Tout Ce Que Vous Avez Toujours Voulu Savoir Sur L ECG Sans Jamais Oser Le D PDF

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bibliotheque de la recherche bibliographique Franck
scienceMANDEL
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Tout ce que vous avez
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toujours voulu savoir
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l’ECG
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100 % un
ECNi
* sans jamais
oser le demander
Relecture par le Pr Philippe MAURY

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bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
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Éditions Médicilline
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599 rue de la Nivelle - 45200 Amilly
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www.medicilline.com
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Ce livre a été relu par le Pr Philippe MAURY,
PU-PH, Chef de service de l’unité de rythmologie du CHU de Toulouse.
ISBN 978-2-915220-97-1
© 2018 Éditions Médicilline, première édition
Toute représentation ou reproduction, intégrale ou partielle, faite sans le consentement de l’auteur ou de ses
ayants-droit ou ayants-cause, est illicite (loi du 11 mars 1957, alinéa 1er de l’article 40). Cette représentation
ou reproduction par quelque procédé que ce soit, constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425
et suivant du Code Pénal.
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INTRODUCTION
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Interpréter correctement un électrocardiogramme n’est pas chose aisée.
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Au début, l’œil novice d’un externe se trouve bien souvent désemparé face à ces nom-
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breux signaux. Les interpréter se rapproche alors sérieusement de l’analyse de hiéro-
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glyphes…
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Pourtant, chaque onde s’inscrivant sur l’électrocardiogramme que vous tenez entre les
mains a un sens particulier et n’est pas le fruit du hasard.
Le but est de maitriser et comprendre cette sémiologie électrocardiographique afin de
pouvoir analyser au mieux un trouble rythmique ou conductif.
Car la fameuse « anomalie » qui nous échappe, se révèle n’être qu’exceptionnellement
un simple signal « parasite ».
Enfin, garder à l’esprit que l’électrocardiogramme reste un moyen d’analyse non invasif
limité de l’électrophysiologie cardiaque. Dans nombre de cas, on ne peut être certain
à cent pour cent de la véracité de notre interprétation. Il n’existe donc pas toujours de
vérité absolue à l’ECG. Le corollaire étant qu’il n’y ait également pas toujours d’erreur
absolue.
Vous n’aurez donc jamais complètement tort en interprétant un ECG…tant que votre
analyse repose sur un raisonnement cohérent !
Franck Mandel
« Ce qui compte ce n’est pas tellement que l’explication que l’on a trouvée à un trouble
du rythme soit vraie, mais qu’elle soit plausible.»
Pr Robert Slama
L’AUTEUR :
Franck MANDEL
Interne en cardiologie en 7ème semestre au CHU de Toulouse
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AUTRES OUVRAGES
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AUX ÉDITIONS MÉDICILLINE
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• Échographie d’urgence (& réanimation)
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L’échographie lors des situations critiques est devenue
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depuis quelques années un outil incontournable. Elle fait
partie intégrante de tous les protocoles instaurés en salle de
déchocage pour l’accueil des polytraumatisés instables et
permet, en extra-hospitalier, un meilleur triage des patients
vers le plateau technique le plus adéquat. Aux soins-intensifs,
elle constitue une aide précieuse en apportant les réponses
aux questions que l’on se pose devant un patient qui se
déstabilise, et elle permet une prise en charge adaptée et
optimale. Rapide, sûre et efficace, l’échographie d’urgence
est également facile, avec une courbe d’apprentissage rapide,
et notre "guide minute" a la prétention de vous en convaincre.
Échographie d’urgence & réanimation - Benjamin Javillier - Ft 11 x 18 - 276 p couleur - Prix public 35 euros.
• Collection Doc Protocoles

«Une image vaut 1000 mots»
Forte de ce constat, une équipe multidisciplinaire (médecins spécialistes, photographe,
informaticiens), sous la direction du Pr Safran et du Dr Georget, nous propose cette
collection unique en son genre.
Deux priorités constantes pour cette équipe :
- validation scientifique du travail,
- gain de temps pour l’utilisateur.
Ainsi, dans l’optique d’une utilisation “opérationnelle”, notre objectif sera atteint si, à
travers ces ouvrages, vous gagnez en assurance :
- avoir le “film en tête”” si vous réalisez le geste pour la première fois,
- affiner les détails si vous révisez la technique (”See it, Do it, Teach it”).
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« Doc Protocoles » existe

également en application
(Apple & Android)
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VOTRE AVIS EST IMPORTANT
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Si vous avez une suggestion, une idée de projet éditorial papier ou numérique, n’hési-
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tez pas à nous contacter de façon à voir comment aider à concrétiser ce projet dans
un
les meilleurs délais.
contact@Medicilline
guillaumez888@hotmail.com
AVERTISSEMENTS
Malgré tout le soin que nous avons apporté à l’élaboration de cet ouvrage, une erreur
est toujours possible. Les informations publiées dans cet ouvrage ne sauraient enga-
ger la responsabilité des auteurs.
Copyright : Toute utilisation de mémos de cet ouvrage doit se faire après acceptation
des éditions Médicilline.
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SOMMAIRE
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Introduction, p. 9
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o Critère d’un ECG normal, p. 9
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o Méthodologie de lecture d’un ECG, p. 10
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Partie 1 : Troubles de conduction – Bradycardies non sinusales, p. 11
o Points capitaux pour l’ECN, p. 12
o LCE : lecture critique d’ECG, p. 43
Partie 2 : Extrasytoles atriales, jonctionnelles et ventriculaires, p. 79

Partie 3 : Troubles du rythme – Tachycardies non sinusales, p. 111

Partie 4 : ECG et douleurs thoraciques, p. 185
Partie 5 : ECG et troubles métaboliques, p. 203

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INTRODUCTION
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CRITÈRES D’UN ECG NORMAL
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– Rythme sinusal :
. Une onde p avant chaque QRS et un QRS après chaque onde P.
. Ondes p sinusales (positives en inférieures)
– Fréquence : entre 60 et 100/min
– Axe : entre – 30° et + 90°
– Onde P : < 2,5 mm de hauteur et < 120 ms de largeur
– Espace PR entre 120-200 ms
– QRS : fins entre 80-100 ms
– Segment ST : isoélectrique au segment PQ
– Onde q de dépolarisation septale en latéral (D1, avL, V5, V6)
– Ondes T : positives sauf en V1/AvR, asymétrique et non ample
– Espace QT : QTc < 440 ms (QT/√RR’)
CALIBRAGE : 25 mm/s 10 mm/mV
Rappel : territoires myocardiques à l’ECG

- Latéral : DI AvL (latéral haut) V5 V6 (bas)
- Inférieur : DII DIII aVF
- Antérieur : V1 V2
- Septal : V3
- Apical : V4
- V3r V4r : ventricule droit
- Postérieur/basal: V7 V8 V9
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Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur l’ECG…
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MÉTHODOLOGIE DE LECTURE D’UN ECG
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GÉNÉRALITÉS : 3 ITEMS
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- Rythme :
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. sinusal ou non?
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. régulier ou irrégulier?
- Fréquence :
. bradycarde
. tachycarde
- Axe :
. déviation axiale?
DÉPOLARISATION : 3 ITEMS
- Onde P :
. origine sinusale?
. hypertrophie atriale gauche ou droite?
. ondes P manquantes :
- bloc sinoatrial (2e ou 3e degré)
. ondes P non conduites :
- bloc atrioventriculaire (2e ou 3e degré)
- Espace PR :
. allongé : bloc atrio-ventriculaire du 1er degré
. diminué : préexcitation ventriculaire
- QRS :
. élargie : bloc de branche gauche ou droit
. signes d’hypertrophie ventriculaire gauche ou droite
. séquelle infarctus : onde Q
REPOLARISATION : 3 ITEMS
- Segment ST : sus ou sous-décalé
- Onde T : aplaties ou inversées
- Espace QT : durée (allongé ou raccourci)
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- PARTIE 1 -
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Trouble de conduction
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bradycardies
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non sinusales
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I. POINTS CAPITAUX POUR L’ECN
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Un rythme est dit sinusal si :
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- chaque onde P est suivie d’un QRS et chaque QRS précédé par une onde P
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- et que cette onde P est d’origine sinusale (positive en inférieure)
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On parle de bradycardie (sinusale ou non) si Fc < 60/min.
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Schéma illustrant le tissu conductif cardiaque
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Partie I - Troubles de conduction / Bradycardie non sinusale
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CLASSIFICATION DES TROUBLES CONDUCTIFS :
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• Bloc sino-atrial : BSA
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– BSA 1er degré : pas de traduction sur ECG
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– BSA 2e degré : pause sinusale
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– BSA 3e degré : bloc SA complet
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• Bloc auriculo-ventriculaire : BAV
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– BAV du 1er degré : origine nodale (le plus souvent)
– BAV du 2e degré :
. Mobitz 1 (Wenckebach): origine nodale
. Mobitz 2: infra nodal (hisien/infra hisien ++)
– Bav du 3e degré :
. bloc atrioventriculaire complet
. pouvant être nodal ou infra-nodal
• Bloc de branche gauche ou droit : élargissement des QRS > 120 ms
• Bloc fasciculaire antérieur ou postérieur gauche : déviation axiale
BLOC SINO-ATRIAL (BSA)

• BSA du 2e degré :
Pauses sinusales ne contenant ni onde P et donc ni QRS avec espace PP égale :
- à un multiple exact de l’intervalle PP en rythme sinusal : BSA du 2ème degré de type 2
- ou non : BSA du 2ème degré de type 1 (ou Wenckeback sino atrial)
Le plus souvent BSA 2/1 :
• alternance de rythme sinusal
• et d’espace PP égaux au double de l’intervalle PP normal
BSA du 2ème degré permanent en 2/1 responsable d’une bradycardie sinusale à 35/min
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Patient porteur d’un pacemaker pour dysfonction sinusale symptomatique. ECG enregistré lors du test de
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détection du pacemaker.
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QRS n° 1 à 5 : rythme sinusal régulier à 75/min (RR à 800 ms)

Puis allongement de l’espace RR à 1400 ms entre les QRS n° 5 et 6 sans ondes P visibles
QRS n° 6 à 9 : retour en rythme sinusal
QRSn° 10 à 13 : fin du test de détection ; stimuation à l’étage ventriculaire (spike)
Conclusion : BSA du 2e degré
Holter ECG: ESA (3ème QRS) avec dans le suites signes de dysfonction sinusale (BSA)
Pour les futurs cardiologues :

Autre forme de BSA du 2e degré : le wenckebach sino-atrial (BSA du deuxième degré de type 1)
- diminution progressive des espaces PP
- puis pause sinusale (absence d’ondes P et de QRS)
- avec espace PP contenant le BSA < au double de l’espace PP normal
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BSA DU 3e DEGRÉ : BLOC COMPLET SINO ATRIAL
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– Aucune onde P sinusale
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– Échappement atrial bas situé avec ondes P’ ectopiques négatives en inférieur
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– Ou jonctionnel + /- ondes P’ rétrogrades négatives en inférieur
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Rythme non sinusal régulier à 46/min (RR à 1280 ms)

Absence d’onde P individualisable
Axe gauche car positif en DI et négatif en DII
QRS larges >120 ms avec aspect de bloc de branche/ retard droit
• rR’ en V1 V2
• ondes S traînante en V5, V6
Ondes T négatives de V1 à V4 et aplatie en inférieure
Conclusion :
Bloc sino-atrial du 3e degré
Avec échappement à QRS large à 46/min pouvant correspondre :
- à un échappement jonctionnel avec un bloc de branche droit complet associé
- à un échappement ventriculaire gauche (retard droit)
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ATTENTION :
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DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DU BSA DU 3e DEGRÉ :
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– Microfibrillation atriale (sans trémulation visible de la ligne de base)
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– Associée à un BAV 3
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– Avec échappement jonctionnel
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– Réalisant un rythme lent régulier (BAV3) à QRS fins (échappement jonctionnel)
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– Avec une activité atriale non visible (ACFA)
un
ECG d’un patient traité par digitalique
Rythme non sinusal régulier bradycarde à 37/min (cycle RR à 1600 ms)

Axe entre 60 et 90° (positif en DI DII, AvF et négatif en AvL)
Absence d’ondes P individualisables, trémulation de la ligne de base visible en V1
QRS fins lents et régulier : échappement jonctionnel probable
Trouble de repolarisation diffus avec sous-décalage du segment ST en cupule évocateur d’une imprégna-
tion digitalique
QTc normal à 412 ms (520/ √1,6)
Conclusion : BAV III nodal avec échappement jonctionnel + fibrillation atriale chez un patient sous digita-
lique (cupule digitalique).
Ce patient était surdosé en digitalique, causant un BAV III nodal (jamais d’atteinte infra nodale dans
l’intoxication digitalique) régressif après antagonisation de la digoxine par des Ac anti-digoxine.
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De façon plus générale, la microfibrillation atriale est souvent lente et pseudo-régulière car asso-
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ciée à des troubles conductifs importants chez ces patients âgés, à ne pas confondre avec du
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BSA III :
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Rythme non sinusal irrégulier bradycarde à environ 50/min

Axe à -30° car isoélectrique en DII et positif en AvL
Absence d’onde P individualisable
QRS larges avec aspect de retard gauche/bloc de branche gauche
1 ESV à type de retard droit (7e QRS) avec repos compensateur
Conclusion :
Microfibrillation atriale lente pseudo-régulière sur BAV de haut degré associé
Le rythme lent et pseudo régulier des QRS, sans ondes P visibles peut faire penser à tord à un BSA III.
À noter que la fibrillation atriale lente est parfois aussi considérée comme appartenant à la dysfonction
sinusale: on parle alors de bloc «bi nodal».
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APARTÉ : MALADIE RYTHMIQUE DE L’OREILLETTE :
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Alternance aléatoire de BSA et de TSV (flutter, tachycardie atriale, fibrillation atriale).
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Attention, normalement il doit y avoir un retour en rythme sinusal entre les épisodes de TSV et
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de BSA pour parler de maladie rythmique de l’oreillette.
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On peut néanmoins y inclure les pauses sinusales post-réduction de fibrillation atriale, même si
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pas stricto sensu dans la définition de la maladie rythmique de l’oreillette.
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Cause de syncope chez le sujet âgé.
Traitement : pacemaker simple ou double chambre.
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BLOC ATRIOVENTRICULAIRE :
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Schéma général présentant les différents types de BAV
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BAV DU 1er DEGRÉ :
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– Simple allongement du PR > 200 ms
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– Toutes les ondes P sont conduites
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– Origine le plus souvent nodale
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– Donc QRS conduits fins sauf bloc de branche associé
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– Pas une indication à la pose de pacemaker
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BAV du 1er degré : PR à environ 320 ms
Rythme sinusal régulier

PR allongé à 260 ms
QRS fins
Pas de trouble de repolarisation
QT normal
Conclusion : BAV du 1er degré isolé
À noter : allongement de l’espace PR sur la fin du tracé au cours d’une légère accélération de la fréquence
cardiaque sinusale pouvant correspondre au début d’une période de Wenckebach.
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BAV DU 2e DEGRÉ DE TYPE MOBITZ 1
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– Allongement progressif de l’espace PR
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– Jusqu’à l’obtention d’une onde P bloquée
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– Suivie d’une autre séquence identique
o
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– Réalisant des périodes de Wenckebach :
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la
. rapport entre le nombre N d’ondes P
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iv.
. et le nombre N-1 de QRS conduits
un
– Origine NODALE (conduction décrémentielle du NAV)
– Donc QRS conduits fins sauf BB associé
– L’intervalle RR contenant l’onde P bloquée est inférieur au double du RR le plus court (celui
du cycle suivant)
Allongement progressif de l’espace PR jusqu’au blocage d’une onde P

BAV II Mobitz 1 avec période de Wenckebach en 4/3
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Rythme non sinusal

Irrégulier
Fc à 80/min
Espace PR variable s’allongeant progressivement (visible en en V1 et DII)
Avec ondes P n° 5, 11, et 15 non conduites
Réalisant de gauches à droite des périodes de Wenckebach en 5/4 6/5 4/3
QRS élargies à 120 ms avec aspect :
- de rsR’/ R exclusif en V1 V2
- d’onde S traînante en V5 V6
Ondes T aplaties en DII AvF
Conclusion :
BAV du 2e degré de type Mobitz 1 associé à un bloc de branche droit complet
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Période de Wenckebach en 5/4
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BAV DU 2e DEGRÉ DE TYPE MOBITZ 2

– Survenue inopinée d’une onde P bloquée
– Espace PR FIXE ++ normal ou allongé
– Intervalle RR comprenant l’onde P bloquée est égale au double du RR de base
– Origine infra nodale le plus souvent : hisienne ou infra-hisienne
– Donc complexes conduits élargis (bloc de branche) sauf bloc intra-hisien isolé
Attention: l’interprétation des blocs du 2e degré est parfois gênée par un échappement jonction-
nel ou ventriculaire survenant lors de la pause suivant une onde P bloquée et avant que l’onde P
suivante n’ait eu le temps de conduire.
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Rythme non sinusal, bradycarde et irrégulier
QRS larges avec aspect de retard gauche en DI (RR’)
3 ondes P bloquées (n°3, 6 et 10) sans allongement du PR sur les QRS précédemment conduits
Intervalle RR comprenant l’onde P bloquée égale au double du RR sans onde P bloquée
Conclusion : BAV du 2ème degré de type Mobitz 2 avec conduction en 3/2 puis 4/3
Les blocs hisiens et infrahisiens s’ag-

gravent à l’effort, contrairement aux
blocs nodaux.
En effet, les catécholamines sécrétées
à l’effort accélèrent la fréquence car-
diaque et améliorent la conduction au
sein du NAV.
En revanche, le tissu conductif hisien et
infrahisien est insensible aux catécho-
lamines. Ainsi devant l’augmentation de
la cadence sinusale sans amélioration
de la conduction il y a aura plus d’onde
P bloquée donc une aggravation du
bloc.
Ici après ralentissement de la fré-
quence cardiaque par manœuvre va-
gale (massage sino-carotidien) on note
une régression du BAV 2 Mobitz 2 avec
une conduction en 1/1 aux ventricules.
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CAS DU BAV 2/1 :
To
de
BAV du 2e degré mais impossible de savoir si Mobitz 1 (nodal) ou 2 (infra-nodal) car on ne voit
ité
ers
pas la variation de l’espace PR.
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- Si les QRS conduits sont :
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. élargis : en faveur d’une origine infranodale (Mobitz 2)
rvo
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. fins : en faveur d’une origine nodale (Mobitz 1)
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- Si amélioration à l’effort:
iv.
un
. en faveur origine nodale
. car NAV sensible aux catécholamines sécrétées lors de l’effort
. qui améliorent la conduction au sein du NAV (effet dromotrope +)
- Si passage en 3/1… 4/1 à l’effort :
. en faveur d’une origine infranodale
. car faisceau de His insensible aux catécholamines
. donc devant l’accélération de la Fc sans amélioration de la conduction
. un plus grand nombre d’ondes P seront bloquées
- Si injection de bloqueur du NAV ou manœuvre vagale :
. amélioration du bloc en cas de BAV infra nodal
. aggravation du bloc en cas de BAV nodal
Capital de différencier les bloc nodaux des bloc hisiens ou infra-hisiens dont le pronostic est plus
péjoratif ++++
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Rythme non sinusal régulier bradycarde
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Intervalle PP à 75/min (800ms)
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Intervalle RR à 37/min (1600ms)
ers
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Une onde P sur deux n’est pas conduite aux ventricules : BAV 2/1
U
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Les QRS sont fins donc à priori BAV nodal du 2ème degré de type Mobitz 1 en 2/1
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Rythme non sinusal

Régulier
Bradycarde à 38/min (RR =1600ms)
Axe à 60° car isoélectrique en AvL et positif en DII
Espace PR normal à 120ms
Une onde P sur deux non conduites cachée dans la fin de l’onde T
QRS fins 80ms
Espace Qt allongé mesuré à 640ms
Conclusion :
BAV du 2e degré de type 2/1 probablement d’origine nodale car QRS fins
QT allongé (QTc 513 ms) avec aspect de l’onde T compatible avec un syndrome du QT long de type 2
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Au cours des BAV 2e degré, possibilité d’arythmie ventriculo phasique :
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- avec espace PP contenant QRS < PP sans QRS
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- dont le mécanisme est inconnu
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- cela semble être le cas ici où :
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. l’intervalle PP contenant le QRS mesure 760ms
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. celui contenant l’onde P bloquée mesure 800ms
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- mais les cycles atriaux demeurent sensiblement identiques
- à l’inverse d’une ESA non conduite avec repos compensateur
BAV 2/1 avec légère arythmie ventriculophasique
Ici le patient est porteur d’un syndrome du QT long. Chez ces patients on peut observer comme
cela semble être le cas ici de « faux BAV 2/1 », une onde P sur deux tombant en période réfrac-
taire (PR) ventriculaire : il n’existe donc pas à proprement parler de troubles conductifs atrio-
ventriculaires.
Il faut alors :
- ralentir la Fc afin que l’onde P tombe après la PR ventriculaire (conduction alors en 1/1 aux
ventricules) : utilisation de béta-bloquants
- si échec : mise en place d’un stimulateur cardiaque afin d’accélérer la Fc (raccourcit la durée
de la repolarisation ventriculaire)
CAS DU BAV DE HAUT DEGRÉ :
Si plusieurs ondes P sont bloquées avec une pause multiple de l’intervalle RR en rythme sinusal
alors on parle de BAV de haut degré.
On parle aussi de BAV de haut degré :

– en cas d’alternance entre du BAV II Mobitz 2 et du BAV III selon le rythme atrial
– en cas de FA ou de FLA si la fréquence ventriculaire :
. est lente < 40/min, proche d’un rythme d’échappement jonctionnel ou ventriculaire
. ou s’il existe une pause prolongée (> 5 sec)
27
6
91
3
94
8
rs:
u
To
de
ité
ers
U niv
m:
o
x.c
rvo
la
ho
sc
iv.
un
Interprétation :
Rythme non sinusal irrégulier bradycarde à 37/min
Axe à 0° car isoélectrique en aVF et positif en DI
Espace PR fixe à 280 ms
Espace PP fixe à environ 90/min
Espace RR fixe à environ 30/min
Deux ondes P non conduites de façon successive après les QRS n° 2, 3, 4, 6
Les QRS 2, 6 et 8 eux, sont conduits sans qu’il n’y ait eu d’onde p bloquée avant.
La morphologie variable des QRS avec des QRS plus ou moins élargis témoignent d’aberration de conduc-
tion sur de probables captures en phase supernormale (onde P tombant au sommet de l’onde T).
Conclusion : BAV de haut degré en 3/1 avec probables captures en phase supernormale

Possible capture lors d’un BAV III ou d’un BAV de haut degré en cas d’onde P survenant en
phase supernormale (sommet de l’ onde T). En effet la période autour du sommet de l’onde T
correspond au moment où le potentiel seuil nécessaire au déclenchement d’un nouveau poten-
tiel d’action est le plus bas.
APARTÉ : ESA NON CONDUITES ET TROUBLES CONDUCTIFS

BAV suppose régularité des ondes P bloquées
– Ne pas prendre pour un BAV du 2e degré
– Une ESA bloquée avec repos compensateur
– Si l’onde P est précoce alors c’est une ESA ++++
De même : ne pas prendre une ESA non conduite masquée dans l’onde T du précédent QRS
pour du BSA du 2e degré.
28
6
91
3
94
8
rs:
u
To
de
ité
ers
U niv
m:
o
x.c
rvo
la
ho
sc
iv.
un
Rythme sinusal irrégulier - Axe autour de 60° - Espace PR allongé à 240 ms - QRS fins
Le rythme est sinusal à 70/min entre les QRS n°2 à n°6
Puis apparition d’une ESA non conduite entre la fin du QRS n°6 et le début de l’onde T, nettement visible
en DIII où l’onde T est aplatie normalement.
Repos compensateur post-extrasystolique responsable d’un ralentissement de la fréquence cardiaque à
ne pas prendre pour du BAV du 2e degré.
Puis nouvelles extrasystoles atriales non conduites incluses dans l’onde T (bien visible en DIII) derrière
les QRS n° 7 et 8 (non retrouvée après le QRS n°9) avec de nouveau un repos compensateur à ne pas
prendre pour du BSA du 2e degré (cf partie BSA)
Le 1er QRS est lui aussi suivi par une ESA non conduite incluse dans l’onde T.
Conclusion :
Alternance de rythme sinusal et d’un bigéminisme atrial avec ESA non conduites
BAV du 1er degré
À noter que l’espace PR varie entre les QRS n° 2 à 6 car :

- lorsque le rythme est bigéminé le NAV peut se reposer après l’ ESA non conduite
- l’espace PR est alors 240 ms (QRS n°2)
- mais lors du retour en rythme sinusal (QRS n°2 à 6) le rythme s’accélère
- et le PR s’allonge pour atteindre sa « vrai valeur » à environ 320 ms (QRS n°6)
- ce n’est pas pour autant que le patient fait du Mobitz 1 !
29
6
91
3
94
8
rs:
Donc attention aux pièges suivant :
u
To
de
ESA non conduites et repos compensateur à ne pas prendre :
ité
ers
- pour du BSA du 2e degré si l’onde P’ est cachée dans l’onde T : comparer la morphologie des
niv
ondes T
U
m:
o
- pour du BAV du 2e degré si l’onde P’ est visible mais précoce
x.c
rvo
BAV I + ESA non conduites avec repos compensateur :
la
ho
sc
- risque de poser à tort le diagnostic de Mobitz 1
iv.
un
- car après l’ ESA le PR est plus court (repos compensateur post-extrasystolique)
- puis se rallonge (BAV I)
BLOC ATRIO-VENTRICULAIRE DU 3e DEGRÉ :

BAV du 3e degré : BAV complet ++
- Toutes les ondes P sont bloquées
- Échappement en dessous de la zone de bloc
. 50/min si jonctionnel (QRS fins)
. 30/min si idio-ventriculaire (QRS larges sauf si origine septale)
- Dissociation atrio-ventriculaire complète
. Avec P > QRS
. RR et PP réguliers mais espace PR variables
. Car l’intervalle RR n’est pas un multiple de l’intervalle PP
. AUCUNE capture
- De siège nodal ou infranodal
30
6
91
3
94
8
rs:
Rythme non sinusal, régulier bradycarde à 35/min (RR à 1720 ms environ)
u
To
de
Ondes P régulières à environ 60/min (PP à 960 ms)
ité
PR variable sans ondes P conduites
ers
niv
Donc dissociation atrio-ventriculaire avec P > QRS
U
m:
QRS larges > 120 ms avec aspect de retard/ bloc de branche droit
o
x.c
rvo
Ondes T négatives sauf en DI AvL
la
ho
sc
Conclusion : BAV du 3e degré avec échappement à QRS large probablement originaire du ventricule
iv.
un
gauche (retard droit)
Attention : Fibrillation atriale + QRS lents et régulier = BAV 3 associé
Rythme non sinusal - Régulier - Bradycarde à 40/min

Trémulation de la ligne de base sans ondes P individualisables
QRS fins - Ondes T négatives en inférieur
Conclusion :
Fibrillation atriale avec bloc atrio-ventriculaire complet (BAV 3)
Et échappement jonctionnel ou ventriculaire haut situé à 40/min (QRS fins)
31
6
91
3
94
8
rs:
u
Pour les futurs cardiologues : DAV n’implique pas BAV 3
To
de
La dissociation par interférence :
ité
ers
- En cas de badycardie sinusale (BSA)
U niv
- Avec échappements sentinels légèrement plus rapides
m:
o
x.c
- On parle de DAV par « interférence »
rvo
- À différencier du BAV 3
la
ho
sc
- Car possible captures AV intermittentes
iv.
un
-S i les ondes P ne tombent pas en période réfractaire des échappements
La dissociation isorythmique
- coexistence fortuite entre deux rythmes de fréquence similaire l’un atrial et l’autre jonctionnel
ou ventriculaire sans BAV complet
- démasquée sur des longs tracés par une variation de l’espace PR et un rythme atrial qui finit
par capturer le ventricule
Dans les DAV par interférence ou isorythmique, il n’existe par définition pas de trouble conductif
AV : il y a donc plus de QRS que d’onde P (toutes les ondes P bloquées le sont car elles tombent
en période réfractaire des échappements qui sont légèrement plus rapides que le rythme sinusal).
À l’inverse, dans la DAV liée au BAV III, il y a plus d’ondes P que de QRS.
DÉTERMINATION DU SIÈGE DES BLOC ATRIO-VENTRICULAIRES

Si la lésion est nodale ou hisienne (tronculaire) isolée, sans bloc de branche associé :
- En cas de BAV 1 ou 2 : QRS conduits fins
- En cas de BAV 3 :
. échappement à QRS fins
. sauf si absence de foyer jonctionnel vigilant
Si la lésion est infra-hisienne :

- En cas de BAV 1 ou 2 : QRS conduits élargis
- En cas de BAV 3 : échappement à QRS larges (sauf si origine septal)
Si les QRS sont fins : alors origine nodale ou hisienne isolée (tronculaire) :
- Si Mobitz 1 : nodal +++
- Si Mobitz 2 : hisien (tronculaire)
- Si BAV 3 : impossible à savoir (EEP)
Si QRS larges: pas nécessairement infra-hisien

- Lésions parfois bifocales: BAV nodale + bloc de branche
. BAV I ou Mobitz 1 + bloc de branche sur les QRS conduits
. BAV 3 nodal avec échappement jonctionnel + bloc de branche
32
6
91
3
94
8
rs:
u
TROUBLES CONDUCTIFS INFRA-HISIENS
To
de
• Bloc de branche gauche :
ité
ers
niv
- QS en V1-V2
U
m:
- RR’ ou R exclusif en V5-V6/ D1-AvL
o
x.c
rvo
- Retard à la déflexion intrinsécoïde en V5, V6 (début du QRS- sommet de l’onde R)
la
ho
- Perte de l’onde q de dépolarisation septale (située en latéral: D1, avL , V5, V6)
sc
iv.
- Complet si > 120 ms
un
- Incomplet si QRS entre 100-120 ms
- Troubles repolarisation associés
. ondes T négatives en latéral
. sus-décalage ST V1-V3
. donc douleur thoracique + BBG = coro !!!
Rythme sinusal régulier à 100/min

Axe à 0° car isoélectrique en AvF et positif en V1
Espace PR à 160 ms
QRS élargis à 140 ms avec aspect :
- QS en V1 V2
- RR’ ou R exclusif en DI AvL et V5 V6
- Perte de l’onde q de dépolarisation septale en latéral
- En faveur d’un bloc de branche gauche complet
Trouble de repolarisation associé au bloc de branche gauche avec :
- Ondes T négatives en DI AvL
- et V5 V6
Espace QT normal
Conclusion : Bloc de branche gauche complet typique

33
6
91
3
94
8
rs:
ECG d’un patient de 50 ans asymptomatique :
u
To
de
ité
ers
U niv
m:
o
x.c
rvo
la
ho
sc
iv.
un

Fréquence à 60/min
Axe à 30 ° (isoélectrique en DIII)
PR à 160 ms
Le 1er QRS est fin puis les suivants sont élargis à > 120 ms avec aspect
- QS de V1 à V3
- RR’ en V5 et R exclusif en V6
Ondes T négatives en AvL et V5, V6 ainsi qu’en AvF
QT normal
Conclusion :
Apparition d’un BBG complet au décours d’une accélération légère de la fréquence sinusale.
Trouble de repolarisation en rapport avec le BBG :
- avec ondes T négatives en latéral
- et sus-décalage du segment ST en V1 et V3
Indication en cas de douleur thoracique (et même en l’absence de douleur si patient diabétique) à une
coronarographie en urgence.
• Bloc de branche droit :

- rSR’ ou R exclusif en V1-V2 +/- V3
- Onde S traînante en V5-V6 / D1- AvL
- Retard à la déflexion intrinsécoïde en V1 (début QRS - sommet dernière onde R)
34
6
91
3
94
8
rs:
- Ondes T négatives possibles en V1-V2 +/-V3
u
To
de
- Complet si > 120 ms
ité
ers
- Incomplet si QRS entre 110-120 ms
U niv
m:
o
x.c
rvo
la
ho
sc
iv.
un
Rythme sinusal
Régulier
Axe à -30° car isoélectrique en DII et positif en AvL
Fc à 60/min
PR normal à 160 ms
QRS élargis > 120 ms avec aspect :
- R exclusif (ou rsR’) en V1 et rR’ en V2
- Ondes S traînante en DI AvL V5 et V6
Trouble de repolarisation avec ondes T négatives en V1 à V3
Onde T négative en D3 mais QRS négatif aussi donc physiologique.
Qt normal
Conclusion :
Bloc de branche droit complet
35
6
91
3
94
8
rs:
u
To
Pour les futurs cardiologues : les blocs de branche fréquence dépendants
de
ité
ers
- Bloc de Branche en phase 3/ tachy-dépendant :
U niv
m:
. fréquents (BBD > BBG)
o
x.c
. survenant en cas d’accélération de la fréquence cardiaque
rvo
la
. car voies de conduction intraventriculaires encore en période réfractaire (phase 3 du potentiel
ho
sc
d’action )
iv.
un
. favorisé par l’alternance cycle long - cycle court (phénomène d’Ashman : période réfractaire
influencée par la longueur du cycle précédent)
BAV du 2e degré Mobitz 2 sur bloc tronculaire (QRS fins) en phase 3 suite à de légères accélérations de la
commande sinusale (les flèches indiquent la présence d’extrasystoles atriales)
- Bloc de Branche en phase 4/ brady-dépendant :

. beaucoup plus rare
. sur tissu pathologique
. mismatch entre le potentiel seuil (potentiel de membrane en phase 4 nécessaire au déclen-
chement d’un nouveau potentiel d’action) des cellules de la zone de bloc
. qui s’élève à mesure que la longueur du cycle augmente (donc que la Fc diminue)
. et l’amplitude de courant fourni par les cellules en amont de la zone de bloc (fixe ou diminuée
si troubles conductifs)
. au final : amplitude de courant distal trop faible pour déclencher un nouveau potentiel d’action
Extrasystoles atriales bloquées puis pause ESA avec pause sinusale plus longue (cycle PP
sinusale avec onde P suivante conduite (cycle 1340 ms) : ondes P suivantes bloquée sur bloc
PP 1160 ms) tronculaire en phase 4
36
6
91
3
94
8
rs:
u
To
APARTÉ : DVDA ET SYNDROME DE BRUGADA
de
ité
Ces deux pathologies sont à connaître.
ers
Elles sont associées sur l’ ECG à un aspect de bloc de branche droit atypique mais doivent être
U niv
dépistées du fait du risque de troubles du rythme ventriculaire potentiellement létal.
m:
o
x.c
rvo
la
ho
• Dysplasie arythmogène du ventricule droit
sc
iv.
- Trouble de dépolarisation tardive
un
- Avec onde epsilone V1-V3 pouvant mimer l’onde R’ d’un bloc de branche droit
- Associée à des ondes T négatives V1-V3
- Élargissant les QRS de V1 à V3
- Possible association à un bloc de branche droit
- Cause de TV monomorphes originaires du VD (retard gauche) à l’effort
- Anomalie génétique : altération tissu VD remplacé par du tissu adipeux (mutation des protéines
d’adhésion cellulaire : desmosomes)
Rythme sinusal
Régulier à 60/min
Axe à +90° car isoélectrique en DI et positif en AvF
Espace PR à 200 ms
QRS élargis principalement de V1 à V3 avec aspect de bloc de branche droit atypique (RR’ en V1 V2)
Trouble de la dépolarisation tardive avec onde epsilone visible de V1 à V3 dans la fin du QRS responsable
de l’élargissement des QRS de V1 à V3
Ondes T négatives étendues de V1 à V5
Conclusion : ECG compatible avec une DVDA (dysplasie arythmogène du VD)
37
6
91
3
94
8
rs:
• Syndrome de Brugada
u
To
de
- Aspect de bloc de branche droit
ité
ers
- Associé à un sus-décalage du point J ≥ 2 mm et du segment ST
U niv
- Dans les précordiales droites (V1 à V3)
m:
o
x.c
- En « dôme » pour le type 1 ou en « selle » pour les types 2 et 3
rvo
la
- Avec ondes T négatives en V1 V2 pour le type 1 et positive en V2 pour les type 2 et 3
ho
sc
- Témoignant d’un retard de conduction localisé dans la chambre de chasse du VD
iv.
un
- Si intermittent :
. test ajmaline/ dérivation V1V2 haut (V1, V2 au deuxième espace intercostal)
. pour démasquer le syndrome de brugada
- Les aspects de Brugada de type 2 et 3 doivent faire réaliser un test à l’ajmaline qui permettra
de poser le diagnostic de syndrome de Brugada seulement en cas d’apparition d’un aspect de
type 1
- En effet selon les dernières recommandations, seule la présence spontanée ou après test à
l’ajmaline des critères ECG du Brugada de type 1 permettent de poser le diagnostic formel de
syndrome de Brugada
-C ause de syncope/mort subite par trouble du rythme ventriculaire (TV, FV)
-D AI en prévention secondaire
- Transmission autosomique dominante avec mutation du gène SCN5A codant pour le canal
sodique Nav 1.5 retrouvée dans 20-30% des cas

Axe à +60° car isoélectrique en AvL et positif en DII
PR à 160 ms
38
6
91
3
94
8
rs:
QRS à 110 ms
u
To
de
Aspect de bloc de branche droit avec morphologie rSr’ en V1 V2 :
ité
- associé à un sus-décalage du point J et du segment ST de plus de 2 mm
ers
niv
- en «dôme »
U
m:
- avec ondes T négatives en V1 V2
o
x.c
rvo
Troubles de repolarisation précoce en DI DII V4
la
ho
sc
Conclusion : Syndrome de Brugada de type 1
iv.
un
Patient de 24 ans, antécédents de syncopes inexpliquées :
Aspect brugadoïde de la repolarisation en V1 V2
Confirmation du syndrome de brugada après test à l’ajmaline

Notez comment les dérivation hautes ici en V5 V6 (V1 haut, V2 haut) sensibilisent le test
39
6
91
3
94
8
rs:
u
TROUBLES CONDUCTIFS INFRA-HISIENS :
To
de
BLOC FASCICULAIRES
ité
ers
Rappel : techniques de calcul de l’axe cardiaque
U niv
m:
- Se calcule avec les dérivations frontales
o
x.c
rvo
- Pour s’orienter :
la
ho
. a xe = dérivation où le QRS a la plus forte positivité (onde R la plus ample)
sc
iv.
un
- Pour être plus précis :
. a xe = sur la perpendiculaire à la dérivation où le QRS est isoélectrique
. exemple :
. si isoélectrique en DII (+60°) alors axe passe par aVL (-30°)
. si positif en aVL alors axe à -30°
. si négatif en aVL alors axe à +150°
- Axe normal entre -30 (aVL) et + 90° (aVF)

- Déviation axiale gauche : entre -30° (aVL) et – 90°
- Déviation axiale droite : entre + 90° (aVF) et + 180°
- Axe anormal/ no man’s land : entre -90° et – 180°
À retenir pour calculer l’axe :
- DI (+0°) est perpendiculaire à aVF (+ 90°)
- DII (+60°) est perpendiculaire à aVL (- 30°)
- DIII (+120°) est perpendiculaire à aVR (- 150°)
40
6
91
3
94
8
rs:
• Hémibloc/bloc fasciculaire antérieur gauche :
u
To
de
- Déviation axiale gauche
ité
ers
- Entre -30° (AvL) et - 90°
U niv
- Donc 2 conditions :
m:
o
x.c
. QRS négatif en D2 (+60°)
rvo
la
. et positif en DI (0°)
ho
sc
- Hémibranche antérieur très fine donc HBAG plus fréquent que l’HBPG
iv.
un
- Possible aspect Q1S3 avec onde Q on D1 (ou avL) et onde S en DIII

Hémibloc antérieur gauche devant un QRS négatif en DII et positif en D1
• Hémibloc/bloc fasciculaire postérieur gauche

- Déviation axiale droite
- Entre +90° (AvF) et + 180°
- Donc 2 conditions :
. QRS nécessairement - en D1 (0°)
. et positif en AVF (+90°)
- Rare car hémibranche postérieure épaisse
- Possible aspect de S1Q3 (onde S en D1 et onde Q en DIII)
41
HBPG avec axe QRS négatif en D1 et positif en aVF

Noter l’aspect S1Q3
Attention :
Si BBG avec déviation axiale, ne pas parler d’hémibloc antérieur ou postérieur associé (non sens) !!!
On ne parlera d’hémibloc devant une déviation axiale qu’en l’absence d’autre explication et no-
tamment :
– Pas d’HVG (cause de DAG)
– Pas d’HVD (cause de DAD)
• Bloc bifasciculaire : BBD + HBA ou HBP gauche
42

PR normal à 160 ms
Axe droit car QRS négatifs en V1 et positifs en aVF
QRS élargies > 120 ms avec aspect de BBD complet :
- rsR’ en V1 V2
- onde S traînante en latéral
Conclusion : bloc fasciculaire postérieur gauche et BBD complet donc bloc bifasciculaire
• Bloc trifasciculaire
- BBD + HBAG ou HBPG gauche (bifasciculaire)
- Associé à un PR long (BAV1)
- Pouvant donc être de siège nodal ou infra hisien (fasciculaire)
- Parler alors de bloc trifasciculaire est donc en quelque sorte un abus de langage
- Vraie définition :
. alternance BBD/BBG
. BBD + HBAG alternant avec HBPG (changement d’axe++)
. bloc bifasciculaire avec HV long (temps de conduction His-Ventricule) à l’EEP
Rythme sinusal et régulier à 80/min

Axe gauche car négatif en DII et positif en DI
QRS élargis >120 ms avec :
- Aspect R exclusif en V1 et rR’ en V2
- Et d’onde S traînant en V5 V6
- Témoignant d’un bloc de branche droit complet
Ondes T négatives de V1 à V4 et en inférieur.
Conclusion : BBD complet + HBAG associé à un BAV 1 donc bloc trifasciculaire /bloc bifasciculaire avec
PR long (plus rigoureux)
43
44
II. LCE : LECTURE CRITIQUE D’ECG
Rappel : devant un trouble de conduction

Pas de panique ++
BSA = onde P manquante

BAV = onde P bloquée
Atteinte infra-nodale :
- QRS : bloc de branche?
- Axe : atteinte fasciculaire?
Espace PR : si variable alors

- Mobitz 1
- BAV 3 (DAV)
- ou DAV par interférence…
Espace RR :
- irrégulier si Mobitz 1 ou 2
- régulier si BAV 3 ou bloc de haut degré (2/1..3/1..4/1…)
Espace PP : penser aux ESA non conduites ++

45
46
bibliotheque
ECG N°1 : PATIENTE de la recherche
DE 80 ANS, ASYMPTOMATIQUE bibliographique science medicale
Vous évoquez :
A - Un BAV du 1er degré
B - Un BAV 2 mobitz 1
C - Un BAV 2 mobitz 2
D - Une extrasystole atriale
E - Un hémibloc postérieur gauche
Interprétation
Rythme sinusal
Régulier à 60/min
Axe droit car négatif en DI et positif en AvF
Espace PR allongé à 440 ms
QRS fins avec aspect QS en DI AvL et V1
Ondes T négatives en DI AvL
6e ondes P prématurée masquée dans l’onde T du précédent QRS bien visible en DII avF et V1
AvF, non conduite aux ventricules avec repos compensateur post extrasystolique responsable d’un allongement de l’espace RR.
Espace PR suivant plus court car repos du NAV du fait de l’ESA non conduite puis allongement rapide de l’espace PR pour atteindre sa valeur normale
en rythme sinusal à 440 ms
Aspect QS en DI aVL : séquelle de nécrose latérale haute
Conclusion
BAV du 1er degré associé à une ESA non conduite (6e onde P)
Hémibloc postérieur gauche, en l’absence d’autres causes de déviation axiale.
Réponse : A D E
47
48
bibliotheque
ECG N°2 : LIPOTHYMIE deDEla55 recherche
CHEZ UN PATIENT ANS bibliographique science medicale
Quel est votre diagnostic ?
A - BAV du 1er degré
B - ESA non conduites
C - BAV du 2e degré de type Mobitz 1
D - BAV du 2e degré de type Mobitz 2
E - Hémibloc postérieur gauche
Interprétation
Rythme non sinusal, irrégulier bradycarde à 50/min environ
PR à 200 ms s’allongeant progressivement jusqu’à ce qu’une onde P ne soit pas conduite :
- En V1 les 2 premiers espaces PR sont à environ 200 ms, fixes
- Par contre la 3e onde P conduit aux ventricules avec un espace PR > 200 ms
- Puis la 4e ondes P n’est pas conduite
- Réalisant une période de Wenckebach en 4/3
QRS fins
Axe à 90° car isoélectrique en DI
Pas de troubles de repolarisation
Espace QTc normal
Conclusion
BAV du 2e degré de type Mobitz 1 d’origine nodal.
Réponse : C
49
50
ECG N° 3 : FEMME bibliotheque
DE 76 ANS, ÉPISODEde la recherche
SYNCOPAL bibliographique science medicale
B - BAV 2/1
C - BAV du 3e degré avec échappement ventriculaire droit
D - BAV du 3e degré avec échappement échappement jonctionnel associé à un bloc de branche incomplet droit
E - BAV du 2e degré Mobitz 2
Interprétation
Rythme non sinusal régulier bradycarde à 50/min
Axe droit car négatif en DI et positif en AVF
Espace PP régulier à environ 100/min
Espace RR réguliers à 50/min
Espace PR variables
Donc dissociation atrio-ventriculaire avec P>QRS
Aucune onde P ne semble conduite : bloc actrio-ventriculaire complet
Probable échappement jonctionnel avec trouble conductif sur la branche droite (ou échappement ventriculaire gauche haut situé) devant :
- QRS légèrement élargis
- Avec aspect de retard droit : rSR’ en V1 V2 et onde S traînante en V5 V6
Troubles de repolarisation en inférieur et de V3 à V6 non interprétable (échappement)
Conclusion
BAV du 3e degré avec probable échappement jonctionnel vigilant associée à un bloc de branche incomplet droit
Réponse : D
51
52
ECG N° 4 : PATIENTbibliotheque de la recherche
Combien de zones de bloc identifiez vous sur cet ECG ?
A-1
B-2
C-3
D-4
E-5
Interprétation
Bradycarde à 50/min
Onde P sinusale sans arguments pour un trouble conductif inter ou intra atrial (P < 120 ms)
PR > 200 ms : BAV du 1er degré
Axe gauche car négatif en DII et positif en DI : hémibloc antérieur gauche
QRS élargies >120 ms avec aspect de bloc de branche droit complet (rSR’ en V1 V2)
Espace QT normal
Conclusion
Bloc trifasciculaire (bloc bifasciculaire avec PR long) associant :
- bloc de branche droit complet
- hémibloc antérieur gauche
- PR long témoignant probablement de troubles conductifs sur l’hémibranche postérieure gauche.
Réponse : C
53
54
bibliotheque
ECG N° 5 : BRADYCARDIE de la
CHEZ UN HOMME recherche
DE 73 bibliographique
ANS SOUS BÉTA-BLOQUANTS science medicale
Quel est votre diagnostic ? - L’onde P n° 6 n’est pas visible car elle est cachée dans le QRS n° 4 qui
est donc également un échappement
A - Bloc atrio-ventriculaire du 3e degré
- Le QRS n° 5 est une extrasystole ventriculaire avec repos compensateur
B - Bloc atrio-ventriculaire du 2e degré de type Mobitz 1
- Les ondes P n° 7 et 8 sont conduites aux ventricules (QRS n° 6 et 7) avec
C - Bloc atrio-ventriculaire du 2e degré de type Mobitz 2
un espace PR allongé à 340 ms
D - Bloc atrioventriculaire du 1 e degré
- L’onde P n° 9 est précoce est n’est donc pas conduite : ESA bloquée
E - Extrasystoles atriales non conduites
QRS élargis à 110 ms avec aspect de bloc de branche gauche/retard
Interprétation gauche
Rythme non sinusal irrégulier bradycarde à 47/min (QS en V1 V2)
Espaces PP et RR irréguliers donc pas de BAV 3 Conclusion
Espaces PR variables avec certaines ondes P non conduites :
BAV du 1er degré à 340 ms
- L’onde P n° 1 (entourée) n’est pas conduite car l’espace PR très court
n’est pas physiologique donc le QRS n° 1 est un échappement Bloc incomplet gauche
- L’onde P n° 2 semble conduite aux ventricules avec un espace PR allon- ESA à couplage long bloquées avec repos compensateur générant des
échappements jonctionnels vigilants interférant avec les ondes P sinusales :
gé à 340 ms, identique à celui retrouvé avant les QRS n° 6 et 7
- L’onde P n°3 légèrement précoce n’est pas conduite : ESA bloquée avec - Les QRS 2, 6 et 7 sont conduits avec un espace PR à 340 ms
repos compensateur - Les QRS 1, 3, 4 correspondent à des échappements, dissociés des ondes
P
- L’onde P n° 4 n’est pas conduite car l’espace PR très court n’est pas physiolo-
gique donc le QRS n° 3 est un échappement 1 ESV avec repos compensateur (QRS n°5)
- L’onde P n° 5 légèrement précoce n’est pas conduite : ESA bloquée avec
repos compensateur Réponse : D E
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ECG N° 6 : PATIENTbibliotheque deÀ la
DE 67 ANS, SYNCOPE recherche
L’EMPORTE-PIÈCE bibliographique science medicale
Vous évoquez :
A - Des ESA non conduites
B - Un BAV du 2e degré Mobitz 1
C - Un BAV du 2e degré Mobitz 2
D - Un BAV du 1er degré Période de Wenckebach en 5/4
E - Autre réponse
Interprétation
Axe à 30° car isoélectrique en DIII et positif en DI et avF
PR variable s’allongeant progressivement :
- de 300 ms à plus de 400 ms (QRS 1, 5 et 7)
- jusqu’à ce qu’une onde P ne soit pas conduite (ondes P n°2, 7, 10)
- réalisant des périodes de Wenckebach en 5/4 puis en 3/2
QRS fins
Ondes T aplaties en aVL
QT normal
Conclusion
BAV II Mobitz 1 d’origine nodal
Réponse : B
57
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bibliotheque
ECG N ° 7 : MALAISE ET BRADYCARDIEde laUNrecherche
CHEZ bibliographique
HOMME DE 54 ANS science medicale
Votre diagnostic électrocardiographique est :
B - BAV du 2e degré de type 2/1
C - BAV du 2e degré de type Mobitz 2
D - BAV du 3e degré
E - Bradycardie sinusale
Interprétation
Rythme non sinusal
Régulier
Bradycarde à 40/min (espace RR à 1480 ms)
Axe à 0° car isoélectrique en AvF
Espace PR fixe augmenté à 400 ms
Une onde P sur deux non conduites cachée dans l’onde T donc pas de BAV I
Espace PP légèrement variable autour de 80/min (de 680 à 760 ms)
QRS fins 80 ms
Esace Qt normal
Conclusion
Bradycardie non sinusale à 40/min
BAV du 2e degré de type 2/1 probablement d’origine nodale (Mobitz 1) car QRS fins
Probable arythmie ventriculo-phasique associée car espaces PP (680 ms) contenant les QRS < espaces PP (760) ne les contenant pas
Réponse : B
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60
bibliotheque
Vous réalisez un nouvel ECG et obtenez le de
tracé la recherche
suivant : bibliographique science medicale
Comment expliquez-vous l’élargissement des QRS en précordiale ? - le QRS n° 4 est donc un échappement ventriculaire droit sentinelle
A - Bloc de branche gauche - comme en témoigne le retard gauche visible en V1 V2 (aspect QS)
B - ESV originaire du VG (retard droit) Les deux ondes P suivant le QRS n° 4 ne sont pas conduites, la dernière
étant presque dans le début du QRS n° 5 avec un espace PR non physio-
C - Échappement ventriculaire droit (retard gauche)
logique.
D - Passage en BAV de haut degré
Elles sont donc dissociées du QRS n° 5 qui est donc aussi un échappement
E - Autre réponse ventriculaire droit (retard gauche)
Interprétation L’espace PR du QRS n° 6 est à 300 ms ce qui est physiologique mais :
Partie gauche du tracé identique au tracé précédent avec BAV 2/1 - le QRS n° 6 à une morphologie de retard gauche
On note néanmoins un allongement progressif de l’espace PR : - et correspond donc également à un échappement ventriculaire droit
- 400 ms pour le 1er QRS Conclusion
- 440 ms pour le 2e QRS BAV 2/1 avec échappement ventriculaire droit sentinelle à l’occasion d’un
- 480 ms pour le 3e QRS passage en BAV de haut degré. À noter que les QRS 4 et 6 sont moins
Il existe donc un phénomène de Wenckebach alterne avec une one P sur larges et ont une morphologie différente du QRS 5 que l’on peut expliquer
deux de bloquée et un PR qui s’allonge progressivement par une capture plus ou moins complète du VG par l’échappement ventri-
L’espace PR du 4e QRS est très allongé à 680 ms ce qui paraît non phy- culaire droit (possible fusion avec une part de conduction antérograde par
siologique : les voies nodo hisiennes).
Réponse : C D
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ECG N° 8 : PATIENTbibliotheque
ASYMPTOMATIQUEde laANS
DE 70 recherche bibliographique science medicale
Quels troubles conductifs évoquez-vous sur ce tracé ? QRS élargis à 120 ms :
A - Bloc de branche gauche - avec aspect de bloc de branche gauche incomplet
B - Bloc de branche droit . rS en V1 V2 et R exclusif/ RR’ en DI AvL V6
C - Bloc trifasciculaire - et aspect de bloc de branche droit complet pour les QRS n°2, 4, 8 et 13
D - Hémibloc antérieur gauche . rSR’ en V1 et onde S traînante en V6
E - Hémibloc postérieur gauche Trouble de repolarisation latéral en rapport avec le bloc de branche gauche
Interprétation Conclusion
Rythme non sinusal irrégulier tachycarde à 120/min Fibrillation atriale (ou flutter à conduction variable)
Axe gauche à - 60° car isoélectrique en AvR et négative en DIII Alternance BBG et BBD en fonction de la fréquence cardiaque
Activité atriale seulement visible en V1 (cycle à 240 ms) pouvant corres- (BBD chrono-dépendant apparaissant lorsque l’intervalle RR diminue)
pondre à un flutter ou à de la fibrillation atriale. On ne peut pas réellement parler de bloc trifasciculaire car l’alternance
BBD/BBG ne se fait pas ici pour des fréquences similaires.
Réponse : A B
Ne jamais parler d’hémibloc gauche devant une déviation axiale chez un patient ayant
un bloc de branche gauche à l’ ECG (non sens)
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bibliotheque
ECG 9 : BRADYCARDIE deDEla85recherche
CHEZ UNE FEMME ANS bibliographique science medicale
Vous évoquez :
A - Un BAV du 3e degré
B - Des extrasystoles atriales
C - Des échappements jonctionnels
D - Un BAV du 2e degré
Interprétation
Rythme non sinusal, irrégulier bradycarde à environ 55/min
PP à environ 100/min
PR variables avec certaines ondes P semblant dissociées des QRS
RR irrégulier :
- les QRS 2, 4, 5, 7, et 8 sont dissociés des ondes P et correspondent à des échappements à 55/min
- les QRS 3, 6 et 9 sont plus précoces et correspondent à des captures : ils sont alors précédés d’une onde P avec un intervalle PR fixe à 320 ms
La première onde P n’est pas conduite : BAV du 2e degré. Elle est suivie d’un échappement jonctionnel (QRS n°2) à la fin duquel on peut deviner une autre onde
P (onde P n°2) non conduite car en période réfractaire du ventricule. La troisième onde P est conduite au ventricule avec un PR à 320 ms. La quatrième onde P
se situe dans l’onde T suivant le QRS n° 3 et n’est pas conduite aux ventricules (BAV du 2e degré). La cinquième onde P n’est pas conduite non plus car elle est
immédiatement suivie d’un échappement jonctionnel sentinel à environ 55/min. Donc probable BAV 2/1 masquée par un échappement sentinel plus rapide que la
période de 2/1, en effet :
- échappement jonctionnels à 55/min
- et période de BAV 2 en 2/1 à 50/min (car intervalle PP à 100/min)
Le même schéma se produit sur la fin du tracé.
Conclusion
BAV du 2e degré probablement en 2/1 avec échappements jonctionnels sentinelles à 55/min interférant avec le rythme sinusal. La présence de complexes de
captures (complexes plus précoces conduits des oreillettes aux ventricules) témoigne de l’absence de BAV du 3e degré.
Réponse : C, D
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bibliotheque
ECG N° 10 : PATIENTE de la recherche
DE 50 ANS ASYMPTOMATIQUE bibliographique science medicale
Quels sont les 2 diagnostics à évoquer ?
A - BSA du 2e degré
B - ESA non conduite
C - BAV du 2e degré Mobitz 1
D - BAV du 2e degré Mobitz 2
E - Autre réponse
Interprétation
Rythme sinusal irrégulier à 75/min
Axe à - 30° car isoélectrique en DII et positif en AvL
Espace PR normal à 160ms
QRS fins
Augmentation brutale isolée de l’espace RR entre le 8 e et le 9e QRS pouvant correspondre :
- À un bloc sino atriale du 2e degré (pause sinusale)
- Au repos compensateur d’une ESA non conduite masquée dans l’onde T du QRS n°8
Espace QT normal
Conclusion
BSA du 2ème degré ou possible ESA non conduite masquée avec repos compensateur
Réponse : A B
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ECG 11 : MALAISE bibliotheque de la recherche
SANS PERTE DE CONNAISSANCE bibliographique
CHEZ UNE FEMME DE 73 ANS science medicale
Quelles sont les propositions justes ?
A - BAV du 3e degré
B - BAV du 2e degré Mobitz 1
C - Bloc de branche gauche incomplet
D - Échappement ventriculaire gauche haut situé
E - Échappement jontionnel
Interpétation
Rythme non sinusal régulier bradycarde à 40/min
RR régulier (cycle à 1500 ms)
PP régulier à environ 100/min (600 ms)
PR variable
Donc dissociation atrio ventriculaire avec P > QRS
QRS fins à 80 ms
Onde Q en DIII avec ondes T négative
Espace QT normal
Conclusion
BAV du 3e degré avec échappement jonctionnel
Réponse : A E
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bibliotheque
ECG N° 12 : PATIENT de la recherche
A - Bloc trifasciculaire
B - Bloc de branche gauche incomplet
C - Bloc de branche droit incomplet
D - Bloc fasciculaire antérieur gauche (HBAG)
E - Bloc fasciculaire postérieur gauche (HBPG)
Interprétation
Axe gauche car négatif en DII, AVF et positif en DI
QRS à 100 ms avec aspect de bloc de branche droit incomplet :
- rsr’ en V1
- onde S trainante en V5 V6
QT normal
Conclusion
Bloc trifasciculaire (PR long, HBAG, BBD incomplet)
Réponse : A C D
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bibliotheque
ECG N° 13 : PATIENT de la DE
DE 40 ANS, ANTÉCÉDENT recherche bibliographique
SYNCOPE INEXPLIQUÉE science medicale
Quel est votre diagnostic électrocardiographique ?
A - Bloc de branche droit complet
B - Bloc de branche droit incomplet
C - Syndrome de Brugada
D - SCA ST + antéro septal
E - Autre réponse
Interprétation
Axe à 0° (isoélectrique en AvF)
Espace PR à 120 ms
QRS fins à 100 ms
Morpholgie rSR’ en V1V2 évocatrice de bloc de branche droit avec :
- Sus-décalage du point J ≥ 2 mm par rapport à la ligne isoélectrique
- Et du segment ST en « dôme »
- Suivi d’une onde T négative en V1 et aplatie en V2 pouvant correspondre à un syndrome de Brugada de type 1 spontané
Pas d’autres troubles de la repolarisation
Espace Qt normal
Conclusion
Syndrome de Brugada de type 1 spontané
Réponse : C
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bibliotheque
Vous évoquez
A - Un BAV du 3e degré
B - Un BSA du 3e degré
C - Une dissociation atrio-ventriculaire par interférence
D - Un échappement jonctionnel
E - Autre réponse
Interprétation
QRS n° 1 à 7 :
Rythme non sinusal régulier bradycarde à environ 50/min (RR à 1160 ms)
QRS fins
Ondes P initialement non visibles avant les deux premiers QRS
Puis apparition d’une activité atriale légèrement plus lente à 48/min (PP à 1240 ms) masquée dans l’onde T des QRS n° 2 à 6 qui n’est pas conduite aux
ventricule car tombe en période réfractaire.
Donc dissociation entre un rythme jonctionnel et un rythme sinusal/atrial lent
QRS n° 8 à 10 :
L’onde P visible dans l’onde T du QRS n° 7 n’est pas en période réfractaire, elle est donc conduite aux ventricules (avec un PR allongé toutefois) : le QRS
n° 8 est donc une capture puisqu’il est précoce (RR à 680 ms) par rapport au rythme d’échappement jonctionnel.
Puis retour en rythme sinusal : les QRS 9 et 10 sont précédés d’une onde P sinusale avec un espace PR à 280 ms
Conclusion
Dissociation atrio-ventriculaire par interférence chez un patient en bradycardie sinusale (BSA) avec un rythme d’échappement jonctionnel légèrement plus
rapide
La présence de captures (QRS n°8) élimine le diagnostic de BAV du 3e degré
Réponses : C, D
75
76
bibliotheque
ECG N° 15 : MALAISE de la
; BRADYCARDIE CHEZ UNErecherche bibliographique
FEMME DE 73 ANS SOUS CORDARONE science medicale
Quel est votre diagnostic ? Le diagnostic différentiel serait un BAV 3 avec échappement jonctionnel associé à
une microfibrillation atriale sans trémulation de la ligne de base visible.
A - BAV du 3e degré
La dose de cordarone avait été augmentée récemment chez la patiente suite à un
B - Fibrillation atriale passage en fibrillation atriale mal tolérée réduite par dose de charge de cordarone
C - BSA du 3e degré aux urgences.
D - BAV du deuxième degré en 2/1 Suite à des épisodes de lipothymie quelques semaines plus tard, est réalisé cet
E - Autre réponse ECG qui retrouve ce BSA complet.
Malgré un retour en rythme sinusal sous isuprel, le sevrage en isuprel était impos-
Interprétation sible avec un retour en bradycardie à 35/min.
Rythme non sinusal régulier bradycarde à 35/min environ La patiente a finalement bénéficié de l’implantation d’un PM double chambre.
Absence d’ondes P individualisable
QRS fins et réguliers
Axe normal autour entre 0 et – 30° (négatif en AvF, positif en DI et en DII)
Pas de troubles de la repolarisation
Conclusion
Bloc sino-atrial du 3e degré avec échappement jonctionnel sentinel à 40/min
dans le cadre d’une maladie rythmique de l’oreillette.
Réponse : C
77
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- PARTIE 1I -
Extrasystolies atriales
jonctionnelles
et ventriculaires
PRÉCISER LE POINT DE DÉPART DE L’EXTRASYSTOLE :
Atrial : onde P’ prématurée de morphologie différente de l’onde p sinusale

- si P’ négative en inférieur : origine de la partie basse de l’oreillette
- si p’ négative en DI, AVL : origine de la paroi latérale de l’OG
- si très prématurée :
. ESA non conduite (ESA bloquée) : pas de réponse ventriculaire
. ESA conduite avec :
- allongement PR
- bloc de branche fonctionnel/aberration de conduction (QRS larges)
- sinon conduction aux ventricules avec QRS de morphologie identique aux complexes
sinusaux
Extrasystole atriale décalante (3e onde P). Notez la morphologie différente de l’onde P’ bien visible en DIII
où l’onde P sinusale est normalement microvoltée, ce qui n’est pas le cas de l’onde P’
79
Extrasystoles atriales décalantes (2e, 5e, 7e ondes P) à couplage court
Extrasystole atriale non conduite après le 7ème QRS, visible en dérivation frontale (négative en DIII)
80
Partie II - Extrasystolies atriales jonctionnelles et ventriculaires
Jonctionnelle : originaire du tronc du faisceau de His

- QRS normaux
- Prématurés
- Non précédés d’une onde P
- Mais possiblement suivis d’une ondes P’ rétrograde (négative en inférieure)
- Si très prématurée : possible bloc fonctionnel ou aberration de conduction
. donc QRS larges
. impossibles à différencier sur l’ECG d’une ESV

Les extrasystoles hisiennes (ESH) cachées :
- ES originaire du tronc du faisceau de His dont la conduction antérograde vers les ventricules
est bloquée
- Dépolarise tout de même le tronc du faisceau de His, générant une période réfractaire (PR)
- L’onde P sinusale suivante sera bloquée si elle survient en PR du tronc
- Mime alors un BAV 2 Mobitz 2 sur l’ECG (car l’ESH bloquée n’est visible qu’en endocavitaire)
81

Ventriculaires :
- QRS forcément large avec aspect :
. de retard droit si l’ESV vient du VG (= aspect de BBD)
. de retard gauche si l’ ESV vient du VD (= aspect de BBG)
- Pas d’ondes P précédents les QRS
- Possible ondes P rétrogrades négatives en inférieur
2 ESV (QRS n° 4 et 15) monomorphes (V1), retard droit axe inférieur à couplage long et fixe chez un
patient en fibrillation atriale
ESV dimorphes de retard droit, à couplage long et fixe (3 e, 8e et 10e QRS)
82
CRITÈRES DE BÉNIGNITÉ D’UNE ESV :
- Survenue sur cœur « sain » (pas de cardiopathie sous-jacente)
- Monomorphe
- De grande amplitude
- Peu larges (< 120 -140 ms)
- Diminuent ou disparaissent à l’effort (pas un critère absolu de bénignité)
- Pas de notion de syncope ou de mort subite familiale
Une ESV fine avec retard gauche et axe vertical est généralement bénine (origine infun-
dibulaire)
ÉVALUER RÉPERCUSSION SUR LE RYTHME SINUSAL DE BASE

Extrasystole avec repos compensateur : cas le plus fréquent
- Intervalle séparant les 2 complexes sinusaux contenant l’extrasystole
- Est environ égale au double de l’intervalle RR sinusal

Extrasystole ventriculaire (QRS n° 7 et 11) originaire du VG (retard droit) avec repos compensateur
(rythme sinusal à 700 ms ; espace RR contenant l’extrasystole à 1400 ms)
83
Extrasystole décalante :
- L’extrasystole recycle le rythme sinusal
- C’est-à-dire que l’intervalle entre l’extrasystole et la systole sinusale suivante est à peu près
égal à un intervalle sinusal normal
Extrasystole atriale décalante (QRS n° 2)

À noter : le dernier QRS est aussi une ESA avec légère aberration de conduction
Extrasystole interpolée : beaucoup plus rare

- Dans ce cas, l’extrasystole survient en plus du rythme sinusal
- Et non à la place d’un complexe sinusal
- Donc sans créer de repos compensateur
- Et sans recycler le rythme sinusal
QRS n° 2 : Extrasystole atriale décalante

84
QRS n° 10 : ESA interpôlée
Pour les futurs cardiologues : ESV et conduction rétrograde
- en cas d’ESV avec repos compensateur:
. Conduction rétrograde cachée : pas d’onde P rétrograde
. Onde P sinusale suivante bloquée dans le nœud atrio ventriculaire (NAV) car tissu conductif
en période réfractaire absolue
- en cas d’ESV interpôlée :
. Conduction rétrograde cachée : pas d’onde P rétrograde
. Onde P sinusale suivante conduite car tombe plus à distance de l’ESV (rythme plus lent ou
couplage ESV plus court)
. Mais avec un PR plus long témoignant de la conduction rétro cachée dans le NAV avec tissu
conductif en période réfractaire relative
- en cas d’ESV décalante
. Conduction rétrograde aboutie avec onde P rétrograde
. Recyclant donc le noeud sinusal
Dans le premier cas, l’intervalle entre les deux QRS comprenant l’ESV sera donc égale au
double du cycle sinusal (conduction rétrograde cachée et onde p sinusale suivante bloquée).
Dans le second cas, l’ESV survient en plus du rythme sinusal sans le modifier (conduction rétro-
grade cachée mais onde p sinusale suivante conduite avec un PR plus ou moins allongé).
Dans le dernier cas, l’intervalle entre l’ESV et le prochain QRS sera un peu près égale au rythme
sinusale (onde p rétrograde recycle le cycle sinusal).
COMMENT ANALYSER UN TRACÉ AVEC DES EXTRASYSTOLES :

• Morphologie des extrasystoles :
- En cas d’ESV :
. monomorphe (morphologie identique) : meilleur pronostic
. dimorphe (2 morphologies différentes)
. ou polymorphes (> 2 morphologies différentes) : mauvais pronostic
. retard gauche ou droit
. axe : supérieur gauche (négatif en inférieur) ou vertical droit (positif en inférieur)
- Aberration en cas d’ESA ou d’ESH
• Intervalle de couplage :
- Il se définit par la place de l’extrasystole par rapport à la systole sinusale précédente
- Si intervalle long : meilleur pronostic
- Si intervalle court :
. risque de phénomène R/T (extrasystoles dans l’onde T)
. avec déclenchement de fibrillation ventriculaire
85
- Préciser également si couplage fixe ou variable car oriente vers des mécanismes différents :
. si couplage variable : oriente plus vers un mécanisme de parasystolie (foyer déchargeant de
manière indépendante du rythme sinusale)
. si couplage fixe : mécanisme de réentrée ou une activité déclenchée
• Comportement à l’effort :
- Si apparition/augmentation des ESV à l’effort : mauvais pronostic
- Si disparition à l’effort : attention, ne constitue pas un critère absolu de bénignité (peut être
faussement rassurant)
• Rythme des extrasystoles :
- Bigéminisme : 1 ES après chaque complexe sinusal
- Trigéminisme : 1 ES après deux complexes sinusaux
Bigéminisme ventriculaire droit (retard gauche) avec onde P rétrograde
86 Apparition d’un bigéminisme ventriculaire avec retard droit

Apparition d’un bigéminisme ventriculaire avec retard gauche
Répétition des extrasystoles :

- Doublet : 2 extrasystoles à la suite
- Triplet : 3 extrasystoles à la suite
On parle alors de tachycardie ventriculaire non soutenue
ESV retard gauche bigéminées, avec présence de 2 doublets (QRS n°6,7 et 9,10) et d’un triplet (QRS n°
14 à 16)
87
Salve de 5 extrasystoles ventriculaires d’axe inférieur (TVNS)

La première ESV, plus fine, est probablement une fusion avec le complexe sinusal
88
II. LCE : LECTURE CRITIQUE D’ECG
Rappel : devant une extrasystole

• En cas d’ESV :
- Retard gauche ou droit
- Axe supérieur ou inférieur
- Monomorphe ou polymorphe
- Couplage court ou long
- Couplage fixe ou non
• En cas d’ ESA :
- Attention aux ESA non conduites
- Masquées dans l’onde T du précédent QRS
- À ne pas prendre pour du BSA II
- Ou du BAV II
89
90
ECG N°1 : bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale
A - Extrasystoles ventriculaires avec retard droit
B - Extrasystoles ventriculaires avec retard gauche
C - Extrasystoles atriales avec aberration de conduction
D - Bigéminisme atrial
E - Bigéminisme ventriculaire
Interprétation
Rythme non sinusal irrégulier
Présence d’extrasystoles ventriculaires :
- monomorphes
- bigéminées
- à type de retard droit : aspect Rr’ de V1 à V3
- à couplage fixe long à environ 600 ms sans phénomène R/T donc
- d’axe 0° (isoélectrique en DI)
- avec onde P rétograde une fois sur deux, négative en DII
Conclusion
Bigéminisme ventriculaire originaire du ventricule gauche
Avec conduction rétrograde aux oreillettes intermittente
Réponse : A E
91
92
ECG N° 2 : HOMMEbibliotheque de la recherche
Vous évoquez
A - Un BSA du 2e degré
B - Un BAV du 2e degré Mobitz 2
C - Un BAV du 2e degré de type Mobitz 1
D - Une extrasystole atriale non conduite
E - Une fibrillation atriale
Interprétation
Rythme sinusal régulier à environ 100/min
PR normal à 140 ms
QRS fins avec rabottage de l’onde R de V2 à V4
1 ESA non conduite visible en V2 dans l’onde T du QRS n° 11 avec repos compensateur
Deuxième ESA conduite cette fois visible avant le 13e QRS avec repos compensateur
Notez que les ESA sont négative en V2 contrairement aux ondes P sinusales
Espace QT normal
Applatissement diffus des ondes T
Conclusion
2 ESA dont une non conduite avec repos compensateur
Rabottage de l’onde R en précordial : possible séquelle IDM antérieur
Réponse : D
93
94
ECG N° 3 : PATIENTbibliotheque de la recherche
Vous évoquez
A - Un bloc de branche gauche complet
B - Des extrasystoles ventriculaires provenant du VG
C - Des extrasystoles ventriculaires provenant du VD
D - Des extrasytoles atriales conduites aux ventricules
E - Une fibrillation atriale
Interprétation
Rythme sinusal irrégulier à 60/min
Axe autour de - 30° (isoélectrique en DII et positif en aVL)
PR à 200ms
QRS élargis avec aspect de bloc de branche gauche complet :
- QS en V1-V3
- RR’ en latéral
Présence de complexes prématurés également larges, similaires aux complexes sinusaux avec aspect de bloc de branche/retard gauche pouvant corres-
pondre (QRS n° 5 et 9)
- À une ESV originaire du VD (retard gauche)
- À une extrasystole atriale ou jonctionnelle chez ce patient ayant un BBG
Ici on voit en V1 une onde P’ dans l’onde T précédent le QRS n°9 qui est donc une extrasystole atriale.
De même en avF on voit une onde P’ dans l’onde T précédent le QRS n°5 qui est donc une extrasystole atriale également.
Conclusion
Extrasystoles atriales chez un patient ayant un bloc de branche gauche complet
Réponse : A D
95
96
ECG N°4 : PATIENTbibliotheque de la recherche
A - Bloc atrio-ventriculaire du 1er degré
B - Triplets ventriculaires
C - Extrasystoles ventriculaires trigéminées
D - Extrasystoles ventriculaires gauches
E - Extrasystoles ventriculaires droites
Interprétation
PR à 240 ms
QRS à fins à 80 ms mais possible boc incomplet gauche car perte de l’onde Q de dépolarisation septale en latéral
Présence des QRS larges à 120 ms (n° 2, 5, 8, 11) :
- survenant prématurément
- toujours après deux complexes sinusaux
- ayant un aspect de retard droit (onde R exclusive en V2)
- monomorphes
- d’axe entre 0 et 30°
- à couplage long et fixe (environ 600ms)
Conclusion
ESV trigéminées originaires du ventricule gauche (aspect de retard droit) chez un patient ayant un BAV du 1 er degré
97
98
ECG N° 5 : PATIENTbibliotheque de la ISCHÉMIQUE
DE 82 ANS, CARDIOPATHIE recherche : bibliographique science medicale
Vous évoquez
A - Des doublets ventriculaires
B - Un bigéminisme ventriculaire
C - Des extrasystoles atriales avec aberration de conduction
D - Une séquelle d’infarctus inférieure
E - Un bloc de branche droit
Interprétation
Axe positif en avR et négatif en DI avF donc dans le no man’s land
PR normal à 160 ms
QRS élargis à 120 ms avec onde R exclusif en V1 et onde S traînante en D1 aVL évocateur d’un BBD complet
Présence de complexes prématurés :
- élargis à 200 ms
- monomorphes
- avec aspect de retard droit d’axe inférieur (positif en inférieur) à couplage long et fixe (environ 480 ms) survenant après chaque complexe sinusal
Onde Q dans le territoire inférieur témoignant de séquelle d’infarctus inférieur avec onde T négative en DIII et aplatie en aVF.
Conclusion
ESV bigéminées originaires du ventricule gauche chez un patient ayant une séquelle inférieure et un bloc de branche droit complet
Réponse : B D E
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bibliotheque
ECG N° 6 : PATIENTE deDEla
DE 80 ANS, NOTION recherche
PALPITATIONS bibliographique
À L’EFFORT science medicale
Quelles sont les propositions justes ? - Monomorphes
A - Extrasystoles originaires du VG - D’axe inférieur (positif en inférieur)
B - Extrasystoles origines du VD - A couplage long et fixe (440 ms environ)
C - Extrasystoles d’axe inférieur Le début de l’ECG est sinusal. On note que la ligne de base est parasitée
D - Extrasystoles d’axe supérieur car la patient était alors en train de se redresser de son lit. C’est alors que
E - Extrasystoles apparaissant à l’effort sont apparues les extrasystoles ventriculaires.
Conclusion
Interprération
Apparition à l’effort d’extrasystoles ventriculaires originaires probablement
de l’infundibulum pulmonaire car :
PR à 160 ms
- Axe vertical (positif en inférieur)
QRS fins à 80 ms
- Retard gauche (originaire du ventricule droit)
Présence à partir du 3e complexe sinusal de QRS prématurés après chaque
QRS sinusal. - QRS peu élargis
Ces extrasystoles sont : - Monomorphes
- À couplage long et fixe
- Elargies à 160ms
- Avec aspect de retard gauche (QS en V1V3 et R exclusif en V5 V6) Réponse : B C E
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bibliotheque
DE 25 ANS, ACR RÉCUPÉRÉ bibliographique science medicale
Quelles sont les propositions justes ? - Polymorphe (3 morphologies différentes)
A - Rythme jonctionnel - D’axe inférieur (positif en inférieur)
B - ESV bigéminées retard droit - Avec onde P rétrograde visible en V1 V2 (fin de l’onde T)
C - ESV bigéminées retard gauche En faveur donc d’un bigéminisme ventriculaire originaire du ventricule droit
D - Bloc sino atrial du 3e degré Ou d’ ESJ bigéminées avec aberration de conduction (mais l’onde p rétro-
E - ESV polymorphes grade ne serait pas aussi loin du QRS)
Ondes T négatives en inférieur et en V5 V6
Interprétation
QT normal à 400 ms chez cette patiente bradycarde
Absence d’onde P sinusale précédent les QRS Conclusion
Échappement jonctionnel (QRS fins) suivi d’une onde P rétrograde visible Bloc sino-atrial du 3e degré avec échappement jonctionnel vigilant
en V1 à environ 37/min (1600 ms) Et bigéminisme ventriculaire polymorphe originaire du ventricule droit.
Chaque échappement jonctionnel est suivi d’un QRS prématuré :
Réponse : A C D E
- Elargi à 120 ms
La patiente qui a présenté deux épisodes de syncopes prolongées avec convul-
- Avec aspect de retard gauche sion et perte d’urine dont un compliqué d’un ACR a finalement été implantée d’un
- Couplage fixe à 440 ms défibrillateur en prévention secondaire de la mort subite. L’enquête étiologique est
revenue strictement négative.
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bibliotheque
ECG N° 8 ET 9 : PATIENT de la recherche
DE 52 ANS, EXTRASYSTOLES CONNUESbibliographique
DEPUIS L’ENFANCE science medicale
Vous évoquez
A - Une fibrillation atriale à large maille
B - Un flutter ou une tachycardie atriale à conduction variable
C - Des ESV bigéminées retard droit
D - Des ESV bigéminées retard gauche
E - Bloc de branche gauche aspécifique/atypique
Interprétation
Rythme non sinusal irrégulier tachycarde
Trémulation de la ligne de base, activité atriale non visible sauf en V1 où elle est anarchique avec des cycles à 160 ms (375/min) donc probable fibrillation
atriale à large maille.
L’aspect monomorphes en fin de tracé des ondes P peut néanmoins évoquer un flutter ou une tachycardie atriale à conduction variable.
QRS élargis à 120 ms avec trouble conductif non spécifique gauche (bloc de branche gauche aspécifique/atypique). Présence de QRS précoces plus larges à
160 ms (QRS n° 5, 7, 9) :
- Retard droit : R exclusif en V1
- Couplage fixe et long à 480-500 ms
- Monomorphes
- Évocateurs d’extrasystoles ventriculaires gauche (retard droit)
Conclusion
Fibrillation atriale, trouble conductif gauche non spécifique et 3 ESV gauches bigéminées
Réponse : A B C E
Le patient avait déjà bénéficié d’une tentative d’ablation de ces ESV il y a 15 ans qui avait retrouvé une zone anévrysmale apicale au sein du VG d’où naissait les ESV.
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bibliotheque
ECG N° 9 : MÊME PATIENT de la recherche
QUE PRÉCÉDEMMENT bibliographique science medicale
Vous évoquez
A - Un trigéminisme ventriculaire
B - Un triplet d’ESV
C - Des ESV d’axe inférieur
D - Des ESV d’axe supérieur
E - DES ESV orientées dans le no man’s land
Interprétation
Tracé identique au précédent
Présence d’ ESV monomorphes retard droit avec un triplet (QRS n° 11 à 13)
Maintenant que l’on a les dérivations frontales, on voit bien que l’axe est :
- supérieur (négatif en inférieur)
- orienté dans le quadrant supérieur droit (positif en aVR et négatif en DI, aVL)
Conclusion
Triplets ventriculaires (TVNS) d’axe supérieur (no man’s land), retard droit.
Réponse : B D E
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bibliotheque
ECG N° 10 : PATIENTE de laD’UN
DE 87 ANS, PORTEUSE recherche
PM bibliographique science medicale
Quelles sont les propositions justes ? Conclusion
A - Salve d’ESV (tachycardie ventriculaire non soutenue) Salve de TVNS originaire du VG chez une patiente porteuse d’un PM
double chambre
B - Salve d’ESA avec aberration de conduction/bloc de branche fonctionnel
C - ESV retard gauche
D - ESV retard droit Réponse : A D E
E - Pacemaker simple chambre
Ici les arguments pour une origine ventriculaire sont :
Interprétation - Concordance positive de V1 à V5
QRS n° 1 à 3 : Rythme non sinusal électro-entraîné à l’étage atrial (spike - Largeur des QRS > 160 ms
avant l’onde P). Avec conduction spontanée aux ventricules (pas de spike - Axe dans le no man’s land
avant le QRS)
- Pas d’aspect typique de BBD avec signe des oreilles de lapin :
QRS n° 4 : Stimulation atriale sans capture. Détection d’un signal ventri-
culaire spontané (ESV) en fenêtre de sécurité post-stimulation atriale avec . Rr’ en faveur d’une TV retard droit
pour conséquence une stimulation ventriculaire 80 ms après la stimulation . rR’ en faveur d’un bloc de branche droit
atriale - Terrain : cardiopathie ischémique ; bloc de branche gauche connu, hors
QRS n° 5 à 15 : Salve d’ ESV retard droit (R exclusif en V1). Axe supérieur ici retard droit.
orienté dans le no man’s land (positif en aVR et négatif en DI aVF). Corres-
pondant à une TVNS originaire du ventricule gauche
QRS n° 16 : stimulation à l’étage ventriculaire (commutation)
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- PARTIE 1II -
Troubles du rythme
Tachycardies
non sinusales
Un rythme est dit sinusal si :

- chaque onde P est suivie d’un QRS et chaque QRS précédé par une onde P
- et que cette onde P est d’origine sinusale (positive en inférieure)
On parle de tachycardie (sinusale ou non) si Fc > 100/min
CLASSIFICATION DES PRINCIPALES TACHYCARDIES :

• Tachycardie Supra-Ventriculaire (TSV)
- Fibrillation atriale
- Tachycardie atriale
- Flutter atrial
- Rythme réciproque (anciennement tachycardie jonctionelle)
. réentrée intra nodale
. macro-réentrée sur un faisceau accessoire
• Tachycardie Ventriculaire (TV)
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TACHYCARDIE SUPRAVENTRICULAIRE : FIBRILLATION ATRIALE
- Rythme irrégulier, anarchique dit « irrégulièrement irrégulier »
- QRS fins
- Trémulation ligne de base (fine/grosse maille)
- Pas d’onde p individualisable
Attention 2 exceptions :
- ACFA régulière :
. si bloc atrio-ventriculaire complet (BAV III) associé :
car échappement jonctionnel ou ventriculaire lent et régulier
. si conduite à plus de 150/min :
ACFA dite pseudo-régulière
- ACFA avec QRS large : si bloc de branche ou préexcitation ventriculaire associée
Explication :
Un QRS large reflète un asynchronisme de dépolarisation entre les ventricules gauche et droit
du fait d’une dépolarisation ventriculaire ne se faisant pas par le tissu de conduction spécialisé
hisien (ESV; préexcitation ventriculaire) ou se faisant bien par le tissu de conduction nodo hisien
mais de manière désynchronisée (bloc de branche).
Un QRS peut donc être élargi si :

- Son origine est ventriculaire gauche ou droite : cas des TV et des ESV
. Une TV ou ESV qui naît du VG dépolarisera avec un certain retard le VD, on parlera alors de
retard droit (aspect de BBD)
. Une TV ou ESV qui naît du VD dépolarisera avec un certain retard le VG, on parlera alors de
retard gauche (aspect de BBG)
- Son origine est supra-ventriculaire mais associé à :
. Un bloc de branche gauche ou droit
. BBG : dépolarisation d’abord du VD puis du VG de proche en proche
. BBD : dépolarisation d’abord du VG puis du VD de proche en proche
. Une préexcication ventriculaire gauche ou droite
. Aspect de retard droit : en cas de préexcitation du VG par un faisceau accessoire
gauche
. Aspect de retard gauche : en cas de préexcitation du VD par un faisceau accessoire
droit
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Partie III - Troubles du rythme / Tachycardies non sinusales
Rythme non sinusal. Irrégulier. Tachycarde. Absence d’ondes P indivualisables

Trémulation de la ligne de base . QRS fins
Conclusion :
Tachycardie non sinusale irrégulière à QRS fins avec trémulation de la ligne de base
Fibrillation atriale à fine maille
Pour les futurs cardiologues : ESA et ACFA paroxystique

Dans la fibrillation atriale débutante et particulièrement dans les formes paroxystiques (c’est-à-
dire se réduisant spontanément en moins de 7 jours), il a été montré le rôle d’ESA à couplage
court (sommet onde T) dans l’initiation de l’arythmie.
Ces ESA jouent le rôle de « gâchettes » (trigger) sur un tissu atrial plus ou moins remodelé
(substrat) dans la génèse de la fibrillation atriale.
Elle sont originaires dans plus de 90% des cas des veines pulmonaires et ont donc conduit au
développement de techniques d’ablation par radiofréquence de fibrillation atriale paroxystique
par isolation des veines pulmonaires.
Fibrillation atriale déclenchée par des ESA à couplage court

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TACHYCARDIE SUPRA-VENTRICULAIRE : FLUTTER ATRIAL
• Flutter atrial commun/typique
a-tAricatlievité monomorphe
- Sans retour à la ligne isoélectrique
- Aspect en dent de scie (précordiale droite)/toit d’usine (en inférieur)
- Ondes F de flutter à 300/min
- Macro-réentrée dans l’oreillette droite
- Dépendante de l’isthme cavo-tricuspidien
- Rotation dans le sens anti-horaire (70 % des cas)
. avec ondes F négatives en inférieur
. et positives en V1
- Ou dans le sens horaire (30 % des cas) :
. ondes F positives en inférieur
. et négatives en V1
- Activité peu voltée en DI aVL (perpendiculaire au vecteur d’activation du flutter)
- Rythme régulier
- QRS fins
Rythme non sinusal, régulier à 93/min environ (640 ms)

Ondes F de flutter monomorphes à 375/min (160 ms)
- négatives en inférieur avec aspect en toit d’usine
- et positives en V1 avec aspect en dent de scie
Conclusion : Flutter atrial commun anti-horaire en 4/1
Attention 2 exceptions :
- Flutter à conduction variable :
. rythme non régulier dit « régulièrement irrégulier »
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- QRS larges :
. si bloc de branche
. ou préexcitation associée
Explication :
Toute tachycardie supraventriculaire irrégulière n’est pas synonyme forcément de fibril-
lation atriale.
Des troubles du rythme supra-ventriculaires comme le flutter ou la tachyardie atriale peuvent
également être irréguliers en cas de « conduction variable » aux ventricules.
Le rythme est alors dit « régulièrement irrégulier » car des séquences de wenckeback al-
terne se répètent : on parle alors de flutter ou de tachycardie atriale à conduction variable.
Rythme non sinusal, irrégulier. Fc normale

Ondes F de flutter monomorphes avec aspect en dent de scie/toit d’usine à environ 300/min
- Négatives en inférieures
- Et positives en V1
- Pas de retour à la ligne iso-électrique
Qrs fins
Conclusion : Flutter atrial commun anti-horaire à conduction variable
• Flutters atypiques
- Ne dépendent pas de l’isthme cavo -ricuspidien
- donc pas d’aspect classique en toit d’usine/ dent de scie des ondes F
- Naissent de l’oreillette gauche (flutter gauche)
- par exemple après procédure d’ablation de fibrillation atriale
- ou sur des oreillettes droites cicatricielles également
- Aspect électrocardiographique très variable
- mais toujours activité électrique continue
- sans retour à la ligne isoélectrique
- dans au moins une dérivation
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Flutter atypique gauche chez une patiente ayant eu une ablation de fribrillation atriale
TACHYCARDIE SUPRAVENTRICULAIRE : TACHYCARDIE ATRIALE

- Ondes P’ monomorphes
- 100 à 250/min (flutter sinon)
- Non sinusales
- Parfois négatives en inférieur
- Retour à la ligne iso-électrique +++++
- Rythme régulier (sauf conduction variable)
- QRS fins (sauf bloc de branche/préexcitation)
Rythme non sinusal régulier à environ 100/min

Activité atriale monomorphe à 200/min (PP à environ 300ms) avec retour à la ligne isoélectrique
116
Tout comme dans le flutter atrial, on peut observer des tachycardies atriales à conduction
variable :
Rythme non sinusal

Irrégulier
Fréquence ventriculaire autour de 80/min en moyenne
Axe à 90° (isoélectrique en DI et positif en AvF)
Onde P’ monomorphes non sinusales avec un cycle atriale à 280 ms (214/min) bien visibles en V1
Retour à la ligne iso-électrique entre chaque onde P’
Espace PR variable avec ondes P non conduites
Ondes T aplaties en AvL
Conclusion :
Tachycardie atriale à conduction variable avec période de wenckebach alterne en 8/3

Attention, le retour à la ligne iso-électrique à l’ECG ne sépare pas toujours formellement les
flutters des tachycardies atriales.
En effet, il existe des exceptions dans les deux sens à savoir :
- des flutters lents avec retour à la ligne iso-électrique
- et des tachycardies atriales rapides sans retour à la ligne iso-électrique.
C’est l’exploration endocavitaire qui permettra, en analysant le circuit de réentrée (macro réentrée
dans les flutters), de réellement faire la différence entre les deux types d’arythmies.
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Pour les futurs cardiologues : le phénomène de Wenckebach alterne (WA)
- Favorisé par certains anti-arythmique
- Conduction hétérogène dans le NAV avec :
. Bloc 2/1 des ondes P dans partie supérieure du NAV
. Et phénomène de Wenckebach (allongement PR) dans sa partie centrale
- Conséquences :
. Rythme irrégulier: espace RR variable
. Avec variation du PR lié aux périodes de wenckebach
- Formule pour trouver les séquences de wenckebach alterne :
. Si n = nombre d’oreillette de la séquence de WA
. Alors le nombre de QRS correspondant doit être égal à (n/2) - 1
Schéma de la période de Wenkebach alterne en 8/3 sur l’ECG précédent

P : oreillette
A : partie supérieur du NAV où 1 onde P sur 2 est bloquée
B : partie inférieure du NAV, siège du phénomène de Wenckebach (conduction décrémentielle)
V : ventricule
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TACHYCARDIE SUPRAVENTRICULAIRE :
LES RYTHMES RÉCIPROQUES (ANCIENNEMENT TJ)
Rappels préliminaires utiles : le syndrome de Wolf Parkinson White
Préexcitation ventriculaire par un faisceau accessoire atrio ventriculaire (faisceau de kent )
ECG en rythme sinusal :

- Espace PR court (< 120 ms)
- Onde delta de préexcitation ventriculaire
- Réalisant un empâtement du pied du QRS
- Aspect de retard :
. gauche : si préexcitation du VD par un faisceau droit
. droit : si préexcitation du VG par un faisceau gauche
- Troubles de repolarisation associés (onde T négative dans les dérivations où l’onde delta
est positive)
PR court < 120 ms

Onde delta de préexcitation ventriculaire
Élargissement des QRS avec aspect de retard droit (QRS positifs en V1 V2)
Troubles de repolarisation avec ondes T négatives en V1 V2
Conclusion : syndrome de WPW avec faisceau de kent latéral gauche (négatif en DI AVL), préexcitant le
ventricule gauche (retard droit)
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Attention :
Devant des QRS élargies avec un PR <120 ms, il est capital d’évoquer une préexcitation ven-
triculaire dans le cadre d’un syndrome de WPW avant de penser à un simple bloc de branche.
Par exemple ne pas prendre une préexcitation avec un retard droit comme sur l’ecg ci-
dessus pour un simple bloc de branche droit incomplet bénin.
En effet, en cas de préexcitation maligne il y a risque létal pour le patient.
Rythme sinusal régulier à 45/ min (RR à 1300 ms)

Les complexes 1 et 4 sont conduits par les voies nodo-hisiennes avec un PR à 160 ms
Les complexes 2 et 3 par contre ont une morphologie différente bien visible en V1 V2 avec :
- un PR plus court à 120 ms
- un empâtement du pied du QRS réalisant une onde delta bien visible en V1
- élargissant les QRS qui ont un aspect de retard gauche (QS en V1)
- le tout étant en faveur d’une préexcitation ventriculaire par une voie accessoire
Conclusion :
Conduction intermittente via un faisceau accessoire antéroseptal droit (retard gauche)
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• ECG en tachycardie : rythme réciproque
- Soit à conduction orthodromique :
. Influx électrique descend par le his c
remonte par le kent
. QRS fins car dépolarisation ventriculaire
via le his
. Absence de préexcitation ventriculaire
gauche ou droite
- Soit à conduction antidromique :
. Influx descend par le kent c remonte par
le his
. QRS large car dépolarisation via le kent
. Préexcitation ventriculaire
• ECG en tachycardie : le « superwolff »
- En temps normal le NAV où la conduction est lente a un rôle ralentisseur en cas de tachycardie
supra-ventriculaire. On parle de filtre nodal : ainsi un flutter atrial dont le cycle est autour de 300/
min sera conduit en 2/1 aux ventricules (cadence ventriculaire alors à 150/min).
- Mais chez un patient ayant un faisceau de kent dont les périodes réfractaires sont plus courtes
que celles du NAV, toute tachycardie supraventriculaire (flutter, fibrillation ou tachycardie atriale)
sera conduite plus rapidement aux ventricules via le faisceau accessoire qui shunt le filtre nodal
physiologique. Sur l’ECG la préexcitation est alors majorée puisque la dépolarisation se fait
essentiellement via le kent, on parle de « super Wolff »
- Risque de mort subite +++ par passage en fibrillation ventriculaire en cas de kent malin
conduisant très rapidement une fibrillation atriale
Fibrillation atriale chez un patient porteur d’un kent latéral gauche

121
RYTHMES RÉCIPROQUES : MÉCANISMES
Les rythmes réciproques (RR) sont des tachycardies par réentrées dont le substrat est la pré-
sence de deux voies de conduction avec des périodes réfractaires différentes.
Au décours d’une extrasystole, l’influx électrique va :

- bloquer dans le sens antérograde sur la voie qui sera en période réfractaire
- emprunter dans le sens antérograde la voie qui sera perméable
- puis emprunter de façon rétrograde la voie qui était initialement en période réfractaire.
Une boucle de réentrée se crée ainsi entre les deux voies à l’origine d’une tachycardie par
rythme réciproque.
Deux mécanismes principaux existent pour les RR :

- la micro-réentrée intra-nodale
- la macro-réentrée sur faisceau accessoire
Micro-réentrée dite « intra-nodale »:

- Dualité nodale : une voie lente et une voie rapide au niveau du NAV
- Le plus souvent RR de type « Slow fast »: Voie lente
. influx descend par la voie lente

. et remonte par la voie voie rapide
- QRS fins sauf BB associé car conduction par le his Voie rapide
Faisceau de His
Macro-réentrée sur un faisceau accessoire :
- Orthodromique : descend par le his c remonte par le kent
. QRS fins
. Absence de préexcitation
- Antidromique : descend par le kent c remonte par le his
. QRS larges
. Préexcitation ventriculaire
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Tachycardie régulière à QRS fins

Ondes P rétrogrades visible derrière le QRS dans l’onde T (négatives en inférieures)
Même patient : tachycardie régulière à QRS large avec retard droit et axe gauche
Mis en évidence à l’exploration électrophysiologique d’un faisceau accessoire gauche à conduction ortho-
dromique (1er ECG) et antidromique (2ème ECG)
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Sémiologie des Rythmes Réciproques :
- Rythme toujours régulier ++++
- QRS fins :
. sauf BB associé
. ou conduction antidromique sur faisceau accessoire
- Absence onde P sinusale

- Ondes P’ rétrogrades parfois visibles
. Souvent négatives en inférieures (sauf si réentrée sur certains type de faisceau accessoire)
. derrière les QRS (parfois devant dans certaines réentrées intranodales)
- Déclenchement des crises sur une extrasystole atriale ou ventriculaire
- Tachycardies à début et fin brusque

- Manœuvre vagale pour les stopper (massage sino-carotidien, manœuvre de Vasalva, compres-
sion globe oculaire)
- Débute chez le sujet jeune
- Polyurie en fin de crise
Tachycardie régulière à QRS fins à environ 160/min

Débutant sur une probable ESA (4e QRS)
Pas d’ondes P sinusales visibles
Pas de préexcitation ventriculaire sur les premiers QRS sinusaux.
Conclusion : rythme réciproque par probable réentrée intranodale
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Rythme réciproque débutant de façon brusque sur une ESA (15ème QRS)
Fin du rythme réciproque chez le même patient avec retour en rythme sinusal
Pour les futurs cardiologues : rythmes réciproques et ondes P rétrogrades

- dans les rythmes réciproques (RR) sur réentrée intranodale, tout le circuit est situé au dessus
du tronc du faisceau de His et le point de remontée du circuit (conduction vers l’oreillette) se
trouve au même endroit que le point d’émergence qui va conduire au ventricule : il y a ainsi
quasi simultanéité entre la conduction rétro et antérograde. L’onde P rétrograde se situera donc
dans ou juste après le QRS et sera donc difficilement visualisable sur l’ECG
- dans les RR sur macroréentrée, le circuit de réentrée est beaucoup plus grand et le point de
remontée (faisceau accessoire en cas de conduction orthodromique) est éloigné des voies
assurant la conduction antérograde (voie nodo hisienne en cas de conduction orthodromique).
La conduction rétrograde sera donc différée par rapport à la conduction antérograde : l’onde P
rétrograde se situera donc plus loin derrière le QRS et sera mieux visible sur l’ECG.
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TACHYCARDIE VENTRICULAIRE :
- QRS élargis avec aspect de retard gauche ou droit selon l’origine de la TV +++
- Rythme régulier
- Dissociation AV avec QRS > P
- Rechercher des complexes de fusion/capture
Toujours décrire la TV :
- Retard gauche ou droit
- Axe gauche ou droit
- Mono ou polymorphe
. Le plus souvent monomorphe
. si polymorphe :
Torsade de pointe
TV catécholergique
Intoxication digitalique
Fibrillation ventriculaire
. Soutenue (> 30 secondes)
. Non soutenue (> 3 ESV mais moins de 30 secondes)
Attention :
Le principal diagnostic différentiel d’une TV est une tachycardie supraventriculaire avec
bloc de branche ++++ (ou une préexcitation)
Tachycardie à 220/min régulière à QRS larges

Axe entre -90° et – 180° (positif en AvR et négatif en D1, VF)
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Complexes positifs en V1 V2 avec aspect RR’ : retard droit
QRS monomorphes
Conclusion :
TV monomorphe provenant du VG (retard droit) avec axe supérieur (négatif en inférieur)
La plupart des TV ont un retard droit car elles proviennent du VG sur une séquelle d’infarctus
(exception faite des TV septales qui peuvent présenter un retard gauche).
Deux causes sont néanmoins à connaître en cas de TV de retard gauche :

- La TV infundibulaire du sujet jeune provenant de la chambre de chasse du VD :
. Retard droit
. Axe inférieur
. QRS peu élargis
. TV peu rapide bien tolérée cliniquement
- La dysplasie arythmogène du VD (DVDA)
. Retard droit
. Axe inférieur ou supérieur
. Cause de syncope/mort subite à l’effort
TV retard gauche d’axe supérieur (négatif en inférieur) dans le cadre d’une DVDA

Une troisième cause de TV avec retard gauche existe : la TV de branche à branche
- elle survient chez les patients ayant une cardiomyopathie dilatée
- Avec un bloc de branche gauche et un BAV I
- Réentrée de branche à branche, passant par le tronc du faisceau de his
. Influx descend par la branche droite
. Et remonte par la branche gauche
. Donc retard gauche
- Traitement : ablation de la branche droite
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Pour les futurs cardiologues : critères de Brugada
Ces critères permettent de différencier dans certains cas une TV d’une TSV avec bloc de
branche. Ils ne sont pas validés en cas de prise de traitement par anti arythmique de classe Ic
(flecaïne).
En faveur d’une TV si :
1. Complexes ventriculaires monophasiques dans toutes les précordiales
- concordance positive (R exclusive de V1 à V6)
- concordance négative (S exclusive de V1 à V6)
2. En cas de complexes biphasiques en précordiale : si intervalle RS > 100 ms (début onde R
jusqu’ au nadir de l’onde S)
3. Dissociation AV (avec QRS > P) ou présence d’un bloc VA (conduction rétrograde intermit-
tente donc QRS > P mais sans dissociation AV) : TV avec spécificité proche de 100%
4. Aspect des QRS n’évoquant pas un BBG ou un BBD classique
Autres critères :
Présence de complexe de capture/fusion
Axe dans le no man’s land (positif en aVR et négatif en DI, aVF)
QRS > 160 ms
Explication : complexes de capture et de fusion
Ils traduisent une reprise totale ou partielle par le nœud sinusal de la dépolarisation des ventricules.
En effet, lors d’une TV le nœud sinusal continue de dépolariser l’oreillette mais de façon disso-
ciée des ventricules car c’est la TV qui commande le rythme du cœur : on a donc une disso-
ciation AV avec QRS > P.
Il arrive néanmoins que certaines de ces ondes P dissociées conduisent aux ventricules.
On observe alors :
- Des complexes de capture : QRS fins précoces au sein des complexes larges de la TV tra-
duisant la capture du ventricule par une oreillette sinusale (onde P)
- Des complexes de fusion : QRS hybrides résultants de la fusion entre un complexe d’origine
sinusal et un complexe ventriculaire
Ces complexes de captures/fusion sont donc des témoins indirects d’une dissociation atrio ven-
triculaire, souvent présente mais pas toujours visible sur l’ECG d’un patient en TV
Devant une tachycardie à QRS larges, la présence de complexes de capture est quasi
pathognomonique d’une TV. Ils font donc toujours les rechercher.
flèches : complexes de captures. * : complexes de fusion

128
Attention :
Si la très grande majorité des TV sont à QRS larges, il peut y avoir également (mais plus
rarement) d’authentiques TV à QRS relativement fins!
L’origine de la tachycardie est alors proche des voies de conduction nodo- hisiennes : ce sont le
TV septales (naissance au sein du septum interventriculaire)
TV septale (QRS fins) sur séquelle d’infarctus inférieur
Dissociation atrio-ventriculaire
(après ralentissement par anti-arythmique)
Séquelle inférieure
(retour en rythme sinusal)
129
SYNTHÈSE : COMMENT ANALYSER UN TROUBLE DU RYTHME À L’ ECG
• Conduite à tenir devant une tachycardie à QRS fins :
Si irrégulière : c’est une fibrillation atriale dans la majorité des cas +++
- sauf si flutter ou tachycardie atriale à conduction variable
- donc bien regarder l’activité atriale (onde F, onde P’ monomorphes ?)
Si régulière : ce n’est pas une fibrillation atriale, on évoquera alors :

- Un Flutter atrial
- Une Tachycardie atriale
- Un Rythme Réciproque :
. Soit par réentrée intranodale
. Soit par conduction orthodromique via un faisceau de kent
- Là encore c’est l’auriculogramme qui permettre de faire la différence :

. Tachycardie atriale :
Ondes P’ monomorphes
retour à la ligne isoélectrique
. Flutter :
Ondes F de flutter en dent de scie/toi d’usine
sans retour à la ligne isoélectrique
. Rythme réciproque :
Absence d’onde P
Ou onde P’ rétrogrades négatives en inférieur
• Conduite à tenir devant une tachycardie à QRS larges :

Si irrégulière : c’est une fibrillation atriale dans la majorité des cas +++
- Sauf flutter ou tachycardie atriale à conduction variable
- Avec bloc de branche organique ou fonctionnel
- Ou préexcitation ventriculaire
Si régulière : ce n’est pas une fibrillation atriale, on évoquera alors :
- une tachycardie ventriculaire +++
- un flutter ou une tachycardie atriale avec bloc de branche ou préexcitation

- un rythme réciproque :
. par réentrée intranodale avec bloc de branche
. par conduction orthodromique via un kent avec bloc de branche
. par conduction antidromique via un kent
130
• Conduite à tenir devant une tachycardie non sinusale :
Injection de Krenosin IVD (bloque la conduction dans le NAV) : CI en cas d’asthme
- En cas de TV :
. aucun effet sur la tachycardie
. car prend naissance en dessous du NAV
- En cas de TSV :
. Si Flutter ou Tachycardie atriale :
ralentit la conduction aux ventricules
démasque donc l’activité atriale
. Si Rythme Réciproque :
retour en rythme sinusal (car casse la réentrée)
peut alors démasquer un faisceau de kent sous-jacent (onde delta)
Rythme non sinusal régulier à 165/min

Ondes P’ rétrogrades visibles derrière le QRS
Probable rythme réciproque
Injection de KRENOSIN : réduction immédiate de la tachycardie avec retour en rythme sinusal, confirmant
le diagnostic de rythme réciproque
132
Pour les futurs cardiologues : ATP et tachycardies :
- ce qui est écrit plus haut est la règle dans la majorité des cas mais n’est pas spécifique à 100%
- ainsi certains types de TV sont réductibles par ATP (TV fasciculaires ou de la chambre de
chasse VD)
- certaines tachycardies atriales sont également réduites par ATP (et faire donc évoquer à tort
un RR)
131
II. LCE : LECTURE CRITIQUE D’ ECG
Rappel : devant un trouble du rythme

- Pas de panique
- Rester descriptif
- Analyse rigoureuse
- Et systématisée
- Tout peut s’expliquer mais diagnostic précis parfois impossible…
132
134
bibliotheque
ECG N°1 ET 2 : FEMME deAIGU
DE 80 ANS, ŒDÈME la recherche
DU POUMON bibliographique science medicale
Devant cette tachycardie vous évoquez :
A - Une tachycardie ventriculaire originaire du VG
B - Une tachycardie ventriculaire originaire du VD
C - Une fibrillation atriale avec un bloc de branche gauche
D - Une fibrillation atriale avec un bloc de branche droit
E - Une ischémie sous-épicardique dans le territoire latéral.
Interprétation
- Rythme : non sinusal, irrégulier
- Fc : environ 150/min
- Axe : normal autour de 0°
- Absence d’ondes P individualisables
- Trémulation de la ligne de base visible en avf
- QRS élargies > 120 ms avec aspect QS en V1 à V3 et R exclusif en V5 V6
- Troubles de repolarisation avec ondes T inversées en DII et dans le territoire latéral
Conclusion
- Tachycardie irrégulière à QRS larges
- Fibrillation atriale avec bloc de branche gauche complet fonctionnel ou lésionnel
- Troubles de repolarisation à type d’ondes T négatives en latéral liés au bloc de branche gauche et en DII
Réponse C
135
136
bibliotheque
Voici l’ ECG de la patiente de laen recherche
obtenu après retour rythme sinusal : bibliographique science medicale
Quelles informations complémentaires vous apporte cet ECG :
A - Présence d’un bloc de branche gauche lésionnel
B - Présence d’un bloc de branche gauche fonctionnel
C - Présence d’un BAV du 1er degré
D - Les troubles de repolarisation en latéral sont liés au BBG
E - Les troubles de repolarisation en inférieurs sont liés à une pathologie ischémique ancienne
Interprétation
Rythme : sinusal régulier
Fréquence : 75/min
Axe : normal entre 0 et – 30°
PR à 200 ms
QRS élargies > 120 ms avec aspect de BBG complet
Ondes T négatives en DI AvL V5 V6 et en DII, aplaties en DIII AvF
QRS fragmentés en DIII
Conclusion
Bloc de branche gauche complet lésionnel car persistant après réduction de la tachycardie
Troubles de repolarisation dans le territoire latéral en rapport avec le bloc de branche gauche
Troubles de repolarisation en inférieurs pouvant être lié à une séquelle d’infarctus devant la présence d’une fragmentation pathologique du QRS en DIII.
Réponse : A D E
137
138
bibliotheque
ECG N° 3 : TACHYCARDIE deCHEZ
BIEN TOLÉRÉE la UN
recherche bibliographique
PATIENT DE 83 ANS science medicale
Quelles sont les propositions justes ? - Ondes T négatives en latéral
A - Fibrillation atriale Au décours d’un ralentissement de la fréquence cardiaque à 60/min (4
ondes F non conduites de suite), on voit apparaître un QRS électroentraîné
B - Patient porteur d’un pace maker double chambre
(QRS n°7) à l’étage ventriculaire (spike)
C - Flutter atrial commun horaire
Conclusion
D - Flutter atrial à conduction variable
Flutter atrial commun anti-horaire à conduction variable avec bloc de
E - Bloc de branche gauche
branche gauche fonctionnel ou préexistant chez un patient porteur d’un
Interprétation pacemaker :
Rythme non sinusal irrégulier tachycarde - simple ou double chambre
Axe à -30° car QRS isoélectrique en DII et positif en aVL - fonctionnant ici en VVI 60/min
Ondes F monomorphes à 240 ms (250/min) : - du fait de la tachycardie supra-ventriculaire
- Négatives en inférieures où elles ont un aspect en toit d’usine Le patient étant en tachycardie supra-ventriculaire on ne peut savoir le
- Et positives en V1 sans retour à la ligne isoélectrique mode de stimulation du PM (simple ou double chambre) car toute stimula-
QRS élargis à 120 ms avec aspect de bloc de branche gauche incomplet : tion atriale est inhibée par les ondes F de flutter qui sont détectées par le
PM.
- QS en V1 à V3
- Rr’ en DI et R exclusif en aVL, V6 Réponse : C D E
139
140
bibliotheque
ECG N° 4 : TACHYCARDIE deCHEZ
BIEN TOLÉRÉE la UNE
FEMME DE 50 ANS science medicale
Vous évoquez : Pour les futurs cardiologues :
A - Une fibrillation atriale
B - Un BAV du 3e degré
C - Un BAV du 2e degré de type Mobitz 1
D - Une tachycardie atriale à conduction variable
E - Une dissociation atrio-ventriculaire
Interprétation Période de wenckebach alterne en 8/3
Tachycardie non sinusale irrégulière à QRS fins à 115/min

Axe à +30° (isoélectrique en DIII et négatif en AvR)
Ondes P’ monomorphes à 300/min avec retour à la ligne isoélectrique
visibles en V1
Espace PR variable avec ondes P non conduites réalisant des séquences
de wenckeback alterne (8/3 14/6 12/5 10/4)
QRS fins avec rabotage de l’onde r de V1 à V3
Ondes T aplaties en DI AvL
Conclusion :
Période de Wenckebach alterne en 12/5
Tachycardie atriale à conduction variable
Réponse : D

141
142
bibliotheque
ECG N° 5 À 7 : PALPITATION, de la
MALAISE CHEZ recherche
FEMME 73 ANS bibliographique science medicale
Devant cet ECG, vous évoquez : Conclusion
A - Une tachycardie atriale Tachycardie à 240/min régulière à QRS fins
B - Un flutter atrial Probable tachycardie atriale avec ondes P’ monomorphes visibles en AvL
C - Une tachycardie jonctionnelle (rythme réciproque) Mais activité atriale difficilement visualisable du fait de la tachycardie donc
peuvent également être évoqués :
D - Une tachycardie ventriculaire
E - Des troubles des repolarisation en inféro-latéral - Un rythme réciproque :
. par réentrée intra-nodal
Interprétation . ou conduction orthodromique sur faisceau accessoire (QRS fins)
Rythme non sinusal régulier - Un flutter atrial
Tachycarde à 240/min Ischémie sous-épicardique probablement en relation avec la tachycardie
Axe normal dans les territoires inférieur et latéral
Onde P non individualisables hormis en AVL
QRS fins avec rabotage de l’onde R de V1 à V3 Réponse : A B C E
Troubles de repolarisation en inféro latéral pouvant être liés à la tachycardie
(ischémie sous-épicardique)
143
144
bibliotheque
Après administration de la recherche
de comprimés de cordarone bibliographique
vous obtenez le tracé suivant : science medicale
Interprétation :
Rythme non sinusal
Irrégulier/ régulièrement irrégulier
Tachycarde à 120/min
Onde F de flutter monomorphes :
- Négatives en inférieur
- Positives en V1
Crochetage juste avant le début du QRS visible en DII très en faveur d’un flutter :
- Pas de retour à la ligne iso-électrique
QRS fins
Persistance des troubles de repolarisation en inféro-latéral...qui correspondent en fait aux ondes F de flutter et du rabotage de l’onde R de V1 à V3
Conclusion
Flutter à conduction variable réalisant un rythme régulièrement irrégulier
145
146
bibliotheque
Le lendemain la patiente depalpitations,
décrit de nouvelles la recherche bibliographique
on vous tend le tracé suivant : science medicale
Interprétation :
Rythme non sinusal
Irrégulier/ irrégulièrement irrégulier
Tachycarde à environ 130/min
Ondes P non individulisables, trémulation de la ligne de base
QRS fins, régression du rabotage de l’onde R n V3
Régressions des ondes T négatives dans le territoire latéral haut (DI AvL)
Conclusion
Fibrillation atriale à fine maille.
Commentaire
Ces deux derniers tracés illustrent bien la différence entre une conduction variable qui réalise un rythme régulièrement irrégulier et la fibrillation qui réalise
un rythme anarchique dit irrégulièrement irrégulier.
Chez un même patient il est tout à fait possible comme dans ce cas, de passer d’un flutter à une tachycarde atriale puis à une fibrillation atriale,
particulièrement chez les sujets âgés avec une oreillette pathologique.
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ECG N° 8 ET N° 9 : bibliotheque de la recherche
FEMME DE 55 ANS, ANTÉCÉDENTS bibliographique
DE MALADIE DE « BOUVERET » science medicale
Quels diagnostics évoquez-vous ? - R exclusive en V5-V6
A - Tachycardie ventriculaire avec retard gauche Troubles de repolarisation (ondes T négatives) en inférieur pouvant être liés
à la tachycardie
B - Tachycardie ventriculaire avec retard droit
C - Tachycardie jonctionnelle (rythme réciproque) avec bloc de branche Troubles de repolarisation (ondes T négatives) en latéral bas pouvant être
liés au bloc de branche gauche
gauche
D - Flutter atrial avec bloc de branche gauche Conclusion
E - Tachycardie atriale avec bloc de branche gauche Tachycardie régulière à QRS larges avec aspect typique de bloc de branche
gauche.
Interprétation
Pas d’argument pour une tachycardie ventriculaire.
Rythme non sinusal
Donc tachycardie supra-ventriculaire avec bloc de branche gauche,
Tachycarde à 130/min correspondant soit :
Régulier - À un rythme réciproque (tachycardie jonctionnelle)
Axe à 90° (isoélectrique en DI et positif en V1) - À un flutter ou une tachycardie atriale
Ondes P difficilement individualisables du fait de la tachycardie - Avec bloc de branche gauche fonctionnel ou lésionnel
QRS larges avec aspect de bloc de branche gauche :
- QS en V1-V3 Réponse : CDE
149
150
Pour en savoir plusbibliotheque de la
sur le rythme sous-jacent recherche
et pour bibliographique
soulager la patiente, science
vous injectez une ampoule medicale
de Striadyne IVD au cours d’une
nouvelle crise de tachycardie à 170/min et obtenez le tracé suivant :
Quel est votre diagnostic final concernant ce trouble du rythme ?
Interprétation :
Partie gauche du tracé :
- Rythme non sinusal régulier à QRS larges à 170/min
- Tachycardie supraventriculaire avec bloc de branche gauche complet
- Tracé similaire à l’ecg précédent mais plus rapide
Partie droite du tracé :
- Injection de Striadyne (bloqueur du NAV)
- Après une période de BAV 2/1
- Retour en ryhme sinusal
- Avec persistance du bloc de branche gauche complet typique
- Pas de PR court ni de préexcitation ventriculaire
Conclusion
Réduction de l’arythmie par injection de bloqueur du NAV (retour en rythme sinusal)
Permet de poser le diagnostic de Rythme Réciproque (tachycardie jonctionnelle)
En rythme sinusal :
- Persistance du bloc de branche gauche complet
- Pas de PR court ni d’aspect de préexcitation
Donc rythme réciproque par réentrée intranodale avec bloc de branche gauche complet lésionnel.
151
152
bibliotheque
ECG 10 ET 11 : PALPITATIONS CHEZ UNde la recherche
PATIENT DE 52 ANS, MALbibliographique
TOLÉRÉES science medicale
Devant cette tachycardie quels sont les diagnostics possibles ? Trouble de la repolarisation avec onde T négative dans le territoire antérieur
étendu (non interprétable du fait de la tachycardie et du bloc de branche
A - Tachycardie ventriculaire originaire du ventricule gauche
sous-jacent)
B - Tachycardie ventriculaire originaire du ventricule droit
C - Un flutter ou une tachycardie atriale conduite en 1/1 Conclusion
D - Un rythme réciproque (TJ) avec bloc de branche droit Probable tachycardie supraventriculaire avec bloc de branche droit associé
E - Une fibrillation atriale - QRS peu élargis
- Bloc de branche droit typique
Interprétation
- Crochetage du pied du QRS négatif en inférieur
Rythme non sinusal régulier tachycarde à 256/min (RR à environ 240 ms)
- et postif en V1 évocateur d’un flutter
Axe gauche car négatif en DII et positif en DI
- Pas de dissociation AV/ pas de complexe de fusion
Activité atriale non individualisable du fait de la tachycardie
Une TV originaire du VG (retard droit) ne peut être formellement éliminée
QRS élargis avec aspect de bloc de branche droit : néanmoins
- rR’ en V1 V3
- onde S traînante en V6 Réponse : A C D
153
154
bibliotheque
Afin de préciser votre de lade recherche
diagnostic vous décidez bibliographique
réaliser un massage sinocarotidien (MSC) etscience medicale
obtenez le tracé suivant : Quel est votre
diagnostic final ?
Interprétation :
Partie gauche de l’ ECG :
- même tracé que précédemment
- mais plus lent avec un rythme à 125/min (RR = 480ms)
- on note déjà une régression du bloc de branche droit en V3 qui était donc fonctionnel (QRS n° 8, 10 et 11)
Partie droite de l’ECG :
- Ralentissement de la cadence ventriculaire au cours du MSC
- Permettant de démasquer l’activité atriale qui est :
. Monomorphe à environ 240 ms (250/min)
. Sans retour à la ligne isoélectrique
. Positive en V1
. Et négative en inférieure avec aspect en toit d’usine
- De façon concomitante au ralentissement de la Fc on voit en V3 la régression du bloc de branche droit fonctionnel
Conclusion
Flutter commun antihoraire conduit en 1/1
avec bloc de branche droit fonctionnel
démasqué lors d’un massage sino-carotidien
155
156
ECG N° 12 ET N°13bibliotheque
: HOMME DE 70 ANS,de la recherche
ANTÉCÉDENT bibliographique
D’INFARCTUS DU MYOCARDE science medicale
Quel est votre diagnostic ? Présence de 2 complexes de fusion/capture (4 et 10 QRS)
e e
A - Une tachycardie supra-ventriculaire avec bloc de branche droit Séquelle infarctus inférieur
B - Une tachycardie supra-ventriculaire avec bloc de branche gauche Donc tachycardie ventriculaire axe droit retard droit sur séquelle d’infarctus
inférieur.
C - Une tachycardie ventriculaire avec retard droit
D - Une tachycardie ventriculaire avec retard gauche Réponse : C E
E - Une séquelle d’infarctus inférieur Complexe de fusion (4e QRS), précédé d’une onde P sinusale
Interprétation :
Rythme non sinusal
Régulier
Tachycarde à 115/min
Axe droit (négatif en V1 et positif en AvF)
Onde P visibles en DI dans la repolarisation
Dissociation atrio-ventriculaire avec P < QRS
QRS larges avec aspect de retard droit (R exclusif en V1 V2)
Présence de deux QRS plus fins (4e et 10e) précédés par des onde P
sinusales correspondant donc à des complexes de fusion/capture
Séquelle d’infarctus inférieur avec ondes Q en DIII et AvF et ondes T
Ondes Q en DIII aVF : séquelle inférieure
inversées
Même complexe de fusion (QRSn°4), en V6
Ondes T inversées de V1 à V5
Conclusion
Tachycardie régulière à QRS larges
Aspect de retard droit
Dissociation atrio-ventriculaire avec P<QRS
157
158
bibliotheque
Devant un doute entre de la recherche
une tachycardie ventriculaire bibliographique
et une tachycardie science
supraventriculaire, vous medicale
décidez d’injecter de la Striadyne et
obtenez le tracé suivant :
Votre diagnostic est-il confirmé ? Pourquoi ?
Interprétation
Après injection de Striadyne (bloqueur du NAV) pas de réduction ni de ralentissement de la tachycardie qui est donc d’origine ventriculaire.
Le seul changement observé est la visualisation des ondes P rétrogrades (bien visibles en DIII) derrière chaque QRS ventriculaire (conduction rétrograde
en 1/1) du fait du ralentissement de la conduction au sein du NAV.
Conclusion
Confirmation de la tachycardie ventriculaire
Réponse : Oui. Pas de ralentissement/réduction de la tachycardie par un bloqueur du NAV donc tachycardie ventriculaire confirmée.
Ondes P’ rétrogrades bien visibles dans les dérivations frontales (DIII)

159
160
bibliotheque
ECG N° 14 ET 15 : HOMME de la recherche
DE 35 ANS PALPITATION, bibliographique science medicale
ANTÉCÉDENT DE SYNCOPE À L’EFFORT - le caractère atypique du BBG avec onde S en V5
- QRS élargis à plus de 160 ms
Vous évoquez :
Mais possible TSV avec bloc de branche gauche néanmoins.
A - Une tachycardie ventriculaire avec retard gauche
B - Une tachycardie ventriculaire avec retard droit Réponse : A C
C - Un trouble du rythme supra-ventriculaire avec bloc de branche gauche
D - Un trouble du rythme supraventriculaire avec bloc de branche droit
Interprétation :
Tachycardie régulière à QRS large à 150/min
Axe à 0° car isoélectrique en AvF
Activité atriale difficilement interprétable
QRS élargis avec aspect de retard gauche/bloc de branche gauche :
- QS en V1 V3
- R exclusif en latéral sauf en V5 où il y a un aspect RS atypique pour un
BBG
Possible complexe de fusion visible en V4 V5 (4è QRS en précordial).
QT non interprétable
Conclusion :
Donc probable TV retard gauche axe 0°, originaire donc du VD, devant : Arguments en faveur de la TV :
- Complexe de fusion (4e QRS) visible en V5
- QRS biphasique en V4 V5 avec intervalle RS > 100ms
- Intervalle RS (début onde R c nadir onde S) en V5 à 120 ms (> 100 ms)
- la présence d’un complexe de fusion
161
162
bibliotheque
Voici l’ ECG du patient en rythme sinusalde
: la recherche bibliographique science medicale
Vous évoquez
A - Un bloc de branche droit incomplet
B - Un bloc de branche droit complet
C - Une dysplasie arythmogène du ventricule droit (DAVD)
D - Une ischémie sous-épicardique dans le territoire antérieur étendu
Interprétation
Axe normal autour de 0° et -30° (négatif en AvF positif en DI AvL)
Espace PR à 240 ms
QRS fins à 80 ms plus larges en précordiale où ils mesurent 120 ms
Trouble de la dépolarisation tardive avec :
Ondes epsilon en inférieure (crochetage de la fin du QRS)
- onde epsilon visible en V1 V2 et en DII DIII aVF
- sous la forme d’un crochetage entre la fin du QRS et le segment ST
- associée à des ondes T négatives dans le territoire antérieur étendu
Conclusion
ECG compatible avec une DVDA
L’ECG précédent était donc bien une TV originaire du VD (retard gauche)
Réponse : C
Onde epsilon en V1 et V2 (crochetage de la fin du QRS) associée à des ondes T

négatives
163
164
ECG 16 : FEMME 30bibliotheque de la
ANS, ASYMPTOMATIQUE recherche bibliographique science medicale
Comment expliquez vous les variations de morphologie des QRS n°1 Notez la variaton totale de morphologie du QRS n°7 en précordial droit du
et n°7 ? fait de la préexcitation ventriculaire réalisant un retard droit (QRS élargi et
A - Présence d’extrasystoles supraventriculaires avec aberration de positif en V1 V3) que l’on ne retrouve pas sur les QRS n° 8 et n°9.
conduction
B - Présence d’extrasystoles ventriculaires originaires du ventricule droit Réponse : D
C - Présence d’extrasystoles ventriculaires originaires du ventricule gauche
D - Préexcitation ventriculaire intermittente par un faisceau accessoire
Interprétation
Rythme sinusal
Régulier
Axe normal autour de 0° (isoélectrique en AvF et positif en DI)
Fc à 80/min
Espace PR normal et QRS fins sans trouble de repolarisation
QRS n°1 et 7 différents avec :
- Espace PR court < 120 ms
- Ondes delta de préexcitation ventriculaire (empâtement pied du QRS)
- QRS larges avec aspect de retard droit (positif en V1 v2) Préexcitation intermittente (QRS n° 2) :
- Troubles de repolarisation associés avec ondes T négatives - Raccourcissement du PR (< 120 ms)
- Élargissement des QRS avec :
. onde delta de préexcitation
Conclusion :
. retard droit (R exclusif en V2 V3)
Préexcitation ventriculaire intermittente par un faisceau accessoire atrio- - Troubles de repolarisation : onde T négative
ventriculaire gauche (retard droit donc préexcitation du VG)
165
166
ECG N° 17 : HOMMEbibliotheque deTACHYCARDIE
DE 47 ANS, CRISE DE la recherche bibliographique
MAL TOLÉRÉE science medicale
ECG réalisé lors de l’injection de KRENOSIN

Quel est votre diagnostic au vu de cet ECG concernant le trouble du
rythme ?
A - Une tachycardie atriale
B - Un flutter atrial
C - Une tachycardie jonctionnelle (rythme réciproque)
D - Une fibrillation atriale
Interprétation
Partie gauche de l’ ECG :
- Rythme non sinusal régulier tachycarde à 180/min
- QRS fins
- Absence d’ondes P visibles
- ECG faveur d’un rythme réciproque (tachycardie jonctionelle) Lors du retour en retour en rythme sinusal on observe :
Partie droite de l’ECG : - Un espace PR court
- Injection de KRENOSIN (freinateur du NAV) - Une onde delta de préexcitation ventriculaire
- Réduction immédiate de la tachycardie (retour en rythme sinusal) après - Élargissant les QRS qui ont un aspect de retard gauche
une période de paralysie sinusale confirmant le diagnostic de rythme réci- Conclusion
proque
Préexcitation ventriculaire droite (retard gauche) en rythme sinusal.
Conclusion L’ ECG 18 correspond donc :
Rythme réciproque - a un rythme réciproque par conduction orthodromique (QRS fins)
- dans le cadre d’un syndrome de Wolf Parkinson White.
Réponse : C
Voici la suite de l’ECG du patient, enregistré en rythme sinusal : pouvez-
vous préciser le mécanisme du trouble du rythme précédemment observé ?
167
168
ECG N° 18 : HOMMEbibliotheque de
DE 52 ANS, TA À 90/60 la recherche bibliographique science medicale
Quels sont les deux diagnostics à évoquer ?
A - Une tachycardie ventriculaire Ici l ‘ECG du patient en rythme sinusal retrouvait une préexcitation ventriculaire par
un faisceau accessoire gauche (retard droit) dans le cadre d’un syndrome de Wolf
B - Une fibrillation ventriculaire
Parkinson White.
C - Une fibrillation atriale avec bloc de branche droit La fibrillation atriale était donc conduite très rapidement aux ventricules via le
D - Une fibrillation atriale avec bloc de branche gauche faisceau de Kent réalisant un Super Wolf expliquant ainsi:
E - Une fibrillation atriale avec préexcitation ventriculaire - L’élargissement des QRS avec aspect de retard droit, majoré au cours de la
fibrillation atriale car l’influx électrique passe alors principalement via la voie
Interprétation accessoire (super wolf)
Rythme non sinusal - L’effet « accordéon » avec des QRS plus ou moins larges selon la perméabilité
Irrégulier du Kent
Tachycarde à 150/min en moyenne avec des pics à 250/min
Axe droit (négatif en DI et positif en AvF) Le diagnostic final était donc : Fibrillation atriale + préexcitation ventriculaire gauche
Absence d’onde P visibles (Super Wolf)
QRS larges avec aspect de retard/bloc de branche droit (R exclusif en V1)

Légère variation de la largeur des QRS (effet accordéon) pouvant témoigner
de la présence d’un faiceau accessoire sous-jacent
Sous-décalage ST de V2 à V5 probablement favorisé par la tachycardie
Ondes T négatives en inférieur
Conclusion
Tachycardie irrégulière à QRS larges
Fibrillation atriale avec bloc de branche droit ou préexcitation ventriculaire
gauche (retard droit) Effet accordéon : variation de la largeur des QRS selon la perméabilité du kent
Réponse : C E
169
170
bibliotheque
ECG N° 19 À 21 : PALPITATION CHEZ UNde la recherche
HOMME bibliographique
DE 67 ANS, TROUBLES science
DE LA CONSCIENCE medicale
Quels sont les diagnostics possibles ? Conclusion
A - Tachycardie Ventriculaire avec retard droit Tachycardie régulière à QRS large avec aspect de retard/bloc de branche
droit
B - Tachycardie Ventriculaire avec retard gauche
Possible tachycardie ventriculaire originaire du VG (retard droit)
C - Flutter en 1/1 avec bloc de branche droit ou préexcitation ventriculaire
Possible tachycardie supraventriculaire :
D - Tachycardie jonctionnelle (rythme réciproque) avec bloc de branche droit
- Flutter ou tachycardie atriale avec bloc de branche ou préexcitation
E - Tachycardie jonctionnelle (rythme réciproque) par conduction
ventriculaire
antidromique
- Rythme réciproque :
Interprétation . par réentrée intranodale
Rythme non sinusal, régulier tachycarde à 230/min . ou conduction orthodromique
Axe entre 0° et -30° (négatif en AvF positif en DI et DII) . avec bloc de branche droit
Ondes P non visibles du fait de la tachycardie - Rythme réciproque par conduction antidromique
QRS larges avec aspect de retard droit/bloc de branche droit (rSR’ en V1 Réponse : A C D E
V2)
Repolarisation difficilement interprétable du fait de la tachycardie mais
ondes T négatives en DI AvL et V1 à V6 (territoire antérieur étendu)
Pas de dissociation atrioventriculaire visible
Pas de complexes de fusion ou de capture
171
172
bibliotheque
Après ralentissement de la vous
de la fréquence cardiaque, recherche bibliographique
obtenez le tracé suivant : science medicale
Quel est maintenant votre diagnostic concernant le trouble du rythme ?
Interprétation
Rythme non sinusal régulier à 115/min
Axe à -30° (isoélectrique en DII)
Ondes F de flutter visibles en AvR et V1 où elles sont positives
QRS larges avec aspect de retard/bloc de branche droit atypique (rSr’ enV1 rR’ en V2)
Possible aspect de préexcitation ventriculaire avec onde delta visible en V4 à V6
Conclusion
Tachycardie régulière à QRS larges à 115/min
Ondes F de flutter positives en V1 AvR
Flutter atrial commun en 2/1 avec retard droit/bloc de branche droit atypique
Possible préexcitation ventriculaire gauche sous-jacente
Réponse
Flutter atrial en 2/1 avec bloc de branche droit ou préexcitation ventriculaire gauche (retard droit)
À noter
Le QRS n°6 est fin et peut correspondre soit :
- à la régression du bloc de branche droit suite à un léger ralentissement de la fréquence cardiaque
- à l’absence de conduction par la voie accessoire suite à un léger ralentissement de la fréquence cardiaque (en cas de préexcitation ventriculaire)
- à une ESV droite affinant le QRS qui a normalement ici une morphologie de bloc de branche/retard droit
173
174
bibliotheque
Finalement après retour devous
en rythme sinusal, la obtenez
le tracé suivant : science medicale
Quel est donc votre diagnostic final pour expliquer les 2 premiers tracés ?
Interprétation
Axe à -30° (isoélectrique en DII)
Fréquence cardiaque à 60/min
Espace PR court < 120 ms
Onde delta de préexcitation ventriculaire
QRS élargies avec aspect de retard droit
Troubles de repolarisation en DIII AvF (ondes T aplaties)
Conclusion
Préexcitation ventriculaire par un faisceau accessoire gauche (retard droit) dans le cadre d’un syndrome de Wolf Parkinson White.
Le flutter atrial était donc conduit en 1/1 aux ventricules via le faisceau de Kent réalisant un Super Wolf expliquant ainsi l’important retard droit sur les deux
premiers tracés (majoration de la conduction via la voie accessoire au cours de la tachycardie)
Réponse : flutter atrial + préexcitation ventriculaire gauche (super wolf)

175
176
bibliotheque
ECG N° 22 À 25 : PALPITATION de CHEZ
DEPUIS 48H la recherche bibliographique
UN HOMME DE 28 ANS science medicale
Quel est votre diagnostic électrocardiographique ?
A - Tachycardie surpaventriculaire avec bloc de branche droit
B - Tachycardie supraventriculaire avec bloc de branche gauche
C - Tachycardie ventriculaire originaire du ventricule droit
D - Tachycardie ventriculaire originaire du ventricule gauche
E - Autre réponse
Interprétation
Rythme non sinusal
Tachycardie régulière 190/min environ
QRS larges à 160 ms avec aspect de retard/bloc de branche gauche
Activité atriale visible derrière un QRS sur deux (bien visible en aVF)
Donc dissociation atrio-ventriculaire QRS > P
Axe inférieur car QRS positif en DII DII AVF Ondes P rétrogrades visibles en inférieur une fois sur deux derrière le QRS
Repolarisation non interprétable du fait de la tachycardie

Absence de complexe de fusion
Conclusion
Tachycardie régulière à QRS larges avec P < QRS
Tachycardie ventriculaire retard gauche axe inférieur, originaire donc du VD
Avec conduction rétrograde en 2/1 aux oreillettes
Réponse : C
177
178
Sur un autre tracé, vous obtenez les images suivantes :
179
180
Ces images sont-elles concordantes avec votre diagnostic initial ?
Interprétation
Rythme non sinusal
Présence toujours de la même tachycardie régulière à QRS large avec retard gauche et axe inférieur.
Sur ces deux tracés on note la présence de complexes ayant une morphologie différente des autres, précédés à chaque fois par une onde P, correspondant
donc très probablement à des complexes de capture/fusion.
Ces complexes de capture/fusion sont concordants.

Complexes de capture/fusion
181
182
bibliotheque
Devant une dégradation de la recherche
sur le plan hémodynamique, vous décidez debibliographique
réaliser un CEE et obtenezscience medicale
le tracé suivant : Quel diagnostic étiologique
émettez-vous pour expliquer cet épisode de tachycardie ventriculaire ?
Interprétation
Retour en rythme sinusal
PR limite à 190 ms avec onde P > 2,5 mm en faveur d’une dilatation atriale
droite
QRS fins
Axe physiologique autour de 60°
Ondes T négatives de V1 à V3 et applatie en V4
Pas d’onde epsilone visible
ECG compatible avec une DAVD

183
184
- PARTIE 1V -
ECG et douleurs
thoraciques
Les 4 principales causes de douleurs thoraciques sont :

- Le syndrome coronarien aigu
- La dissection aortique
- La péricardite
- L’embolie pulmonaire
SYNDROME CORONARIEN AIGU :
- Douleurs rétrosternale en barre

- Constrictive
- Spontanée/survenue au repose
- Durée > 20-30 min
- Ne cédant pas à la prise de trinitrine sublinguale
- Irradiation dans le bras gauche/mâchoire
- Selon l’ECG :
. classification SCA ST+ : sus-décalage du segment ST
. classification SCA non ST : pas de sus-décalage du segment ST
SCA ST+ : SCA STEMI (myocardial infarction with ST elevation)

- sus-décalage convexe du point J
- + de 2 mm dans les précordiales
- + de 1 mm dans les dérivations frontales
- dans un moins 2 dérivations contiguës
- englobant l’onde T, réalisant l’onde de Pardee
- avec miroir (sous-décalage) dans les territoires opposés
- en phase hyper aiguë : ondes T amples symétriques et positives
- si > 3 h : onde Q de nécrose
185

Rappel : territoires myocardiques à l’ECG
- Latéral : DI AvL (latéral haut) V5 V6 (bas)
- Inférieur : DII DIII aVF
- Antérieur : V1 V2
- Septal : V3
- Apical : V4
- V3r V4r : ventricule droit
- Postérieur/basal: V7 V8 V9
Sus-décalage convexe du segment ST, englobant l’onde T, dans le territoire inférieur. Sous-décalge en
miroir dans le territoire latéral haut (DI, aVL). Onde Q en inférieur.
Conclusion : SCA ST + inférieur évoluant depuis > 3 h.
Sus-décalage convexe du segment ST, englobant l’onde T, dans le territoire latéral. Sous-décalge en
miroir dans le territoire inférieur. Onde Q semblant encore physiologique en D1 VL (dépolarisation septale».
Conclusion : SCA ST + latéral probablement < 3h.
186
Partie IV - ECG et douleurs thoraciques

Rappel : onde Q pathologique (séquelle IDM > 3 h)
- systématisée à un ou plusieurs territoires
- > 40 ms et > au 1/3 de l’amplitude de l’onde R
- dans au moins deux dérivations contiguës
- possible aspect QS en précordiales droites
- ou équivalent : rabotage de l’onde R, traduisant une séquelle antérieure
- onde Q = trou/vide électrique (traduit la nécrose myocardique)
. ainsi en cas de nécrose antérieure
. la dérivation V1 verra « par transparence »
. la dépolarisation dans le territoire qui lui est opposé (V5-V6)
. ce qui se manifestera à l’ECG sous la forme d’une onde Q (ou QS)
. puisque cette dépolarisation du territoire opposé s’éloigne de V1
Schéma d’une nécrose antérieure
187
188

bibliotheque
TOUJOURS FAIRE UN de la
ECG 18 DÉRIVATIONS recherche
DEVANT bibliographique
UNE DOULEUR THORACIQUE : science medicale
Patiente de 63 ans adressée aux urgences pour ischémie aiguë de membre
Vous évoquez
A - Un SCA non ST antéro-septal
B - Une fibrillation atriale
C - Une tachycardie atriale à conduction variable
D - SCA ST + inférieur
Interprétation
Rythme non sinusal irrégulier, tachycarde
Ondes P’ monomorphes en V1 avec retour à la la ligne isoélectrique
QRS élargis avec aspect de bloc incomplet droit (rsR’ en V1)
Sous décalage important (5 mm environ) du segment ST de V2 à V3
Sus-décalage ST de 1- 2 mm en inféro-latéral bas
Sus décalage du segment ST de 2 mm significatif en inférieur et à la limite
Sous-décalage ST de 5 mm en V2,V3
de la significativité en V5,V6
Conclusion
SCA ST+ inférieur chez une patiente en tachycardie atriale à conduction
variable avec miroir antéroseptal discordant car bien plus important que le
sus-décalage inférieur
Réponse : C D Ondes P’ monomorphes à 300/min :

probable tachycardie atriale à conduction variable
189
190

bibliotheque
Même patiente : dérivations postérieuresde la recherche bibliographique science medicale
Quel est votre diagnostic final ?
A - SCA ST+ postérieur
B - Extension au territoire inférieur
C - SCA non ST antéro-septal
D - Miroir antéro-septal d’un infarctus postérieur
Interprétation
Sus-décalage du segment ST de 3-4 m de V7 à V9 avec onde de Pardee et
début de formation de l’onde Q
Conclusion
Infarctus postérieur constitué étendu au territoire inférieur et latéral bas
(V5,V6)) Ondes de Pardee dans les dérivations postérieures
avec miroir antéroseptal Début de formation d’une onde Q en postérieure
Réponse : A B D

191
AUTRES CAUSES DE SUS-DÉCALAGE DU SEGMENT ST :
• Anévrysme ventriculaire gauche
- À évoquer si persistance d’un sus-décalage du segment ST
- 3 semaines après un infarctus
• Angor de Prinzmetal
- Vasospasme artériel
- Traitement par dérivé nitré et inhibiteur calcique
- Test de provocation au methergin
• Péricardite
• Tako-Tsubo
- Cardiomyopathie aiguë catécholergique
- Terrain : femme > 60 ans après stress émotionnel intense
- Clinique : douleur thoracique/œdème pulmonaire / choc cardiogénique
- ECG : normalisation du tracé en plusieurs jours ou semaines
. sus ou sous décalage du segment ST ; possible ondes Q (rare)
. ondes T négatives symétriques et profondes essentiellement en précordiale
. allongement du QT ++
- Bio : troponine peu élevée
- Coronarographie : normale
- Ventriculographie : dysfonction VG avec akinésie apicale et hyperkinésie couronne basale
(ballonisation apicale)
Syndrome de Tako-Tsubo :
ondes T négatives profondes en précordiales
Syndrome de Tako-Tsubo :
ballonisation apicale
(ventriculographie)
192
• Repolarisation précoce
- Sus décalage du point J ≥ 2 mm
- Sous la forme d’un empâtement/crochetage de la fin du QRS
- Avec ou sans sus-décalage du segment ST
- Dans au moins deux dérivations contiguës
- Le plus souvent bénin
- Mais association possible à des épisodes de fibrillation ventriculaire
- On parle alors de Syndrome d’Haïssaguerre ou syndrome de repolarisation précoce maligne
Syndrome de repolarisation précoce :

- Sus-décalage du point J > 2 mm sous la forme d’un crochetage du QRS
- De V4 à V6 et dans le territoire inférieur
193
SCA NON ST : ANGOR INSTABLE / SCA NSTEMI
- Sous-décalage du segment ST
- Horizontal ou descendant
- Au niveau du point J
- De plus de 0,5 mm
- Ou présence d’onde T négatives
- Dans au moins 2 dérivations contiguës
- PAS DE SUS-DECALAGE DU SEGMENT ST / PAS D’ONDE Q DE NÉCROSE
- On distingue alors selon la troponine :
. si troponine normale : angor instable
. si troponine augmentée : SCA ST- NSTEMI (même si ECG normal )
SCA non ST
Sous-décalage ST descendant de V4 à V6
Pas de miroir (pas de sus ST) ni d’onde Q
• Autre causes de sous-décalage du segment ST

- Imprégnation en digitalique : sous-décalage diffus en cupule du segment ST
- Hypokaliémie
- Syndrome de Tako-Tsubo
• Autres causes ondes T négatives
- Cardiomyopathie hypertrophique congénitale
- Hypertrophie ventriculaire gauche systolique (territoire latéral)
- Bloc de branche gauche (territoire latéral)
- Effet Chatterjee
- Syndrome de Tako-Tsubo
194
Cardiomyopathie hypertrophique congénitale :

ondes T négatives profondes dans le territoire septo-apico-latéral bas
Pour les futurs cardiologue : l’effet Chatterjee ou « mémoire du coeur »

- troubles de repolarisation persistants après une anomalie transitoire de dépolarisation de la
branche gauche :
. bloc de branche gauche
. ESV originaires du VG
. stimulation VD
. préexcitation ventriculaire
- sur l’ECG : ondes T négatives dans le précordium
- pouvant alors faire penser à tort à une pathologie coronaire
- mais ces anomalies de repolarisation disparaissent toujours, après un temps variable
195
DISSECTION AORTIQUE
Il existe deux formes de dissection aortique :
- Dissection aortique de type A : touchant l’aorte ascendante et la crosse aortique
- Dissection aortique de type B : touchant l’aorte descendante (départ de la dissection après
l’artère sous-clavière gauche)
Celle qui nous intéresse en cardiologie est la dissection aortique type A car elle constitue une
urgence chirurgicale (risque de décès sur rupture intrapéricardique ou dissection coronaire)
• Signes cliniques
- Patient hypertendu connu
- Douleur thoracique retrosternale
- Migratrice
- Irradiation dorsale
- Nouveau souffle diastolique d’insuffisance aortique
- Asymétrie tensionnelle (entre membre supérieur gauche et droit)
- Asymétrie ou disparition d’un pouls
- Signes d’ischémie transitoire : déficit neurologique ; ischémie de membre…
• Signes ECG
- Le plus souvent tracé compatible avec celui d’un SCA NST (sous décalage ST en latéral sur ce
terrain de patient hypertendu)
- Mais peut absolument tout donner :
. de l’ECG normal
. au sus-décalage du segment ST sur dissection coronaire
• Biologie
- Élévation en plateau de la troponine (diagnostic différentiel avec le SCA NST tropo +)
- Élévation des D-dimères
• Signes ETT/ETO
- Dilatation aorte ascendante
- Insuffisance aortique (non connue ou aggravation d’une Iao connue)
- Flap intimal séparant le vrai du faux chenal
- Thrombus possible au sein du faux chenal
• Conduite à tenir : urgences chirurgicales

- Angio-TDM aortique en urgence pour préciser l’extension de la dissection
- ETO au bloc opératoire si pas possibilité angio-TDM en urgence
Prise en charge chirurgicale en urgence avec remplacement aorte ascendante par prothèse
196
PÉRICARDITE AIGUË
Signes cliniques
- Douleur précordiale, rétrosternale
- Sans irradiation
- Constrictive
- Nitro-résistante
- Augmentée par l’inspiration profonde et le décubitus dorsal
- Diminuée par l’antéflexion
Signes ECG : plusieurs stades selon la durée d’évolution de la péricardite

- Sus-décalage du segment ST concave vers le haut n’englobant pas l’onde T
- Aplatissement des ondes t
- Puis ondes T négatives
- Puis retour à la normale des ondes T et du segment ST
- Association à :
. Un sous-décalage du segment PQ
. Et un microvoltage diffus (si épanchement péricardique associé)
- PAS DE MIROIR (pas de sous-ST)
- SIGNES DIFFUS (non systématisé)
Péricardite : sus-décalage diffus sans miroir du segment ST,

concave vers le haut, n’englobant pas l’onde T
197
Péricardite : sus-décalage diffus sans miroir du segment ST,

concave vers le haut, n’englobant pas l’onde T
• Causes de microvoltage à l’ECG

- Cardiomyopathie infiltrative : amylose
- Séquelle infarctus étendu
- Obésité
- Emphysème
- Pleurésie
- Péricardite/tamponnade :
. En cas de tamponnade :
Microvoltage diffus
Alternance électrique des QRS (variation amplitude des QRS)
198
Microvoltage chez un patient aux antécédents d’infarctus antéro-septo-apical

Notez les ondes Q de V1 à V4
EMBOLIE PULMONAIRE
• Signes cliniques :
- Dyspnée à ausculation pulmonaire normale
- Douleur latéro-thoracique de type pleurale (si infarctus pulmonaire)
- Tachycardie
- Fébricule
- Signes de TVP d’un membre à rechercher
• Signes ECG :
- Tachycardie sinusale (signe le plus sensible)
- + /- associés à des signes de surcharge du ventricule droit :
. bloc de branche droit incompet/complet
. déviation axiale droite
. S1Q3
. Ondes T négatives de V1 à V3
199
ECG chez une patiente ayant fait une embolie pulmonaire bilatérale :
- Tachycardie sinusale à 110/min
- Bloc incomplet droit
- S1Q3, sans déviation axiale associée
Bloc de branche droit incomplet: rSR’ en V1 et onde S traînante en V5
S1Q3
200

Même patiente sur un ECG de contrôle
Notez la persistance du S1Q3 malgré la régression du bloc de branche droit
Patient de 70 ans, prostatectomie il y a 3 semaine avec curage ganglionnaire responsable

d’un lymphœdème bilatéral majeur, adressé pour dyspnée récente (48 h) :
Rythme sinusal régulier tachycarde à 115/min

PR normal
QRS fins
Axe physiologique autour de 0°
Ondes T négatives de V1 à V3 et en inférieur
S1Q3
201
Tout savoir
ce que sur
vousl’ECG
avez toujours voulu savoir sur l’ECG…
Conclusion : tachycardie sinusale avec troubles de repolarisation dans le précordium droit et en inférieur
associée à un S1Q3
ECG compatible avec une EP avec cœur pulmonaire aigu
L’ ETT retrouvait une dilatation des cavités droites avec un septum paradoxal
L’angioscanner retrouvait une EP bilatérale massive avec signes de cœur pulmonaire aigu
Malgré l’anticoagulation curative, le patient décèdera d’un arrêt cardiaque sur une probable récidive embo-
lique favorisée par son lymphœdème bilatéral compressif
202
- PARTIE V -
ECG et troubles
métaboliques
Quel que soit le trouble métabolique concerné, une des caractéristiques essentielle est le carac-
tère DIFFUS des troubles et non systématisé
HYPERKALIÉMIE : TROUBLES DE CONDUCTION

- Ondes T pointues, amples et symétriques
- Troubles conductifs à tous les étages :
. Sino-atriale : dysfonction sinusale
. Atrioventriculaire : allongement du PR
. Intraventriculaire : élargissement des QRS
- QT court ++
- Risque d’arrêt cardio-respiratoire par asystolie
Ondes T pointues et symétriques, bien visibles en précordiale de V2 à V5

Pas d’autres signes ECG d’hyperkaliémie
Kaliémie à 5,2 mmol/l
203
Bradycardie non sinusale à 35/minute

Absence d’onde P visible : bloc sino atrial du 3e degré
QRS larges avec aspect de trouble de conduction gauche non spécifique
Ondes T amples pointues et symétriques de façon diffuse
Conclusion : ECG avec signes d’hyperkaliemie sévère

La kaliémie du patient était à 9,8 mmol/l
HYPOKALIÉMIE : TROUBLES DU RYTHME

- Ondes T aplaties +/- négatives
- Sous-décalage du segment ST
- Augmentation de l’amplitude de l’onde U
- Allongement de l’intervalle QT (pseudo-allongement)
- Risque de troubles du rythme :
. Supraventriculaire : ACFA
. Ventriculaire : Torsade de pointe, fibrillation ventriculaire
204
Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur l’ECG… Partie V - ECG et troubles métaboliques
Applatissement diffus des ondes T en précordiale et ondes T négatives en DIII AVF

Apparition d’une onde U bien visible de V2 à V4 suivant l’onde T, responsable d’un pseudo-allongement
du QT
QT mesuré entre 440 et 480 ms (Fc à 60/min)
Kaliémie à 2,8 mmol/l
Pour les futurs cardiologues : torsade de pointe

- tachycardie ventriculaire polymorphe
- avec rotation caractéristique de l’axe du QRS autour de la ligne isolélectrique
- démarrant sur des ESV (à couplage long)
- favorisée par l’allongement de l’intervalle QT
Torsade de pointe démarrant sur des ESV dans un contexte d’hypokaliémie profonde avec allongement
du QT.
Notez l’enroulement de l’axe du QRS autour de la ligne isoélectrique bien visible en D2
205
HYPERCALCÉMIE :
- Tachycardie sinusale
- Raccourcissement de l’intervalle QT
- Augmentation de l’intervalle PR
- Applatissement des ondes T
- Risque de troubles du rythme :
. Supraventriculaire (ACFA)
. Ventriculaire : fibrillation ventriculaire
HYPOCALCÉMIE :
- Allongement de l’intervalle QT +++
- Risque de torsade de pointe
Hypocalcémie à 1,05 mmol/L

Allongement du QT à 480 ms pour une Fc à 78/min (QTc à 550 ms)
206
L’ECG…trois lettres qui ont déjà effrayé plus d’un externe !

Ce livre reprend les connaissances essentielles nécessaires
à une meilleure appréhension de l’ECG pour les ECNi.
Chaque chapitre est organisé en une partie "cours" suivie
d’une partie "interprétation d’ECG" sous forme de QCM, afin
de mieux assimiler les différentes notions présentées.
Ainsi, vous ne raterez aucun des nombreux diagnostics qui
vous seront demandés le jour J.
Car aux ECNi comme dans la vraie vie vous serez forcément
confrontés à différents tracés plus ou moins délicats… sauf
que dans le premier cas vous n’aurez pas d’avis cardio à
disposition !
Alors approfondissez bien l’ECG, cela peut faire la différence.
Franck Mandel termine son internat de cardiologie et

nous transmet sa passion de l’électrocardiogramme
pour faciliter l’apprentissage des étudiants, de ma-
nière originale et efficace.
Prix Public 19,90 € 9 782915 220971

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9 16

Relecture par le Pr Philippe MAURY

• Collection Doc Protocoles

Ouvrages disponibles en librairie

« Doc Protocoles » existe

Partie 2 : Extrasytoles atriales, jonctionnelles et ventriculaires, p. 79

Partie 3 : Troubles du rythme – Tachycardies non sinusales, p. 111

Partie 4 : ECG et douleurs thoraciques, p. 185

Partie 5 : ECG et troubles métaboliques, p. 203

CALIBRAGE : 25 mm/s 10 mm/mV

Rappel : territoires myocardiques à l’ECG

Schéma illustrant le tissu conductif cardiaque

BLOC SINO-ATRIAL (BSA)

QRS n° 1 à 5 : rythme sinusal régulier à 75/min (RR à 800 ms)

Pour les futurs cardiologues :

Rythme non sinusal régulier à 46/min (RR à 1280 ms)

Rythme non sinusal régulier bradycarde à 37/min (cycle RR à 1600 ms)

Rythme non sinusal irrégulier bradycarde à environ 50/min

Schéma général présentant les différents types de BAV

BAV du 1er degré : PR à environ 320 ms

Rythme sinusal régulier

Allongement progressif de l’espace PR jusqu’au blocage d’une onde P

Rythme non sinusal

Période de Wenckebach en 6/5

Période de Wenckebach en 4/3

BAV DU 2e DEGRÉ DE TYPE MOBITZ 2

Les blocs hisiens et infrahisiens s’ag-

Rythme non sinusal

BAV 2/1 avec légère arythmie ventriculophasique

CAS DU BAV DE HAUT DEGRÉ :

On parle aussi de BAV de haut degré :

Pour les futurs cardiologues :

APARTÉ : ESA NON CONDUITES ET TROUBLES CONDUCTIFS

À noter que l’espace PR varie entre les QRS n° 2 à 6 car :

BLOC ATRIO-VENTRICULAIRE DU 3e DEGRÉ :

Attention : Fibrillation atriale + QRS lents et régulier = BAV 3 associé

Rythme non sinusal - Régulier - Bradycarde à 40/min

DÉTERMINATION DU SIÈGE DES BLOC ATRIO-VENTRICULAIRES

Si la lésion est infra-hisienne :

Si QRS larges: pas nécessairement infra-hisien

Rythme sinusal régulier à 100/min

Conclusion : Bloc de branche gauche complet typique

Rythme sinusal régulier

• Bloc de branche droit :

- Bloc de Branche en phase 4/ brady-dépendant :

Conclusion : ECG compatible avec une DVDA (dysplasie arythmogène du VD)

Rythme sinusal régulier à 60/min

Aspect brugadoïde de la repolarisation en V1 V2

Confirmation du syndrome de brugada après test à l’ajmaline

- Axe normal entre -30 (aVL) et + 90° (aVF)

Rythme sinusal régulier à 80/min

• Hémibloc/bloc fasciculaire postérieur gauche

bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale

HBPG avec axe QRS négatif en D1 et positif en aVF

• Bloc bifasciculaire : BBD + HBA ou HBP gauche

bibliotheque de la recherche bibliographique science medicale

Rythme sinusal et régulier à 80/min

Rappel : devant un trouble de conduction

BSA = onde P manquante

Espace PR : si variable alors

Espace PP : penser aux ESA non conduites ++

I. POINTS CAPITAUX POUR L’ECN

PRÉCISER LE POINT DE DÉPART DE L’EXTRASYSTOLE :