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Journal de Chirurgie Viscérale (2011) 148, 162—168

STAFF PUBLIC

Une contusion du foie. . .


A blunt hepatic trauma. . .

N. Chéreau , C. Trésallet ∗, H. Salepcioglu ,


G. Godiris-Petit , F. Menegaux

Service de chirurgie générale, viscérale et endocrinienne,


hôpital de la Pitié-Salpêtrière, univeristé Pierre-et-Marie-Cure (Paris VI), 47/83, boulevard
de l’Hôpital, 75013 Paris, France

Disponible sur Internet le 13 avril 2011

Présentation du cas clinique


Cette observation a été présentée au sixième Congrès francophone de chirurgie diges-
tive et hépatobiliaire, à Marne-la-Vallée, le 2 décembre 2010 lors de la séance de dossiers
cliniques. Le présentateur (Docteur Chéreau) fait des propositions, discutées par les ani-
mateurs (Docteur Sauvanet et Mariette), qui encouragent la salle à prendre la parole.
Docteur Chéreau : « Je vous présente le cas clinique d’une patiente prise en charge
à la Pitié-Salpêtrière à la suite d’un traumatisme hépatique. Il s’agit d’une patiente de
24 ans québécoise, sans antécédent, prise en charge à la suite d’une défenestration invo-
lontaire du troisième étage (en prenant des photos. . .). Elle est transférée, intubée avec
une instabilité hémodynamique initiale, une tension à 8/5 cmHg, une fréquence cardiaque
à 110/min, une hémoglobine à 8 g/dl nécessitant un remplissage, à l’admission par une
transfusion de huit culots globulaires et de six plasma frais congelés (PFC) associé à un
support tensionnel par noradrénaline. Le bilan lésionnel initial montrait un pneumotho-
rax droit, une fracture complexe du bassin, l’échographie retrouvait un hémopéritoine
modéré périhépatique, périsplénique et pelvien. Le scanner corps entier trouvait une frac-
ture du rachis lombaire non déplacée, une fracture complexe du bassin, un pneumothorax
droit, une dissection localisée de l’aorte à sa jonction thoraco-abdominale, une contusion
hépatique du foie droit avec hémopéritoine, une fracture du pôle supérieur du rein gauche
et une fracture de l’olécrâne droit. Sur les clichés tomodensitométriques (TDM), on peut
voir une contusion du foie droit de grade 5 sur la classification de Moore (destruction ou
dévascularisation d’un hémifoie), un hémopéritoine périsplénique et périhépatique (Fig.
1).
Chez cette patiente qui présentait une instabilité hémodynamique initiale, quelle doit
être la prise en charge en urgence du traumatisme hépatique ? »
Docteur Sauvanet : « Pour résumer, une touriste qui n’a pas profité de son séjour à
Paris, qui tombe par la fenêtre en faisant des photos et qui se casse plusieurs choses
dont le foie et le bassin, avec une instabilité hémodynamique qui a répondu au rem-
plissage (huit culots globulaires et six PFC). Que proposez vous ?

∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : christophe.tresallet@psl.aphp.fr (C. Trésallet).

1878-786X/$ — see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.jchirv.2011.02.001
Une contusion du foie. . . 163

Figure 1. Tomodensitométrie abdominale : contusion du foie droit, hémopéritoine périhépatique et périsplénique.

1. surveillance ; polytraumatisés on fait de façon systématique un bodys-


2. chirurgie en urgence pour packing ; can extrêmement rapide. La plupart du temps, il y a des
3. chirurgie en urgence pour hépatectomie ; gestes derrière qui doivent conduire à une embolisation
4. artério-embolisation ; et, compte tenu du plateau technique, du passage extrê-
5. traitement en urgence de la dissection aortique. mement simple du scanner à l’artériographie, on peut se
contenter d’un débrouillage scannographique pour prendre
Vous pouvez commencer à voter. une décision soit opératoire immédiate, soit une artérioem-
Docteur Letoublon : « C’est parce qu’elle est canadienne bolisation. Dans ce dossier, c’est l’embolisation qui a été
que vous ne lui avez pas fait d’angioscanner. . .. » l’option choisie puisque, on va le voir par la suite, le sai-
Docteur Mariette : « C’est un bodyscanner de gnement a été identifié. Enfin, les scanners sont faits à des
débrouillage. Ce que l’on aurait fait dans beaucoup temps artériels qui sont bien conduits, ce qui correspond à
de centres. » un très bon cliché d’artériographie. »
Docteur Sauvanet : « Est-ce qu’elle avait un bon état Docteur Tayard : « L’angioscanner est primordial pour
hémodynamique sur la table de scanner, parce qu’à la savoir ce qui saigne, si c’est le bassin ou le foie. À Henri-
TDM, il faut avoir une pression artérielle pour voir le sai- Mondor, nous recevons pas mal de traumatisés de ce type.
gnement éventuel. Il y a un traumatisme du foie, une Faire une artérioembolisation, d’accord mais de quoi, du
fracture du bassin qui sont suspects d’être hémorra- foie ou du bassin ? Pour décider, il faut avoir un angioscan-
giques. » ner. L’artériographie est beaucoup plus longue s’il faut tout
Docteur Chéreau : « C’est ça. » emboliser et le foie, s’il n’y a pas de flaque importante,
Docteur Mariette : « On vous laisse voter : 1) sur- ne contribue pas forcément à l’instabilité ; ce peut être le
veillance en sachant que l’état clinique est à peu près bassin. Donc, il est primordial d’avoir un angioscanner pour
stabilisé, mais de façon précaire d’après ce que j’ai choisir ce que l’on veut emboliser. »
compris ; 2) une chirurgie pour packing ; 3) une chirurgie Docteur Tresallet : « Je me suis peut être mal exprimé, les
pour hépatectomie, puisqu’il y a une fracture impor- clichés faits au temps artériel montrent, si l’examen est bien
tante du foie comme on vous l’a dit ; 4) privilégier une fait, l’endroit qui saigne ; soit un blush, soit un saignement
artérioembolisation dans cette situation de saignement d’origine osseuse, ou autre. »
hépatique et peut-être pelvien et ; 5) s’occuper de la Docteur Mariette : « Si l’on revient sur les clichés de
dissection aortique de première intention. » TDM, on a la cause ou une des causes potentielles de
Docteur Benoist : « On a dit qu’il y avait une fracture l’hémorragie identifiée. »
complexe du bassin, est ce qu’il y a un hématome rétro- Docteur Sauvanet : « On est peut être passé un peu vite
péritonéal important ? » sur les images. Ce n’est pas un temps artériel mais cela
Docteur Chéreau : « Non. » fuit quand même (Fig. 1). Donc, cela doit fuir au temps
Docteur Mariette : « Les réponses s’il vous plait. L’avis artériel. Avançons, que dit l’artériographie ? »
de la salle : » Docteur Chéreau : « L’artériographie a trouvé des flaques
Docteur Sauvanet : « Monsieur Letoublon, vous avez hémorragiques au temps artériel et parenchymateux dans le
l’air déçu par l’avis de la salle. » foie droit et dans le petit bassin. Les clichés d’aortographie
Docteur Letoublon : « Ce que je voulais dire, c’est que ont trouvé des fuites du produit de contraste de l’artère
l’angioscanner est plus efficace que l’artériographie pour hépatique droite (Fig. 2a). Donc, une embolisation progres-
montrer une hémorragie, notamment dans le foie. C’est la sive avec des microparticules résorbables a été réalisée et
raison pour laquelle, la malade étant dans un état suffi- les cliché post-embolisation sont témoins de l’efficacité du
sant pour être sur une table de scanner, il fallait lui faire geste (Fig. 2b). On a vu également un saignement à hau-
un angioscanner. S’il n’y avait pas de blush, ce n’était pas teur de l’artère hypogastrique gauche qui a été embolisée
la peine de l’emmener faire une artériographie. » (Fig. 3). La prise en charge non opératoire, avec l’apport
Docteur Sauvanet : « La TDM, vous l’avez faite dans de l’artérioembolisation a été beaucoup développée dans
votre hôpital ou c’est une malade qui vous a été trans- les traumatismes hépatiques, y compris sévères. Dans une
férée? » étude américaine de 2005, 561 patients ont été pris en
Docteur Chéreau : « On l’a faite dans notre hôpital. » charge pour un traumatisme hépatique, avec une mortalité
Docteur Tresallet : « Pour préciser la prise en charge globale de 9 % dont 3,7 % était lié au foie lui-même, 67 % des
de cette patiente : quand on a, à la Pitié-Salpétrière, des patients ont eu une prise en charge non opératoire, avec une
164 N. Chéreau et al.

Figure 2. Artériographie hépatique (a) et embolisation de l’artère hépatique droite (b) : la stagnation du produit de contraste au niveau
proximal est un témoin de l’efficacité du geste.

mortalité de 5 % versus 33 % pour une prise en charge opéra- de la contusion et une majoration de l’hémopéritoine
toire [1]. Si on adapte les résultats de cette étude à notre (Fig. 4). »
patiente, qui avait une contusion hépatique de stade de gra- Docteur Sauvanet : « On est d’accord sur
vité 5, la mortalité peut être estimée à 4 % en cas de prise en l’interprétation des images, ça c’est encore un angios-
charge non opératoire contre 27 % si la prise en charge était canner, il y a pas mal de produit de contraste dans
opératoire. l’aorte, une fuite dans le parenchyme hépatique. On
Par la suite, la patiente a été surveillée en unité de continue. »
soins intensifs où il a persisté une déglobulisation, avec Docteur Chéreau : « Que proposez-vous pour la prise en
des transfusions itératives, deux culots globulaires et deux charge de cette malade qui continue à saigner à j8 du poly-
PFC en raison d’une coagulation intravasculaire disséminée traumatisme et qui présente des troubles de l’hémostase
(CIVD), avec un TP à 42 %, une insuffisance rénale aiguë, importants ?
une cytolyse, une cholestase avec un ictère, une biliru- 1. poursuite de la surveillance et des transfusions ;
bine à 179 mol/L et une bilirubine conjuguée à 93 mol/L. 2. chirurgie en urgence pour hépatectomie ;
Cliniquement, on a remarqué que cette patiente avait 3. chirurgie en urgence pour packing ;
des saignements vaginaux importants, sans cause locale 4. artérioembolisation.
identifiée. Devant la persistance de la déglobulisation à
j8 du traumatisme, on a réalisé une TDM, qui montrait Docteur Sauvanet : « Elle saignait en haut et en bas et
une majoration des foyers de contusion hépatique droit, elle continue à saigner en haut et en bas. . . Mais cela ne
étendus au dôme, un mini saignement actif au centre se manifeste pas tout à fait de la même façon. »

Figure 3. Artériographie de l’artère hypogastrique gauche (a) et son embolisation (b).


Une contusion du foie. . . 165

Figure 4. Tomodensitométrie abdominale (à j8) : majoration des foyers de contusion hépatique droits, étendus au dôme, saignement
actif minime dans la contusion (secteur antérolatéral droit, flèche) (a) ; majoration de l’hémopéritoine (b).

Docteur Mariette : « Votre stratégie chez cette patiente complications, mais liées au traumatisme hépatique. Les
qui continue à saigner avec des données un peu nouvelles, échecs du traitement non opératoire avec artérioemboli-
c’est un bilan hépatique qui se perturbe fortement. Sur le sation varient en fonction des études de 7 à 15 % ; dans
plan clinique, elle est plutôt stable mais il existe toujours plus de 50 % des cas, ce sont des saignements extrahépa-
de signes indirects de saignement. » tiques. Donc, la leçon qu’il faut tirer de l’échec supposé
Docteur Sauvanet : « Et vous continuez toujours à la de la première embolisation est qu’il faut rechercher une
transfuser. » hémorragie d’une autre origine.
Docteur Allac : « Pas de nouvelles de la dissection aor- Entre j8 et j11, la patiente était stable sur le plan hémo-
tique ? » dynamique mais persistaient des troubles de l’hémostase
Docteur Chéreau : « Avis vasculaire et surveillance. » avec un TP inférieur à 50 %, une CIVD, une majoration
Docteur Mariette : « La dissection vasculaire a été trai- de l’insuffisance rénale aiguë nécessitant une dialyse et
tée médicalement sur l’avis des spécialistes. » apparition d’une hyperpression abdominale avec des pres-
Docteur Rivoire : « On a l’impression à la TDM qu’il y a sions intravésicales mesurées à 25 mmHg. Le syndrome du
quelque chose dans le tronc cœliaque ? Ah non, il est sim- compartiment abdominal était lié à l’hémopéritoine abon-
plement collé devant l’aorte. Il n’y a pas de fuite. » dant.
Docteur Kianmanesh : « Vous n’interprétez les transami- Que proposer à j11 à cette patiente qui est stable mais
nases et la perturbation du bilan hépatique que par le qui présente des troubles importants de l’hémostase, qui
traumatisme ou un peu par le bas débit et le fait que vous augmente ses pressions intra-abdominales et qui est main-
ayez embolisé toute l’artère hépatique droite ? Car on sait tenant dialysée ?
que quand il y a un bas débit (elle a 8 de tension) et que Docteur Mariette : « On vous invite à répondre aux
l’on fait un nœud sur l’artère hépatique droite, l’ischémie questions :
s’étend et c’est encore pire après. Est-ce que vous avez 1. poursuite de la surveillance et correction des troubles
interprété le bilan hépatique de cette façon ou pour une de l’hémostase ;
autre cause comme une éventuelle bilémie associée ? » 2. cœlioscopie évacuatrice — drainage ;
Docteur Sauvanet : « En clair, la question est : quelle 3. laparotomie — packing ;
est pour vous la ou les causes qui pourrait contribuer à 4. ponction + drainage sous TDM de l’hémopéritoine ;
une cytolyse majeure, une cholestas ? Est-ce à la suite 5. chirurgie pour hépatectomie.
de l’embolisation, est-ce que c’est en raison d’un héma-
tome, ou une autre cause de défaillance multiviscérale Docteur Mariette : « En attendant les réponses,
s’installe-t-elle ? » comment avez-vous fait le diagnostic du syndrome du
Docteur Chéreau : « Ce sont les suites de l’embolisation compartiment abdominal ? »
et le fait aussi qu’il y a une défaillance multiviscérale. » Docteur Chéreau : « Par la mesure des pressions intravé-
Docteur Sauvanet : « On peut reconnaître un foie sicales ».
de choc, une hépatite ischémique dont la cytolyse Docteur Mariette : « Uniquement sur cet élément ou
prédomine sur les ASAT. Je ne sais pas si chez un poly- associé aussi au tableau clinique, à la défaillance ? »
traumatisé, cela a autant de valeur. » Docteur Chéreau : « Au tableau clinique ».
Docteur Mariette : « On peut avoir le vote de la salle. » Docteur Mariette : « Parce que juste la pression, ça
Docteur Sauvanet : « Même cause, même traitement : peut être variable. Il y a des évolutions de la pression. »
‘‘artério-embolisation’’. Confiance renouvelée, alors que Docteur Sauvanet : « Vous l’avez vu monter progressi-
c’était un échec. . . Double échec, on recommence. C’est vement cette pression ? »
une boutade bien sûr, ce n’est pas une critique. » Docteur Chéreau : « Oui, elle était déjà surveillée depuis
Docteur Chéreau : « Réponse 4, nous avons fait une plusieurs jours. »
seconde artériographie à j8 et nous avons trouvé un sai- Docteur Mariette : « On me demande si les vaisseaux
gnement de l’artère utérine droite qui a été embolisée rénaux étaient intacts. . . »
et un minime saignement de la branche hépatique du seg- Docteur Chéreau : « Oui ».
ment VIII. Docteur Mariette : « ‘‘2’’ remporte la mise pour lever
En effet, l’artérioembolisation a montré son efficacité l’hyperpression abdominale de façon élégante, c’est-à-
dans plusieurs études avec une efficacité qui est de plus de dire la cœlioscopie évacuatrice. Il semble que ce soit
95 % dans les contusions sévères. Elle a montré un bénéfice le choix que vous ayez fait. Pour ceux qui ont voté
sur la diminution de la mortalité par rapport au traite- laparotomie, cela me semble défendable. Vous avez des
ment chirurgical par packing avec une incidence élevée de arguments contre la laparotomie ? »
166 N. Chéreau et al.

Docteur Chéreau : « Elle avait toujours des troubles de donc un nettoyage complet qui est visé, on est d’accord. »
l’hémostase importants. La cœlioscopie est un geste plus Docteur Laurent : « Sa fonction rénale n’est pas uni-
élégant. . . » quement cassée par l’hyperpression abdominale. C’est
Docteur Mariette : « L’idée du packing, c’était multifactoriel, elle a eu l’embolisation, beaucoup de trans-
l’idée que lever l’hyperpression pouvait réactiver fusions, c’est plutôt une nécrose, une nécrose tubulaire
l’hémorragie ? » aiguë (NTA) plutôt que le syndrome du compartiment abdo-
Docteur Chéreau : « Oui, enfin cela aurait pu être sim- minal pur. La fonction rénale, elle va se rétablir après six
plement une laparotomie évacuatrice. » semaines de dialyse, donc le but du traitement c’est de faire
Docteur Sauvanet : « Et packing si les lésions hépa- baisser la pression pour diminuer ce facteur de risque. »
tiques redevenaient hémorragiques en peropératoire, ce Docteur Vibert : « Pour avoir été confronté à ce genre
qui est en effet une possibilité. » de malade une fois. En fait, ce qui a largement amélioré
Docteur Laurent : « Est-ce qu’à la cœlioscopie, c’était les choses, c’est que j’ai mis le trocart de cœlioscopie. Du
un hématome et est-ce qu’une ponction sous scanner ou liquide rougeâtre est sorti pendant un quart d’heure, j’ai pu
sous écho aurait été envisageable ? Avec mise en place d’un regarder sur 5 cm et je suis parti. Finalement, le drainage
drain ? C’est une patiente qui a fait un tableau de CIVD très s’est fait par le trocart de cœlioscopie par lequel on a intro-
abondante avec un gros saignement au départ et qui dans les duit l’optique. Je crois que la cœlioscopie ‘‘exploratrice’’
suites nécessite deux culots par jour, puis resaigne. La ques- dans ce genre de situation, ce n’est pas une réalité parce
tion que l’on pouvait se poser, c’est : arrive-t-elle à faire des qu’on n’explore rien. »
caillots dans le ventre alors qu’elle n’en fait pas ailleurs ? Docteur Mariette : « Je vous rappelle juste qu’on a indi-
C’est pourquoi je pose la question de la ponction de façon qué cœlioscopie ‘‘évacuatrice’’ ».
à faire baisser la pression. » Docteur Tresallet : « Ce n’est pas seulement une cœlio-
Docteur Moutardier : « Cette prise en charge n’est pas scopie ‘‘évacuatrice’’. Elle permet en outre de bien
binaire, cette petite a tout le monde autour d’elle. On peut décailloter, de bien voir et de faire un bilan lésionnel,
donc très bien commencer par une ponction sous scanner. sans toucher au foie. Juste un point sur le syndrome du
Si c’est compliqué, on fait la cœlioscopie, puis la laparoto- compartiment abdominal et l’insuffisance rénale : de façon
mie si nécessaire. La prise en charge n’est pas binaire et je assez surprenante, la levée du syndrome du comparti-
pense que les trois réponses sont logiques, mais peut-être ment abdominal permet de rétablir une fonction rénale de
successivement. » façon très rapide. Le mécanisme qui conduit à l’insuffisance
Docteur Sauvanet : « Vous commencez par la laparoto- rénale dans ce syndrome n’est pas dû à une NTA mais
mie ou j’ai mal compris. . . ? » (rires de la salle) à un autre mécanisme de compression. Ce sont des
Docteur Tayard : « La cœlioscopie risque d’être difficile malades chez lesquels la fonction rénale reprend très
dans ce contexte. Si vous faites une laparotomie, est-ce que vite. »
vous avez envisagé la pression négative (VAC)? Parce que Docteur Letoublon : « Je voulais d’abord confirmer que
chez ces malades la fermeture n’est pas toujours facile et le syndrome du compartiment abdominal donne un arrêt de
on peut fermer sur un VAC intra-abdominal. Je suis d’accord la diurèse et que l’on voit reprendre la diurèse sur la table
avec le docteur Laurent : on peut commencer par le moins d’opération souvent. Par ailleurs, je suis tout à fait d’accord
invasif, une ponction drainage sous scanner. Est-ce que la sur la proposition d’une cœlioscopie évacuatrice. Il faut par-
cœlioscopie était difficile ? fois convaincre les anesthésistes que l’on ne va pas encore
Docteur Chéreau : « La cœlioscopie s’est très bien pas- augmenter la pression mais au contraire la baisser, puis on
sée. On a évacué 5 L très liquides. » peut remonter à 12 mmHg pour faire l’exploration, on voit
Docteur Pruvot : « À ce délai là du traumatisme, très bien car le liquide s’aspire très facilement et dans un
l’hémopéritoine est toujours liquide, il est souvent facile second temps, il faut mettre des lames ou un drainage, car
à évacuer, on peut se passer de la laparotomie. La vraie après un tel traumatisme on a toutes les chances d’avoir des
question est selon la formule du docteur Letoublon : va-t- lésions biliaires qui vont donner une fuite biliaire, qu’il faut
on trouver de l’« huile de vidange » ? C’est-à-dire un liquide alors organiser. »
avec des signes indirects de fuite biliaire. » Docteur Mariette : « Sauvée par les experts ! »
Docteur Tresallet : « C’est ce que l’on voulait dire. La Docteur Chéreau : « Donc, il s’agissait d’une cœlioscopie
cœlioscopie, dans ce contexte, a l’intérêt de lever le syn- évacuatrice qui a permis l’évacuation de 5 L d’un hémo-
drome du compartiment abdominal mais aussi de faire un biliopéritoine sans exploration de la zone de contusion et
premier bilan lésionnel et donc de voir s’il n’y a pas de un drainage aspiratif dans la cavité abdominale. Dans les
bile, si ce n’est pas un biliopéritoine. Elle a ce double suites, on a assisté à l’arrêt complet du saignement et des
intérêt à la fois de lever le syndrome du compartiment transfusions, l’amélioration progressive du TP et la norma-
abdominal et d’explorer la cavité abdominale [2]. En effet lisation de la fonction rénale avec arrêt de la dialyse quatre
à j11, on trouve la plupart du temps un hématome qui jours après la cœlioscopie évacuatrice.
s’est totalement liquéfié, qui s’évacue relativement faci- Le syndrome du compartiment abdominal est défini
lement et de voir s’il y a de la bile. On aurait pu se récemment par des pressions vésicales supérieures à
demander s’il n’aurait pas fallu faire la cœlioscopie un 20 mmHg. Les causes sont multiples. Tout hémopéritoine
peu plus tôt à j8, quand on lui a fait emboliser l’artère abondant menace un patient. Chez cette patiente, la
utérine. » compensation des hémorragies par les transfusions est un
Docteur Sauvanet : « J’ai certainement moins facteur aggravant, entraînant un hémopéritoine sous pres-
l’habitude que certaines personnes dans la salle mais sion. Les conséquences, c’est la baisse du retour veineux,
on a quand même une obligation de résultat dans cette l’ischémie viscérale, puis œdème réactionnel et donc un
indication. Il faut que l’on évite les complications du cercle vicieux entraînant une insuffisance rénale aiguë, une
syndrome d’hyperpression abdominale. Il faut donc faire défaillance multiviscérale. La conduite à tenir dans tous les
une évacuation maximum, totale, pour que la fonction cas c’est une décompression en urgence par cœlioscopie ou
rénale reprenne, que la coagulopathie disparaisse. C’est laparotomie.
Une contusion du foie. . . 167

On a vu que le traitement non opératoire avec une alors que ça n’a aucune raison de se remettre à saigner
meilleure survie évitait une laparotomie initiale mor- spontanément. Il ne faut pas aller au devant de l’échec.
bide. Dans cette étude de M. letoublon [2], 257 patients La CPRE chez une patiente de 33 ans, je ne suis pas trop
ont été pris en charge pour un traumatisme hépatique, d’accord, surtout que, c’est C. Letoublon qui me l’a appris
72 % ont eu un traitement non opératoire et une lapa- récemment, ça pèse lourd dans le travail randomisé qui
rotomie/cœlioscopie secondaire a eu lieu chez 15 % des est proposé à Toulouse sur les fuites biliaires post-résection
patients ; 28 patients dont 22 interventions liées au trau- hépatique, le plus souvent périphériques, seront-elles trai-
matisme hépatique. Les complications rencontrées sont à tées par un drain transcystique mis en place au cours de
type d’hémorragie, syndrome du compartiment abdominal la résection hépatique ? C’est le même problème ici, c’est-
ou syndrome inflammatoire abdominal. Ce traitement chi- à-dire que la CPRE, avec la volonté de baisser la pression
rurgical secondaire par laparotomie ou par cœlioscopie est dans la voie biliaire extrahépatique, n’a aucun impact sur
un complément et non un échec de la prise en charge initiale les fuites biliaires intraparenchymateuses. »
non opératoire. Docteur Sauvanet : « C’est CPRE plus ou moins sphinc-
L’évolution entre j1 et j16 : le drain abdominal a donné térotomie, plus ou moins prothèse parce qu’il y a une
800 mL/24 h avec un aspect de fuite biliaire et un dosage de autre solution : si la plaie est sur un canal accessible à
la bilirubine qui était à dix fois le taux sérique. Il persis- une tutorisation, on met un drain. »
tait un syndrome inflammatoire mais, dans un contexte de Docteur Letoublon : « Pour le moment, on n’a pas la
complication à type de pneumopathie à Enterobacter. Que preuve que la bile soit infectée et si on fait ça, on est sûr
proposer devant cette fuite biliaire ? de transformer la bile non infectée en bile infectée. Je vou-
1. Laparotomie, lavage-drainage, cholécystectomie et lais dire également que, dans notre expérience, toutes les
drainage transcystique ; fuites biliaires que l’on a eus, ont toutes guéries spontané-
2. Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique ment après ablation de la lame ; parfois en mettant jusqu’à
(CPRE) ± sphinctérotomie ; six semaines à deux mois. Donc, je ne pense pas que ce soit
3. Poursuite de la surveillance, avec antibiothérapie ; une urgence et je prendrai la troisième proposition parce
4. TDM et drainage percutané. que s’il y a une pneumopathie, c’est un problème infectieux
pulmonaire. »
Docteur Mariette : « On vous laisse répondre. Les élé- Docteur Boudjema : « Je voulais juste évoquer
ments nouveaux, c’est que la patiente s’est améliorée l’arrachement d’un canal hépatique droit ou gauche
sur le plan clinique mais il y a une fuite biliaire, comme dans ces traumatismes violents, surtout le gauche d’ailleurs
prédit par nombre d’experts dans cette salle, qui s’est et qui finit par guérir spontanément et donc, il ne faut pas
découverte par la levée de l’hyperpression. Est-ce que la être pressé. »
patiente est septique ? » Docteur Sauvanet : « Vous seriez plutôt partisan d’une
Docteur Chéreau : « Elle est septique mais avec une pneu- surveillance. »
mopathie importante. » Docteur Boudjema : « La patiente est un peu fatiguée. Lui
Docteur Sauvanet : « Est-ce qu’il y a des germes dans le faire une CPRE, risquer de l’infecter, lui faire une sphincté-
drainage biliaire ? Non, c’est une fistule a priori stérile. » rotomie, je ne pense pas. »
Docteur Mariette : « Alors qu’elle est votre stratégie de Docteur Vibert : « Elle est drainée par une lame ou par un
prise en charge de cette fistule biliaire ? » drain ? »
Docteur Sauvanet : « Qui intervient par laparotomie, Docteur Chéreau : « Par un drain ».
lavage-drainage, cholécystectomie et drainage transcys- Docteur Vibert : « Je ne ferai pas la CPRE non plus. On
tique ? Qui confie la patiente à un endoscopiste ? Qui peut faire une fistulographie par le drain. »
poursuit la surveillance avec de simples antibiotiques Docteur Sauvanet : « Là, il y a un risque d’infection. »
(j’imagine en pariant sur la fermeture de cette fistule Docteur Vibert : « Le risque est qu’il s’agisse d’une fistule
qui donne 800 mL) ? Qui draine en percutané le foyer de biliaire exclue et la CPRE ne changera rien. »
contusion ? L’idée est de mettre un drain dans le foyer Docteur Metairie : « Nous aurions fait une IRM, parce que
de fracture là où doit siéger la fistule car, en général, la la seule question est : y a-t-il une lésion d’un gros canal
fistule n’est pas loin de la lésion artérielle. » biliaire ou pas ? Si c’est une lésion d’un gros canal biliaire,
Docteur Mariette : « On me souffle une cinquième on peut faire une CPRE et mettre une endoprothèse. Si c’est
réponse : ‘‘mais la patiente est drainée !’’ En effet, il y a un canal biliaire périphérique la CPRE ne sert à rien et la
de la bile qui coule par le drain et il n’y a pas de syndrome fistule se tarit tout le temps. »
septique majeur. » Docteur Vons : « Je partage l’avis opposé à la CPRE pour
Docteur Chéreau : « Pour proposer une surveillance le risque d’infection et il manque aussi le renseignement de
simple ? » la position du drain par rapport à l’éventuel canal biliaire
Docteur Sauvanet : « oui, c’est la réponse ‘‘3’’ avec abimé. Car si le drain est juste dedans on comprend la quan-
antibiothérapie. » tité de bile et il faut peut-être juste le tirer un peu pour
Docteur Mariette : « On ne vous interroge plus sur la aider à la cicatrisation canalaire. »
prise en charge du débit. Les résultats sont en faveur Docteur Dousset : « Je partage au contraire l’avis qui
de la réponse 2. Une majorité d’entre vous estime la a été retenu. Peut-être parce que je suis influencé par
probabilité que la fistule qui donne 800 mL se tarisse un centre d’endoscopie interventionnel ‘‘expert’’. Le pro-
spontanément est faible. » blème de l’infection n’est pas un problème car on dispose
Docteur Sauvanet : « Le Docteur Pruvot n’a pas l’air de d’antibiotiques pour le prévenir. On s’attend à voir une dés-
partager l’avis de la salle. » insertion d’un canal principal vers le secteur traumatisé
Docteur Pruvot : « Pour la première attitude, il ne faut qui va s’atrophier et le débit biliaire va s’arrêter progres-
pas aller au devant des ennuis. La laparotomie avec cho- sivement. L’intérêt de l’endoprothèse est de hâter et de
lécystectomie pousse à la faute, c’est-à-dire aller dans le diminuer par trois ou quatre la durée de cicatrisation de la
foyer de fracture, ouvrir, drainer. Cela se remet à saigner fuite biliaire. Je ne conteste pas le message de la guéri-
168 N. Chéreau et al.

une cholécystectomie à j21. Plus tard à j45, elle a encore


aggravé sa cholestase. Une nouvelle TDM a mis en évidence
une dilatation de la voie biliaire intrahépatique et une
seconde prothèse va être mise en place en raison d’une
fuite du canal hépatique droit, au niveau sectoriel droit. La
patiente est partie en convalescence à j58 du traumatisme
et est retournée au Quebec.
En conclusion, le traitement non opératoire s’est beau-
coup développé dans la prise en charge des contusions
hépatiques, y compris les traumatismes du foie sévères. La
prise en charge des complications reste quand même élevée
(15 à 30 %) selon les études.
Je vais conclure avec cette étude multicentrique de
Kozar qui est sortie, en 2006 dans Archives of Surgery
[4], sur les traumatismes hépatiques sévères à partir d’un
grade 3 au scanner. Soixante-cinq pour cent des patients ont
Figure 5. Tomodensitométrie abdominale (à j21) ; cholécystite eu un traitement non opératoire, 13 % des patients ont
alithiasique. présenté une ou plusieurs complications hépatiques, hémor-
ragie, complications biliaires, d’infection ou du syndrome
son et du tarissement spontané de la fistule par un simple du compartiment abdominal. Deux facteurs de risque indé-
drainage, sauf que l’endoscopie interventionnelle associée pendants de complication sont ressortis, c’est la sévérité
à des antibiotiques va diviser le temps de guérison par deux de la contusion initiale et le besoin transfusionnel initial.
ou trois. » Docteur Sauvanet : « J’ai une question : pourquoi est-
Docteur Sauvanet : « Je vous rappelle que la fuite de elle tombée du troisième étage sans avoir été poussée ? »
produit de contraste initiale n’était pas très loin du canal Docteur Chéreau : « Elle faisait des photos sur le bal-
droit, on était dans la bifurcation sectorielle antérieure- con. »
postérieure droite. Donc, s’il y a un dégât biliaire, il est Docteur Sauvanet : « Ah ! Elle n’avait pas pris de sirop
potentiellement proximal. » ‘‘dérape’’. . . »
Docteur Tresallet : « Dans le cadre d’une fistule avec un
débit pareil, on a eu besoin d’avoir une cartographie biliaire.
On a évoqué l’IRM, mais on a opté pour la sphinctéroto- Déclaration d’intérêts
mie qui nous paraissait un bon moyen thérapeutique pour
accélérer le tarissement. » Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
Docteur Chéreau : « La CPRE nous a permis tout comme relation avec cet article.
aurait pu le faire l’IRM de voir la fuite du produit de
contraste dans la zone de contusion et de faire un drainage
par une prothèse plastique insérée dans le canal hépatique Références
droit.
Les complications biliaires sont fréquentes dans les [1] Christmas AB, Wilson AK, Manning B, et al. Selective
stades 5, il peut s’agir d’une péritonite biliaire avec un management of blunt hepatic injuries including nonopera-
traité chirurgical par lavage-drainage, d’un biliome, sim- tive management is a safe and effective strategy. Surgery
plement par drainage percutané, ou des fuites biliaires 2005;138:606—10.
[2] Letoublon C, Chen Y, Arvieux C, et al. Delay coelio-
comme le cas de cette patiente. Il existe peu d’études et
tomy or laparoscopy as part of the nonoperative mana-
souvent les effectifs sont restreints. Dans cette étude du
gement of blunt hepatic trauma. World J Surg 2008; 32:
BJS en 2006 [3], portant sur 11 patients, les auteurs ont 1189—93.
réussi à avoir un succès de 100 %. [3] Lubezky N, Kornikoff FM, Rosin, et al. Endoscopic sphinctero-
Par la suite, la patiente s’est améliorée progressi- tomy and temporary internal stenting for bile leaks following
vement mais il persistait un état septique malgré la complex hepatic trauma. Br J surg 2006; 93:78—81.
pneumopathie contrôlée. On a réalisé une TDM à trois [4] Kozar RA, Moore FA, Cothren CC, et al. Risk factors for hepa-
semaines du polytraumatisme, qui montré un aspect de tic morbidity following nonoperative management: multicenter
cholécystite aiguë alithiasique (Fig. 5). On a donc réalisé study. Arch Surg 2006;141:451—8.