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L’épanchement pleural
Comment l’investiguer?
Monique Pinsonneault, MD, FRCPC
Présenté dans le cadre de la conférence : La médecine hospitalière, Fédération des
médecins omnipraticiens du Québec, juin 2006
Tableau 1
liquide devrait suffire pour trouver la cause
de l’épanchement. Les conditions les plus
Physiopathologie
fréquemment rencontrées en clinique sont
• pression hydrostatique (insuffisance énumérées au tableau 2.
cardiaque) Une thoracocentèse diagnostique est
• pression oncotique (hypoalbuminémie) indiquée lorsque la présentation clinique ou
• pression pleurale (atélectasie) l’évolution est atypique (ex. : épanchement
• perméabilité endothéliale (pneumonie) pleural gauche en présence d’insuffisance
• drainage lymphatique (néoplasie) cardiaque) ou lorsqu’il y a non-réponse au
• Mouvement de l’espace péritonéal traitement. Le patient se présentant avec une
(ascite) fièvre ou un nouvel épanchement sans cause
• Rupture du canal thoracique (chylothorax) évidente devrait également subir une ponc-
• Iatrogénique (migration voie centrale) tion pleurale diagnostique.
Pour environ 20 % des épanchements, ni la
présentation clinique ni l’analyse du liquide
Tableau 2
n’apporteront de diagnostic. Une évaluation
Conditions souvent recontrées lors par thoracoscopie peut alors être faite si jugée
d’un épanchement pleural nécessaire. Il est parfois utile d’attendre
• Insuffisance cardiaque (épanchement l’évolution de la maladie pour connaître la
bilatéral ou D > G) nature de l’atteinte pleurale.
• Associé à atélectasie (post-opératoire,
patients alités, patient dénutris)
• Épanchement néoplasique
Quelles sont les
(généralement unilatéral, peut être contre-indications?
massif)
• Associé à une embolie pulmonaire (40 %
Il n’y a pas de contre-indications absolues à
des cas ont un épanchement léger) R la ponction pleurale. Les contre-indications
• Épanchement parapneumonique ou
empyème
relatives incluent :
• une numération plaquettaire inférieure à
25 000/mm3
• une anticoagulation
ans 75 % des cas,
D une évaluation de
la présentation clinique
• un épanchement inférieur à 1 cm à la radio-
graphie en décubitus
• une ventilation mécanique
Des complications plus graves peuvent aussi • Hydrothorax hépatique (avec ascite)
survenir, tels l’hémothorax, l’empyème ou la ponc- • Hypoalbuminémie (avec anasarque)
tion de la rate ou du foie, mais celles-ci sont • Urinothorax
heureusement très rares lorsque la technique est • Atélectasie
faite adéquatement. Une radiographie pulmonaire • Péricardite constrictive
devrait être prise lorsque le patient présente • Trapped lung
un symptôme suggestif d’une complication ou • Dialyse péritonéale
s’il y a eu une ponction évacuatrice pour évaluer
le parenchyme sous-jacent et pour un suivi
ultérieur.
Comment se déroule
l’analyse du liquide
our environ 20 %
pleural?
Une fois la ponction faite, on peut déjà orienter le
P des épanchements,
ni la présentation
R diagnostic selon la couleur du liquide, par exemple :
• purulent = empyème
clinique ni l’analyse du
• laiteux = chylothorax liquide n’apporteront de
• sanguinolent = inflammation ou néoplasie diagnostic.
Le liquide sera ensuite envoyé pour une analyse
biochimique, qui permettra de déterminer s’il s’agit
d’un transsudat ou d’un exsudat (tableaux 3 et 4).