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J Fr. Ophtalmol.

, 2002; 25, 4, 423-433 RECOMMANDATIONS


Masson, Paris, 2002.

F
Recommandations pour la prise en charge M
de la neurofibromatose 1 C
S. Pinson (1), A. Crange (2), S. Barbarot (3), J.-F. Stalder (3), Y. Chaix (4), D. Rodriguez (5),
M. Sanson (6), A. Bernheim (7), M. dIncan (8), F. Doz (9), Cl. Stoll (10), P. Combemale (11),
C. Kalifa (12), J. Zeller (13), D. Teillac-Hamel (14), S. Lyonnet (15), M. Zerah (16), J.-Ph. Lacour
(17), B. Guillot (18), P. Wolkenstein pour le Rseau NF-France

(1) Gntique Molculaire, Hpital douard Herriot, Lyon ;


(2) Neurologie,
(3) Dermatologie, Htel-Dieu, Nantes ;
(4) Neuropdiatrie, Hpital des Enfants, Toulouse ;
(5) Neuropdiatrie, Hpital Saint-Vincent-de-Paul, Paris ;
(6) Neurologie, Groupe Piti-Salptrire, Paris ;
(7) Laboratoire de Gnomique Cellulaire du Cancer,
(8) Dermatologie, Htel-Dieu, Clermont-Ferrand ;
(9) Oncologie Pdiatrique, Institut Curie, Paris ;
(10) Gntique Mdicale, Hpital de Hautepierre, Strasbourg ;
(11) Dermatologie, Hpital Desgenettes, Lyon ;
(12) Pdiatrie, Institut Gustave Roussy, Villejuif ;
(13) Dermatologie, Hpital Henri-Mondor, Crteil ;
(14) Dermatologie,
(15) Gntique Mdicale, 423
(16) Neurochirurgie, Hpital Necker-Enfants Malades, Paris ;
(17) Dermatologie, Hpital de lArchet, Nice ;
(18) Dermatologie, Facult Nmes-Montpellier.
Correspondance : P. Wolkenstein, Service de Dermatologie, Hpital Henri-Mondor, 94010 Crteil Cedex. E-mail : pierre.wolkenstein@hmn.ap-hop-paris.fr

Le Rseau NF-France est une filire tions. Ces experts appartenaient conduit la rdaction dun premier
de soins monothmatique ayant aux diffrentes spcialits impli- document. Ce document a circul
pour mission la prise en charge des ques dans la prise en charge des parmi les experts durant une p-
malades atteints de neurofibroma- malades atteints de NF1 : Derma- riode de six mois. Des modifica-
tose 1 (NF1) en France. Un comit tologie, Gntique Mdicale, G- tions argumentes ont t effec-
dexperts a dvelopp des recom- ntique Molculaire, Neurologie, tues conduisant au document
mandations afin datteindre cet Neurochirurgie, Neuropdiatrie, final. Le document final reprsente
objectif : donner aux malades une Pdiatrie, Oncologie Pdiatrique. donc un texte de recommanda-
qualit de soins identiques dans les La bibliographie a t obtenue par tions dexperts dans la prise en
diffrents centres constituant le r- une recherche dans la base Me- charge des malades atteints de
seau. Ces recommandations sont dline de 1966 1999. Les mots- NF1. Les rfrences cites ont t
galement un bon guide pour les cls taient : neurofibromatosis, choisies pour leur caractre didac-
mdecins amens prendre en tique et consensuel parmi les arti-
NF1, neurofibroma. Cette recher-
charge la NF1 en dehors de cette cles consults datant de moins de
che a t complte par la consul-
structure. 15 ans.
tation des ouvrages de rfrences
[1-3] et par une recherche ma-
nuelle. Parmi les 484 articles re-
MTHODES trouvs sur Medline, soixante-cinq CONTEXTE ET DFINITION
articles pertinents taient slec-
Vingt experts volontaires membres tionns partir de leur rsum et La NF1 est la plus frquente des
du Rseau NF-France ont particip ont t revus par lun dentre nous maladies autosomiques dominan-
la rdaction de ces recommanda- (PW). Lextraction des donnes a tes avec une incidence denviron

Premire parution du texte : Ann Dermatol Venereol 2001;128:567-75.


S. Pinson et coll. J. Fr. Ophtalmol.

1/3 000 3 500 naissances [1-4]. une lsion osseuse caractristi- phlides
Le gne de la NF1 a t localis sur que (fig. 7, 8, 9) comme une dys-
le chromosome 17 dans la rgion plasie sphnode, un amincisse- Cette dnomination dphlides
17q11.2 [5-8]. Sa pntrance est (ou parfois de lentigines) est utili-
ment de la corticale des os longs
se ( tort) pour dsigner les TCL
proche de 100 % lge de 5 ans avec ou sans pseudarthrose ;
de petite taille qui sigent lective-
et les mutations de novo reprsen- un parent du premier degr at-
ment dans les plis axillaires o leur
tent environ la moiti des cas. Son teint de NF1 suivant les critres spcificit est la plus grande, dans
expression phnotypique est varia- prcdents. les plis inguinaux et sous-mammai-
ble mme au sein dune mme fa-
res. Elles peuvent toucher la nu-
mille [9]. Le produit du gne NF1, Description des critres que, lespace sous-mentonnier ou
la neurofibromine est une protine
diagnostiques de NF1 [11] encore tre diffuses. Rarement
intervenant dans le contrle de la
prsentes avant lge de 2 ans,
diffrenciation et de la prolifra- Taches caf au lait leur prvalence est denviron 80 %
tion cellulaire, inhibant la voie lge de 6 ans [13]. Elles consti-
dactivation de p21 ras. La NF1 est Les TCL sont parmi les premires
tuent un signe capital dans len-
caractrise par des taches caf manifestations de la NF1. Elles
fance qui permet souvent de poser
au lait (TCL), des phlides sont souvent congnitales, et ap-
le diagnostic chez un jeune enfant
des grands plis, des hamartomes paraissent rarement aprs lge
porteur de nombreuses TCL.
iriens (nodules de Lisch) et de mul- de 2 ans. Leur rpartition est ala-
tiples neurofibromes cutans. Elle toire, leurs contours sont nette- Neurofibromes
peut tre associe des gliomes ment tracs et leur teinte marron
des voies optiques, des neurofibro- plus ou moins fonc parfois la Les neurofibromes sont des tu-
mes spinaux ou des nerfs priph- limite de la visibilit. Lexamen en meurs bnignes. Les neurofibro-
riques, une macrocphalie, des lumire de Wood est rarement n- mes cutans sont des petites tu-
troubles cognitifs et neurologi- cessaire leur reconnaissance. meurs molles, mobiles avec la
ladolescence les TCL sont prsen- peau, sessiles ou pdicules type
ques, une scoliose et dautres ano-
tes dans plus de 90 % des cas. Au de molluscum pendulum. De cou-
malies osseuses. La morbidit et la
424 leur chair, rose ou violace, leur
mortalit lies la NF1 rsultent de cours de la vie adulte les TCL de-
consistance est particulire, lasti-
la survenue de complications mul- viennent souvent plus ples, peu
que et dpressible. Les neurofibro-
tisystmiques. visibles et certaines disparaissent.
mes cutans napparaissent qu la
Les TCL constituent un des
pubert et sont exceptionnelle-
meilleurs signes diagnostiques de ment absents lge adulte (95 %
NF1, presque toujours prsentes des adultes atteints de NF1 en sont
DIAGNOSTIC DE LA NF1 avant lge de 5 ans. La taille et le porteurs).
nombre de TCL sont importants Les neurofibromes nodulaires
considrer : les TCL de taille sup- priphriques ou neurofibromes
Critres diagnostiques tablis rieure 0,5 cm dans lenfance, et sous-cutans sont prsents
de NF1 dau moins 1,5 cm aprs la pu- lge adulte chez environ 20 %
bert ont valeur diagnostique des malades. Ils apparaissent ra-
Le diagnostic de NF1 [10] est tabli condition dtre en nombre sup- rement avant la seconde enfance.
chez un individu si deux ou plus rieur ou gal 6. Les TCL ne sont Ils se dveloppent partir de
des critres suivants sont rencon- pas spcifiques de la NF1 : 10 troncs nerveux plus importants
trs : 25 % des enfants de la popula- que les neurofibromes cutans.
Au moins six TCL de plus de tion gnrale sont porteurs dune Ils sont plus palpables que visi-
5 mm dans leur plus grand diam- 3 TCL [12]. Leur prsence doit bles, bombant sous la peau,
tre chez des individus pr-pubres galement faire rechercher un sphriques ou ovodes, isols ou
et de plus de 15 mm chez des in- certain nombre de maladies rares en chapelet, fermes, toujours
dividus pubres (fig. 1) (syndrome des taches caf au lait sensibles ou douloureux la pres-
Deux neurofibromes (fig. 2) ou familiales, syndrome de Mc Cune sion qui peut provoquer des pa-
plus de nimporte quel type ou un Albright, syndrome de Wat- resthsies sur le trajet nerveux
neurofibrome plexiforme (fig. 3) ; son). Toutefois, en raison du distance.
Des phlides axillaires caractre exceptionnel de ces dia- Les neurofibromes plexiformes
(fig. 4) ou inguinales ; gnostics diffrentiels, un enfant diffus taient autrefois nomms
Un gliome des voies optiques porteur de plus de 6 TCL doit tre dans leur forme importante n-
(fig. 5) ; suivi comme un patient atteint vrome plexiforme ou tumeur
Deux nodules de Lisch ou plus dune NF1 jusqu preuve du royale . Ce sont des tumfactions
(hamartomes iriens) (fig. 6) ; contraire. cutanes et sous-cutanes de tailles
Vol. 25, n 4, 2002 Recommandations pour la prise en charge de la neurofibromatose 1

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425

Figure 1 : Tache caf au lait de grand taille.


Figure 2 : Neurofibromes cutans multiples.
Figure 3 : Neurofibrome plexiforme.
Figure 4 : phlides axillaires.
Figure 5 : Gliome du nerf optique droit.

trs varies (de quelques centim- male mlange dhypertrophie, giomateuse. Ils sont le plus souvent
tres plusieurs dizaines voire ten- dhypertrichose et de pigmentation mous, de texture irrgulire. Les
dues tout un segment corporel) ; marron souvent proche de celle neurofibromes plexiformes sont re-
la peau en regard est toujours anor- dune TCL, mais parfois rose an- trouvs dans 20-25 % des cas. Ils
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Figure 6 : Hamartomes iriens ou nodules de Lisch.


Figure 7 : Tibia arqu congnital.
Figure 8 : Scalloping vertbral.
Figure 9 : Cypho-scoliose thoracique.

sont souvent congnitaux, toujours Les neurofibromes plexiformes long de tronc nerveux. Ils sont fer-
visibles avant 5 ans, et tendent se nodulaires sont moins frquents. mes sensibles ou douloureux
dvelopper partir de ladoles- Ils ont laspect de multiples neuro- comme les simples neurofibromes
cence. Le risque de dgnrescence fibromes sous-cutans, regroups sous cutans isols dont ils consti-
nest pas ngligeable. en grappe, en cordons disposs le tuent les formes majeures. Dve-
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lopps en rseau sous-cutan gliomes des voies optiques. Les Dmarche diagnostique
partir des racines nerveuses, ces potentiels voqus visuels ont peu
neurofibromes plexiformes nodu- dintrt. Toutefois, la ralisation La frquence des diffrents critres
laires peuvent tre superficiels ou systmatique dune IRM crbrale diagnostiques en fonction de lge
profonds, alors risque de com- est exceptionnellement ncessaire moyen dapparition est rsume
pressions svres selon leur locali- dans un but diagnostique. De plus dans le tableau I.
sation (neurofibrome intradural et cet examen ne modifie pas la prise Chez ladulte, le diagnostic de
compression mdullaire, mdiasti- en charge et le pronostic des glio- NF1 est en rgle facile sur les don-
nale). Localiss prs des structu- mes des voies optiques : le dpis- nes de lexamen clinique. Dans la
res osseuses, ils peuvent entraner tage et le suivi de ces lsions repo- petite enfance o les TCL peuvent
des anomalies de la croissance des sent en effet sur lexamen clinique demeurer longtemps le seul signe,
os longs ou une ostolyse en re- ophtalmologique. Cette attitude en labsence dantcdents fami-
gard de la tumeur. est toutefois controverse avant liaux de NF1, le diagnostic de-
lge de six ans en raison de la dif- meure parfois en suspens. Des pe-
Nodules de Lisch tits signes comme le thorax en
ficult de lexamen ophtalmologi-
Les nodules de Lisch sont de petits que clinique cet ge. LIRM est carne ou la macrocphalie sont
hamartomes iriens qui nentra- alors recommande pour dpister vocateurs mais ne sont pas des
nent aucun trouble de la fonction les gliomes des voies optiques critres diagnostiques. Dans cette
visuelle. Ils constituent un critre avant quils ne deviennent clini- priode de la vie, lexamen ophtal-
diagnostique de NF1 (au moins 2 quement vidents. mologique la recherche de nodu-
nodules dans chaque champ). Leur En revanche, la dcouverte dun les de Lisch est peu rentable, lem-
taille et leur nombre augmentent gliome des voies optiques com- ploi de lIRM la recherche dun
avec lge : retrouvs seulement mande une enqute diagnostique gliome des voies optiques est
chez 10 % des sujets avant 6 ans NF1 (25 % 50 % des gliomes controvers (mais les radiographies
ils sont prsents dans plus de 90 % des voies optiques sont associs des os longs peuvent tre un com-
des cas aprs 16 ans. Ils sont par- une NF1). plment utile au diagnostic). La
fois visibles lophtalmoscope, pntrance de la maladie est com-
voire lil nu, mais leur recher- Atteintes osseuses spcifiques plte lge de 5 ans. Le diagnos- 427
che ncessite un examen minu- Dysplasies des os longs tic molculaire, parfois possible,
tieux la lampe fente fait par un est exceptionnellement ncessaire
ophtalmologiste averti. Exception- Les dysplasies des os longs sont
et nest pas utilis en routine. Il
nellement dcrits en nombre suffi- congnitales atteignant prfren-
peut tre fait dans les formes fami-
sant en dehors de la NF1, ils sont tiellement le tibia. Les manifesta-
liales par lutilisation de mthodes
quasiment pathognomoniques de tions cliniques peuvent tre prco-
de diagnostic indirect utilisant des
cette affection et leur recherche ces (courbure congnitale dune
marqueurs polymorphes intra-g-
peut donc tre utile dans les for- jambe) ou napparatre qu la
niques. La recherche de dltions
mes difficilement classables. marche. Ces dysplasies sont sou-
de grande taille de 17q11.2 par
vent rvles par des fractures
Gliome des voies FISH nest pas encore utilise en
avec pseudarthroses secondaires.
routine. Des progrs du diagnostic
optiques [14, 15] Dysplasies des ailes sphnodes des mutations sont probables dans
Le gliome des voies optiques est la Les dysplasies des ailes sphnodes le contexte actuel. Ils prendront
tumeur intracrbrale la plus fr- sont congnitales, en gnral uni- tout leur sens pour le diagnostic
quente au cours de la NF1. Cette latrales et non volutives. Elles prcoce de la maladie.
complication survient essentielle- sont souvent accompagnes dun
ment dans lenfance. Lincidence neurofibrome plexiforme orbitaire.
estime des gliomes des voies op- Elles sont rares (moins de 1 % des COMPLICATIONS
tiques, asymptomatiques et symp- cas de NF1), mais trs vocatrices.
tomatiques, est proche de 15 % ;
DE LA NF1 [16-19]
lincidence relle du gliome des Dysplasies vertbrales
voies optiques symptomatique au Les dysplasies vertbrales les plus
cours de la NF1 est probablement caractristiques sont laccentua- Descriptions des complications
comprise entre 1,5 et 7,5 %. Tou- tion de la concavit postrieure (ou
Manifestations orthopdiques
chant surtout nerfs et/ou chiasma antrieure) de certains corps vert-
optique il peut stendre le long braux (aspect en feston ou scal- Les cypho-scolioses sont frquen-
des voies optiques rtro-chiasmati- loping), un amincissement des tes. Le plus souvent, il sagit dat-
ques. Limagerie par rsonance pdicules, un largissement des teintes discrtes, peu volutives,
magntique (IRM) est le meilleur trous de conjugaison. Cest un si- non spcifiques, sans dystrophie
examen pour faire le diagnostic de gne trs vocateur de NF1. osseuse associe, et contrlables
S. Pinson et coll. J. Fr. Ophtalmol.

Tableau I
Frquence des diffrents critres diagnostiques de neurofibromatose 1 en fonction de lge moyen dapparition.

Frquence (%) ge
Peau
TCL 99 100 < 5 ans
phlides 50 80 < 6 ans
Neurofibromes cutans 100 < 30 ans
Neurofibromes nodulaires 15 24 enfance, adulte
Neurofibromes plexiformes 30 39 < 5 ans
il
Nodules de Lisch 67 82 > 6 ans
Gliome optique 15 petite enfance
Gliomes symptomatiques 13
Squelette
Dysplasie sphnode 1 enfance
Pseudarthrose 34 enfance
Scoliose ncessitant chirurgie 2 4,4 enfance, adolescence

428 par des mthodes de rducation Manifestations et complica- Les difficults dapprentissage
fonctionnelle ou de contention. tions neurologiques [20] constituent un problme majeur
Les scolioses majeures sont rares au cours de la NF1 [21, 22]. Elles
(moins de 5 % des cas) et spcifi- Des astrocytomes de diffrents ty- sont remarquables par leur fr-
ques, dues des dystrophies vert- pes le plus souvent pilocytiques quence, 30 40 % des cas, et par
brales plus ou moins tendues (d- peuvent se dvelopper, volontiers leurs aspects atypiques. Ces trou-
formation des corps vertbraux, sur la ligne mdiane parfois dans bles neuro-cognitifs altrent par-
amincissement des pdicules, lar- la fosse postrieure, les hmisph- fois considrablement la scolarit,
gissement du canal rachidien) avec res crbraux ou la molle. Ils sont alors que les retards mentaux pro-
ou sans dystrophie costale. Elles considrs gnralement comme prement dits sont de frquence
peuvent avoir un retentissement peu ou pas volutifs. Cependant comparable celle de la popula-
cardio-respiratoire important et certains peuvent entraner des tion gnrale. Le tableau est sou-
tre associes des mningocles troubles svres et volus vers vent proche dun syndrome de d-
ou des neurofibromes nodulaires lastrocytome anaplasique. Lhy- ficit de lattention avec ou sans
para- ou intravertbraux faisant drocphalie, prsente dans 2 % hyperactivit : troubles de latten-
risquer une compression mdul- des cas, est le plus souvent secon- tion, difficults de coordination
laire. Ces troubles de la statique daire une stnose de laqueduc motrice, dficit de la mmoire r-
vertbrale apparaissent surtout de Sylvius, sans tumeur identifia- cente, troubles perceptifs surtout
dans la petite enfance ; les mani- ble. Des vasculopathies, stnose, visuels entranant des difficults
festations majeures ncessitent un anvrysmes ont t rapports. dessiner, crire, lire, calculer, ra-
traitement chirurgical. Lpilepsie semble augmente en liser cartes et diagrammes, se re-
Les pseudarthroses touchent 1 frquence. Des cphales existent prer dans lespace, dchiffrer les
3 % des sujets atteints de NF 1. chez une grande proportion de expressions gestuelles ; des diffi-
Leur traitement, complexe long malades, souvent migraineuses. cults dlocution, troubles dy-
et difficile, conduit, parfois en- Les neurofibromes nodulaires sarthriques mais aussi prosodi-
core, aprs des annes deffort, sont parfois multiples et massifs, ques, sont souvent associes. Sur
une amputation. Lintroduction cause de graves compressions m- le plan pratique, il est important
de techniques de microchirurgie dullaires (en cas de localisation in- que les parents et les enseignants
(greffons vasculariss) en a am- tradurale) ou nerveuse priphri- soient informs ds la maternelle
lior le pronostic. que (radiculaire, plexique). sur les difficults dapprentissage
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afin de proposer prcocement une Manifestations et complications Atteintes artrielles


valuation et une aide adapte ophtalmologiques Les dysplasies artrielles paritales
chaque cas.
La principale complication ophtal- fibro-musculaires sont frquentes
Les IRM crbrales des sujets jeu-
mologique de la NF1 est le gliome et peuvent toucher laorte, les ar-
nes atteints de NF1 montrent dans
des voies optiques. Environ 50 % tres msentriques, pulmonaires,
50 70 % des cas des hypersi-
des patients ont des anomalies de crbrales, et rnales Cette der-
gnaux en T2 : zones bien circons-
lexamen ophtalmologique au mo- nire localisation est souvent rv-
crites, hyperintenses sans effet de
ment du diagnostic de gliome [15]. le par une hypertension. Cest
masse, les OBNI pour Objets
Il sagit le plus souvent dune avec le phochromocytome surr-
brillants non identifis . Ces ano-
baisse de lacuit visuelle uni ou bi- nalien la seconde cause dhyper-
malies tendent sestomper
lge adulte. Leur signification est latrale, plus rarement dune tension artrielle au cours de la
incertaine ; hormis une association exophtalmie. Ces anomalies peu- NF1. Elle est parfois accessible
possible de ces images des trou- vent tre asymptomatiques. Il faut une angioplastie endoluminale
bles cognitifs, aucune autre ano- insister en particulier sur la diffi- percutane.
malie clinique na jusque l t si- cult du diagnostic de baisse de Des vasculopathies induites par
gnale. Les images crbrales sont lacuit visuelle chez le jeune en- la radiothrapie chez les enfants
parfois difficiles dinterprtation et fant [15, 23]. Les signes endocri- atteints de NF1 et de gliomes des
la diffrentiation avec une tumeur nologiques sont plus rares (pu- voies optiques ont t rapportes
crbrale est parfois dlicate. bert prcoce) et sont associs aux tmoignant dune susceptibilit
gliomes de localisation chiasmati- particulire [24].
Manifestations et complications que.
endocriniennes Atteintes gastro-intestinales
Lhistoire naturelle des gliomes
Un phochromocytome, le plus des voies optiques au cours de la En plus des tumeurs carcinodes,
souvent surrnalien, est prsent NF1 est trs variable : il est rare des neurofibromes et dautres tu-
dans moins d1 % des cas lge dobserver une volution clinique meurs du tractus digestif ont t
adulte et exceptionnellement dans ou radiologique au cours du suivi rapports au cours de la NF1. La
lenfance. Le phochromocytome de ces tumeurs, mme si la lsion frquence des neurofibromes di- 429
est souvent isol ou exceptionnel- est cliniquement symptomatique gestifs a t estime environ 2 %
lement peut sintgrer dans un au moment du diagnostic. Toute- des malades atteints de NF1 ; leur
syndrome de noplasies endocri- fois, les volutions rapides mettant localisation la plus frquente est le
niennes multiples, toucher une ou en jeu le pronostic visuel et vital jjunum. Des lomyomes, des
les deux glandes surrnales. Rare- sont possibles et totalement im- ganglioneuromes et des sarcomes
ment, le phochromocytome sige prvisibles [23]. ont galement t rapports. Les
sur la bifurcation aortique ou dans La priode risque dapparition symptmes associs sont des dou-
le mdiastin. Exceptionnellement des complications est la petite en- leurs, une dyspepsie et une consti-
asymptomatique, il saccompagne fance mais la surveillance clinique pation ; hmatmse et melna
le plus souvent de signes cliniques (ophtalmologique, neurologique peuvent tre rvlateurs.
intermittents : crises hypertensives et endocrinologique) de ces pa-
tients doit tre prolonge. Complications pulmonaires
mlant pousses sudorales, an-
xit, agitation, cphale, palpita- Une action thrapeutique ne Les neurofibromes intra-pulmonai-
tions. Lhypertension peut tre senvisage quen cas de gliome des res sont gnralement asympto-
permanente. La raret du pho- voies optiques symptomatique et matiques. Toutefois, exceptionnel-
chromocytome au cours de la NF1 volutif. lement des neurofibromes de taille
et son caractre exceptionnelle- De nombreuses autres anomalies importante peuvent se rvler par
ment asymptomatique rendent in- peuvent tre trouves au cours de lapparition dune toux ou de diffi-
justifis le dosage systmatique la NF1 : lsions chorodiennes ha- cults respiratoires. Lexistence
des catcholamines. martomateuses (35 50 % des dune scoliose importante en-
Les anomalies pubertaires sont cas), hypertrophie des nerfs cor- trane, le plus souvent, une insuffi-
rares : soit pubert prcoce asso- nens (15 % des cas), ptose palp- sance respiratoire restrictive par r-
cie un gliome du chiasma, soit brale isole (9 % des cas) ou asso- duction des volumes respiratoires
retards pubertaires dans 1,5 % des cie un neurofibrome palpbral pulmonaires et fibrose pulmonaire.
cas. La pubert prcoce rvle un ou orbitaire, anomalies de la Cette insuffisance respiratoire peut
tiers des gliomes des voies opti- convergence, glaucome congnital mettre en jeu le pronostic vital
ques. Des puberts prcoces sans (0,5 % des cas), souvent associ dans les cas svres. Les malforma-
atteinte des voies optiques sont un neurofibrome plexiforme pal- tions vasculaires pulmonaires peu-
possibles. pbral. vent tre lorigine dhmoptysies.
S. Pinson et coll. J. Fr. Ophtalmol.

Complications rologiques pr-existants. Lexci- prdictif de lvolution. Mme de-


du systme urinaire sion-biopsie des nodules suspects vant des formes de NF1 qui parais-
doit alors tre ralise sans dlai. sent bnignes, un suivi doit tre
Une hydronphrose ou des trou- propos. Ce suivi doit tre essen-
bles urinaires peuvent apparatre. Autres cancers
tiellement clinique ; les examens
Ces symptmes rsultent gnra- Certains autres cancers qui de- effectus titre systmatique sont
lement de la compression du trac- meurent exceptionnels, ont sans peu rentables pour le malade
tus urinaire par des neurofibromes doute une prvalence accrue au [28, 29]. Lexamen clinique peut
rtro-pritonaux ou pelviens. cours de la NF1 : glioblastomes, facilement identifier des complica-
leucmies, rhabdomyosarcome, tions telles une scoliose, une pseu-
Complications cutanes tumeur carcinode du duodnum, darthrose, une hypertension art-
Les neurofibromes plexiformes phochromocytome malin, neuro- rielle lie une stnose de lartre
congnitaux peuvent tre respon- blastome et tumeur de Wilms. Une rnale ou un phochromocy-
sables de complications esthti- mylodysplasie particulire de len- tome ou encore des difficults
ques majeures (hypertrophie de fant avec monosomie 7 est asso- dapprentissage scolaire dont le
segments corporels), avec parfois cie NF1. dpistage doit tre le plus prcoce
atteinte ophtalmologique (amblyo- Tumeurs malignes secondaires possible. Le tableau III rsume les
pie), quand ils sigent sur la face. Des tudes concernant les enfants principaux points dvaluation
Les neurofibromes cutans qui NF1 traits pour une complication dun malade atteint de NF1.va-
apparaissent en gnral ladoles- tumorale ont montr une augmen- luation dun malade atteint de
cence ont souvent de lourdes tation significative du nombre de neurofibromatose de type 1.
consquences psychologiques et tumeurs malignes secondaires au Les examens complmentaires
sociales par leur caractre affichant traitement (ostosarcome, syn- ne sont effectuer que sur des ar-
parfois spectaculaire. drome mylodysplasique). guments cliniques. La seule excep-
Les xanthogranulomes juvniles Le traitement des tumeurs mali- tion controverse est peut-tre
sont exceptionnels, moins de 1 % gnes doit donc tre trs spcifique lIRM des voies optiques, pour la
de cas de NF1. Ils apparaissent dans et ncessite une prise en charge dtection dun gliome des voies
les deux premires annes de la vie spcialise compte tenu du risque optiques potentiellement agressif,
430
et rgressent lentement. Leur asso- thorique dapparition dune en particulier chez les jeunes en-
ciation avec la leucmie mylode seconde noplasie (ostosarcome, fants car lexamen ophtalmologi-
juvnile chronique a t plusieurs leucmie mylode) aprs un traite- que peut tre difficile.
fois rapporte. Le risque de leuc- ment gnotoxique (radiothrapie, Lattitude suivante est propose
mie mylode est extrmement fai- chimiothrapie). par les neuro et oncopdiatres du
ble au cours de la NF1 (0,004 % Rseau NF-France. Chez lenfant
des cas), mais semble augmenter lorsquune coopration insuffi-
en cas dassociation avec des xan- Suivi des malades atteints
de NF1 [26, 27] sante rend lexamen ophtalmolo-
thogranulomes juvniles. gique difficile, soit en raison de
Cancer et NF1 [25] La frquence des complications lge (moins de 6 ans), soit en rai-
justifiant le suivi en fonction de son de troubles cognitifs, lIRM
Tumeurs malignes des gaines lge est rsum dans le tableau II crbrale sera systmatique. Si
nerveuses Frquence des complications justi- aucune anomalie nest dtecte
Trs rare avant lge de 10 ans, les fiant le suivi des malades atteints limagerie, une nouvelle IRM cr-
tumeurs malignes des gaines ner- de neurofibromatose 1 en fonction brale sera prescrite au bout de
veuses (anciennement neurofibro- de lge. : 2 ans si lexamen ophtalmologi-
sarcome) constituent la principale En dehors du conseil gntique que annuel systmatique reste en-
complication de la NF1 lge et du traitement des manifesta- core incomplet.
adulte. Leur risque de survenue au tions cutanes qui constitue la de- Ds que lge de lenfant le per-
cours de la vie dun malade atteint mande prioritaire des malades met, une simple surveillance oph-
de NF1 est de lordre de 3 4 %. adultes, un suivi est ncessaire talmologique annuelle incluant
Le diagnostic doit tre prcoce. Il pour la dtection prcoce des une mesure de lacuit visuelle et
se dveloppe partir de neurofi- complications de la NF1 dont un champ visuel est conseille. Si
bromes nodulaires isols ou plexi- beaucoup surviennent dans len- des anomalies sont dtectes une
formes, cutans ou viscraux. Les fance. La gravit de la NF1 est va- IRM est alors ralise.
signes dappel sont une augmen- riable dun sujet lautre et au sein Sil existe une anomalie voca-
tation rapide de taille dun neuro- dune mme famille. La NF1 est trice de gliome des voies optiques
fibrome ancien ou nouvellement une maladie dont la gravit aug- limagerie, seuls les gliomes des
apparu, des douleurs, lapparition mente gnralement avec lge ; voies optiques volution agres-
ou la modification de signes neu- nous ne disposons daucun signe sive justifieront une action thra-
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Tableau II
Frquence des complications justifiant le suivi des malades atteints de neurofibromatose 1en fonction de lge.

Complications % ge
Peau
Neurofibromes plexiformes 30 39 < 5 ans
Xanthogranulome juvnile 12 enfance
il
Gliome des voies optiques 15 petite enfance
Symptomatiques 24
Squelette
Pseudarthrose 34 enfance
Scoliose ncessitant chirurgie 2 4,4 enfance, adolescence
Systme nerveux
Difficults dapprentissage 33 70 enfance
pilepsie 67 enfance
Hydrocphalie 1,5 2,6 enfance
Cancers
Neurofibrosarcome 34 adolescence, adulte
Leucmie < 0,1 431
Tumeur carcinode 0,6 1,5
HTA 5 adulte
Phochromocytome <1 adulte
Stnose de lartre rnale 1 enfance, adolescence

peutique. Afin dvaluer le poten- CONCLUSION que ces investigations ne peuvent


tiel agressif de la tumeur, la sinscrire que dans des protocoles.
surveillance suivante est alors pro- Lapproche clinique et non le d- Fond sur lexprience des grandes
pose : un examen ophtalmologi- pistage paraclinique systmatique cohortes, un examen clinique at-
que et une IRM tous les 3 mois a t recommande lors de la tentif annuel est recommand
pendant 6 mois puis tous les 6 Confrence de Consensus des pour les malades atteints de NF1
mois pendant 1 an puis tous les National Health Institutes : les sauf en cas de complications. La
ans jusqu lge de la pubert. Ce tests devraient tre dicts par place des examens complmentai-
protocole de surveillance permet- lvaluation clinique. Les examens res systmatiques est mineure au
tra damliorer les connaissances paracliniques quand ils visent des cours de la NF1 par rapport au suivi
sur lvolution des gliomes et de malades asymptomatiques ont clinique du fait de la raret des
valider la prise en charge des jeu- peu de valeur, en particulier to- complications, et surtout de leur
nes enfants atteints de NF1. modensitomtrie et imagerie par caractre symptomatique. Le suivi
Compte tenu de la diversit des rsonance magntique crbrale, coordonn dans des centres sp-
atteintes et des problmes rencon- lectroencphalogramme, et po- cialiss multidisciplinaires, o les li-
trs au cours de la NF1, le suivi tentiels voqus . mites entre la recherche et le n-
multidisciplinaire au sein de cen- Les investigations systmatiques cessaire sont clairement traces,
tres spcialiss, en relation troite peuvent tre utiles des fins de re- permet aux malades atteints de
avec le mdecin gnraliste et/ou cherche clinique, mais malades et NF1 dtre pris en charge de ma-
le pdiatre est souhaitable. mdecins doivent tre conscients nire rationnelle.
S. Pinson et coll. J. Fr. Ophtalmol.

Tableau III
valuation dun malade atteint de neurofibromatose 1.

A) Enfant
valuation initiale
Interrogatoire et examen de la famille (arbre gnalogique, recherche de sujets atteints)
Examen clinique complet :
Poids, taille, primtre crnien, TA
Examen neurologique (mouvements anormaux)
Examen dermatologique : taches caf au lait, phlides, neurofibromes sous-cutans, neurofibromes plexiformes (taille, volutivit).
Examen orthopdique : cypho-scoliose
Examen endocrinologique : anomalies pubertaires,
Examen abdominal
Examen ophtalmologique (acuit visuelle, lampe fente, fond dil, champ visuel)
valuation des troubles de lapprentissage
IRM crbrale systmatique avant 6 ans (dpistage du gliome optique).
Examens complmentaires si anomalie clinique
Information de la famille (pronostic, conseil gntique, ducation, rsultats dventuels examens complmentaires)
valuation annuelle systmatique
Examen clinique complet (cf. supra)
Recherche de signes de complications selon lge du patient
432 Examen ophtalmologique.
valuation des troubles de lapprentissage
B) Adulte
Interrogatoire
Antcdents familiaux et enqute familiale (examen initial)
Cphales
Gne esthtique
Douleurs
Examen clinique
Recherche des critres diagnostiques de neurofibromatose de type 1 (examen initial)
Mesure de la pression artrielle
Existence de neurofibromes plexiformes (taille, volutivit)
Neurofibromes cutans gnant esthtiquement
Existence de neurofibromes sous-cutans (douleurs, taille, volutivit)
Existence dune masse volutive (cutane ou intra-abdominale)
Examen neurologique
Dialogue
Explication rpte de la maladie, notamment en cas de prescription dexamens complmentaires
Rponses aux questions
Explications du rsultat dventuels examens complmentaires
Conseil gntique
Visite tous les un deux ans conseille
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