'HPDQGHGH&RXYHUWXUHPDODGLHXQLYHUVHOOHFRPSOpPHQWDLUH&08&

cerfa RX
1ƒ  G
$LGHDXSDLHPHQWG
XQHDVVXUDQFHFRPSOpPHQWDLUHGHVDQWp$&6
DUWLFOHV//HW/HWGX&RGHGHODVpFXULWpVRFLDOH

0HUFLGHUHPSOLUFHIRUPXODLUHHQQRLUHQOHWWUHVPDMXVFXOHVHWDYHFOHVDFFHQWV
3RXUSOXVG
LQIRUPDWLRQVYHXLOOH]YRXVUHSRUWHUjODQRWLFH

왘 /$&20326,7,21'(9275()2<(5
 9RXVPrPH
9RVQRPHWSUpQRPV DELCOURT OPHELIE
QRPGHIDPLOOHGHQDLVVDQFHVXLYLGHYRWUHQRPG
XVDJHIDFXOWDWLIHWV
LO\DOLHX
9RWUHQƒGHVpFXULWpVRFLDOHVLYRXVHQDYH]XQ 2 9 4 1 1 6 2 1 1 9 2 4 7 6 7
9RWUHQƒG¶DOORFDWDLUHDOORFDWLRQVIDPLOLDOHVVLYRXVHQDYH]XQ 3 1 8 9 1 5 3
9RWUHGDWHGHQDLVVDQFH 1 0 1 1 1 9 9 4
9RWUHQDWLRQDOLWp IUDQoDLVH ✔
   HXURSpHQQH  DXWUH  
9RWUHDGUHVVH 165 RUE DU FAUBOURG D ARRAS $GUHVVHPDLO ophelie23@outlook.com
&RGH3RVWDO 6 2 4 0 0  &RPPXQH
 BETHUNE 7pOpSKRQH 0 6 9 8 1 6 8 5 1 6
6LYRXVQ¶DYH]SDVG¶DGUHVVHSHUVRQQHOOHQRPHWDGUHVVHGHO¶RUJDQLVPHDXSUqVGXTXHOYRXVDYH]pOXGRPLFLOH
3DUH[HPSOHXQ&HQWUH&RPPXQDOG¶$FWLRQ6RFLDOHXQHDVVRFLDWLRQDJUppH

&RGH3RVWDO  &RPPXQH

 9RWUHVLWXDWLRQIDPLOLDOHDWHOOHFKDQJpDXFRXUVGHVGHUQLHUVPRLV" RXLQRQ ✔
6LRXLYRXVrWHV FpOLEDWDLUH PDULpHHQ FRQFXELQDJHSDFVpH VpSDUpHGLYRUFpH YHXIRXYHXYH

 9RWUHFRQMRLQWHYRWUHFRQFXELQHRXYRWUHSDUWHQDLUHGDQVOHFDGUHG¶XQ3$&6

6HVQRPHWSUpQRPV KASMI ZOUHAIR
QRPGHIDPLOOHGHQDLVVDQFHVXLYLGHVRQQRPG
XVDJHIDFXOWDWLIHWV
LO\DOLHX
6RQQƒGHVpFXULWpVRFLDOHV¶LO(si elle)HQDXQ 1 9 1 0 4 9 9 3 5 0 8 5 7 5 2
6RQQƒG¶DOORFDWDLUHDOORFDWLRQVIDPLOLDOHVV¶LO(si elle)HQDXQ 3 1 8 9 1 5 3
6DGDWHGHQDLVVDQFH 2 8 0 4 1 9 9 1
6DQDWLRQDOLWp IUDQoDLVH    HXURSpHQQH  DXWUH ✔
Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, Grèce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg,
Malte, Norvège, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République Tchèque, République de Slovaquie, Roumanie, Royaume-Uni, Slovénie, Suède et Suisse.

 /HVDXWUHVSHUVRQQHVGHPRLQVGHDQVjYRWUHFKDUJHUpHOOHHWFRQWLQXH
\FRPSULVOHVEpQpILFLDLUHVGX56$MHXQH
1DWLRQDOLWp

1RPHWSUpQRP /LHQGH *DUGH 'DWHGHQDLVVDQFH 1ƒGHVpFXULWpVRFLDOH

SDUHQWp DOWHUQpH

(1) (2)

KASMI NAEL FRA ENFANT 0 7 0 4 2 0 1 9 1190462119216 2 5

(1) Renseignez de la manière suivante : "FRA" si vous êtes de nationalité française, "EEE" si vous appartenez à l'un des pays de la liste des pays Européens, "AUT" si vous n'êtes pas
dans l'une ou l'autre de ces situations.
(2) Cochez la case, s’il s’agit d’un enfant considéré fiscalement en garde alternée.

왘 92860(0((7/(63(56211(6'(9275()2<(5%(1(),&,$,5(6'
$,'(6
1RPHWSUpQRP $GHPDQGp %pQpILFLHGpMj $XQHGHPDQGH %pQpILFLH %pQpILFLHGH %pQpILFLH
OH56$ GX56$ GH&08&HQFRXUV GHO
$$+ (1) O
$63$
 (2) RXGHO
$69 (3) GHO
$6,
 (4)

(1) Allocation aux adultes handicapés (2) Allocation de solidarité aux personnes agées (3) Allocation supplémentaire vieillesse (4) Allocation supplémentaire invalidité

 6K
 왘 /(65(66285&(6'(9275()2<(5'(6'28=('(51,(5602,635(&('$17/$'(0$1'(
1HSDVUHPSOLUVLYRXVYRWUHFRQMRLQWHFRQFXELQHRXSDUWHQDLUH3$&6rWHVFRQFHUQpHVSDUOH56$
) 3UpFLVH]FHWWHSpULRGH ) VLOHQRPEUHGHFRORQQHVQ
HVWSDVVXIILVDQWFRPSOpWH]YRWUHGpFODUDWLRQVXUSDSLHUOLEUH
,QGLTXH]OHPRQWDQWFXPXOpDXFRXUVGHFHVGRX]HPRLV
GHVGRX]HGHUQLHUVPRLV
GX 0 4 2 0 1 9 9RXV 9RWUHFRQMRLQWH (QIDQW (QIDQW
PRLV DQQpH FRQFXELQH RXSHUVRQQHjFKDUJH RXSHUVRQQHjFKDUJH
DX 0 3 2 0 2 0 RXSDUWHQDLUH3$&6 GHPRLQVGHDQV GHPRLQVGHDQV
PRLV DQQpH
1RP 1RP
3UpQRP 3UpQRP

1 6DODLUHVQHWVLPSRVDEOHV € € € €
2 'HUQLHUVUHYHQXVDQQXHOVSURIHVVLRQQHOV
QRQVDODULpV € € € €
 6LYRXVrWHVmicrRHQWUHSUHQHXUGHUQLHU
FKLIIUHG
DIIDLUHVFRQQX
‡ YHQWHGHPDUFKDQGLVHVHWIRXUQLWXUHGH
ORJHPHQW € € € €
‡ SUHVWDWLRQVFRPPHUFLDOHVHWDUWLVDQDOHV € € € €
‡ DFWLYLWpVOLEpUDOHV € 7 0 0 0 € € €
 3HUFHYH]YRXVRXDYH]YRXVSHUoXGHV
DOORFDWLRQVFK{PDJHRXXQHUpPXQpUDWLRQ
GHVWDJHGHIRUPDWLRQSURIHVVLRQQHOOH" RXLQRQ RXLQRQ
✔ RXLQRQ RXLQRQ

5 3HUFHYH]YRXVRXDYH]YRXVSHUoXGHV
LQGHPQLWpVMRXUQDOLqUHVXQHSHQVLRQ 
G
LQYDOLGLWpXQHUHQWHDXWLWUHG
XQDFFL
GHQWGXWUDYDLOPDODGLHSURIHVVLRQQHOOH" RXLQRQ RXLQRQ ✔ RXLQRQ RXLQRQ

 5HWUDLWHVGHEDVHHWFRPSOpPHQWDLUH
\FRPSULVYHXYDJH € € € €

 3HUFHYH]YRXVGHVSUHVWDWLRQVIDPLOLDOHV
GHVDLGHVDXORJHPHQW" RXLQRQ RXLQRQ
✔ RXLQRQ RXLQRQ

8 3HQVLRQVDOLPHQWDLUHVSHUoXHV € € € €

9 /R\HUVSHUoXs (y compris fermages

agricoles)
€ € € €

10 (WHVYRXVSURSULpWDLUHGHYRWUHORJHPHQW
RXORJpHJUDWXLWHPHQW" RXLQRQ RXLQRQ ✔ RXLQRQ RXLQRQ

11 5HVVRXUFHVSODFpHVQ
D\DQWSDVUDSSRUWp
GHUHYHQXVSDUH[HPSOHDVVXUDQFHYLH € € € €

12 $XWUHVUHVVRXUFHVGRQVJDLQVDX[MHX[ ...) € € € €

3UpFLVH]ODQDWXUH


13 3HQVLRQVDOLPHQWDLUHVYHUVpHV € € € €

) 9RXVWURXYHUH]FLGHVVRXVODOLVWHGHVSLqFHVjMRLQGUHjYRWUHGRVVLHU(Vous devez présenter les originaux ou des photocopies lisibles.)

1RXVQRXVUpVHUYRQVODSRVVLELOLWpGHUHYHQLUYHUVYRXVVLFHVLQIRUPDWLRQVV
DYqUHQWLQVXIILVDQWHVSRXUO
LQVWUXFWLRQGHYRWUHGRVVLHU

6LYRXVQ
rWHVSDVGHQDWLRQDOLWpIUDQoDLVH 7RXWHSLqFHMXVWLILDQWODUpJXODULWpGHYRWUHVpMRXUWLWUHGH
/DUpJXODULWp
HXURSpHQQHRXVXLVVHSRXUOHVSHUVRQQHV VpMRXUHQFRXUVGHYDOLGLWpUpFpSLVVpGHGHPDQGHGHWLWUH
GHYRWUH
PDMHXUHVHWXQLTXHPHQWORUVGHODqUHGHPDQGH
VpMRXU
GH&08&RXG
$&6

3RXUOHVUHVVRXUFHVGXIR\HUGpFODUpHVSRXU
 $YLVG
LPS{WRXDYLVGHVLWXDWLRQGpFODUDWLYHjO
LPS{W$6',5
WRXWHSHUVRQQHGXIR\HUTXHOTXHVRLWVRQkJH $YLVGHWD[HIRQFLqUHGHWD[HORFDOHG
KDELWDWLRQ

6LYRXVDYH]UpVLGpjO
pWUDQJHUDXFRXUVGHV /HVMXVWLILFDWLIVGHVLWXDWLRQILVFDOHHWVRFLDOHGXGHVSD\V
9RV
PRLVSUpFpGHQWV FRQFHUQpV
UHVVRXUFHV
6LYRXVDYH]GHPDQGpOH56$HWRXVLXQGHV /
OHVDWWHVWDWLRQVGHUHVVRXUFHVSUpVXPpHVLQIpULHXUHVDX
PHPEUHVGHYRWUHIR\HUDSOXVGHDQVHW PRQWDQWIRUIDLWDLUHGX56$GpOLYUpHVSDUOD&$)RXOD06$SRXU
PRLQVGHDQVHWDIDLWXQHGHPDQGHGH56$ OHGHPDQGHXUGX56$XQLTXHPHQW
MHXQHRXEpQpILFLHGX56$MHXQH

2 6h
 Justificatif dématérialisé du choix de l’organisme complémentaire

COMPOSITION DU FOYER

Le demandeur de la CMU C
Nom DELCOURT

Prénoms OPHELIE Date de naissance 1 0 1 1 1 9 9 4

N° de sécurité sociale 2 9 4 1 1 6 2 1 1 9 2 4 7 6 7 Code organisme 01 624 8221
Adresse 165 RUE DU FAUBOURG D ARRAS
Code postal 6 2 4 0 0 Commune BETHUNE

Le conjoint, concubin ou partenaire lié par un PACS

Nom KASMI
Prénoms ZOUHAIR Date de naissance 2 8 0 4 1 9 9 1
N° de sécurité sociale 1 9 1 0 4 9 9 3 5 0 8 5 7 5 2 Code organisme

Les autres personnes, âgées de moins de 25 ans, à charge du demandeur

Nom et prénom Lien de résidence Date de naissance N° de sécurité sociale Code organisme
parenté alternée (si différent du demandeur)

KASMI NAEL ENFANT  0 7 0 4 2 0 1 9 1190462119216 25






COORDONNEES DE L’ORGANISME COMPLEMENTAIRE QUI GERERA LA CMU C

Nom Caisse d'Assurance Maladie
Adresse
Code postal Commune

Nom ; prénom ; n°SS ; date de naissance, code organisme

MEMBRES DU FOYER AYANT CHOISI VOTRE ORGANISME COMPLEMENTAIRE

Nom et prénom Date de naissance N° de sécurité sociale Code organisme

DELCOURT OPHELIE 1 0 1 1 1 9 9 4 2 9 4 1 1 6 2 1 1 9 2 4 7 6 7 01 624 8221
KASMI ZOUHAIR 2 8 0 4 1 9 9 1 1910499350857 52
KASMI NAEL 0 7 0 4 2 0 1 9 1190462119216 25

DROITS A LA CMU C DU AU