TUMEURS TESTICULAIRES

I/- INTRODUCTION – DEFINITION :

A/- DEFINITION : C’est l’ensemble des tumeurs malignes primitives développées
au dépens de la glande mâle
Touche le sujet jeune entre 20 et 30 ans, rare avant 15 ans et après 50 ans
Le diagnostic doit être précoce
Intérêt de la TDM dans leur classification
Intérêt pronostique et thérapeutique dont les progrès ont permis d’élever le taux
de guérison à 90% des cas même en présence de métastases
Constitue une urgence chirurgicale
Polymorphisme des formes anatomo-pathologiques
- Tumeurs développées au dépens des cellules germinales en fin de maturation
(spermatogonie) ou en maturation(spermatocyte)
Tumeurs germinales : ++++
Séminomateuses
Non séminomateuses(radiosensible)
Tumeurs non germinales : rares
II/- EPIDEMIOLOGIE :
 1er cause de mortalité par cancer chez l’homme jeune
 Les tumeurs germinales représentent :
 1à 2% des Kc chez l’homme
 3,5% des Kc urologiques
 97% des Kc du testicule
 Facteurs ethniques : rare chez les noirs et les Japonais
III/- PATHOGENIE :
Facteurs prédisposants :
 Cryptorchidie
 Dysgénesie gonadiques : favorisée par l’ectopie testiculaire et
l’infection
 Atrophie testiculaire
 Traumatisme : facteur révélateur du cancer par la douleur qu’il
entraîne
 C’est un facteur d’extension et de dissémination
« Ne jamais ponctionner un testicule suspect » (i.e. pour le rein) 
IV/- ANATOMIE PATHOLOGIQUE :
A/- TUMEURS SEMINOMATEUSES : sont de deux types
1/- Séminome pure : classique : 50 à 70%, dérivant des cellules
souches(spermatogonie)
2/- Séminome à cellules syncitiotrophoblastiques :
1/- Séminome pure : 90% des séminomes
a/- Macroscopie : Tumeur régulière, hypervascularisée, avec
travées fibreuses
b/- Microscopie : Grandes cellules à cytoplasme clair
2/- Séminome à cellules syncitiotrophoblastiques : 80% des séminomes
 Association de la forme pure avec des cellules
syncitiotrophoblastiques

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  Absence de cellules cytotrophoblastiques, Peuvent sécréter de la
 -HCG
 Ayant le même pronostic et trt que le séminome classique

B/- TUMEURS NON-SEMINOMATEUSES :

Tumeurs mixtes, dt le pc est fct de la constitution maligne de la tumeur
1/- Carcinome embryonnaire :
 20%
 Petites tumeurs irrégulières avec hémorragie
 Indifférenciées
 De haute malignité
 Touchant l’adulte à 30 ans
2/- Tumeurs du sac vitellin :
 5%
 Touche le jeune enfant
 Microscopie : corps de Chiler
 Deux types histologiques pvt s’associer
3/- Choriocarcinome :
 0,3% à 1%
 Touche l’homme entre 20 et 30 ans
 Macroscopie : tumeur hémorragique, irrégulière, kystique
 Microscopie : cellules à syncitiotrophoblaste et
cytotrophoblaste
4/- Tératomes : Sont de quatre types
a/- mature, bénin mais pvt se cancériser
b/- immature : hautement malin
c/- tératome cancéreux
d/- tératome post chimiothérapie
C/- DISSEMINATION :
 Par drainage lymphatique rétropéritonéal
 Extension à distance par voie lymphatique
 NB/ Le carcinome embryonnaire et le Choriocarcinome disséminent
par voie
sanguine en donnant des métastases pulmonaires
Les relais ggaires touchés sont :
 lombo-aortique
 sus- diaphragmatiques
 médiastinaux
 sus-claviculaires
 circulation générale
A droite : 1er gg interaorticocave puis précave, préaortique, paracave, latéro-
cave
et iliaque droit
A gauche : 1er gg confluent de la veine spermatique puis rénal gauche, iliaque
gche
et interaorticocave

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V/- DIAGNOSTIC : il est clinique et paraclinique
A/- CLINIQUE :
Circonstances de découverte :
 augmentation insidieuse du volume du testicule
 nodule intrascrotal
 modification de la sensibilité du testicule
 traumatisme révélateur
 gynécomastie

Examen clinique :
Technique : main gche immobilise le testicule
main dte identifie les différents elts du testicule
transillumination
 L’épididyme coiffe la tumeur(CHEVASSU)
 Pas de signes d’inflammation
 TR normal
 Hydrocéle associé symptomatique
 Examen général : palpation des aires ggaires : sus-claviculaires et inguinaux
 Recherche de masse abdominale ou d’hépatomégalie

B/- ECHOGRAPHIE TESTICULAIRE : Confirme le diagnostic : Tumeur

hypoéchogene

C/- MARQUEURS TUMORAUX : Double intérêt ; diagnostique et évolutif

1/- B-HCG :
 preuve de la présence de
syncitiotrophoblaste(Choriocarcinome)
 Elevée en cas de carcinome embryonnaire
 10% des séminomes : taux faiblement élevé
 Fraction libre de la  - HCG
 Dosage avt toute manipulation
 Intérêt diagnostique, thérapeutique et évolutif(pronostique)
 Diagnostic différentiel : Kc du sein, poumon  et estomac
2/- ALPHA- FOETOPROTEINE :
 Sécrétée par les cellules du sac vitellin
 10% des tumeurs non séminomateuses
 Diagnostic différentiel : Kc du foie, du pancréas et du poumon
 Taux normal <20ng
3/- LDH : Semble être élevée dans les séminomes avec métastases
4/- ACE :
 Peu spécifique
 Elevée dans 10% des cas
 Rôle : surveillance thérapeutique
 Dosage avt ou lors de la castration

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D/- BILAN D’EXTENSION :
1/- CLINIQUE : Examens, lymphoganglionnaire, pleuropulmonaire et recherche
d’une gynécomastie
2/- RADIOLOGIQUE :
 TDM abdomino-pelvien
 Téléthorax
 Tomographie
 TDM médiastinal et thoracique
 UIV : rechercher des déviations
 Lymphographie : si suspicion de micro- métastases

VI/- FORMES CLINIQUES :

A/- Bilatérale :
- rare : 1à2% des cas
- Souvent asynchrones
- Le type histologique peut être diffèrent
B/- Tumeur sur ectopie testiculaire :
- Diagnostic difficile retardé
- Révélé par des métastases viscérales
- Si bourse vide le diagnostic est à évoquer
C/- Forme évoluée
1/- Locale : Séminome mature
Infiltration de la peau scrotale et des ggs inguinaux
Echographie :+++ rechercher le cancer primitif
2/- Tableau aigu : orchi-épididymite sans fièvre
Faire une échographie puis scanner ou bien chirurgie
VII/- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
 Hydrocéle
 Hématocéle
 Orchi-épididymite
 Pachyvaginite
 Tuberculose épididymo-différentielle : intérêt de la clinique et recherche
de BK, Si doute chirurgie par voie inguinale
Rechercher les ATCDs de cystite et d’épididymite à bascule, de fistulisation
scrotale(cicatricielle ou productive)
 UIV : images évocatrices
 Gomme syphilitique : contexte évocateur et sérologie
 Tumeur bénigne : Tumeur à cellules de Leydig, à l’échographie c’est une
tumeur périphérique hypoéchogene
 Orchite granulomateuse : CAT castration avec étude anatomo-
pathologique
 Traumatisme de bourse

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VIII/- CLASSIFICATION :
A/- Classification locale de la tumeur : TNM
P : pathologie
PTis : carcinome in situ
PT1 : a : limitée à la pulpe testiculaire
b : envahissement du réte-testis
PT2 : tumeur franchissant l’albuginée ou envahissement de l’épididyme
PT3 : envahissement du cordon spermatique
PT4 : envahissement du scrotum

B/- Classification de PECKHAM :

 Stade I : Tumeur testiculaire sans adénopathies
 Stade II : Présence d’adénopathie sous –diaphragmatique
A : gg<2cm
B : 2cm< gg< 5cm
C : gg> 5cm
 Stade III : Présence de gg sous et sus-diaphragmatiques
A, B  et C
 Stade IV : Atteinte ggaire et extra-lymphatique avec A, B et C
L1 : moins de 03 métastases pulm
L2 : plus de 03 métastases pulm dont la taille est inférieure à 2cm
L3 :plus de 03 métastases pulm dont la taille est supérieure à 2cm

IX/- TRAITEMENT :
A/- METHODES :
1/- Chirurgie :
- Orchidectomie systématique
- Curage ggaire
- Chirurgie de masse résiduelle
2/- Chimiothérapie
3/-Radiothérapie

1/- CHIRURGIE :
a/- Orchidectomie : systématique quelle que soit la nature de la tumeur
- Principes :
- Par voie inguinale en 1er temps
- Ligature première des vx spermatiques afin d’éviter
l’essaimage
- Ligature jusqu'à l’orifice profond
- Examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire

b/- Curage ggaire : extemporané

Aorticocave : acte lourd avec une morbidité non négligeable
Stades I et IIb : curage unilatéral se limitant aux ggs sains
Autres stades : du pédicule rénal à l’orifice inguinal profond
Ce curage permet de stadifier la tumeur correctement parfois mal
ou surstadifiée
Complications : - Stérilité et anéjaculation par lésion des fibres
sympathiques

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c/- Chimiothérapie :
 Donne 70% de rémission
 Ayant révolutionnée le traitement
 VP1 au VP6
 Drogues : Bléomycine, 6 platinium ; VP16 et vinblastine.
d/- Radiothérapie : Usage de haute énergie
Cobaltothérapie : mise en place lors de l’acte chirurgical de clips radio-
opaques qui seront cibler par la cobaltothérapie, Dose : 15 à70 gray
B/- INDICATIONS :
Orchidectomie systématique
1/- Séminome : radio et chimiosensible
2/- Tumeurs non séminomateuses : radiorésistances

1/- SEMINOMES : l'indication est fct du stade évolutif

 Stade I et II : Radiothérapie unilatérale de 25 grays
Pour certains au stade I sans signes locaux on ne fait que l’Orchidectomie
avec surveillance armée
- Stade IIb : Même trt avec surdosage au niveau des ggs suspects avec
radiation sus-claviculaire
 Stade IIc : Chimiothérapie
 Si rémission : surveillance
Si la rémission est incomplète avec persistance de masse résiduelle on fait
une radiothérapie abdominale élargie ou bien chirurgie de la masse
résiduelle.
S’il n’y a pas de réponse on pratique une chimiothérapie de rattrapage
agressive

2/-TUMEUR NON-SEMINOMATEUSES : Pas d’indication de radiothérapie

 Stade I : curage lombo-aortique préventif avec surveillance assidue
Si métastases : chimiothérapie de rattrapage
 Stade IIa : Curage avec surveillance
Si curage positif : chimiothérapie avec ou sans chirurgie de masse
résiduelle
Chimiothérapie de rattrapage
 Stades IIc, III et IV : Chimiothérapie

SURVEILLANCE :
 1ere année : examen clinique mensuel avec dosage hormonal et
téléthorax
Scanner thoraco-abdominal ou lymphographie chaque 3 mois
 2eme année : examen clinique tous les 2 mois et scanner chaque 3 mois
 3eme année : examen clinique chaque 3 mois avec TDM chaque 6 mois
 4eme et 5eme année : contrôle clinique semestriel avec TDM.
 Après la 5éme année : contrôle annuel

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RESULTATS :
Survie globale à 5 ans
Si la tumeur est trtée : 95% des cas en fct du stade et du type de la
tumeur

1/-Séminome :
 100% dans le stade I
 Stades IIa et IIb : 90 è 100%
 Stade IIc et III : 80 à 90%
 Stade IV : 60% des cas

2/- tumeurs non séminomateuses :

 Stade I : 95% de survie à 5ans et 10% de récidive
 Stade II : 85 % de survie et 17 à 30 % de récidive
 Stade III : 70 % de survie
 Stade IV : 40% de survie
En fct du type histologique : le taux de survie à 5 ans est de :
 Tératome : 100% de guérison
 Carcinome embryonnaire : 90%
 Tératocarcinome : 85%
 Choriocarcinome : 65%
Les rechutes sont fréquentes pendant les deux premières années.