Vous êtes sur la page 1sur 19

CHU Bab El Oued

Service de médecine interne

Pr A.BERRAH

Cours 1ere année.

Dr Abbaci.

Dr Achache.

LES CORTICOIDES
Plan :

I- Introduction

II- Intérêt de la question

III- Rappel physiologique

IV- Etude pharmacologique


a- Mode d’action
b- Pharmacocinétique

V- Présentation

VI- Indications

VII- Contre indication

VIII- Effets secondaires

IX- Interaction médicamenteuse

X- Conduite d’un traitement sous corticoïdes

XI- Conclusion
I- INTRODUCTION :

1855 les observations anatomo-cliniques de Thomas Addison attirent l’attention


sur la pathologie des surrénales…

1860, sur des arguments expérimentaux Brown-Séquard affirme que « les


corticosurrénales sont essentielles à la vie…

1939, la désoxycorticostérone est découverte par T. Reichstein, ce qui a permis


d’assurer la survie des addisonniens.

La mise à la disposition des cliniciens de la cortisone en 1950 a constitué un


progrès thérapeutique en l’associant à la désoxycorticostérone.

Ces importantes découvertes étaient couronnées par l’attribution du Prix Nobel de


physiologie et de médecine en 1950 à deux biochimistes, E.C. Kendallet T. Reichstein. Pour
leurs travaux sur les hormones corticosurrénales et à un rhumatologue P. Henck pour
l’utilisation thérapeutique de la cortisone.

L’utilisation en t thérapeutique de traitement par glucocorticoïdes exogènes à doses supra


physiologique est fréquente dans des affections de nature diverses. Les bénéfices de ces
traitements , comme leurs effets indésirables reflètent la grande diversité et l’ubiquité des
actions du cortisol.

Une corticothérapie de courte durée est définie par une durée < à 15 jours, la
posologie initiale est généralement élevée, la décroissance est rapide, l’arrêt est
brutal.

Elle permet une amélioration rapide de la pathologie en limitant les effets secondaires
d’une prise prolongée.

II- INTERET DE LA QUESTION :

Les corticoïdes sont largement prescrits ; 0,2-0,5 % population générale en France.

Environ 97% des médecins suivent au moins un patient sous corticothérapie orale
prolongée.

Arme thérapeutique de choix en médecine interne, les corticoïdes font partie de l’arsenal
therapeutique de nombreuse pathologies telle que ; la polyarthrite rhumatoide,maladie de
Horton et PPR, MICI et connectivites…

III- RAPPEL PHYSIOLOGIQUE :


Les glucocorticoïdes endogènes ( cortisol) sont synthétisés au niveau de la glande surrénale ,
l’action métabolique et l’inhibition de l’axe corticotrope des stéroïdes surrénaliens sont
médiés par le récepteur du cortisol.

La sécrétion du cortisol est contrôlée par l’ACTH ( adrenocorticotrophic hormone) secrétée


par les cellules corticotropes qui stimulent aussi la sécrétion des androgènes surrénaliens.

L’ACTH elle-même est régulée par de multiples hormones, le contrôle centrale de la


synthèse de la sécrétion d’ACTH s’exerce principalement par les peptides hypothalamique
CRH ( corticotropine relising hormone) et AVP ( argenine vasopressine).

La CRH ( dont le rôle est essentiel) et l’ AVP stimulent la sécrétion de l’ACTH qui stimule à
son tour la synthèse du cortisol.

Le cortisol par feed back negatif, inhibe la CRH et l’AVP.

L’axe corticotrope présente un rythme nycthéméral, contrôlé essentiellement au niveau


central, la sécrétion du cortisol est maximale le matin vers 08h et minimale entre minuit et
04h du matin . La sécrétion basale de cortisol est de 15 à 20 mg/j environ chez l’adulte.

Ils régulant de nombreuses fonctions physiologiques essentielles à la vie et jouant un rôle


important dans le maintien de l’homéostasie basale et liée au stress : un rôle central dans les
processus biologiques critiques comme la croissance, la reproduction, les métabolismes,
les réactions immunes, inflammatoires et aussi bien dans le système nerveux central que pour
les fonctions cardiovasculaires. Ils sont aussi essentiels à la fonction tubulaire rénale et à
l’homéostasie hydro-électrolytique .

Mécanismes d’action intracellulaire :


Le principal mécanisme d’action des glucocorticoïdes repose sur leur liaison avec leur
récepteur (GR), une protéine pouvant agir comme facteur de transcription ligand-dépendant et
régulant ainsi l’expression de gènes de réponse aux glucocorticoïdes. Le GR libre se trouve
principalement dans le cytoplasme ainsi que dans le noyau : il circule continuellement entre
ces deux compartiments via des pores de la membrane nucléaire.
( Le GR_ est impliqué dans le développement de l’insensibilité aux glucocorticoïdes dans
diverses pathologies, associées pour la plupart à une dysrégulation de la fonction
immunitaire).
Action non génomique
L’action non génomique des GRs est de mieux en mieux décrite, par des mécanismes directs
et indirects faisant intervenir des interactions protéines–protéines, entre protéines de
membrane ou intracytoplasmiques, avec des transporteurs des glucocorticoïdes.
Ainsi, il existerait des interactions spécifiques des glucocorticoïdes avec des GR présents au
niveau des membranes cellulaires et des effets non génomiques médiés par fixation aux GR
cytosoliques. Par exemple, les glucocorticoïdes inhiberaient la recapture
de la noradrénaline médiée par le transporteur extraneuronal des
monoamines.

IV- ETUDE PHARMACOLOGIQUE :

IV-a- Mode d’action :

Inhibition des facteurs de transcription NF-kB et AP-1, qui activent de nombreux gènes
codant pour des médiateurs inflammatoires (interleukines, TNFα, interféron, GM-CSF…)
Comparaison des activités des corticoïdes

Autres actions :

Action hyperglycémiante.
Négativation du bilan azoté par augmentation du catabolisme protéique, responsable entre
autres d’arrêt de la croissance, d’atrophie musculaire et d’ostéoporose.
Diminution de l’absorption intestinale du calcium, contribuant aussi à l’ostéoporose.
Rétention de Na+ et excrétion du K+.
Action ulcérogène gastrique.

IV-b- Pharmacocinétique :

Absorption de prednisone dans le jéjunum haut

Transformation de la prednisone en prednisolone, métabolite actif par un mécanisme


de 11β hydroxylation hépatique

Forme circulante = forme liée à 2 protéines de transport

◦ albumine

◦ cortisol binding globulin (CBG) ou transcortine

Fraction libre (10-20 % quantité totale corticoïdes) = forme biologiquement active

Elimination par voie hépatique (CYP450).

V- PRESENTATION :

Corticoïdes par voie orale :

Prednisone (CORTANCYL® ) : cp. 1 mg et 5 mg , cp. séc. 20 mg.


Prednisolone (SOLUPRED®): cp. efferv. 5 mg , cp. efferv. 20 mg, Flacon 50 mL sol. buv. 1
mg/mL
Méthylprednisolone ( MEDROL®) : cp. séc. 4 mg , cp. séc. 16 mg ,cp. cp. séc. 100 mg.

Dexaméthasone (DECTANCYL®) : cp. séc. 0,5 mg.

Bétaméthasone (BETNESOL®) : cp. efferv. 0,5 mg.


(CE LESTENE®) : cp. séc. 2 mg (adulte) ,flacon 30 mL
(fl. de sol. buv.40 gttes = 1 mL= 0,5 mg)

Corticoïdes injectables par voie locale :

Prednisolone ( HYDROCORTANCYL®) : flacon. 5 mL susp. inj. 25 mg/mL

Cortivazol (ALTIM®) : 1 seringue 1,5 mL

Bétaméthasone (BETNESOL®): 3amp injectable


(CELESTENE®): 3 amp. inj. 1 mL (4 mg)
(DIPROSTENE) : 1 ser. 1 mL

Méthylprednisolone (DEPO-MEDROL®): 1 ser. 1 mL/40 mg ,1 ser. 2 mL/80 mg 3,32

Triamcinolone (HEXATRIONE®) : 1 amp. 2 mL/40 mg


( KENACORT RETARD®) 1 ser. 1 mL/40 mg, 1 ser. 2 mL/80 mg.

Corticoides par voie parenterale:

Méthylprednisolone (SOLUME´DROL®) : flacon 20 mg , 40 mg, 120 mg , 500 mg et 01 g

Bétaméthasone (CELESTENE®): injection 1 mL (4 mg) , 1 ampoule 8 mg et


1 amp. 20 mg
(CELESTE`NE CHRONODOSE®) : ampoule. de 1 mL : acétate de B. 2
mg +phosphate disodique de B. 3 mg

VI- INDICATIONS :

VI-a- Corticothérapie de courte durée :

Pathologies inflammatoires non infectieuses :

Asthme : 0,5 à 1 mg/kg chez l’adulte,

Œdème de Quincke : Seulement en cas d’urticaire grave avec atteinte des


muqueuses, en relais d’une administration parentérale, en association avec les
antihistaminiques avec association a l’adrénaline lors du choc anaphylactique.
Pathologies rhumatismales : Utilisés dans un but antalgique en alternative
aux AINS, Indications : Sciatiques et NCB hyperalgiques, poussées d’épaule hyperalgique par
bursite calcaire….

Meilleure tolérance que les AINS chez le sujet âgé

Affections neurologiques :

Sclérose en plaques : En cas de poussée, administration par voie parentérale: 1g/j sur
3 jours consécutifs relais par voie orale: 60 mg/j pendant 7j puis 30 mg/j pendant 7j
puis 15 mg/j pendant 7j puis arrêt

Paralysie faciale a frigore : 1mg/kg dès le diagnostic et pendant 10 j puis diminution


progressive.

Pathologies infectieuses :

MNI : Pas d’indication dans la forme simple, cure courte dans les formes avec
obstruction pharyngée. Discutée en cas de complication hématologique, cardiaque,
neurologique ou hépatique

Laryngite aiguë sous glottique : 0,5 à 1 mg/kg pendant 2 à 3 jours

Otorrhée chronique après otite moyenne : Prednisolone en association avec


cotrimoxazole .

Infections respiratoires hautes : Indication « consacrée » mais non validée dans les
infections respiratoires hautes: otites, sinusites, angines, phlegmon amygdalien.
Permettent surtout l’amélioration rapide des douleurs et du confort du malade.
Nécessitent une association à une antibiothérapie. Rhinite allergique: pas de
corticoïdes retard.

Autres : méningites bactériennes , pneumocystoses pulmonaire, tuberculose, fièvre


typhoïde avec choc endotoxinique, syphilis….

Exacerbation de BPCO : 1mg/kg/j à doses décroissantes sur 9 jours .Permet une


augmentation du VEMS, de la PaO2 et du débit de pointe

Pathologies malignes :

Compression médullaire : d’origine néoplasique en cas de cancer osseux primitif ou


de métastases osseuses.

Œdème cérébral péri-tumoral

Hémopathies : en association à une chimiothérapie.


VI-b- Corticothérapie de longue durée :

Remarque : Intérêts des bolis de corticoïdes :

 contrôler rapidement la poussée

 juger rapidement de la corticosensibilité

 juger rapidement du poids thérapeutique nécessaire

 réaliser éventuellement un test diagnostique

 réduire les doses cumulée de corticoïdes


VII- CONTRE INDICATION:
Grossesse : retard de croissance possible.
Allaitement : à éviter.
Etats infectieux ou mycosique non contrôlés,
Hépatites aiguës.
Herpès et zona ophtalmiques.
Etats psychotiques.
Vaccins vivants.
Il n’existe toutefois aucune contre-indication absolue pour une corticothérapie
vitale.

.
VIII- EFFETS SECONDAIRES :

Métaboliques :

Diabète
Le diabète cortico-induit est une complication fréquente chez les patients exposés à une
corticothérapie générale
Les patients diabétiques recevant une corticothérapie ont aussi des taux d’hémoglobine
glyquée plus élevés que les patients diabétiques ne recevant pas de corticoïdes.

Les glycémies à jeun sont en revanche comparables. La relation entre cette élévation et
la survenue d’événements cardiovasculaires est cependant incertaine. Il est d’usage de
recommander aux patients exposés aux glucocorticoïdes d’adapter leur alimentation pour se
rapprocher d’un régime de type diabétique. L’impact de cette recommandation
en termes d’apparition d’un diabète ou de complications cardiovasculaires est inconnu. Il est
vraisemblable que la limitation de la prise de poids et l’exercice physique régulier sont
également bénéfiques à l’équilibre glycémique sous corticoïdes. Le seuil d’intervention
médicamenteuse ne fait l’objet d’aucun consensus.
L’intérêt d’introduire un traitement hypoglycémiant pour restaurer le seul équilibre
glycémique vespéral n’est pas évident. Il existe un risque réel d’hypoglycémie, notamment à
la décroissance de la corticothérapie. Le contrôle du syndrome inflammatoire par les
corticoïdes permet parfois le retour à un équilibre glycémique satisfaisant
Certains auteurs appliquent les modalités de traitement du diabète de type 2 et recourent
largement aux hypoglycémiants oraux tant que les glycémies postprandiales ou de l’après-
midi n’excèdent pas 3 g/L.

Prise de poids et lipodystrophie


La prise de poids au profit de la masse grasse et la lipodystrophie font partie des plaintes les
plus constantes chez les patients suivant une corticothérapie prolongée . La crainte de leur
survenue est souvent exprimée par les patients en raison de leur impact esthétique,
notamment chez les femmes jeunes. La connaissance des facteurs de risque de lipodystrophie
est encore limitée. Il existe incontestablement un effet dose des glucocorticoïdes, mais
également une forte variabilité individuelle dont tous les déterminants n’ont pas
encore été décrits, on peut citer : une clairance de la prednisolone plus faible , un indice de
masse corporelle plus élevé au diagnostic et la dose cumulée de corticoïdes . On notera que si
prise de poids et lipodystrophie sont souvent associées, la lipodystrophie peut s’installer sans
prise de poids chez un tiers des patients. À ce jour, aucune étude interventionnelle n’a été
réalisée afin de déterminer si la restriction en sucres, lents ou rapides, permet de diminuer
l’aspect lipodystrophique.
Dans notre pratique, nous recommandons la restriction en sucres rapides, dont on peut
attendre aussi à un bénéfice sur l’équilibre glycémique.
En pratique, il convient donc d’être particulièrement vigilant sur l’évolution du poids chez les
patients, surtout s’ils sont jeunes et de sexe féminin.
L’accompagnement régulier par une diététicienne, voire un nutritionniste dans les cas
difficiles, est dans notre expérience une aide précieuse pour prévenir la prise de poids. Malgré
l’absence de preuve d’efficacité, nous maintenons la restriction en sucres rapides tant que les
patients restent au-dessus de 5 mg/j de prednisone, même si une négociation apparaît souvent
entre 7,5 et 10 mg/j.
Autres : Syndrome cushingoide iatrogène, baisse de l’absorption digestive du calcium,
athérosclérose accélérée, dyslipidémie..

Musculo-squelettique :

Ostéoporose : effet secondaire fréquent de la corticothérapie, complications fracturaires


graves à l’origine d’une morbi-mortalité qui obère le bénéfice de la corticothérapie sur la
maladie sous jacente . intérêt de la DMO des que la dose de 7,5 mg/j de corticoïdes est
atteinte sur une durée d’au moins 03 mois.

Mécanisme de l’ostéoporose cortisonique :

Direct : inhibition des ostéoblastes (récepteurs ostéoblastiques des corticoïdes) conduisant


à la réduction de la production de matrice osseuse et à un amincissement des travées

Indirect : diminution de l’absorption intestinale du calcium et augmentation de son


élimination rénale générant une hyper PTH responsable d’une activation des ostéoclastes

Le traitement préventif repose sur la supplémentassions vitamino calcique. En cas


d’antécédent de fracture ostéoporotique, un traitement doit être systématiquement instauré par
bisphosphonate
En l’absence de fracture ostéoporotique, un traitement devra être envisagé si le T-score
rachidien ou fémoral est < -1,5

Myopathie cortisonique :
La faiblesse musculaire et la fatigabilité sont des plaintes fréquentes chez les patients recevant
une corticothérapie générale prolongée. Elles sont perçues par 15 % des patients recevant
Une corticothérapie initialement fortement dosée . Ces symptômes résultent généralement des
effets combinés de la myopathie cortisonique et de la désadaptation à l’effort liée à la
maladie.
Il peut s’agir aussi des manifestations d’une hypokaliémie. L’impact de ces manifestations sur
la qualité de vie ou la survenue d’événements indésirables graves n’a pas été mesuré.

Les conséquences prévisibles de la myopathie cortisonique sont l’aggravation de


l’ostéoporose cortisonique et du risque vasculaire du fait de la réduction de l’activité
physique, le risque de chute chez le sujet âgé, le repliement social, etc. Les mécanismes de la
toxicité musculaire des glucocorticoïdes sont complexes. Il existe une myopathie aiguë qui
apparaît dès les premiers jours d’exposition à une corticothérapie fortement dosée. Cette
forme est rare et ses mécanismes mal connus. La forme la plus commune résulte d’un
catabolisme accru et d’un anabolisme diminué qui se traduisent par une atrophie musculaire
proximale, une faiblesse et une fatigabilité.
Au plan histologique, on note une raréfaction des fibres musculaires de type II et une
diminution du contenu myofibrillaire.
La protéolyse musculaire serait largement médiée par le système ubiquitine–protéasome. La
diminution de l’anabolisme musculaire serait dépendante d’une sécrétion diminuée d’IGF1 et
accrue de myostatine . L’activité physique régulière a fait la preuve de son efficacité pour
améliorer les performances physiques des patients traités au long cours par glucocorticoïdes.
Aucun médicament n’est indiqué afin de prévenir ou corriger la myopathie cortisonique et
aucune mesure diététique n’est spécifiquement recommandée. La prise de créatine a des effets
modestes chez les patients atteints de myopathie pratiquant un programme d’activité physique
standardisé et ses risques sont mal connus.
L’exercice physique peut être conduit en endurance et en résistance et doit bien sûr être
individualisé et adapté aux capacités et comorbidités du patient. Cet exercice régulier
s’accompagne d’une augmentation de la masse maigre, une diminution de masse grasse, une
amélioration de la capacité à l’effort (VO2max) et des modifications histologiques et
métaboliques importantes.
Ainsi, chez des patients souffrant de myosite, un programme d’entraînement en résistance sur
sept semaines s’accompagnait d’une amélioration de la force musculaire, d’une réduction
marquée d’expression des gènes pro-inflammatoires et pro-fibrosants et d’une diminution des
lésions histologiques de fibrose, ainsi qu’une adaptation vers un métabolisme musculaire de
type oxydatif. Cette activité physique régulière est certainement aussi un élément important de
lutte contre l’ostéoporose et le risque cardiovasculaire. L’entretien musculaire ne nécessite
d’ailleurs pas forcément l’intervention d’un kinésithérapeute et peut consister en la
pratique régulière de la marche, du vélo (d’appartement si nécessaire) ou de la natation, etc.,
selon les âges ou les goûts.

Crampe :
La survenue de crampes musculaires n’est pas rare. Il s’agit le plus souvent de crampes en
extension dans les doigts. Elle est la traduction de l’hyperexcitabilité neuromusculaire induite
par les corticoïdes. Les crampes sont l’occasion de vérifier la kaliémie et la calcémie,
généralement normales, cet effet indésirable régressant le plus souvent avec la diminution de
posologie.
Autres : ostéonécrose épiphysaire, rupture tendineuse ( tendon d’Achille, biceps,
quadriceps…)
Cutanés :

Fragilité cutanée :
La fragilité cutanée et le purpura par fragilité capillaire sont des complications fréquentes de
la corticothérapie prolongée, particulièrement chez la femme et les personnes les plus âgées. Il
n’existe aucune mesure préventive efficace à ce jour. Les soignants doivent être très attentifs à
ne pas appliquer de sparadrap directement sur les peaux les plus atrophiques, les décollements
cutanés pouvant être impressionnants.
Autres : acné, érythrose du visage, purpura , hématomes, hirsutisme, vergetures, retard à la
cicatrisation
Hydro-électrolytique :

Hypokaliémie :
Concernant la supplémentassions potassique, aucune donnée de la littérature ne justifie une
prescription systématique. Peu de patients développent une hypokaliémie. Lorsque celle-ci
apparaît, ses effets néfastes sur le fonctionnement du muscle strié squelettique et cardiaque
justifient une supplémentassions .Un dépistage de l’hypokaliémie
par un ionogramme après un et trois mois de traitement nous paraît adapté.
Rétention hydro-sodée.
Cardio-vasculaire :

Hypertension artérielle, œdèmes, fibrillation auriculaire et insuffisance cardiaque :


L’HTA induite par les corticoïdes est « intuitivement » et classiquement volo-dépendante, liée
à la rétention hydro sodée provoquée par les glucocorticoïdes . Les travaux les plus récents
insistent plutôt sur l’augmentation des résistances vasculaires médiées par des mécanismes
beaucoup plus complexes . Dans l’ensemble, les arguments fondés sur les preuves pour
imposer une restriction hydrosodée aux patients recevant une corticothérapie en prévention
de l’HTA sont minces.
Certains patients développent par ailleurs des œdèmes en l’absence d’insuffisance cardiaque.
Ceux-ci sont habituellement discrets et aisément contrôlés par le port de bas de contention ou
de faibles doses de diurétiques.
La fréquence accrue de fibrillation auriculaire observée sous corticoïdes serait due en partie à
une kaliopénie.

Autres : thrombose vasculaire, insuffisance cardiaque

Digestifs :

Ulcère digestif :
L’idée que les corticoïdes sont ulcérogènes paraît assez largement répandue comme en
témoigne la pratique fréquente de prescription d’un antiulcéreux en prévention primaire. Les
études évaluant une corticothérapie systémique ont conclu à l’absence de sur-risque d’ulcère
gastroduodénal chez les patients sous corticoïdes . La recommandation de la Haute Autorité
de santé sur la prescription des inhibiteurs de la pompe à proton : pas de prévention primaire
chez les patients recevant une corticothérapie sauf s’ils reçoivent en même temps
des AINS .
En l’état actuel des connaissances, l’information du patient et son accompagnement ainsi
que le dépistage des complications doivent être rigoureux.

Autres : gastralgies, gastrite, flatulences, hémorragie digestive, perforation colique,


pancréatite.

Ophtalmologiques :

Hypertonie oculaire : Le glaucome cortisonique est la découverte systématique chez un


patient traité par corticothérapie, d’une hypertonie oculaire parfois sévère (supérieure à
50mmHg dans 8 % des cas). Un déficit grave et irréversible du champ visuel à la découverte
du glaucome cortico-induit serait présent dans 15 à 28 % des cas.

La cataracte cortico-induite : a trois caractéristiques :


• localisation cristallinienne centrale et postérieure (cataracte sous-capsulaire postérieure) ;
• association uniquement aux stéroïdes ayant une activité glucocorticoïde.
• elle serait secondaire à la migration de cellules cristalliniennes épithéliales aberrantes.

Rétinite virale : La corticothérapie comme tout traitement responsable d’un état


d’immunosuppression relatif peut favoriser la survenue de rétinite virale à Varicelle Zona
virus ou Herpes Simplex virus. Le risque de survenue de cette complication particulièrement
grave est cependant théorique et le patient souffre habituellement d’autres facteurs de risques
associés à la corticothérapie générale.

Retard de cicatrisation cornéenne :


Là encore l’effet de la corticothérapie générale est toujours possible. Le retard de cicatrisation
serait stromal et uniquement en cas de corticothérapie en cours ou débutée au moment de la
chirurgie. La corticothérapie n’aurait pas d’effet sur la cicatrisation stromale si elle est
débutée dix jours ou plus après la chirurgie.

Neuropsychique :

L’insomnie est un symptôme pénible pour de nombreux patients. Elle est habituellement
facilement combattue par une prescription de benzodiazépines aussi restreinte en dose et en
durée que possible.
L’excitation psychomotrice pose un problème plus délicat car elle fait redouter le passage à
un état maniaque. La prescription de benzodiazépines, et un avis psychiatrique dans les cas les
plus sévères, s’impose. En cas d’antécédent de psychose ou de dépression grave
psychiatrique, le patient est informé de la possibilité de rechute et peut être orienté vers un
psychiatre pour avis sur l’opportunité d’une prescription en prévention. L’entourage
doit aussi être informé de ce type d’effet indésirable afin qu’il puisse alerter le médecin
généraliste rapidement. Un antécédent de psychose cortisonique ne contre-indique pas de
façon formelle une nouvelle prescription en cas de nécessité, mais une surveillance renforcée
est alors nécessaire. Enfin, l’humeur dépressive et le risque suicidaire sont aussi plus
fréquents chez les patients exposés aux corticoïdes. Le rôle du médicament et celui du
retentissement psychique et social de la maladie sur la survenue de ces symptômes sont
difficiles à différencier.

Infectieux :
Sensibilité aux infections, réactivation de tuberculose, anguillulose maligne.

Insuffisance surrénalienne :

Freination de l’axe hypothalamo-hypophysaire liée à l’inhibition de la sécrétion d’ACTH ,


c’est une insuffisance corticotrope (# insuffisance surrénale), provoquant une atrophie des
surrénales (données autopsiques).

Durée de la corticothérapie nécessaire à l’installation d’une suppression de l’axe


hypothalamo-hypophysaire de 3 mois environ.

Manifestations cliniques peu spécifiques, pouvant être confondues avec des signes de rechute
de la maladie initiale

Insuffisance surrénale aiguë : douleurs abdominale pseudo-chirurgicales, vomissements,


hypotension, fièvre, déshydratation…

Indication d’une hormonothérapie substitutive par de l’hydrocortisone :


Choc septique 200-300 mg/j pendant 5-11j

De façon générale, on peut classer les effets secondaires des corticoïdes comme suit :

Complications précoces et rarement évitables :


_ Insomnie +++
_ Labilité émotionnelle
_ Augmentation de l’appétit et/ou prise de poids.

Complications fréquentes,, en particulier chez les sujets présentant des facteurs de risque
et/ou prenant d’’autres ttraitements favorisants :
_ Acné
_ Diabète
_ Hypertension
_ Ulcère gastroduodénal ???
_ Hyperlipidémie moins connu et à contrôler.

Complications retardées et insidieuses,, liées à la dose cumulative :


_ Athérosclérose
_ Cataracte
_ Stéatose hépatique
_ Retard de croissance
_ Ostéoporose (mais en fait perte osseuse précoce)
_ Atrophie cutanée.

_ Complications rares et imprévisibles


_ Lipomatose épidurale
_ Glaucome
_ Pancréatite
_ Psychose
IX- INTERACTION MEDICAMENTEUSE :

X- CONDUITE D’UN TRAITEMENT SOUS CORTICOIDES :


Traitement d’attaque :
 Choix de la posologie : fortes doses
= 0,5 – 1 mg/kg/j
 Répartition des prises :
◦ privilégier la prise matinale
◦ en cas de fortes doses (> 50 mg/j), doses fractionnées en 2-3 prises (posologie
le + forte le matin)
◦ Mise en place de mesures adjuvantes ( voire plus haut)

Phase de décroissance :

 Décroissance envisagée

◦ après traitement d’attaque de 4-6 semaines

◦ si pathologie de fond parfaitement contrôlée depuis plusieurs semaines

 Surveillance régulière

 Diminution de la posologie, par paliers successifs de 1-2 semaines, en pourcentage de


la dose antérieure (~ 10% dose antérieure) 5mg en pratique ; jusqu’à la dose minimale
efficace (5-20 mg/j).

Obstacles à la décroissance :

 Rebond : reprise du syndrome inflammatoire clinique et biologique


>symptomatologie initiale

 Rechute : réapparition, le + souvent insidieuse, des symptômes

◦ à distance de l’arrêt du traitement : récidive

◦ lors de la décroissance : corticodépendance : événement fréquent, principal


facteur de la prolongation de la durée de traitement, nécessite d’augmenter les
posologies de corticoïdes, si obstacle « infranchissable » : associer une
thérapeutique « d’épargne cortisonique »

Modalités d’arrêt de la corticothérapie : plusieurs modalités sont proposées :

o Arrêt de la corticothérapie à 7,5 ou 5 mg/j puis relais par 20 à 30 mg


d’hydrocortisone pendant 3 mois suivi d’un dosage du cortisol
o Ou bien, arrêt de la corticothérapie à 7,5 ou 5 mg/j puis test au
Synancténe.
o Diminution de la corticothérapie de 1 mg/mois jusqu’au sevrage
complet
o Diminution de la corticothérapie de 1 mg/mois jusqu’au sevrage
complet puis dosage du cortisol
o Diminution de la corticothérapie de 1 mg/mois jusqu’au sevrage
complet puis test au Synacthène
o Passage à la corticothérapie double dose 1 jour sur 2 puis arrêt
progressif par réduction de la posologie de 50 % tous les mois

Remarque :
Le test au synachtène consiste à injecter injection IV ou IM de 250 μg
ACTH avec dosage cortisol à 30 et 60 mn ; réponse positive : si ↑ cortisol
base + 50-100 % (sauf qu’il n’explore que la réactivité de la surrénale et non
pas l’ensemble de l’axe hypothalamo-hypophysaire, et utilise des doses
largement supraphysiologiques ) . il faut savoir que le test au synactène n’est
pas réalisé de façon systématique en pratique.

Dosage du cortisol basal :

Si cortisolémie < 30 μg/l → insuffisance surrénale

Si cortisolémie > 190 μg/l → pas insuffisance surrénale

Sicortisolémie > 30 μg/l et < 190 μg/l → intérêt tests dynamiques

XI- CONCLUSION :

Les corticoïdes sont des médicaments largement utilise en médecine


La connaissance de leur indication ainsi que de leurs principaux effets
Secondaires est indispensable afin de bien les métrisés .