Le système de santé français :

offre de soins, consommation médicale

et financement

UE 7 PACES
Marie HERR
MCU-PH en Santé Publique
UVSQ / HUPIFO, AP-HP
1
Sommaire

1. Offre de soins
2. Consommation médicale
3. Financement et régulation du système

2
1
Offre de soins
Les professions de santé
 On distingue 3 catégories dans les professions de santé :
- Les professions médicales : médecins, sages-femmes, dentistes
- Les pharmaciens
- Les professions paramédicales : infirmiers, aides-soignants,
kinésithérapeutes, psychologues, manipulateurs de radiologie…

 Trois modes d’exercice sont possibles :

- Salarié
- Libéral
- Mixte (libéral et salarié)

4 10/09/2019 -
La médecine libérale
La médecine libérale repose Principes mis en cause par la
sur des principes datant de socialisation des dépenses de
1927 : « Charte de la santé
médecine libérale »
‒ Liberté d’installation ‒ Inégalités territoriales et déserts médicaux

‒ Paiement à l’acte par le patient ‒ Inflation des actes

‒ Entente du prix entre médecin
et patient
‒ Liberté de prescription
‒ Respect du secret médical
‒ Libre choix du médecin par le
patient
5
‒ Conventions avec la sécurité
sociale
‒ Prescriptions contrôlées
‒ Idem
‒ Parcours de soins
Le système des conventions
Secteur 1:
Médecins conventionnés dont les cotisations sociales sont prises en
charge. Pas de dépassements d’honoraires possible, consultation à 25€

Secteur 2:
Médecins conventionnés libres de fixer leurs tarifs avec possibles
dépassements d’honoraires, remboursement sur la base du tarif de
base par la Sécurité Sociale (25€)

Secteur 3:
Médecins dits « hors convention » libres de fixer leurs tarifs avec de
possibles forts dépassements d’honoraires, remboursement <5€

6
Les différents niveaux de soins
Soins primaires :
- Soins de premier recours
- Généralement médecins généralistes, en lien avec infirmiers
- Notions d’accessibilité et de permanence des soins
Soins secondaires :
- Médecine spécialisée (en ville et à l’hôpital)
- Soins hospitaliers (y compris urgences)
Soins tertiaires et quaternaires :
- Formes de soins plus avancés : chirurgie complexe, soins intensifs,
soins palliatifs
- Soins quaternaires : protocoles expérimentaux
7 10/09/2019 -
Le secteur ambulatoire
‒ Soins délivrés par des médecins libéraux
‒ Liberté de choix du médecin
‒ Parcours de soins coordonné : organisé autour du médecin
traitant pour assurer une prise en charge médicale cohérente
et optimisée
Pénalités :
 Remboursement
 Tarif de la consultation

Médecin
traitant Médecin
spécialiste
Urgence
Gynéco
Ophtalmo
Psychiatre
Stomatologue
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Le secteur ambulatoire
 Démographie médicale
 La France se caractérise par un rapport spécialistes/généralistes quasi
égal à 1, alors que la moyenne dans l’UE-15 est à 2,4 en 2016 (progrès
de la médecine  spécialisation de la médecine)

9 10/09/2019 - La consommation médicale et ses facteurs

Le secteur ambulatoire
 Démographie médicale – médecins généralistes
 La moyenne d’âge des médecins généralistes actifs est de 51,2 ans

 Ils exercent à 57% en libéral

 Environ 15% des médecins généralistes libéraux pratiquent un Mode
d’Exercice Particulier (MEP) (homéopathie, acupuncture, ostéopathie…)
 Exercice en cabinet de groupe de plus en plus fréquent
10 10/09/2019 - La consommation médicale et ses facteurs
Les établissements de santé

 La France compte environ 3100 établissements de santé.

 Ils diffèrent par leur statut juridique :
‒ les établissements de santé publics (60% des lits et places),
‒ les établissements de santé privés d'intérêt collectif (ESPIC) (15%),
‒ les établissements privés à but lucratif (25%).

11
 Les établissements de santé
 Il existe 3 types d’hôpitaux publics selon leurs missions :
‒Les centres hospitaliers régionaux (CHR), dont certains sont
également des centres hospitaliers universitaires (CHU),
assurent les soins les plus spécialisés à la population de la région ainsi que
les soins courants à la population la plus proche

‒Les centres hospitaliers (dont anciens hôpitaux locaux), assurent

la majeure partie des prises en charge de court séjour en médecine,
chirurgie et obstétrique (MCO) ainsi que la prise en charge et les soins pour
les personnes âgées

‒Les centres hospitaliers spécialisés en psychiatrie.

12
Les établissements de santé
EFFECTIFS DES EMPLOIS MÉDICAUX ET NON MÉDICAUX DANS
LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ EN 2016 (SOURCE : DREES)
800000

700000

600000

500000

400000

300000

200000

100000

0
Sages-femmes Médecins, dentistes, Personnel non Autres personnels
pharmaciens soignant soignants

13
 Secteur médico-social
 Le secteur médico-social compte plus de 21000
établissements qui accompagnent les personnes âgées et les
personnes handicapées sur le territoire.
- Pour les personnes âgées, il s’agit majoritairement
d’Etablissements d’Hébergement pour Personnes Agées
Dépendantes (EHPAD);
- Pour les enfants, les établissements les plus nombreux sont les
Instituts Médico-Educatifs (IME);
- Pour les adultes, ce sont les Etablissement et Service d’Aide par le
Travail (ESAT).

14 10/09/2019 -
La prévention
Les acteurs de la prévention incluent :
‒ Des services destinés à des populations spécifiques (PMI, santé
universitaire...)
‒ Des institutions de prévention primaire (services de
vaccination, Institut National de Prévention et d’Education pour
la Santé…)
‒ Des dispositifs de surveillance épidémiologique (Santé
Publique France…)
‒ Les ARS et la CNAM financent la majorité des actions de
prévention et ont la possibilité de mener leurs propres actions
de prévention.
15 10/09/2019 -
2
Consommation médicale
La consommation médicale en 2017
 Consommation de Soins et de Biens Médicaux (CSBM)
 199,3 Mds € soit 8,7% du PIB
 2977€/an par habitant
 5 grands postes de dépenses :
1. Soins hospitaliers
2. Soins de ville (médecins,
dentistes, aux. méd., laboratoires
d’analyses, thermalisme)
3. Médicaments
4. Autres biens médicaux (optique,
prothèses, petit matériel, pansements)
5. Transports de malades
17
Facteurs influençant la consommation
de soins
 Besoin ressenti :
 Confiance dans le système de santé
 Sensibilité douleur/incapacité
 Vulgarisation des connaissances médicales

18
Graphique

19 10/09/2019- NOM DE LA PRÉSENTATION

10/09/2019
Graphique

20 10/09/2019- NOM DE LA PRÉSENTATION

10/09/2019
Facteurs influençant la consommation
de soins
 Facteurs démographiques :
 Consommation médicale plus élevée aux âges extrêmes de la
vie
Petite enfance : problèmes de santé spécifiques, examens et vaccins
obligatoires
Personnes âgées : polypathologie (en moyenne, 5 +/- 2 pathologies),
dépendance

21
Facteurs influençant la consommation
de soins
 Facteurs démographiques :
 Vieillissement de la population
En 2018, 1 français sur 5 a 65 ans
(soit 20% vs 15% 20 ans plus tôt)

22
Facteurs influençant la consommation
de soins
 Facteurs démographiques :
 Vieillissement de la population
Projections de populations (Insee) :
La population de 75 ans sera x2
en 2070 par rapport à 2013
(+8 millions de personnes)

 Augmentation « mécanique »
des dépenses de santé

23
Facteurs influençant la consommation
de soins
 Facteurs socio-économiques :
Niveau d’éducation, CSP, revenus
Consommation médicale ouvriers et artisans commerçants < autres CSP
(consultations moins fréquentes, moindre recours aux spécialistes,
renoncement aux soins)
 La protection sociale : masque le coût des soins
En 2017, deux tiers des Français déclarent qu’« il n’y a pas de raison de limiter
les dépenses [de santé] car la santé n’a pas de prix » : cette part a augmenté
de 9 points depuis 2013.

24
Facteurs influençant la consommation
de soins
 Facteurs épidémiologiques :
 Diminution des décès pour cause infectieuse
 Augmentation de la prévalence des maladies chroniques
(diabète, maladies cardiovasculaires, ostéoarticulaires…) et des
cancers liée à
- vieillissement de la population
- progrès médicaux  « chronicisation » de maladies
auparavant mortelles
- comportements à risque plus répandus (alcool, tabac,
sédentarité, alimentation déséquilibrée…)

25
Facteurs influençant la consommation
de soins
 Répartition de l’offre de soins
 Concentration de médecins sur un territoire risque d’entrainer
un phénomène de « demande induite »
 Parallèlement, phénomène de
« désertification médicale » dans
les territoires sous-dotés

26 10/09/2019 - La consommation médicale et ses facteurs

3
Financement et régulation du système
 Le financement des soins

 4 grands financeurs :
1. Sécurité Sociale : 77,8%
2. Organismes complémentaires (mutuelles, assurances) : 13,2%
3. Ménages (reste à charge) : 7,5%
4. Etat / collectivités locales (AME et CMU-C) : 1,5%

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 Financement par l’Etat
 1,5% de la CSBM (2017) : CMU-C et AME
- CMU-C : couverture maladie universelle complémentaire
Accès aux soins des personnes à faibles ressources (< à ≈700 € / mois) et résidant en
France de façon stable
 Prise en charge à 100% des soins (tarifs conventionnels, forfait journalier)
 Plus de 4 900 000 personnes en 2013

- AME : aide médicale de l’Etat

Accès aux soins pour les personnes étrangères en situation irrégulière et sans
ressources résidant en France >3 mois
 Prise en charge à 100% des soins (tarifs conventionnels, forfait journalier)
 Environ 282 400 bénéficiaires fin 2013

29
Financement par les ménages
Participation financière des patients :
‒ Ticket modérateur = somme non remboursée au patient par l’AM
‒ Reste à charge = ce qu’il reste à payer après remboursement par
l’AM et la complémentaire

Reste à charge
Ticket modérateur
Complémentaire
Dépense
de santé 

Assurance Maladie

30
Financement par les ménages
Participation financière des patients :
‒ Selon le ticket modérateur
Sauf si exonération (=prise en charge à 100%) :
‒ Affection de longue durée (ALD)
‒ Durée d’hospitalisation supérieure à 30 jours
‒ Situation de la personne assurée: grossesse, invalidité
‒ Accident de travail
‒En ambulatoire : franchises (1€ par consultation médicale, 0,5€
par boîte de médicament…)
‒Les malades hospitalisés doivent payer un forfait journalier (18€)

31
Financement par les ménages
 Le reste à charge reste limité en France :

32
Financement par les
complémentaires
 13,2% de la CSBM (2017)

 Prise en charge des dépenses non couvertes par AM :

 Couvertures « de base » et étendues, plus chères

 94% des ménages disposent d’une couverture complémentaire (Enquête

Santé et Protection Sociale de l’IRDES, 2008)

 2005 : Aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS)

chèques-santé pour les revenus mensuels < plafond CMU-C +26%

33
Financement par la sécurité sociale

La Sécurité Sociale
‒ A été créée en 1945
‒ Est en charge de 3 branches : maladie, famille, retraite

L’Assurance Maladie est la branche maladie de la Sécurité

Sociale
‒ Elle finance les 3/4 des dépenses de santé
‒ Elle comprend 2 régimes principaux et des régimes spéciaux :
Le régime général (travailleurs salariés et libéraux)
Le régime agricole
Les régimes spéciaux (marins, SNCF, EDF-GDF, RATP…)

34
Historique de la sécurité sociale
 Naissance de la sécurité sociale en 1945 :
 Couvrir les travailleurs et leurs familles contre les risque santé, famille et
accidents du travail
 Système d’assurance obligatoire
 Financé par les cotisations sociales Un système
historiquement
 Construction de la couverture maladie bismarckien…
universelle de 1945 à 2000 : avec une
 Intervention plus importante de l’Etat évolution
 Financement en partie par l’impôt beveridgienne

35
Ressources de la sécurité sociale
 Cotisations patronales et salariales (55%)
 Impôts et taxes (25%) :
 Impôts :
- Contribution Sociale Généralisée (CSG)
- Contribution au Remboursement de la Dette Sociale (CRDS)
 Taxes :
Comportements dangereux, industrie pharmaceutique
 Contributions publiques de l’Etat et des collectivités locales
(10%)
 Autres

36 10/09/2019 - FINANCEMENT DES SERVICES DE SANTE

Des dépenses de santé en
augmentation depuis 1950

37
Régulation du système

Maîtriser l’offre de soins

‒Planification sanitaire
Rechercher l’adéquation qualitative et quantitative entre l’offre de soins et
les besoins de la population au niveau territorial (région)
‒Numerus clausus

38
 Régulation du système
Instauration du numerus
clausus en 1971 pour contrôler
le nombre de médecins

TCAM : taux d’accroissement annuel

moyen

39 10/09/2019 - FINANCEMENT DES SERVICES DE SANTE

Régulation du système

Maîtriser les dépenses de santé

‒Négociation des honoraires des professionnels de santé
libéraux
‒Fixation des tarifs des séjours hospitaliers et des produits de
santé
‒Déremboursements des médicaments dont le Service Médical
Rendu (SMR) est jugé insuffisant
‒Promotion des médicaments génériques

40
Régulation du système
Garantir la qualité des soins
‒Références professionnelles, évaluation des pratiques
professionnelles (HAS)
‒Sécurité d’emploi, efficacité et qualité des produits de santé
(ANSM)
‒Sécurité sanitaire, de l’alimentation, de l’environnement et du
travail (ANSES)
‒Etc..

41
 Merci de votre attention

marie.herr@uvsq.fr

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