Demande induite et réglementation de médecins altruistes

Author(s): David Bardey

Source: Revue économique, Vol. 53, No. 3, Développement récents de l'analyse économique:
Le congrès annuel de l'Association française de science économique 2001 (May, 2002), pp.
581-588
Published by: Sciences Po University Press
Stable URL: https://www.jstor.org/stable/3502988
Accessed: 06-03-2019 04:01 UTC

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 Demande induite
et reglementation de medecins altruistes

David Bardey*

Les ph6nomenes de demande induite sont gen6ralement interpr6t6s comme

des comportements de risque moral des medecins. Le premier apport de cet article
est de r6v6ler que ces phenomenes relevent davantage d'un probleme de s6lection
adverse que de risque moral. L'6tat de sant6 du patient 6tant un argument de la
fonction d'utilt6 des m6decins, nous utilisons cette caract6ristique de la fonction
objectif des m6decins pour 6laborer un m6canisme qui les incite a r6v6ler la v6ri-
table pathologie de leurs patients.

INDUCED DEMAND AND REGULATION OF ALTRUISTIC PHYSICIANS

Induction demand phenomena has usually been considered like a doctor's

moral hazard behaviours. The first result of this paper is to reveal that these phe-
nomena is a simple adverse selection problem. Thanks to the fact that health state
is an argument of the doctor's utility, we build a mechanism where doctors have
incentives to reveal the true illness of their patients.

Classification JEL: 118, L51, D82

L'objectif de cet article est de proposer une reglementation originale du

secteur de la medecine ambulatoire tenant compte de deux aspects souvent mis
en opposition dans la litterature 1'altruisme des medecins et les phenomenes de
demande induite.

La litterature relative aux phenomenes de demande induite a permis de reve-

ler le pouvoir discretionnaire des medecins. Le diagnostic du medecin lui
conf'ere une information privee sur l'etat de sante de son patient1 qu'il peut
manipuler pour maximiser son utilite. La definition de la demande induite pro-
posee par Rice [1983] est fondee sur cette asymetrie d'information. Il definit la
demande induite comme la capacite du medecin a choisir une quantite (ou une
qualite) de traitements differente de celle qui serait choisie par le patient si
celui-ci etait parfaitement informe. Les phenomenes de demande induite sont
generalement interpretds comme des comportements de risque moral de la part
des offreurs de soins. Neanmoins, la definition proposee par Rice fait apparaitre

* CREST-LEI, 28 rue des Saints-Peres, 75007 Paris. E-mail: bardey@ensae.fr

L'auteur remercie Philippe Chone et Romain Lesur pour leurs nombreuses remarques
ainsi que les participants de la session Economie publique du congres de I'AFSE.
1. Ou de fa,on equivalente sur la pathologie qui le caracterise.

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que ces phenomenes, s'ils relevent effectivement d'un risque de moralite, les
producteurs de soins ne se comportant pas comme des agents parfaits pour leurs
patients, reposent sur une structure d'information asymetrique exogene. En
effet, si un medecin possede un avantage informationnel sur ses patients concer-
nant 1'evaluation des pathologies qui les caracterise, il n'a initialement aucun
pouvoir sur la declaration et la nature des pathologies. La cause originelle des
phenomenes de demande induite est donc un probleme de manipulation de
l'information privee et peut alors s'interpreter comme de la selection adverse.
Le second aspect qui nous semble important est I'ambivalence qui caract6rise
l'objectif des medecins. Entre les deux hypotheses opposees otu le medecin est
un agent parfait de ses patients ou cherche seulement a maximiser son profit, les
economistes de la sante semblent avoir trouve un consensus autour d'un objectif
'a deux composantes: la premiiere est le profit, la seconde, l'etat de sante des
patients. A l'instar de nombreux auteurs1, nous considererons donc que ces deux
arguments entrent dans la fonction d'utilite des medecins.
Une reglementation du secteur de la medecine ambulatoire peut etre elaboree
en faisant interagir les deux aspects que nous venons de mentionner. L'utilite des
medecins etant une fonction de l'etat de sante du patient, celui-ci dependant
lui-meme de la pathologie qui le caracterise, on peut d'es lors construire une
reglementation reposant sur le principe de revelation qui incite les medecins 'a
reveler la pathologie de leur patient. L'intemalisation de l'etat de sante du
patient dans la fonction d'utilite du medecin permet au regulateur d'elaborer un
schema de remuneration incitatif.
Dans la premiiere section, nous presentons les hypotheses du modele. Nous
caracterisons les allocations de premier rang lorsque les medecins ne disposent
pas d'avantage informationnel pour evaluer les pathologies de leurs patients.
Nous montrons que meme dans une situation d'information parfaite, si la qualite
de soins ne peut etre imposee de fagon executoire par la tutelle, un systeme de
paiement 'a l'acte traditionnel est inefficace. Nous proposons ensuite une regle-
mentation construite sur un mecanisme incitatif qui tient compte de la structure
d'information imparfaite.

HYPOTHESES

Nous considerons un patient representatif, caracterise par une pa

un medecin. Nous supposons que le patient est completement assure. Sa
demande de soins est donc inelastique par rapport aux prix et depend seulement
de la qualite des soins. La fonction x ( q ) traduit cette relation oiu la qualite est
synthetisee par une variable monodimensionnelle, avec q E 9+. Nous suppo-
sons que la fonction x (. ) est strictement croissante et concave et qu'elle est
connaissance commune.
Le patient delegue 1'arbitrage couft-benefice des soins 'a l'organisme d'ass
rance (par la suite la tutelle) charge de gerer le risque maladie, que nous sup

1. Cf. McGuire [2000] pour une synthese de la litterature sur l'objectif des medecins.

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posons par ailleurs neutre a l'egard du risque. De plus, nous appliquons notre
analyse au cas d'un financement public des depenses de sant6, ce qui implique
que les prelevements obligatoires necessaires au financement des depenses de
sant6 engendrent des distorsions, resumees par un cofit social des fonds publics
k . Le bien-etre du patient s'ecrit alors: V (x ( q ), q, 0 ) - T ( 1 + k ), ou T desi-
gne le montant du transfert verse au medecin et la fonction V (.) l'etat de sante
du patient.

La fonction V est une fonction croissante et strictement concave en x. La

fonction x etant efgalement croissante en q, on peut considerer seulement
V ( q, 0 ) - ( 1 + X ) T en supposant que V ( q, 0 ) est une fonction croissante et
concave'. Cette derniere hypothlese traduit que l'etat de sante du patient s'ame'-
liore avec la qualite des soins mais que cette amelioration est decroissante. La
fonction V est parametree par le coefficient 0 qui represente le degre' de gravite
de la maladie (ou la pathologie) des patients2, avec V defcroissant en 0. De la
valeur de ce coefficient depend le niveau optimal de qualite qui resulte de
l'arbitrage cofut-be'neffice des soins. Nous supposons que la d6rivee croise'e de V

par rapport 'a q et 0 est positive (aq aO 2 0). Cette hypothlese implique que le
benefice marginal de la qualite des soins est croissante avec l'intensite de la
maladie.

Nous supposons que les preferences du medecin sont representees par la

fonction d'utilit6 suivante:

rJ = T - c(q)x(q) + yV (q, 0) (1)

y represente le poids accorde par le medecin a l'et

est le montant du transfert monetaire recu par le m
qu'il subit par unit6 de soins fournie. La fonct
supposee connaissance commune, croissante et con
des soins.

INFORMATION PARFAITE

Nous considerons que la tutelle est caracterisee par un objectif utilitariste. La

fonction decrivant l'etat de sante' des patients intervient deux fois dans le surplus
collectif puisque cette fonction apparait egalement dans l'utilite du medecin. A
la suite de Chalkley et Malcomson [1998], nous ne comptabiliserons qu'une
seule fois la fonction d'etat de sante des patients dans 1'efcriture de l'objectif
.3
utilitaniste

1. Cette hypothese, qui permet de simpl

puis reprise par Mougeot et Naegelen [2
2. Lorsque nous parlons de << degre >> ou
qui presente plusieurs niveaux de gravite
3. On peut se referer 'a Hammond [1987
de l'altruisme dans la formalisation d'une

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Nous determinons l'allocation de premier rang que la tutelle pourrait realiser

si elle etait en mesure de proposer un contrat au medecin qui specifierait le
niveau de q et de x.

Le programme de la tutelle consiste donc 'a determiner le niveau de qualite q*

qui maximise la fonction de bien-etre social sous la contrainte de rationalite
individuelle du medecin. Soit,

Jmaxq W =V (q, 0)XT- c (q )x (q (I

fl = T - c (q )x (q) + nyV (q, 0 ) 2 ?P1

La solution de ce probleme est donnee par les conditions du premier ordre du

programme P1 resumees par la proposition 1.

PROPOSITION 1.
Le niveau de qualite optimal q* et le montant du transfert Th sont defi

V'(q*, 0 )1++ iXy[c (q*) x'(q* ) + c'(q* ) x(q*)] (2)

T* =c(q*)x(q*) yV(q*, O) (3)

La condition (2) implique l'efficacit6 a

titue le benefice marginal de 1'utilit6 d
tandis que le membre de gauche repres
par un terme de Ramsey modifie qui t
reglemente. De plus, compte tenu du c
tion (2) implique que le medecin ne rec
nalit6 individuelle etant saturee. La con
valeur de 0 correspond un niveau de qualite optimal.

Dans une economie decentralisee, la tutelle ne peut imposer le niveau de la

qualite au m6decin. Elle doit donc choisir une regle de paiement qui incite le
medecin a foumir la qualite de soins optimale (cf. Mougeot [2000]). Le second
theoreme du bien-etre nous enseigne qu'il existe un prix fixe qui permet
de concretiser l'allocation optimale definie par le programme P1 une fois
effectuees les redistributions necessaires. I1 est tres facile de verifier que si
la tutelle propose un paiement a l'acte parametre par la pathologie

p* (0) = '( q) , en choisissant le niveau de qualite qui maxim

son utilite, le medecin offre la qualite optimale. Si la tutelle ne peut imposer
niveau de qualite de facon executoire, elle doit elaborer un systeme de paieme
'a l'acte qui associe 'a chaque pathologie un niveau du prix 'a l'acte diff6rent

son [1998] pour une application a la r6glementation des h6pitaux a but non lucrat
Neanmoins, les resultats ne sont modifies qu'a la marge si 1'etat de sante est comptabi
deux fois dans la fonction de bien-etre social.

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INFORMATION IMPARFAITE

Dans la section precedente, nous avons remarque que, meme sous l'hypo-
these de parfaite observabilite de 0, un systeme de paiement a l'acte etait inef-
ficace et qu'il fallait le substituer par un mecanisme de prix fixe qui depend de
la pathologie. Or il est immediat que ce mecanisme est egalement manipulable
si le medecin peut exploiter la rente informationnelle que lui confere son diag-
nostic. En effet, la fonction d'utilite du medecin etant croissante avec le prix, il
suffit au medecin de declarer que son patient souffre d'une pathologie plus
severe que celle qu'il subit reellement pour augmenter son utilite.
Il faut donc construire un schema de remuneration au sein duquel le medecin
est incite 'a reveler la veritable pathologie subie par le patient. Sans perte de
generalite, nous pouvons appliquer le principe de revelation (Myerson [1979])
qui implique que tout mecanisme de reglementation est equivalent a un meca-
nisme direct revelateur de l'information privee. Dans notre cas, cela consiste 'a
confronter le medecin a un couple {q ( 0 ), p ( 0 }. S'il annonce que son patient
souffre d'une pathologie 0, il devra foumir une qualitd de soins q ( 0 ) en contre-
partie d'un paiement a l'acte p ( 0 ). Ce mecanisme suppose ainsi que la qualite
des soins offerts est facilement observable par la tutelle. Cette hypothese n'est
pas trop restrictive si concretement 1'application d'un tel mecanisme est accom-
pagnee d'une nomenclature des actes medicaux faisant correspondre a chaque
pathologie un ensemble d'actes predefinis1.
La tutelle n'est pas capable d'observer la vraie valeur de 0 mais a des croyan-
ces a priori qui sont definies par une fonction de repartition F (0) et une
fonction de densite f ( 0 ), distribuees sur un intervalle [ 0, 0 ]. Ces croyances
sont supposees connaissances communes. Nous supposons egalement que cette
distribution satisfait la condition de regularite.
Dans un premier temps, nous caracterisons les mecanismes realisables per-
mettant de determiner des conditions sur les fonctions q ( 0 ) et p ( 0 ) de telle
sorte que le medecin soit incite 'a reveler la vraie valeur de 0 caracterisant son
patient. Dans un second temps, nous determinons le mecanisme optimal parmi
1'ensemble de ces mecanismes realisables.

Mecanismes realisables

Un mecanisme incitatif doit satisfaire un ensemble de contraintes incitat

HI ( 0, 0 ) > HI ( 0, 0) V 0, 0 E [ 0, 0 ] ainsi que des contraintes de ratio
Par application du theoreme de l'enveloppe, la condition incitative locale
implique:

aH(0(0), 0) aV (q (0), )

De plus, la condition du second ordre impose:

a2171 (,dq (O ),p 0dq( (5)

dq aO dO > (5

1. Nous reviendrons sur cette hypothese lors de la conclusion.

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d'oiu le lemme suivant:

LEMMA 1. Le mecanisme est localement incitatif si la qualite est une fonc-

I tion croissante de la severite de la pathologie1.

Reprenons la condition (4). En integrant les deux membres de cette condition,

nous avons:

I'0dV (q(s), s)
H,(O) =fl,(O) -yJ a ds (6)
Le mecanisme est localement incitatif si 1'utilit6 du
0. Une politique de rdeglementation du secteur de la
donc assurer une utilit6 plus faible aux medecins dont les patients sont carac-
terises par une pathologie severe. Nous pouvons donc remplacer l'ensemble des
contraintes de rationalite individuelle par II (0) ? 0.

Mecanisme optimal

Le programme de la tutelle consiste a maximiser l'objectif de bien-etre social

sous les contraintes d'incitations locales et de rationalite. Soit,

w= IV (q(O), 0) (I + y) - (1 + X) c(q(9) ) x(q(O)

- XH(q(0), 0)}f(0) dO
= dV(q(0), 0)
fl(0)=yO
fl(0)=O

Ce probleme de controle optimal ne presentant pas beaucoup d

nous pouvons donner directement les conditions necessaires d'o

aq(0) I + ) [c(q*)x'(q* ) + c'(q*)x(q*)]

a 2V (q (0), 0) F (0)(7
I + yk dO dq f(O)

v( (0)o) J0aV (q (s), s)

0 as~~d
p(0)=c(q(0))-7 x(q(O)) (8)
PROPOSITION 2. Un systeme de paiem
de tarification 'a la pathologie qui veri

1. I1 est tres facile d'observer que cette con

mecanisme soit globalement incitatif.

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monotone croissante entre la qualite et la pathologie est incitatif et maximise

le surplus collectif.

L'expression (7) definit la qualit6 socialement optimale compte tenu de

1' avantage informationnel du medecin sur la tutelle. La comparaison de (2) et (7)
revele que la qualite dans un contexte d'information imparfaite doit etre inf6-
rieure a la qualite optimalel, ce qui traduit l'arbitrage traditionnel entre l'effi-
cacite et la r6duction de la rente informationnelle.
Notre mecanisme prevoit, pour chaque pathologie annoncee, le niveau de
qualit6 de soins qui doit etre foumi par le medecin et le niveau du paiement
associe. Si le medecin annonce une pathologie differente de celle reellement
subie par son patient, son niveau d'utilite diminuera. Face 'a ce mecanisme, la
rente informationnelle dont beneficie le medecin se situe au niveau du second
argument de sa fonction d'utilite, representant l'6etat de sante du patient. Cette
rente diminue 'a mesure que l'ecart entre l'annonce faite par le medecin et la
veritable pathologie subie par le patient s'accroit. Nous pouvons remarquer que
le paiement a l'acte re,u par le medecin est identique au paiement defini dans
un contexte de premier rang uniquement pour 0 = 0. Pour les autres pathologies
dont la severite est moindre, ce paiement est inf6rieur 'a celui qui permet de
concretiser la qualit6 de premier rang.

CONCLUSION

Nous avons montre, dans cet article, que les phenomenes de demande ind
gen6ralement assimiles 'a des comportements de risque moral des producteu
soins, relevent d'un probleme de manipulation de l'information, donc de se
tion adverse. Le second apport de cet article est d'observer que l'intemalisa
de l'etat de sante du patient dans l'objectif du medecin permet de confront
demier 'a un schema de remuneration incitatif, ce qui l'incite a reveler la p
logie de son patient. La cause originelle des phenomenes de demande induit
etant le pouvoir discretionnaire des medecins, un systeme de tarification
pathologie permet d'attenuer l'ampleur de ce pouvoir en contraignant les m
cins qui ont declare une pathologie 'a un ensemble de soins determine par
reglementation.
La tarification 'a la pathologie est generalement mentionnee comme un ins-
trument de reglementation du secteur hospitalier. Nous montrons ici que ce
mode de reglementation peut etre associe 'a un systeme de paiement a l'acte dans
le secteur de la medecine ambulatoire. En France, dans le secteur hospitalier, le
developpement du projet de medicalisation des systemes d'information (PMSI)
permet la classification des patients dans des groupes homogenes de malades
(GHM). I1 faudrait etendre cette classification pour appliquer ce mode de tari-
fication 'a la medecine ambulatoire. Face 'a ce schema de remuneration, les
medecins ne seraient plus incites a manipuler l'information de leurs patients.
Remarquons ensuite que l'utilite des medecins est decroissante avec la seve-
rite de la pathologie annoncee. Le sens de cette incitation constitue sans doute

1. Dans un contexte de premier rang.

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le principal obstacle 'a la mise en ceuvre d'une politique de tarification 'a la

pathologie dans le secteur de la medecine ambulatoire. I1 necessite la mise en
place d'un organisme de surveillance pour toutes les pathologies qui peuvent
etre transferees vers un autre medecin (specialiste par exemple) ou vers le
secteur hospitalier. Notons, cependant, que des strategies de selection des
patients sont difficiles a elaborer dans le secteur de la medecine ambulatoire. En
effet, la selection des patients dans le secteur hospitalier est rendue possible par
les strategies d'investissement en materiels. La medecine ambulatoire ne neces-
sitant pas d'equipements specifiques, les medecins peuvent difficilement elabo-
rer des strategies de selection de leur clientele comme moyen de reponse 'a la
mise en place d'une tarification a la pathologie.
Enfin, d'un point de vue theorique, ce travail pourrait etre etendu si l'on
relachait l'hypothese d'uniformite du parametre d'altruisme des medecins. La
reglementation optimale devrait, dans ce cas, tenir compte du caractere multi-
dimensionnel de la selection adverse, le medecin connaissant de faqon privative,
son niveau d'altruisme et les pathologies de ses patients.

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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