido-basique:
1. pH = le pH de la solution dans laquelle on trouve
le système tampon HCO3-/H2CO3
V.N.: pH =  7,4
2. pKa (constante de dissociation) = le pH de la
solution au quel 50% du H2CO3 est dissocié
HCO3- + H+
pKa = 6,1
3. Concentration de bicarbonate [HCO3-]:
V.N.: [HCO3-] = 24 mmol/L
4. Concentration d’acide carbonique ([H2CO3])
dépendante de PaCO2 selon la relation:
 [H2CO3] = 0,03 x PaCO2 ou:
o 0,03 = constante de solubilité de CO2 en
H2O
o PaCO2 = pression partielle de CO2 dans
le sang artériel
 V.N.: PaCO2 = 40 mmHg SECONDAIRE compensatoire de HCO3-. DAB
[H2CO3] =  1,2 mmol/L respiratoires induisent une réponse
5. Rapport [HCO3-]/[H2CO3] ou [HCO3-]/[0,03 x compensatoire métabolique par l’intervention
PaCO2] = rapport duquel dépend la valeur du pH du rein. Celui-ci entre en action plus lentement
V.N.  20 (12-24 heures) et a un effet maximum après 3-5
jours. Les mécanismes compensatoires rénales
Conformément à l’équation Henderson- sont basés sur la capacité des reins de modifier
Hasselbalch: la réabsorption/la production du HCO3- et
[HCO 3  ] l'excrétion des H+ sous forme d'acidité titrable
pH  pKa  log (NaH2PO4) et de chlorure d'ammonium (NH4Cl):
[H2CO3]
 un pH acide (PaCO2 et [H2CO3], rapport
[HCO3] [HCO3-]/[H2CO3]  20), va induire:
pH  pKa  log o l’augmentation compensatoire de la
[0,03 x PaCO2]
réabsorption/la production du HCO3- et
24 de l'excrétion des H+ (élimination des
pH  6,1  log  6,1  log 20  6,1  1,30  7,4
1,2 urines acides)
o le retour du rapport [HCO3-]/[H2CO3] à la
La compensation des déséquilibres acido- valeur normale de 20
basiques - DAB  un pH alcalin (PaCO2 et [H2CO3], rapport
[HCO3]/[H2CO3]  22) va induire:
Les mécanismes de compensation acido-basique  o la baisse compensatoire de la
ramennent le rapport [HCO3-/H2CO3] à une réabsorption/la production du HCO3- et
valeur normale (20), indépendamment de la de l'excrétion des H+ (élimination des
valeur absolue de ses paramètres: urines alcalines)
 Les déséquilibres MÉTABOLIQUES acido- o le retour du rapport [HCO3-]/[H2CO3] à la
basiques, se caractérisent par la modification valeur normale de 20
PRIMAIRE du bicarbonate [HCO3-], qui va
induire la modification SECONDAIRE I. TESTS QUI EXPLORENT L’ETAT DE
compensatoire de l'acide carbonique - H2CO3. L’EQUILIBRE ACIDO-BASIQUE
DAB métaboliques induisent une réponse
compensatoire respiratoire par la modification 1. L’analyse des gaz artériels
de la ventilation alvéolaire. Celle-ci entre en
action rapidement (minutes) par l’intermède des  Principe: la détermination à l’aide des
chémorécepteurs des corpuscules carotidiens et électrodes du pH, PaCO2 et PaO2 dans le sang
aortiques, sensibles aux changements de pH: artériel et la détermination automatique des
 un pH acide ([HCO3-] , rapport paramètres définissants pour l’état d'équilibre
acido-basique (Tab.1)
[HCO3]/[H2CO3]  20) va induire une
hyperventilation alvéolaire responsable pour: Tableau 1. Les principaux paramètres déterminés
o une diminution compensatoire de la par l’analyse des gaz artériels.
PaCO2 et [H2CO3] Paramètre Signification V.N.
o le retour du rapport [HCO3-]/[H2CO3] à la pH Concentration des H +
7,35-7,45
valeur normale de 20 dans le sang artériel
 un pH alcalin ([HCO3-], rapport PaCO2 Quantité de CO2 35-45
[HCO3]/[H2CO3]  22) va induire dissous physiquement mmHg
hypoventilation alvéolaire responsable pour: dans le plasma
o augmentation compensatoire de PaCO2 CO2 total Concentration totale 23-28
et [H2CO3] de CO2 du plasma, mmol/L
o le retour du rapport [HCO3-]/[H2CO3] à la sous forme de [HCO3-]
valeur normale de 20 et [H2CO3]
[HCO3-] Concentration de 22-26
 Les déséquilibres RESPIRATOIRES acido- bicarbonate du mmol/L
basiques se caractérisent par la modification plasma dét. indirecte-
PRIMAIRE de la PaCO2 et implicitement de ment: CO2 total –
[H2CO3], qui va induire la modification (0,03 x PaCO2)
2
 Bases en Excès/déficit de bases 03
excès (BE) du sang, déterminé mmol/L
automatiquement en
fonction du pH,
PaCO2 et Ht
PaO2 Quantité de O2 80
dissous dans le mmHg
plasma
SatO2 (%) Pourcentage de l’Hb  95%
saturée par l’O2
À retenir!
BE définissent les DAB métaboliques
 des valeurs positives définissent l’excès de
bases et la carence en acides non volatiles
 des valeurs négatives définissent le déficit
de bases et l’excès des acides non volatiles
et sont utilisées pour l’évaluation du
nécessaire de HCO3- pendant les acidoses
métaboliques
Nécessaire HCO3- (mmol/L) = 0,3 x G (kg) x BE
Dans certains services médicaux la seule
investigation disponible pour l’exploration de
l'équilibre acido-basique est la détermination de la
réserve alcaline (RA). Cela représente la
concentration totale de CO2 dans le plasma qui
peut être déterminée du sang veineux par la
méthode enzymatique (ECO2) et qui, en théorie,
est retrouvée en pourcentage de 80-90% sous la
forme de HCO3-:
 V.N.: 22-29 mmol/L
 Valeur clinique:
 La diminution de la RA définit l’acidose
métabolique et l'augmentation, l’alcalose
métabolique
 Le test perd sa valeur clinique dans les
déséquilibres acido-basiques respiratoires
(ECO2 évalue pas seulement le CO2 qui
provient du bicarbonate, mais aussi celui
dissous dans le plasma) et a une valeur
douteuse dans les acidoses mixtes
2. Anions non-déterminés (AN)
Les anions non-déterminés (AN) ou le trou
anionique (Anion Gap) représente la
concentration des anions plasmatiques qui
participent à l’électroneutralité du plasma, mais NE
sont pas dét. pendant les analyses courantes
de laboratoire. Ils incluent:
 Anions organiques: cétoacides, lactate,
protéines anioniques
 Anions anorganiques: phosphate, sulfate
3
AN (mmol/L) = [Na+] – [(Cl-) + (HCO3-)]
 Valeur normale: 12  4 mmol/L
 Valeur clinique:
 Valeurs augmentés des AN se trouvent
dans les acidoses métaboliques déterminées
par la baisse [HCO3-] comme suite du
tamponnement des H+ résultés par la
dissociation des acides présents en quantité
augmentée dans le plasma:
AN augmentés = [Na+] – [Cl-] + [HCO3- ]
 Valeurs normales des AN se trouvent dans
les acidoses métaboliques déterminées par
les pertes digestives ou rénales de [HCO3-]
dans le cadre desquelles l’électroneutralité
du plasma est maintenue par les reins par
l’augmentation compensatoire de la
-
réabsorption du [Cl ]
AN normals = [Na+] – [Cl-]  + [HCO3-]
III. RÈGLES D'IDENTIFICATION DES
DESEQUILIBRES ACIDO-BASIQUES
1. Un pH modifié est suggestif pour le type du
déséquilibre acido-basique:
 Acidose si le pH est  7,35
 Alcalose si le pH est  7,45
2. Si le sens de modification du [HCO3-] est le
MÊME que celui du pH:
 La modification primaire est MÉTABOLIQUE et
peut être:
 Acidose métabolique – baisse primaire de
[HCO3-]  22 mmol/L
 Alcalose métabolique – augmentation
primaire de [HCO3-]  26 mmol/L
 La modification compensatoire est
RESPIRATOIRE, et en fonction du degré de la
compensation, le déséquilibre métabolique
primaire peut être:
o Non-compensé/décompensé – PaCO2 est
dans les limites normales et le pH est
modifié
o Partiellement compensé – PaCO2 se
modifie dans le même sens que HCO3-,
mais le pH reste modifié
o Totalement compensé – PaCO2 se modifie
dans le même sens que HCO3-, et le pH est
ramené à la normale
À retenir ! compensation totale d’un DAB primaire n’est
Dans la pratique clinique la compensation jamais l'expression de l’efficacité des mécanismes
totale s’obtient seulement comme suite d’une compensatoires pulmonaires ou rénales, mais la
intervention thérapeutique! conséquence des interventions thérapeutiques
appropriées.
3. Si le sens de modification du [HCO3-] est
OPPOSÉ à celui du pH: 1. L’ACIDOSE METABOLIQUE
 La modification primaire est RESPIRATOIRE et
peut être: a) Définition:
 Acidose respiratoire – augmentation  pH  7,35
primaire de PaCO2  45 mmHg   primaire de [HCO3-]  22 mmol/L
 Alcalose respiratoire – baisse primaire de b) Degré de la compensation – s’établit en
PaCO2  35 mmHg fonction de la modification de PaCO2 (Tab.2).
 La modification compensatoire est
METABOLIQUE, et selon le degré de la Tableau 2. Degré de la compensation d’une
compensation, le DAB respiratoire primaire peut acidose métabolique (exemples).
être : pH [HCO3-] PaCO2 Interprétation
o Non-compensé – [HCO3-] est dans les (mmol/L) (mmHg)
limites normales et le pH est modifié 7,23 15 37 Acidose
o Partiellement compensé – [HCO3-] se métabolique non-
modifie dans le même sens que PaCO2, compensée
mais le pH reste modifié 7,32 15 30 Acid. métabolique
o Totalement compensé – [HCO3-] se partiellement
modifie dans le même sens que PaCO2, et compensée
le pH est ramené à la normale 7,41 15 24 Acid. métabolique
totalement
4. Si PaCO2 et [HCO3-] sont modifiés de sens compensée
opposé, et le pH a des déviations extrèmes 
c) Classification et causes principales
le DAB est MIXTE = associe 2 DAB primaires
qui modifient le pH-ul dans le même sens: Les acidoses métaboliques sont classés selon la
o Acidose métabolique ([HCO3-]) + valeur des AN:
Acidose respiratoire (PaCO2) détermine • Acidoses métaboliques avec AN augmentés
un pH fortement acide  Acidose mixte qui peuvent se produire dans:
o Alcalose métabolique ([HCO3-]) + o Céto-acidoses: diabétique, alcoolique,
Alcalose respiratoire (PaCO2) détermine inanition
o L'acidose lactique: choc, l'alcoolisme,
un pH fortement alcalin  Alcalose mixte
l'insuffisance hépatique
5. Si PaCO2 et [HCO3-] sont modifiés de même o Acidoses métaboliques toxiques:
sens, et le pH est normal  le DAB peut être: l'intoxication par salicylate, méthanol,
a) Un DAB primaire totalement compensé l'éthylène glycol
(thérapeutiquement) o L’insuffisance rénale (augmentation des
ou anions de phosphate et de sulfate)
b) Un DAB mixte qui résulte par la présence • Acidoses métaboliques avec AN normales qui
concomitante des 2 DAB primaires qui modifient peuvent se produire dans:
le pH en sens opposés: o Des pertes digestives de HCO3- dans la
o Acidose métabolique ([HCO3-]) + diarrhée chronique
alcalose respiratoire (PaCO2) o Des pertes rénales de HCO3- dans l'acidose
tubulaire rénale et l’hypoaldostéronisme
o Alcalose métabolique ([HCO3-]) +
acidose respiratoire (PaCO2)
2. L’ALCALOSE METABOLIQUE
À retenir! a) Définition:
Un DAB totalement compensé (pH ramené à la  pH  7,45
normale) avant d’une intervention thérapeutique   primaire de [HCO3-]  26 mmol/L
est toujours un DAB mixte. En d'autres termes, la
4
 b) Le degré de la compensation – s'établit en
b) Degré de la compensation – s’établit en fonction de la modification de [HCO3-] (Tab.4).
fonction de la modification de PaCO2 (Tab.3)
Tableau 4. Le degré de la compensation d'une
Tableau 3. Degré de la compensation d’une acidose respiratoire CHRONIQUE (exemples).
alcalose métabolique (exemples). pH PaCO2 [HCO3-] Interprétation
pH [HCO3-] PaCO2 Interpretare (mmHg) (mmol/L)
(mmol/L) (mmHg) 7,22 60 24 Acidose respiratoire
7,57 34 38 Alcalose non compensée
métabolique non- 7,34 60 32 Acidose respiratoire
compensée partiellement
7,49 34 47 Alcal. métabolique compensée
partiellement 7,42 60 38 Acidose respiratoire
compensée totalement
7,43 34 52 Alcal. métabolique compensée
totalement
compensée c) Classification et causes principales
 L'acidose respiratoire aiguë  s'installe par
c) Classification et causes principales
hypoventilation aiguë, en minutes ou heures et,
Les alcaloses métaboliques sont classés selon leur dans la plupart des cas, reste non compensée (il
réponse à l’administration de NaCl 0,9% ou n'y a pas de temps suffisent pour l'activation des
sensibilité à la chlorure: mécanismes de compensation rénale). Les plus
 Les alcaloses métaboliques sensibles à la fréquentes causes sont:
CHLORURE (l’administration de NaCl 0,9%  La déprimation aiguë des centres respi-
corrige l’alcalose métabolique) dans les ratoires de l'intoxication médicamenteuse
conditions d'épuisement de l’eau, Na+ et Cl-, le (ex. les barbituriques)
rein réabsorbe compensateur HCO3- pour  La lésion de la cage thoracique des
maintenir l’électroneutralité du plasma, ainsi traumatismes thoraciques
que l’administration de NaCl 0,9% détermine le  La paralysie des muscles respiratoires de
rein d’éliminer l’excès de HCO3-) – peuvent se miastenia gravis
produire dans:  L'obstruction aiguë des voies respiratoires de
 Pertes digestives de l’eau, Na+ et Cl- par des la crise sévère d'asthme bronchique, corps
vomissements étrangers
 Pertes rénales de l’eau Na+ et Cl- par l’abus  L'oedème pulmonaire aigu
de diurétiques de l'anse et thiazidique  L'acidose respiratoire chronique  s'installe
 Les alcaloses métaboliques insensibles à la par hypoventilation chronique et est
CHLORURE (l’administration de NaCl 0,9% ne accompagnée par la compensation rénale
corrige pas l’alcalose métabolique)  peuvent se maxime. Les plus fréquentes causes sont:
produire dans:  BPOC
 L’apport exogène excessif de HCO3-  L'obésité extrême
(médicaments antiacides) et de précurseurs
de HCO3- (lactate dans la solution Ringer, 4. L'ALCALOSE RESPIRATOIRE
citrate dans le sang transfusé)
 L’augmentation de la réabsorption rénale de a) Définition:
HCO3- de l’ hyperaldostéronisme  pH  7,45
  primaire de PaCO2  35 mmHg
3. L'ACIDOSE RESPIRATOIRE
b) Le degré de la compensation – s'établit en
a) Définition: fonction de la modification de [HCO3-] (Tab.5).
 pH  7,35
  primaire de PaCO2  45 mmHg

5
Tableau 5. Le degré de la compensation d'une  L'hyperventilation par la stimulation des
alcalose respiratoire AIGUË (exemples). centres respiratoires dans: crise d'anxiété,
pH PaCO2 [HCO3-] Interprétation hyperpyrexie, grande altitude, intoxication
(mmHg) (mmol/L) aux salicylés dans les phases initielles
7,62 25 24 Alcalose respiratoire  L'hyperventilation induite par la douleur
non compensée sévère
7,56 25 21 Alcalose respiratoire  L'hyperventilation induite par l'hypoxie de
partiellement l'embolie pulmonaire, la crise modérée
compensée d'asthme bronchique
7,42 25 16 Alcalose respiratoire  L'alcalose respiratoire chronique  s' installe
totalement par hyperventilation chronique. Les plus
compensée fréquentes causes sont la grossesse et
l’encéphalite.
c) Classification et causes principales
 L'alcalose respiratoire aiguë  s'installe par
hyperventilation aiguë, sans possibilité de
compensation rénale. Les plus fréquentes
causes sont:

VERIFIEZ VOS CONNAISSANCES !


1. Quelle affirmation sur les DAB est vraie?
A. Déterminent toujours des variations de pH au-
dessus de la normale
B. Peuvent être totalement compensés sans
intervention thérapeutique
C. Sont totalement compensés si le rapport HCO3- /
H2CO3 est égal à 20
D. Supposent des mécanismes compensatoires
pulmonaires dans les déséquilibres respiratoires
primaires
E. Supposent des mécanismes de compensation
métaboliques dans les déséquilibres
métaboliques primaires

2. Quel DAB correspond aux paramètres
suivants resultés de l’analyse des gaz artériels:
pH = 7,55, PaCO2 = 19 mmHg, HCO3- = 24
mmol/L?
A. Alcalose métabolique non-compensée
B. Alcalose métabolique partiellement compensée
C. Alcalose respiratoire partiellement compensée
D. Alcalose respiratoire non-compensée
E. Alcalose mixte

3. Quel DAB correspond aux paramètres
suivants resultés de l’analyse des gaz artériels:
pH = 7,55, PaCO2 = 66 mmHg, HCO3- = 56
mmol/L?
A. Alcalose métabolique non-compensée
B. Alcalose métabolique partiellement compensée
6
C. Alcalose respiratoire partiellement compensée
D. Alcalose respiratoire non-compensée
E. Alcalose mixte

4. Lesquelles des suivantes sont des causes
d’acidose métabolique avec AN augmentés?
A. Vomissements sévères
B. Diarrhée chronique
C. Abus de diurétiques de l'anse
D. Hyperaldostéronisme
E. Intoxication par des salicylates

5. Quel DAB correspond aux paramètres
suivants resultés de l’analyse des gaz artériels
chez un patient avec BPOC et vomissements
qui présente: pH = 7,40, PaCO2 = 50 mmHg,
HCO3_ = 30 mmol/L?
A. Acidose métabolique totalement compensée
B. Alcalose respiratoire totalement compensée
C. Acidose respiratoire partiellement compensée
D. Alcalose métabolique partiellement compensée
E. DAB mixte
6. Si pH = 7,40, PaCO2 = 33 mmHg, HCO3- = 20
mmol/L, lesquels des types suivants de DAB
peuvent être présents?
A. Alcalose métabolique primaire
B. Alcalose respiratoire compensatoire
C. Alcalose respiratoire primaire
D. Acidose métabolique primaire
E. Acidose métabolique compensatoire
 9. Dans l’acidose respiratoire non-compensée
7. Lesquelles des affirmations suivantes sur les chronique il y a la possibilité des modifications
DAB sont correctes? suivantes:
A. La cétoacidose détermine acidose métabolique A. pH = 7,4
avec AN normales B. pH = 7,28
B. L’insuffisance rénale provoque une alcalose C. PaCO2 = 65 mm Hg
métabolique D. [HCO3-]= 30 mEq/L
C. BPCO provoque l'acidose respiratoire chronique E. Rapport [HCO3-]/[H2CO3]  22
D. La diarrhée chronique provoque une acidose

métabolique avec AN augmentés 10. Si pH = 7,00, PaCO2 = 52 mmHg, HCO3- = 13
E. La douleur sévère provoque une alcalose mmol/L, le plus probable, il s’agit de:
respiratoire aiguë A. Acidose métabolique primaire non-compensée
B. Acidose respiratoire primaire non-compensée
8. Une valeur de pH égale à 7,40: C. Acidose mixte
A. Correspond à un rapport HCO3- / H2CO3 = 20 D. Un DAB mixte représenté par une acidose
B. Correspond à un rapport HCO3- / H2CO3 <18 métabolique primaire et une alcalose respiratoire
C. Correspond à un rapport HCO3- / H2CO3> 22 primaire
D. Exprime une acidose métabolique totalement E. Un DAB représenté par une alcalose
compensée si PaCO2 et [HCO3-] sont baissés métabolique primaire et une acidose respiratoire
E. Exprime une acidose respiratoire totalement
compensée si PaCO2 et [HCO3-] sont
augmentés

ETUDES DE CAS

1. Un homme de 45 ans arrive dans la salle d'urgence en crise grave d'asthme bronchique. L'analyse des gaz
sanguines a montré:
pH = 7,29
PaCO2 = 62 mmHg
[HCO3-] = 28 mmol/L

Analysez l’état de l’équilibre acido-basique. Argumentez la réponse.

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2. Un garçon de 15 ans se présente à l'hôpital pour des vomissements.

Analyses de laboratoire:
pH = 7,51
PaCO2 = 49 mmHg
[HCO3- ] = 38 mmol/L

Analysez l’état de l’équilibre acido-basique. Argumentez la réponse.

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