Rééducation du syndrome Prémoteur et Frontal

Approche culturelle et historique du Syndrome Frontal.

Pour introduire le Syndrome Frontal, il est intéressant de se rappeler d'un cas historique : P
Phineas Gage.
En effet le 13 septembre 1848, il participe à la construction d'une ligne de chemin de fer et, lors
d'une explosion, reçoit une barre de fer qui lui perfore le crâne.
Le coté gauche de son lobe frontal est touché, et Phineas se remet de son accident sans aucun
déficit moteur ni paralysies.
En revanche Phineas Gage, qui était jusque-là considéré comme sérieux, attentionné, sociable,
fiable et ayant un bon jugement, adopte une personnalité différente. En effet, cette blessure
semble avoir eu des effets négatifs sur son comportement émotionnel, social et personnel, le
laissant dans un état instable et asocial.
Il meurt douze ans après son accident, le soir du 21 mai 1860, dans une grande crise d'épilepsie.
En 1867, le docteur Harlow fait exhumer le crâne de Gage au nom de la science pour pouvoir
l'étudier, mais il ne peut à l'époque en tirer d'informations concluantes.
En 1994, les neuro-anatomistes Antonio et Hanna Damasio reconstituent par ordinateur ce qui
doit être la trajectoire de la barre à partir de la barre à mine et de son crâne qui sont restés
conservés au Warren Anatomical Museum de l'Université de Harvard. Une nouvelle
reconstitution par Ratiu et Talos, en 2004, indique que l'atteinte concerne surtout le lobe frontal
gauche
Il est fort regrettable que Gage n'ait pas été autopsié lors de son décès. On ne dispose en effet que
de son crâne et des témoignages historiques pour considérer l'étendue précise de ses lésions.

Anatomie et Physiologie
Le lobe frontal est le plus volumineux des lobes du cerveau. Il est situé en avant de la fissure
centrale et au-dessus de la fissure latérale.
Le Lobe Frontal est composé de 3 cortex distincts qui sont : P
• Cortex Moteur qui se situe devant le sillon central.
• Cortex Prémoteur qui est placé devant le cortex moteur.

• Cortex Préfrontal Dorsolatéral, Frontal Interne et Orbitofrontal.

Ces cortex sont subdivisé par de nombreux Gyrus, chacun incarnant une fonction bien précise.
• Le Gyrus Précentral est un ruban vertical délimité par le sillon précentral en avant et le
sillon central (de Rolando) en arrière. Il correspond à l'aire motrice (aire 4 de Brodmann).
• Le Gyrus frontal Supérieur situé au-dessus du sillon frontal supérieur, longe le bord
supérieur de l'hémisphère.
 • Le Gyrus frontal Moyen , en dessous du Gyrus frontal supérieur, est situé entre le sillon
frontal supérieur et le sillon frontal inférieur.
• Le Gyrus frontal Inférieur ,en dessous du sillon frontal inférieur, il forme l'aire de Broca.
• Le Gyrus Rectus, sur la face inférieure, limité par le sillon olfactif.

Le lobe frontal abrite différentes aires cérébrales, on regardera en fonction des aires de Brodmann
qui sont définies en fonction de la cytoarchitecture des neurones.

Aire 4 Cortex moteur primaire

Aire 6 Motrice supplémentaire et cortex prémoteur

Aire 8 Prémoteur associatif, coordination

oculomotrice.

Aire 9 Cortex préfrontal dorsolatéral joue un rôle dans

la planification, la mémoire de travail, la
régulation de l'action et des fonctions
intellectuelles supérieures.

Aire 10 Cortex préfrontal antérieur impliquée dans les

fonctions exécutives, la mémoire.

Aire 11 Cortex orbitofrontal. (constitue le Gyrus

orbitofrontal et rectus)

Aire 44 Pars Opercularis fonction sémantiques, phonie

et syntaxe. Ce sont des fonctions fortement
latéralisées en fonction de la personne (gaucher
ou droitier)

Aire 45 Pars Triangularis jouant dans le traitement et la

production du langage L'aire 44 et 45 forment
l'aire du langage de Broca.

Aire 46 Cortex préfrontal dorsoatéral qui joue un rôle

essentiel dans des fonctions supérieures telles
que la planification, la mémoire de travail, le
maintien de l'attention ou la régulation de
l'action.
 Schéma des aires de Brodmann

Rôle et fonctions du Lobe Préfrontal:

On rassemble 4 grands rôles du Lobe Frontal :
La stratégie
L'évaluation sociale
Le contrôle émotionnel
L'anticipation et la conduite.
Le lobe frontal serait particulièrement actif dans les situations suivantesP
➢ Les situations qui nécessitent une planification et une prise de décision.
➢ Les situations qui exigent de l'individu qu'il s'auto-corrige ou qu'il ajuste ses stratégies
«en route ».
➢ Les situations inédites qui obligent l'individu à formuler de nouvelles réponses.
➢ Les situations complexes.
➢ Les situations qui commandent une modification des attitudes.
Les fonctions du lobe frontal seraient sollicitées dans certaines actions cognitives spécifiques.
➢ Décider ce sur quoi il est le plus pertinent de porter attention, et du type de réponse
d'orientation à privilégier (faire abstraction de sujets futils pour bien se concentrer).
➢ La fonction d'assurer l'adéquation entre les actions à faire et les objectifs à atteindre
(motivations adéquates à la concentration).
➢ Les fonctions d'évaluation des situations et de développement d'habiletés permettant
d'apprendre des expériences antérieures.

Syndrome préfrontal
Les signes cliniques associés au syndrome préfrontal seront distingué suivant la localisation de
l'atteinte hémisphérique.

Pour l'hémisphère droit: Pour l'hémisphère gauche

• Persévération • Désinhibition
• Mutisme • Cofabulation
• Apathie
• Hypomanie
• Pseudo-dépréssion
• Altération de la personnalité
• Baisse de la spontanéité
• Puérilité
• Aphasie (pour un patient droitier)

Ou bien la localisation de la subdivision du lobe préfrontal : :

Cortex Dorsolateral Cortex Frontal Interne Cortex Orbitofrontal

Aphasie Transcorticale Motrice (lésion gauche)
Réduction de la fluence
Apathie, aboulie, inertie, distractibilité
• Dépression • Apathie parfois intense • Moria
• Trouble de • Akinésie • Euphorie
l'organisation • Mutisme akinétique • Désinhibition
dynamique des actes • (lésions bilatérales) • Irritabilité
moteurs • État maniaque
• Echopraxie • Impulsivité
• Perturbation de • Distractibilité
contrôle exécutif avec • Dépendance a
atteinte l’environnement
-de la planification • Sociopathie.
-de la mémoire prospective • Pseudoparaplégie
-de la flexibilité mentale (atteinte bilatérale)
-de la résolution des problèmes
 Troubles comportementaux
1- Syndrome frontal de type inhibé (déficitaire). On observe une hypoactivité globale qui se
manifeste par une aboulie, une et apathie aspontanéité. Le discours est réduit, le malade n'initie
jamais une conversation,
2- Syndrome frontal de type désinhibé (productif). On observe à l'opposé une hyperactivité
globale avec distractibilité, impulsivité, désinhibition et moria.
D'autres signes sont présents : P une persévération ou bien des comportements stéréotypés.
Troubles cognitifs
Ces troubles ne peuvent être mis en évidence que chez les patients peu touchés, capables de
comprendre les consignes : P
• Perte de l'abstraction
• Troubles de l'attention complexe et de la concentration,
• Trouble des fonctions exécutives
• Délai lors de l'initiation de l'action,
• Diminution de la flexibilité conceptuelle,
• Difficultés à la mémorisation et à la planification (troubles d'encodage,de récupération de
l'information, de rappel des intentions et de rappel du contexte).
On peut voir d'autres troubles neurologiques tels que : P
• Anosognosie
• Troubles du comportement (social, alimentaire, sexuel, affectif),
• Hypertonie oppositionnelle,
• Réflexe Grasping
• Collectionnisme
• Crises d'épilepsie partielles

Rôle et Fonctions du Cortex Prémoteur :

Le Cortex prémoteur est divisé en 2 secteurs P le secteur ventral vPM et le secteur dorsal dPM
Comprenant une partie rostrale et une partie caudale.
Fonctions motrices : P
➢ Sélection du programme moteur en fonction du contexte
➢ Apprentissage moteur
➢ Contrôle de la musculature axiale et proximale
➢ Contrôle des mouvements automatiques et semi-automatiques accompagnant le
mouvement volontaire.
➢ Rôle dans le séquençage temporel de l'activation des muscles

Fonction cognitive du cortex prémoteurP

Perception de l'espace
Compréhension et imitation d'une action
 Syndrome Prémoteur

La lésion pré-motrice est une désafférentation des extrémités distales d’origine périphérique.
C’est un déficit dans 2 types de mouvements (vertical et oscillatoire).
On distingue 3 signes principaux : P
➢ Grasping
➢ Perte du starter
➢ Perte de l’enchaînement moteur
Il entraîne des problèmes d’anticipation des contraintes dynamiques et statiques lors d’un
mouvement de préhension.
On note aussi un trouble dans les tâches d'apprentissage conditionnel entre les mouvements et
les stimuli sensoriels.
On peut également lister : P
• Déficit moteur
• Aphasie de Broca
• Atteinte oculomotrice avec déviation de la tête du côté atteint
• Héminégligence
• Asomatognosie ou trouble du schéma corporel.

On peut également trouver des troubles de l'équilibre statique et dynamique, ainsi qu'une marche
en rétropulsion, apraxie et abasie de la marche, une astasie, accompagnée d'une mauvaise
utilisation des membres inférieur.
Le patient se trouve dans l'impossibilité d'effectuer un saut à pieds joints ou une course à pied.
On observe aussi des troubles de la préhension de type grasping au niveau moteur, visuel et oral,
ainsi que des troubles du tonus tels que la résistance à la mobilisation.

Le Test de la série de Luria est positif.

Rééducation du Syndrome Préfrontal et Prémoteur:

Il y a plusieurs principes à respecter pour la rééducation : P
-Canaliser et isoler le patients
-Éviter les stimulus extérieurs susceptibles de perturber le patients
-Utiliser le ton de la voix pour calmer le patients
-Éviter les situations d'échec
Items à Travailler
Mouvement uni-manuel
Mouvement bi-manuel
Attention sélective
Planification
Contrôle des interférences
Inhibition d'une réponse automatique
Mémoire de travail
Contrôle moteur avec interférence
Attention et mémoire de travail
Exemple d'exercices
Le patient doit me lancer un ballon avec sa
main dominante : p puis non dominante. Pour
ajouter un renforcement musculaire à l'exercice
ainsi qu'une difficulté supplémentaire, je leste
de 1kg les membres supérieurs du patient.
A l'aide d'un bâton que le patient tient avec ses
2 mains, on effectue des mouvements en
miroir : P par exemple lever le bâton, puis le
baisser, puis toucher le sol à droite …. Cet
exercice est aussi un bon moyen de travailler la
dissociation des ceintures.
Maintenir l'attention sur une cible même en
présence de distracteurs. Le simple fait de
poser des questions au patient sur la date du
jour, le nom du centre, le nom de ses enfants …
dans une pièce avec de la musique ou bien avec
d'autres personnes ayant des conversations est
un exercice complexe de concentration pour le
patient frontal.
Le patient invente un exercice avec du matériel
donné (par exemple un ballon et 3 cerceaux), et
doit me l'expliquer pour que je le réalise.
Je demande au patient de marcher à un rythme
qu'il choisi. Lorsque le rythme est bien installé,
je tape dans mes main dans un rythme plus
rapide ou plus lent pour créer une interférence
sonore. Le but étant que le patient contrôle
cette situation et en modifie pas son rythme de
base.
Nous reprenons l'exercice du bâton, mais cette
fois, le patient doit réaliser les mouvements
contraires aux miens.
Autre exercice possible, le patient a devant lui
un plot rouge et un plot bleu. Lorsque
j'annonce le rouge, le patient doit toucher le
bleu, et inversement.
Je réalise un parcours de marche, d'obstacles et
d'équilibre dans la salle. Je l'explique au patient
(une ou deux fois) et il doit le réaliser seul.
On reprend l'exercice de la marche. Je donne le
rythme de marche en tapant dans mes mains.
Puis j'accélère ou modifie le rythme et le
patient doit s'adapter aux changement de
rythmes.
Je vais donner une liste d'ordre au patient. Pour
le premier ordre il ne doit rien exécuter, au
second ordre il devra réaliser le premier et ainsi
de suite. Exemple d'ordre : P
 • Faire 2 pas en avant
• Sauter à pieds joints
• Toucher le plot rouge
Contrôle de l'impulsivité Trois critères doivent être travaillés : P
• Le ralentissement
• L'arrêt
• L'immobilisation
A intégrer à des exercices de marche et des
parcours d'obstacles.
Coordination générale ➢ Pour un patient prémoteur il est
important de travailler le saut pied joint
et la course, cela peut se faire au sein
d'un parcours.
➢ On peut aussi travailler la réalisation de
la série de Luria, en incluant de
nouveaux mouvements.
➢ L'équilibre statique et dynamique
➢ Les transferts au lit, au fauteuil et en
verticalisation.