Mai 2006

Mai 2006
© Agence de la santé et des services sociaux de Chaudière-Appalaches, 2006

Reproduction autorisée à des fins non commerciales avec mention de la source.

Toute reproduction partielle doit être fidèle au texte utilisé.

ISBN 2-89548-355-8 (version imprimée)

2-89548-356-6 (version PDF)

Dépôt légal – Bibliothèque nationale du Canada, 2006

Bibliothèque nationale du Québec

Dans ce document, le générique masculin est utilisé dans le seul but d’alléger le texte et désigne tant
les femmes que les hommes.
Merci à Mme Hélène Caron, Mme Louise Beauchamps et à
M. Michel Larochelle, coordonnateurs des Équipes
d’intervention jeunesse de Chaudière-Appalaches pour leur
contribution active à ce projet. Merci pour leur temps, leur
expertise, leurs connaissances.

Merci également à Mme Nathalie Jouanneau pour la correction

et la mise en page.
AVANT-PROPOS

Riche de l’expérience et de l’expérimentation du Cadre de référence PSI-Jeunesse (mai 2004) au

cours des dernières années, la mise à jour proposée ici tient compte non seulement de
l’expérimentation au cours de cette phase d’implantation, mais aussi des nouveaux enjeux découlant
de la mise en place, dans la région de la Chaudière-Appalaches, de cinq Centres de santé et de services
sociaux (CSSS) et des réseaux locaux de services (RLS) s’y rapportant.

La Loi confie à chacun des réseaux locaux la responsabilité de rendre accessible à sa population,
l’ensemble des services de santé et de bien-être nécessaires pour répondre à ses besoins. De plus, elle
donne aux CSSS la responsabilité de la coordination des services offerts, et ce, dans une optique de
continuum intégré de services.

Tout au cours des travaux réalisés dans le cadre de l’élaboration des balises régionales en soutien aux
projets cliniques des CSSS, il est apparu aux participants des différents comités d’experts cliniques
rencontrés, la nécessité de systématiser dans tous les programmes-services l’utilisation du plan de
services individualisé comme moyen pour coordonner l’activité clinique lorsque plusieurs partenaires
sont impliqués dans l’offre de service dispensée à un usager.

C’est pourquoi, au terme de ces travaux, l’Agence de la santé et des services sociaux de Chaudière-
Appalaches entreprend une démarche dont l’objectif principal est l’implantation du PSI pour toutes les
clientèles qui le requièrent. Le suivi de sa mise en œuvre se fera par le biais d’indicateurs de résultats
qui seront inscrits dans l’entente de gestion et d’imputabilité que ratifie annuellement l’Agence avec
chacun des établissements.

L’actuelle révision du cadre de référence élargit donc l’utilisation du PSI pour l’ensemble des
clientèles. Elle recentre l’importance de la participation active de l’usager et/ou de ses proches à son
PSI, ajuste et clarifie le processus clinique et opérationnel le supportant. Elle énonce également les
conditions essentielles à son implantation.

Bonne lecture !

France Boivin, cadre-conseil

Chargée de projet

-i-
TABLE DES MATIÈRES

AVANT-PROPOS ________________________________________________________________________ I
TABLE DES MATIÈRES__________________________________________________________________II
1. LE CONTEXTE DE L’IMPLANTATION DES PSI EN CHAUDIÈRE-APPALACHES __________ 1
2. LE PSI, UN PROCESSUS CLINIQUE ET UN OUTIL DE GESTION D’UN ÉPISODE DE SOINS
OU DE SERVICES____________________________________________________________________ 2
2.1 Les fondements légaux____________________________________________________________ 2
2.2 La définition du plan de services individualisé (PSI) ___________________________________ 3
2.3 Les valeurs et les principes qui sous-tendent le PSI ____________________________________ 4
2.4 Les conditions d’implantation______________________________________________________ 5
2.4.1 Le support de l'Agence _____________________________________________________ 5
2.4.2 Les directions d'établissements _______________________________________________ 5
2.4.3 Le répondant PSI __________________________________________________________ 6
2.4.4 L'intervenant _____________________________________________________________ 6
2.4.5 Les partenaires____________________________________________________________ 7
2.4.6 L'usager et/ou ses proches ___________________________________________________ 7
3. LE PROCESSUS D’ÉLABORATION DU PSI _____________________________________________ 8
3.1 L'étape préalable à l'élaboration du PSI _____________________________________________ 8
3.2 Les étapes d'élaboration du PSI ____________________________________________________ 9
3.2.1 L'évaluation globale________________________________________________________ 9
3.2.2 La formation d'objectifs_____________________________________________________ 9
3.2.3 L'identification des stratégies d'intervention, rôles et responsabilités __________________ 9
3.2.4 La détermination des échéanciers ____________________________________________ 10
3.3 L'actualisation du PSI ___________________________________________________________ 10
3.4 La révision du PSI ______________________________________________________________ 10
CONCLUSION _________________________________________________________________________ 11
EN BREF ______________________________________________________________________________ 12
RÉFÉRENCES _________________________________________________________________________ 14

- ii -
Plan de services individualisé

1. LE CONTEXTE DE L’IMPLANTATION DES PSI EN CHAUDIÈRE-APPALACHES

La démarche d’élaboration des projets cliniques par les Centres de santé et de services
sociaux doit faire en sorte que soient mises en place les mesures nécessaires permettant
d’améliorer l’accessibilité, la continuité et la qualité des services offerts à la population de
leur territoire. Elle s’appuie sur la nécessité de créer, avec les différents partenaires tant
sectoriels qu’intersectoriels, un partenariat renouvelé qui fera émerger de nouvelles façons
de faire et un nouveau partage de responsabilités.

La réalisation des projets cliniques convie les partenaires à un exercice de mise en commun
d’objectifs de santé et de bien-être et à une planification commune des développements
requis afin de mettre en place une gamme complète de services mieux adaptés aux besoins
changeant des populations. Elle implique une évolution vers un nouveau mode
d’organisation de services où le concept d’interdépendance prend tout son sens.

Ce cadre de référence sur le PSI se veut un outil essentiel visant à harmoniser un langage
commun et un processus qui permettront d’arriver à une vision partagée quant à la
planification, la coordination, l’intégration et le suivi des services requis par un usager. Il
vient préciser un processus clinique qui permettra de répondre en partenariat, avec
continuité et qualité, aux besoins d’un usager, peu importe le programme-services dans
lequel il se trouve, peu importe le niveau et la nature des interventions qu’il requiert et le
dispensateur de services impliqué. L’implantation des PSI devrait faire en sorte que
l’usager reçoive le bon service, au bon moment, par la bonne personne, au bon endroit et
pour la durée requise.

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Plan de services individualisé

2. LE PSI, UN PROCESSUS CLINIQUE ET UN OUTIL DE GESTION D’UN ÉPISODE DE

SOINS OU DE SERVICES

2.1 Les fondements légaux

Le projet de loi n° 83 (2005, chapitre 32), Loi modifiant la Loi sur les services de santé
et les services sociaux et d’autres dispositions législatives.

Art. 10 : Tout usager a le droit de participer à toute décision affectant son état de
santé ou de bien-être. Il a notamment le droit de participer à l’élaboration
de son plan d’intervention ou son plan de services individualisé, lorsque de
tels plans sont requis conformément aux articles 102 et 103.

Art. 99.7 : Afin de s’assurer de la coordination des services requis pour la population
du territoire du réseau local de services de santé et de services sociaux
l’instance locale doit :
i. Définir et mettre en place des mécanismes de références et de suivi des
usagers des services de santé et de services sociaux ;
ii. Instaurer des mécanismes ou conclure des ententes avec les différents
producteurs de services et partenaires que sont, notamment, les
établissements offrant des services spécialisés ou surspécialisés, les
médecins du territoire, les organismes communautaires, les entreprises
d’économie sociale et les ressources privées ;
iii. Prendre en charge, accompagner et soutenir les personnes,
principalement celles ayant des besoins particuliers et plus complexes,
afin d’assurer, à l’intérieur du réseau local de santé et de services
sociaux, la continuité des services que requiert leur état.

Art. 102 : Plan d’intervention.

Un établissement doit élaborer pour les usagers un plan d’intervention afin
d’identifier ses besoins, les objectifs poursuivis, les moyens à utiliser et la
durée prévisible pendant laquelle des services devront lui être fournis. Le
plan d’intervention doit assurer la coordination des services dispensés à
l’usager par les divers intervenants concernés de l’établissement.

Art. 103 : Plan de services individualisé.

Lorsqu’un usager doit recevoir, pour une période déterminée, des services
de santé et des services sociaux nécessitant, outre la participation d’un
établissement, celle d’autres intervenants, l’établissement qui dispense la
majeure partie des services en cause ou celui des intervenants désignés
après concertation entre eux doit élaborer le plus tôt possible un plan de
services individualisé.

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Plan de services individualisé

Un établissement qui participe à la réalisation d’un plan de services

individualisé élaboré pour un usager peut communiquer, à un autre
établissement ou à un intervenant qui dispense à cet usager des services de
santé ou des services sociaux prévus au plan, un renseignement contenu au
dossier de cet usager et nécessaire à la prestation des services.

Art. 104 : Chacun des plans visés respectivement aux articles 102 et 103 doit être
élaboré en collaboration avec l’usager tel que le prévoit l’article 10. Ces
plans doivent contenir un échéancier relatif à leur évaluation et à leur
révision. Cependant, ils peuvent être modifiés en tout temps pour tenir
compte de circonstances nouvelles.

2.2 La définition du plan de services individualisé (PSI)

Bien que la plupart des personnes, dans la population, reçoivent des services adaptés à
leurs besoins sans qu’un arrimage ne soit nécessaire entre les différents prestataires de
services, un certain nombre d’entre elles présentent des problématiques mixtes,
souvent complexes, nécessitant une mise en commun d’expertises diversifiées. Dans
ces cas, il s’avère indispensable que les différents dispensateurs de services
harmonisent leurs objectifs et leurs façons de faire afin de répondre adéquatement aux
besoins de l’usager.

Tel qu’il a été mis de l’avant tout au cours de l’élaboration des balises régionales en
soutien aux projets cliniques des CSSS, assurer l’accès à des services de qualité et sans
discontinuité est un objectif qui fait consensus parmi tous les acteurs impliqués dans
l’offre de service à un usager. Mais, mettre en place un véritable continuum de services
représente à la fois un enjeu majeur et un résultat à atteindre principalement dans un
contexte d’intervention en réseau, avec des partenaires en provenance d’autres
établissements et d’autres secteurs d’activités.

Sur le plan légal, deux conditions justifient l’élaboration d’un PSI : la présence
d’intervenants qui proviennent d’établissements ou d’organismes différents et le besoin
évalué d’une intervention d’une durée prolongée. Le PSI s’adresse d’abord et avant
tout à une personne. Il s’élabore à la suite d’une demande de services après qu’un
processus d’accueil, d’évaluation et d’orientation ait identifié des besoins requérant la
mobilisation de différentes ressources.

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Plan de services individualisé

En soi, le PSI est un outil clinique qui vise à se donner une lecture commune de la
situation d’un usager et qui permet de planifier et de coordonner les interventions qui
seront réalisées pour le soutenir dans le rétablissement de son équilibre. C’est un
moyen d’organiser les services qui s’élabore et se planifie en équipe, si possible en
présence de l’usager qui exprime lui-même ses besoins, ses attentes et qui détermine
son projet de vie. C’est une entente écrite qui constitue un engagement pour la
personne et pour les intervenants qui y sont associés.

Le PSI constitue une démarche clinique établie avec l’usager et ses proches lorsque
requis. Il comprend les éléments suivants :

ƒ Une lecture commune des besoins et des capacités de la personne à partir d’une
évaluation globale et systématisée de ses besoins ;
ƒ Un accord sur l’ordonnancement des besoins ;
ƒ Une adhésion à un objectif commun d’intervention ;
ƒ Une identification commune des stratégies d’intervention à mettre en œuvre dans
une optique d’intégration et de coordination des principaux services à offrir ;
ƒ Des indicateurs de mesure des résultats à atteindre ;
ƒ Une convention sur la durée prévisible des services et sur la date de révision du
plan ;
ƒ L’identification d’une personne responsable de la coordination ainsi que de
l’évaluation du plan.

Il va de soi que d’autres partenaires du réseau de la santé et des services sociaux, de

même que des partenaires intersectoriels, peuvent aussi être associés à l’élaboration
d’un plan de services individualisé. Citons à titres d’exemples : les établissements
régionaux, les organismes communautaires, des représentants de la justice, de
l’éducation ou du monde municipal. Bien que ceux-ci ne soient pas tenus légalement
d’élaborer un PII ou un PSI, ils agissent à titre de collaborateurs.

2.3 Les valeurs et les principes qui sous-tendent le PSI

Le PSI doit faire l’objet d’un partage de valeurs communes comme le respect de
l’usager et de son identité propre et la croyance qu’il est le premier responsable de son
état de santé et de bien-être. Il doit être élaboré selon une approche-client et une
approche systémique qui tient compte non seulement des caractéristiques de la

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Plan de services individualisé

personne et de celles de son milieu de vie, mais également du rapport interactif de cette
personne avec son environnement physique et social.

Conséquemment, les principes suivants devront guider les intervenants dans

l’élaboration du PSI :

ƒ L’importance de la participation de l’usager à l’élaboration et au suivi de son PSI ;

ƒ La nécessité d’évaluer la situation de la personne en tenant compte de l’ensemble
des ressources dont elle dispose ou peut disposer (famille, milieu, communauté) ;
ƒ L’élaboration d’objectifs axés sur la participation et l’intégration sociale et sur la
volonté ferme d’offrir à la personne le service le moins complexe lui permettant de
répondre à ses besoins ;
ƒ La conviction que la complémentarité et la continuité sont deux composantes
essentielles de la qualité d’une intervention offerte dans un contexte de réseau.

2.4 Les conditions d’implantation

Si les objectifs visés par le PSI et sa pertinence comme outil clinique font consensus
auprès des intervenants et des gestionnaires, les modalités de sa mise en œuvre et les
travaux d’harmonisation qu’il requiert apportent un certain nombre de difficultés sur
lesquelles chacun des milieux devra se pencher. De plus, des conditions facilitantes
devront être mises en place par les principaux partenaires concernés.

2.4.1 Le support de l’Agence

L’élaboration et la dispensation d’une activité de formation à l’intention des

intervenants des CSSS de même que des établissements spécialisés apparaît
comme le coup d’envoi de l’implantation des PSI. Cette formation, dispensée
sous l’égide de l’Agence de santé et des services sociaux, permettra d’effectuer
un retour sur les principaux concepts sur lesquels repose le PSI et de proposer
aux intervenants un processus simple, clair et partagé, facilement transposable
dans leur milieu de travail. L’Agence aura également comme rôle d’assurer la
mise en application du présent cadre de référence, de procéder annuellement à
son évaluation et d’y apporter les ajustements requis au besoin.

2.4.2 Les directions d’établissements

Les directions d’établissements ont la responsabilité de s’assurer du respect de

la Loi sur les services de santé et les services sociaux. Par conséquent, elles
sont imputables de la réalisation des PSI lorsque requis, pour la clientèle
qu’elles desservent. Pour ce faire, elles devront adopter officiellement le
présent cadre de référence PSI et s’engager à mettre en place les conditions
requises pour en supporter l’actualisation. Parmi ces conditions, figure, entre
autres, la mise en place d’une structure formelle de support clinique qui aurait

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Plan de services individualisé

la responsabilité d’intégrer le PSI dans l’ensemble des programmes-services et

de soutenir les intervenants responsables de son actualisation.

Les directions de programmes devront, quant à elles, tenir compte de l’impact

« temps » associé au PSI. Elles devront indiquer clairement aux intervenants
leur volonté d’actualiser la mise en place des PSI et prévoir un monitorage de
l’évolution de la situation.

2.4.3 Le répondant PSI

L’identification d’un répondant PSI est un élément clé de succès. Selon la

structure clinique mise en place dans chacun des établissements, ce répondant
peut être le chef de programmes, le superviseur clinique, le chef d’équipe ou
l’organisateur clinique. Chaque programme-services compte au moins un
répondant PSI. Reconnu pour son leadership et pour sa maîtrise du processus et
des instruments cliniques entourant l’élaboration du PSI, son rôle est :

ƒ de faciliter les liens entre les différents établissements et organisations ;

ƒ de s’assurer de la mise en place des mécanismes de communication et de
diffusion de l’information ;
ƒ de s’assurer de la compréhension et de l’implantation du cadre de référence ;
ƒ de dispenser la formation initiale aux nouveaux intervenants et de la
formation continue auprès de l’ensemble du personnel ;
ƒ de s’assurer de la cohérence, la complémentarité et la continuité des
services ;
ƒ d’assurer le support clinique s’il y a lieu ;
ƒ d’informer sa direction en cas de litige.

2.4.4 L’intervenant

Le PSI fait appel à l’intersectorialité et fréquemment à l’interdisciplinarité. Dès

qu’un intervenant responsable du dossier d’un usager constate que la
complexité de sa problématique nécessite l’apport d’autres partenaires, après
discussion au besoin avec le répondant PSI, il prend le leadership d’enclencher
le processus d’élaboration du PSI.

Le rôle de l’intervenant responsable du dossier consiste à :

ƒ Informer l’usager de la raison d’être d’entreprendre une démarche de PSI et

faciliter sa participation au processus ;
ƒ Convoquer la rencontre d’élaboration du PSI ;
ƒ Compléter les outils cliniques nécessaires à la rencontre ;
ƒ Préciser le rôle attendu de chacun et favoriser la participation de l’usager
et/ou de ses proches ;

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Plan de services individualisé

ƒ S’assurer du bon déroulement de la rencontre et de la participation de tous

les partenaires par une animation dynamique et efficace ;
ƒ S’assurer du respect des étapes de la démarche clinique ;
ƒ Actualiser les objectifs sous sa responsabilité ;
ƒ Prévoir la révision du PSI.

2.4.5 Les partenaires

Le rôle des différents partenaires impliqués dans la réalisation du PSI est de

partager avec l’équipe et l’usager lui-même et/ou ses proches, l’information
nécessaire à une bonne compréhension de la problématique en cause. Chaque
partenaire, selon le champ d’activités qui lui est propre et selon la contribution
qui est attendue de lui, aura par la suite à actualiser les objectifs sous sa
responsabilité et à tenir informer le responsable du PSI.

2.4.6 L’usager et/ou ses proches

Les meilleures pratiques actuellement reconnues favorisent la présence active

de l’usager et/ou de ses proches à la réalisation de son PSI. Sa présence facilite
son implication dans la détermination de son projet de vie de même que des
interventions qu’il juge appropriées pour atteindre les objectifs convenus. Il
peut à tout moment demander la révision du PSI.

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Plan de services individualisé

3. LE PROCESSUS D’ÉLABORATION DU PSI

Le PSI, comme nous l’avons vu précédemment, est un outil de planification, de

coordination et d’intégration des services offerts à un usager. Il ne doit pas être une
occasion pour des « professionnels experts » de présenter leurs diagnostics, leurs
pronostics et leurs hypothèses cliniques à des usagers « récepteurs passifs ». Il doit être une
occasion pour l’usager et sa famille de présenter leurs besoins à des professionnels qui les
aideront à préciser les résultats qui doivent être recherchés en priorité et qui préciseront la
contribution qu’ils peuvent apporter à l’atteinte de ces résultats.

À l’intérieur d’un même établissement, la formule utilisée aurait tout avantage à être
standardisée et la démarche systématisée afin d’en faciliter l’appropriation et de permettre
le support mutuel entre les différents intervenants.

Le processus clinique d’élaboration du PSI se présente en trois étapes que nous regardons
plus en détails ci-après.

3.1 L’étape préalable à l’élaboration du PSI

La mise en place des CSSS a entraîné la fusion, dans certains cas, d’un ou plusieurs
CLSC, CHSLD et CH. En Chaudière-Appalaches, deux CSSS n’incluent pas de mission
CH ce qui les obligera à ratifier une entente de service avec un partenaire local afin de
rendre accessibles à leur population respective les services qui y sont dispensés.

À ce jour, tous les CSSS sont à mettre en place un guichet unique d’accès aux services
afin de faciliter à la population de leur territoire les démarches nécessaires pour obtenir
les services qu’elle requiert. De façon concomitante à cette démarche, tous les CSSS
sont à redéfinir leurs trajectoires internes de cheminement des demandes de services
entre les différents programmes-services.

La première étape de l’élaboration du PSI est celle du dépôt de la demande de services

par un usager. Si la demande est faite au CSSS, elle sera évaluée par le service
d’accueil, référence et orientation qui jugera de la nécessité de référer vers les services
généraux dans le cas d’une demande pour un problème simple et ne nécessitant pas
d’intervention interdisciplinaire ou vers les services spécifiques dans le cas de
demandes plus complexes qui nécessiteront, pour la plupart, une intervention
interdisciplinaire, à plus long terme.

L’intervenant du programme spécifique qui reçoit la demande établira avec l’usager un

PII si l’établissement est le seul prestataire de services ou un PSI si l’offre de service
inclut différents partenaires externes à l’établissement. Dans ce dernier cas,
l’autorisation de l’usager est nécessaire pour partager l’information et mettre en branle
une démarche d’élaboration de PSI. Dans le cas contraire, l’intervenant élaborera avec

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Plan de services individualisé

l’usager un PII. La même procédure s’applique si la demande est reçue directement à

l’établissement spécialisé.

Au besoin, dans certaines circonstances, lorsque l’usager a donné son accord à la

réalisation d’un PSI, une rencontre préalable de l’ensemble des intervenants, pourrait
s’avérer nécessaire pour convenir de modalités internes, à savoir : qui doit participer à la
rencontre, qui animera la démarche, qui coordonnera le PSI, qui assurera les liens avec
les partenaires. Cette rencontre n’est pas celle de l’élaboration du PSI en présence de
l’usager. Nous l’appellerons ici, rencontre exploratoire.

3.2 Les étapes d’élaboration du PSI

Les étapes d’élaboration du PSI permettent de regrouper et d’organiser l’information

clinique nécessaire à la formulation du PSI.

3.2.1 L’évaluation globale

À partir de la demande de services et des informations recueillies auprès de

l’usager et/ou de ses proches et auprès des partenaires, l’équipe interdisciplinaire
procède à l’évaluation globale afin de bien déterminer et de circonscrire le motif
clinique d’intervention. Lorsque requis, une étape de priorisation des besoins,
permettra de déterminer la séquence et le niveau d’intensité requis pour
l’intervention (condition d’intervention) qui tiendront compte de la situation
particulière dans laquelle se trouve l’usager.

3.2.2 La formulation d’objectifs

Une fois l’analyse et la priorisation des besoins complétées, c’est l’étape de la

formulation d’un objectif général qui fait référence à l’essentiel de ce qui doit
être atteint dans le cadre de l’intervention. Cet objectif, qui est formulé par la
personne elle-même, servira de référence afin de permettre aux intervenants
et/ou partenaires impliqués de préciser certains objectifs spécifiques qu’ils
chercheront à atteindre avec l’usager. Ces objectifs spécifiques se doivent d’être
rédigés en terme de changement attendu et compris de tous. Ils doivent être
réalistes, mesurables, spécifiques et déterminés dans le temps.

3.2.3 L’identification des stratégies d’intervention, rôles et responsabilités

La nature des besoins identifiés de même que les conditions d’intervention

déterminées induisent des stratégies d’intervention qui devront être mises en
œuvre pour atteindre les objectifs fixés à l’étape précédente. Dans ce cadre de

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Plan de services individualisé

référence, nous proposons une perspective d’intervention différentielle1 qui mise

sur un ajustement optimal entre les composantes suivantes : l’usager et sa
problématique, l’intervenant, les services et la méthode.

3.2.4 La détermination des échéanciers

Cette étape consiste à planifier les services dans le temps, de telle sorte que le
client ne se sente pas envahi par ces derniers. Savoir échelonner et arrimer les
différents services ente eux est parfois un gage de succès dans l’actualisation
d’un PSI.

3.3 L’actualisation du PSI

L’application et la mise en œuvre du PSI se feront en tenant compte des objectifs

spécifiques et des stratégies d’intervention identifiés à l’étape précédente et selon un
échéancier convenu avec l’usager et les différents partenaires. Tous les acteurs
s’affaireront selon l’ordre et l’échéancier établis à réaliser le PSI en s’inspirant de la
démarche clinique élaborée.

3.4 La révision du PSI

La révision du PSI constitue une étape incontournable qui permet non seulement de
« boucler la boucle », mais surtout de revoir les différentes étapes de prise de décision
(l’analyse des besoins et leur priorisation, la priorisation des résultats, le choix des
moyens et des rôles) à la lumière des nouveaux éléments rapportés et d’ajuster les
interventions en vue de maximiser l’impact clinique du PSI. Dans certains cas, la
révision du PSI permettra de réaliser que les objectifs sont atteints et qu’il y a lieu de
mettre fin à l’intervention.

1
Le Blanc, Marc, Jacques Dionne, Jean Proulx, Jacques C. Grégroire et Pierrette Trudeau (1998). Intervenir autrement. Un modèle
différentiel pour les adolescents en difficulté? Les Presses de l’Université de Montréal, 318 pages. La formation repose sur cette
perspective.

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Plan de services individualisé

CONCLUSION

Ce cadre de référence actualisé tient compte des nouveaux enjeux auxquels le réseau est
actuellement confronté dans la mise en place d’une structure locale de services qui regroupe
différents partenaires. Il répond à un besoin exprimé par de nombreux intervenants au cours
de la démarche régionale d’élaboration des balises en soutien aux projets cliniques des CSSS
qui est celui de systématiser l’utilisation de cet outil précieux que sont les PSI, et ce, dans
l’ensemble des programmes-services.

Il se veut un support à l’intervention clinique de même qu’au développement d’un véritable

partenariat basé sur le respect mutuel des personnes et sur l’acceptation des différences dans
les manières de faire.

En Chaudière-Appalaches, l’implantation du PSI apparaît comme un outil qui permettra de

répondre d’une façon toujours plus adéquate et efficiente aux besoins exprimés par un usager,
mais également un outil qui accentuera sa propre imputabilité dans la recherche de solutions
qui lui permettront d’améliorer sa santé et son bien-être.

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Plan de services individualisé

EN BREF

Les rôles et responsabilités de chacun des acteurs engagés dans le PSI sont :

Pour l’usager :

• c’est un contrat d’engagement entre lui et les intervenants ;

• il participe aux décisions qui le concernent et s’engage dans une démarche personnelle.

Pour ce faire, il a besoin que le tout soit clair, simple, réaliste,

écrit dans des mots qu’il comprend, fait avec lui afin qu’il se sente concerné,
qu’il puisse se responsabiliser, s’engager dans ce qu’il a à faire,
se questionner et se positionner.

Pour les intervenants :

• c’est une démarche de concertation qui permet de planifier, d’actualiser et d’évaluer

l’intervention réalisée auprès des usagers. Elle aide au suivi et à l’évaluation de
l’intervention, la concertation, la communication et le partenariat ;

• chacun contribue à centrer et à ajuster les services sur les besoins spécifiques de l’usager.

Pour ce faire, les intervenants doivent préciser et bien cibler les objectifs,
les mandats et les activités à réaliser. Ils doivent se concerter et coordonner les services
qu’ils ont à offrir.

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Plan de services individualisé

Pour le gestionnaire :

• le PSI est essentiellement un outil de soutien et d’encadrement clinique.

Le PSI comme outil clinique suppose certains rôles et responsabilités

qui doivent être assumés par l’usager,
par les intervenants impliqués et par le gestionnaire.
Ces rôles et ces responsabilités se vivent dans un esprit qui s’appuie
sur des principes cliniques bien définis dont
la coordination, le suivi et la révision assurent la qualité du PSI en lui-même.

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Plan de services individualisé

RÉFÉRENCES

AGENCE DE DÉVELOPPEMENT DES RÉSEAUX LOCAUX DE SERVICES DE SANTÉ ET DE SERVICES

SOCIAUX MONTÉRÉGIE, Cadre de référence, Plan de services individualisé Jeunesse, Juin 2005.

ASSOCIATION DES CLSC ET DES CHSLD DU QUÉBEC. Allons à l’essentiel. Offre minimale de services
de base en CLSC aux familles, aux enfants et aux jeunes de 0 à 17 ans. Montréal, 2001, 70 p.

ASSOCIATION DES CENTRES JEUNESSE DU QUÉBEC ET ASSOCIATION DES CLSC ET DES CHSLD DU
QUÉBEC. Services à la jeunesse, CLSC et Centres jeunesse. Des établissements qui s’appuient pour les
services aux enfants, aux jeunes et à leur famille. Montréal, 1998, 20 p.

CENTRE JEUNESSE DE QUÉBEC (CJQ) ET LES CENTRES LOCAUX DE SERVICES COMMUNAUTAIRES

(CLSC) DE LA RÉGION DE QUÉBEC. Cadre de référence sur le plan de services individualisé. Cadre de
référence et modalités d’application. Québec, 2002, 12 p.

GROUPE DE TRAVAIL SUR LA COMPLÉMENTARITÉ DES SERVICES DU RÉSEAU DE L’ÉDUCATION ET DU

RÉSEAU DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX. Ensemble avec les jeunes. Proposition d’un
processus de collaboration permettant une complémentarité des services pour répondre aux besoins
des jeunes. Québec. Décembre 2002, 81 p.

LAPOINTE, A., LEMAY, L., Plan de services individualisé, Formation Famille-Enfance-Jeunesse,

ADRLSSS Laval.

MINISTÈRE DE LA FAMILLE ET DE L’ENFANCE. MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICS SOCIAUX.

Protocole CLSC-CPE. Guide d’implantation, entente-cadre et protocole-type. Québec, 2002, 34 p.

MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX. Programme national de santé publique 2003-
2012. Québec, 2003, 133 p.

MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX. Séminaire d’appropriation pour les équipes
d’intervention jeunesse. Rappel du projet. Montréal, mars 2003, 6 p.

MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX. Stratégie d’action pour les jeunes en difficulté et
leur famille. Québec, 2002, 48 p.

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Plan de services individualisé

MINISTÈRE DE L’EMPLOI ET DE LA SOLIDARITÉ SOCIALE. L’action communautaire : une contribution

essentielle à l’exercice de la citoyenneté et au développement social du Québec. Québec, 2001, 59 p.

MORIN, D. ET LALANCETTE, S., Le travail interdisciplinaire et les PSI, Université Laval, Faculté des
sciences infirmières.

MORNEAU, M., Habiletés politiques et stratégiques, Février 2003

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