Synthèse des activités (3e année)

Muhammad Haziq Kamarul Azman

10 juillet 2018

1 Introduction

Le problématique de la thèse est en principe un problème de classification d’une maladie car-

diaque à deux localisations, appelée le flutter auriculaire (atrial flutter, AFL). La procédure
clinique d’ablation radiofréquence, destinée à traiter l’AFL, est très affectée par la connaissance
précoce de la localisation du circuit AFL, et malheureusement celle-ci n’est disponible que pen-
dant l’intervention chirurgicale même. Une estimation en avance de la localisation du circuit est
supposé donner une avantage et augmentera l’efficacité de la procédure. Cette information doit
être extrait donc de façon non-invasive et aussi dans un milieu clinique en s’appuyant sur des
enregistrements électrocardiographique (ECG) classiques à 12 voies.
Le problématique de localisation du circuit a été abordé dans le passé en s’appuyant sur la
configuration morphologique des ondes f : l’onde physiologique observable sur le tracé d’ECG
comme étant une séquence continue d’activation auriculaire, dont la forme est semblable à des
dents de scie. Cette onde d’activation tourne autour des structures de bloc, qui définissent
un circuit. La présence d’une structure de bloc anatomique de l’onde d’activation stable dans
l’oreillette droite, ainsi que la grande nombre de bloc d’activation temporaire et instable dans
l’oreillette gauche, fait que le circuit de l’AFL devient plus stable dans l’oreillette droite que
dans l’oreillette gauche. Le niveau de stabilité se traduit ensuite par la variabilité de l’onde f
observable sur le tracé d’ECG ; le circuit à droite est supposé plus stable, et donc moins variable
en raison de la stabilité de la structure de bloc.
L’ECG clinique peut être vu comme la trajectoire d’un dipôle cardiaque à 12 dimensions. Lors de
chaque tour du circuit AFL, le dipôle cardiaque tourne autour de son origine, et la trajectoire
obtenue ressemble à une boucle. Dans une représentation à 3 dimensions obtenue par une
transformation linéaire de l’ECG 12-voies, cette boucle peut être caractérisée par quelques
paramètres géométriques, tels que la forme géométrique de la boucle ainsi que sa rotation par
rapport au plan frontal (le plan parallèle à la vue de devant d’un homme). La variabilité de ces
paramètres, liés à la variabilité du circuit AFL, est supposé contenir de l’information. En total,
4 paramètres de la boucle ont été considérés.
Pour pouvoir effectuer une analyse battement-par-battement des ondes f, il faut tout d’abord
les détecter et les segmenter. Comme les ondes f sont généralement périodiques, il est possible
d’employer les méthodes basées sur la théorie de la détection, dont une s’appelle le test du
rapport des vraisemblances. Le cadre de cette méthode nécessite un modèle d’observation sto-
chastique, avec souvent un terme de nuisance suivant une certaine distribution. En principe, ce
test essaye de maximiser un rapport entre deux fonctions de vraisemblances : une dans le cas
où le signal à détecter est présent et au contraire dans l’autre. Quelques modèles d’observations
ont été élaborés, et le modéle le plus performant a été utilisé pour faire de la détection de l’onde
f. À l’issu de cette étape, les ondes f détectées on été segmentées.

1
 Synthèse des activités (3e année)

Les ondes f écartées de l’activité ventriculaire (complexes QRS et ondes T) sont classées comme
des ondes pures (car il n’y a pas de superposition) et peuvent être analysées tel qu’elle. Cepen-
dant, les ondes superposées doivent être corrigées pour enlever l’effet de l’activité ventriculaire,
qui est inconnue. Pour cela, une méthode de l’estimation de l’active ventriculaire par une somme
des polynômes a été élaborée pour permettre la correction de ces ondes superposées. Il a été
remarqué que cette méthode peut aussi corriger les bruits basse-fréquence tels que la ligne de
base, et pour cela elle a été appliquée aussi aux ondes pures.
Les 4 paramètres de la boucle ont été calculés pour chaque onde f dans les deux ensembles pures
et superposées. 5 mesures statistiques ont été ensuite calculées pour chacun des 4 paramètres
pour donner en total 20 critères pour caractériser un patient. Cette ensemble de critère est
obtenu pour tous les patients (25 en total, 12 en AFL droite et 13 en AFL gauche) et un
classifieur de type machine à vecteur de support (en anglais support vector machine) avec un
noyau linéaire et contraint de marge douce (soft-margin) est utilisé pour discriminer entre deux
localisation du circuit à partir des critères. Pour déterminer les critères les plus discriminants
(traduit par le critère qui donne toujours l’accuracie maximale), des combinaisons de plusieurs
critères allant de 1 critère seul jusqu’à 8 critères ensembles sont testés.
On observe une augmentation de l’accuracie chaque fois que l’on ajoute un critère dans la com-
binaison. En plus, l’accuracie augmente aussi lorsqu’on applique la correction de l’onde T chez
les ondes f pures, mais non pas pour les ondes f superposées. On interprète ce résultat comme
étant l’insuffisance du modèle polynômial pour estimer l’activité ventriculaire, mais cependant
la suffisance pour estimer du bruit basse-fréquence. Quant aux critères les plus discriminants,
il a été observé que les critères de forme semblent contribuer le plus dans la discrimination
entre AFL droite et gauche, en particulier la variance. Cependant, cela ne veut pas dire que ce
critère est le seul à utiliser, mais il explique d’une certaine façon la différence entre AFL droite
et gauche : ce qui va dans la même direction avec l’hypothèse de départ.
La thèse étant en collaboration avec le Centre Hospitalier Princesse Grace à Monaco, ce résultat
a été discuté avec des cardiologues. Ils ont proposés une explication très intéressante et originale
sur la variabilité observée, mais qui introduit un aspect contradictoire dans l’hypothèse de départ
de la thèse, qui est de dire que le degré de variabilité du processus permet une classification.
Cette proposition fait ensuite l’objet d’une étude sur l’origine de la variabilité de l’AFL.
L’hypothèse Monaco, dont le nom a été attribué à l’endroit où se trouve l’hôpital, dit que la
variabilité de l’AFL provient du mouvement respiratoire qui agit sur les électrodes ainsi que
la localisation du circuit gauche par rapport à celui de droite vis-àvis la surface du corps.
Lors de la respiration, les électrodes s’éloignent du coeur, dû à l’expansion excentrique de
la cavité thoracique. En plus, la distance de l’oreillette gauche par rapport à la surface du
corps peut avoir une influence plus marquée sur les circuits gauches que celui de droite. Il est
remarquable, par ailleurs, que cette hypothèse est valide, par les explications données avant, et
elle est originale.
L’effet du mouvement respiratoire fait que l’axe du dipôle cardiaque subit une rotation et une
modulation. Cet effet est mieux observé sur les complexes QRS. Une méthode d’estimation de
ces paramètres du mouvement respiratoire a été élaborée dans la littérature. Cependant, cet es-
timateur est non-contraigné, et donc produit des valeurs de paramètres non-physiologiques (par
exemple, une rotation de 80 degré). Quelques modifications a été apportées pour imposer des
contraints à l’estimateur. À l’issu de cette procédure, les paramètres du mouvement respiratoire
est obtenu à chaque instant du complèxe QRS.
La fréquence cardiaque (ou battement par minute) est très élevée pendant l’AFL. La fréquence
du mouvement respiratoire étant quelques ordres en magnitude plus lente, il est donc possible
d’interpoler la valeur de ces paramètres vers les instants où se trouvent les ondes f. On obtient

M.H. Kamarul Azman 2

 Synthèse des activités (3e année)

ainsi une estimée de la valeur de modulation et de la rotation que subit l’onde f à un instant
donné. On peut donc corriger l’effet du mouvement respiratoire sur l’onde f.
En enlevant l’effet de ce mouvement, la variabilité, si elle provient vraiment de ce-dernier,
va disparaı̂tre. L’effet qu’il a sur la performance de la classification est que cette-dernière va
chuter de façon significative. Par contre, si on observe une augmentation de la variabilité, et
que la performance ne change pas, cela montre que la respiration ne contribue pas (ou pas
de façon significative) à la variabilité observée. De nouveau, les critères venant des ondes f
pures corrigées du mouvement respiratoire ont été utilisés pour faire de la classification de
localisation. Il a été remarqué par une analyse de différence dans la variance des paramètres que
l’enlèvement de l’effet du mouvement respiratoire augmente la variabilité, et que la performance
de la classification ne change pas de façon significative. Cela amène à conclure que la respiration
n’explique pas la variabilité observée sur les ondes f.

2 Synthèse des travaux de recherches

2.1 Déscription du problématique

Le problématique de la thèse est basé sur l’amélioration d’une procédure médicale visant le
traitement de l’AFL, une pathologie cardiologique (classée sous une catégorie dite arythmie)
touchant jusqu’à 3% de la population européenne et américaine. L’AFL affecte les oreillettes du
cœur et est causé par des zones limitées de ralentissement ou trouble de conduction d’une onde
d’activation cellulaire. À cause de cela et quelques propriétés électrophysiologiques des cellules
cardiaques, un perpétuel circuit de dépolarisation tournant peut être établi. Par conséquent,
le rythme cardiaque est géné et l’écoulement du sang dans les oreillettes est réduit, et cela
augmente la risque des complications associées, tel que l’accident vasculaire cérébral qui est dû
à la formation des thrombus : une coagulation du sang.
L’AFL existe souvent dans l’oreillette droite où le circuit tourne autour une structure de bloc
anatomique stable et bien défini. Quant à l’oreillette gauche, il existe des zones de blocs fonc-
tionnels (c’est-à-dire, qui changent de proprieté au cours du temps), ainsi le circuit change. La
première catégorie d’AFL est appelée ’AFL typique’, alors que l’autre s’appelle ’AFL atypique’.
Il peut aussi y avoir des AFL atypiques qui existent dans l’oreillette droite.
La procédure de traitement à améliorer, qui est l’ablation radiofréquence permet d’interrompre
le circuit en créant des zones de bloque où le circuit tournant ne peut pas franchir. Cette
procédure, qui est en montée de popularité depuis plusieurs années comme procédure de choix
(taux de succès > 70%), consiste en brûlant des morceaux de tissus cardiaques. Cela modifie la
propriété conductrice des cellules et les rendent inactives. De l’énergie radiofréquence est utilisée
pour brûler les tissus, et elle est délivrée par un cathéter introduit dans la chambre auriculaire
à partir d’une ponction faite dans la jambe.
Le niveau d’invasivité de la procédure (c’est-à-dire, de manœuvre chirurgical) est minimal.
Néanmoins, la procédure nécessite une phase de découvert faite lors de l’introduction des
cathéters. Pour traiter l’AFL, l’information indispensable à avoir en début de procédure est
la localisation du circuit (oreillette droite ou gauche). La pratique clinique actuelle consiste en
découvrant cette information lors de l’introduction du cathéter. Une inspection visuelle est faite
pour déterminer ensuite la bonne localisation du circuit et l’ablation est réalisée. À noter pour
un circuit dans l’oreillette gauche, un manœuvre de ponction transseptale doit être fait pour y
accéder.
Cet étape d’apprentissage de localisation est le point d’intérêt de ma thèse. Plus précisément, je

M.H. Kamarul Azman 3

 Synthèse des activités (3e année)

m’intéresse à localiser le circuit de l’AFL de façon non-invasive, en s’appuyant sur des observa-
tions de la même nature ainsi que les outils d’extraction d’information. Cela permet de réduire
le temps de la procédure, ainsi que le coût associé. Dans le plan clinique, on minimise le nombre
d’intervention chirurgical : ce qui diminue la risque des complications associées.
Des travaux ont été déjà faits depuis les années 90, visant la même objective. Dans tous ces tra-
vaux, l’électrocardiogramme (ECG) de surface a été utilisé comme données. L’ECG représente
une mesure sur la surface du corps de la potentielle électrique générée par la dépolarisation cel-
lulaire qui traverse une volume conductrice homogène. On distingue sur l’ECG des dérivations,
correspondant à des évènements de dépolarisation et repolarisation des différentes structures
cardiaque (oreillettes, ventricules, etc.). L’AFL, quant à lui, produit une dérivation périodique
comme un dent de scie. Ces ondes sont aussi appelées les ondes f.
Le modèle d’apprentissage est basé sur une arbre de décision se basant sur des critères mor-
phologiques des ondes f, surtout la polarité et la forme de l’onde (uniphasique, biphasique).
Cependant, le critère morphologique peut être trompeur, car il dépend de la structure auricu-
laire et aussi l’état des oreillettes. Une précédente ablation ou la présence d’autres maladies
structurelles (qui sont aussi souvent apparentes lors de l’AFL) a comme effet de modifier le
circuit de dépolarisation et cela modifie la morphologie des ondes f sur l’ECG de surface.

2.2 Solution proposée

Le circuit tournant de l’AFL peut être considéré comme un processus générateur d’activation.
Ce processus est affecté par les propriétés des cellules ou substrat cardiaque, qui constitue en
principe le circuit. Selon sa localisation, ce substrat peut être plus homogène et stable (comme
par exemple dans l’oreillette droite) ou hétérogène et varié (comme par exemple dans l’oreillette
gauche).
Ainsi, le processus étant affecté par le substrat, il peut présenter une variabilité différente selon sa
localisation. Une analyse de la variabilité du processus peut permettre de faire une classification
de l’AFL vis-à-vis sa localisation. L’hypothèse de départ est de dire que la variabilité de l’AFL
droite est différente de celle de l’AFL gauche. En raisonnant sur la stabilité du substrat droite,
un AFL droite doit être moins variable qu’un AFL gauche.
Les dérivations produites sur l’ECG peuvent être assimilées à une trajectoire dans l’espace à K
dimensions, ou K correspond au nombre de voies d’enregistrements. La nature périodique du
processus de l’AFL fait que la trajectoire d’une seule onde f aie la forme d’une boucle. D’une
onde à l’autre, cette trajectoire devra rester stable selon la stabilité du processus. C’est à ce
phénomène que je m’intéresse pour extraire la variabilité du processus.
Dans la littérature, il existe deux types d’approche : un se basant sur une mesure de complexité
de la trajectoire, et l’autre sur des propriétés de la sous-espace de l’observation. La deuxième ap-
proche consiste en chercher les directions expliquant la plus grande variance dans la trajectoire.
En particulier, cette sous-espace est celle obtenue par une décomposition en valeurs singulières
(DVS). Elle a été utilisée par quelques équipes pour caractériser géométriquement les obser-
vations lorsque K = 3 (en appliquant une transformée linéaire aux observations ECG 12-voies
pour obtenir une représentation dans une espace orthogonale Euclidienne à 3 dimensions).
Une DVS lorsque K = 3 produira 3 valeurs σk et vecteurs vk singuliers, k ∈ {1, 2, 3}. En
particulier, v1 et v2 construit un plan centré et parallèle à la trajectoire de la boucle (que l’on
appelle le plan de la boucle), avec une certaine inclinaison par rapport à l’espace Euclidienne.
Les valeurs singulières peuvent être assimilées à des poids d’importance des vecteurs singuliers :
la plus grande étant la plus importante. Pour une trajectoire globalement sphérique, les trois σk

M.H. Kamarul Azman 4

 Synthèse des activités (3e année)

seront égaux. Une trajectoire circulaire restreinte dans un plan n’aura que σ3 = 0 et σ1 = σ2 .
Dans une trajectoire elliptique par contre, σ3 = 0 et σ1 =6 σ2 .
La variabilité de ces paramètres géométriques est supposée contenir de l’information sur le
processus. Il est attendu que pour l’AFL droite, la trajectoire varie peu, donc la variabilité est
petite, tandis que pour l’AFL gauche, la trajectoire varie beaucoup plus, donc la variabilité
est considérablement plus grand que celle de la droite. Par ailleurs, les paramètres peuvent
présenter des valeurs statiques (ex. le plan de la boucle est en moyenne elliptique et tourné de
45◦ ), et leurs densités de probabilité peuvent avoir une forme spécifique, ce qui apporte aussi
de l’information.

2.3 Étude de la variabilité du processus

Cette partie comporte deux grandes thématiques :

1. La détection des ondes flutter (ondes f)

2. L’analyse de variabilité des paramètres de la boucle

M.H. Kamarul Azman 5