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Pr A.BERRAH
Dr Abbaci.
Dr Achache.
LES CORTICOIDES
Plan :
I- Introduction
V- Présentation
VI- Indications
XI- Conclusion
I- INTRODUCTION :
Une corticothérapie de courte durée est définie par une durée < à 15 jours, la
posologie initiale est généralement élevée, la décroissance est rapide, l’arrêt est
brutal.
Elle permet une amélioration rapide de la pathologie en limitant les effets secondaires
d’une prise prolongée.
Environ 97% des médecins suivent au moins un patient sous corticothérapie orale
prolongée.
Arme thérapeutique de choix en médecine interne, les corticoïdes font partie de l’arsenal
therapeutique de nombreuse pathologies telle que ; la polyarthrite rhumatoide,maladie de
Horton et PPR, MICI et connectivites…
La CRH ( dont le rôle est essentiel) et l’ AVP stimulent la sécrétion de l’ACTH qui stimule à
son tour la synthèse du cortisol.
Inhibition des facteurs de transcription NF-kB et AP-1, qui activent de nombreux gènes
codant pour des médiateurs inflammatoires (interleukines, TNFα, interféron, GM-CSF…)
Comparaison des activités des corticoïdes
Autres actions :
Action hyperglycémiante.
Négativation du bilan azoté par augmentation du catabolisme protéique, responsable entre
autres d’arrêt de la croissance, d’atrophie musculaire et d’ostéoporose.
Diminution de l’absorption intestinale du calcium, contribuant aussi à l’ostéoporose.
Rétention de Na+ et excrétion du K+.
Action ulcérogène gastrique.
IV-b- Pharmacocinétique :
◦ albumine
V- PRESENTATION :
VI- INDICATIONS :
Affections neurologiques :
Sclérose en plaques : En cas de poussée, administration par voie parentérale: 1g/j sur
3 jours consécutifs relais par voie orale: 60 mg/j pendant 7j puis 30 mg/j pendant 7j
puis 15 mg/j pendant 7j puis arrêt
Pathologies infectieuses :
MNI : Pas d’indication dans la forme simple, cure courte dans les formes avec
obstruction pharyngée. Discutée en cas de complication hématologique, cardiaque,
neurologique ou hépatique
Infections respiratoires hautes : Indication « consacrée » mais non validée dans les
infections respiratoires hautes: otites, sinusites, angines, phlegmon amygdalien.
Permettent surtout l’amélioration rapide des douleurs et du confort du malade.
Nécessitent une association à une antibiothérapie. Rhinite allergique: pas de
corticoïdes retard.
Pathologies malignes :
.
VIII- EFFETS SECONDAIRES :
Métaboliques :
Diabète
Le diabète cortico-induit est une complication fréquente chez les patients exposés à une
corticothérapie générale
Les patients diabétiques recevant une corticothérapie ont aussi des taux d’hémoglobine
glyquée plus élevés que les patients diabétiques ne recevant pas de corticoïdes.
Les glycémies à jeun sont en revanche comparables. La relation entre cette élévation et
la survenue d’événements cardiovasculaires est cependant incertaine. Il est d’usage de
recommander aux patients exposés aux glucocorticoïdes d’adapter leur alimentation pour se
rapprocher d’un régime de type diabétique. L’impact de cette recommandation
en termes d’apparition d’un diabète ou de complications cardiovasculaires est inconnu. Il est
vraisemblable que la limitation de la prise de poids et l’exercice physique régulier sont
également bénéfiques à l’équilibre glycémique sous corticoïdes. Le seuil d’intervention
médicamenteuse ne fait l’objet d’aucun consensus.
L’intérêt d’introduire un traitement hypoglycémiant pour restaurer le seul équilibre
glycémique vespéral n’est pas évident. Il existe un risque réel d’hypoglycémie, notamment à
la décroissance de la corticothérapie. Le contrôle du syndrome inflammatoire par les
corticoïdes permet parfois le retour à un équilibre glycémique satisfaisant
Certains auteurs appliquent les modalités de traitement du diabète de type 2 et recourent
largement aux hypoglycémiants oraux tant que les glycémies postprandiales ou de l’après-
midi n’excèdent pas 3 g/L.
Musculo-squelettique :
Myopathie cortisonique :
La faiblesse musculaire et la fatigabilité sont des plaintes fréquentes chez les patients recevant
une corticothérapie générale prolongée. Elles sont perçues par 15 % des patients recevant
Une corticothérapie initialement fortement dosée . Ces symptômes résultent généralement des
effets combinés de la myopathie cortisonique et de la désadaptation à l’effort liée à la
maladie.
Il peut s’agir aussi des manifestations d’une hypokaliémie. L’impact de ces manifestations sur
la qualité de vie ou la survenue d’événements indésirables graves n’a pas été mesuré.
Crampe :
La survenue de crampes musculaires n’est pas rare. Il s’agit le plus souvent de crampes en
extension dans les doigts. Elle est la traduction de l’hyperexcitabilité neuromusculaire induite
par les corticoïdes. Les crampes sont l’occasion de vérifier la kaliémie et la calcémie,
généralement normales, cet effet indésirable régressant le plus souvent avec la diminution de
posologie.
Autres : ostéonécrose épiphysaire, rupture tendineuse ( tendon d’Achille, biceps,
quadriceps…)
Cutanés :
Fragilité cutanée :
La fragilité cutanée et le purpura par fragilité capillaire sont des complications fréquentes de
la corticothérapie prolongée, particulièrement chez la femme et les personnes les plus âgées. Il
n’existe aucune mesure préventive efficace à ce jour. Les soignants doivent être très attentifs à
ne pas appliquer de sparadrap directement sur les peaux les plus atrophiques, les décollements
cutanés pouvant être impressionnants.
Autres : acné, érythrose du visage, purpura , hématomes, hirsutisme, vergetures, retard à la
cicatrisation
Hydro-électrolytique :
Hypokaliémie :
Concernant la supplémentassions potassique, aucune donnée de la littérature ne justifie une
prescription systématique. Peu de patients développent une hypokaliémie. Lorsque celle-ci
apparaît, ses effets néfastes sur le fonctionnement du muscle strié squelettique et cardiaque
justifient une supplémentassions .Un dépistage de l’hypokaliémie
par un ionogramme après un et trois mois de traitement nous paraît adapté.
Rétention hydro-sodée.
Cardio-vasculaire :
Digestifs :
Ulcère digestif :
L’idée que les corticoïdes sont ulcérogènes paraît assez largement répandue comme en
témoigne la pratique fréquente de prescription d’un antiulcéreux en prévention primaire. Les
études évaluant une corticothérapie systémique ont conclu à l’absence de sur-risque d’ulcère
gastroduodénal chez les patients sous corticoïdes . La recommandation de la Haute Autorité
de santé sur la prescription des inhibiteurs de la pompe à proton : pas de prévention primaire
chez les patients recevant une corticothérapie sauf s’ils reçoivent en même temps
des AINS .
En l’état actuel des connaissances, l’information du patient et son accompagnement ainsi
que le dépistage des complications doivent être rigoureux.
Ophtalmologiques :
Neuropsychique :
L’insomnie est un symptôme pénible pour de nombreux patients. Elle est habituellement
facilement combattue par une prescription de benzodiazépines aussi restreinte en dose et en
durée que possible.
L’excitation psychomotrice pose un problème plus délicat car elle fait redouter le passage à
un état maniaque. La prescription de benzodiazépines, et un avis psychiatrique dans les cas les
plus sévères, s’impose. En cas d’antécédent de psychose ou de dépression grave
psychiatrique, le patient est informé de la possibilité de rechute et peut être orienté vers un
psychiatre pour avis sur l’opportunité d’une prescription en prévention. L’entourage
doit aussi être informé de ce type d’effet indésirable afin qu’il puisse alerter le médecin
généraliste rapidement. Un antécédent de psychose cortisonique ne contre-indique pas de
façon formelle une nouvelle prescription en cas de nécessité, mais une surveillance renforcée
est alors nécessaire. Enfin, l’humeur dépressive et le risque suicidaire sont aussi plus
fréquents chez les patients exposés aux corticoïdes. Le rôle du médicament et celui du
retentissement psychique et social de la maladie sur la survenue de ces symptômes sont
difficiles à différencier.
Infectieux :
Sensibilité aux infections, réactivation de tuberculose, anguillulose maligne.
Insuffisance surrénalienne :
Manifestations cliniques peu spécifiques, pouvant être confondues avec des signes de rechute
de la maladie initiale
De façon générale, on peut classer les effets secondaires des corticoïdes comme suit :
Complications fréquentes,, en particulier chez les sujets présentant des facteurs de risque
et/ou prenant d’’autres ttraitements favorisants :
_ Acné
_ Diabète
_ Hypertension
_ Ulcère gastroduodénal ???
_ Hyperlipidémie moins connu et à contrôler.
Phase de décroissance :
Décroissance envisagée
Surveillance régulière
Obstacles à la décroissance :
Remarque :
Le test au synachtène consiste à injecter injection IV ou IM de 250 μg
ACTH avec dosage cortisol à 30 et 60 mn ; réponse positive : si ↑ cortisol
base + 50-100 % (sauf qu’il n’explore que la réactivité de la surrénale et non
pas l’ensemble de l’axe hypothalamo-hypophysaire, et utilise des doses
largement supraphysiologiques ) . il faut savoir que le test au synactène n’est
pas réalisé de façon systématique en pratique.
XI- CONCLUSION :