Le pied : sujet complexe … ! ?

D l
Douleurs «non traumatiques»
i du
d pied
i d
en p
pratique
q clinique
q Anatomie ...

Biomécanique ...
Dr Thierry Fulpius
Chaussure ...
Consultation du pied
Service de rhumatologie / HUG

27 août 2014

Biomécanique de la marche Métatarsalgies

g
 Métatarsalgies de transfert
Métatarsalgies
Insuffisance « fonctionnelle » du premier rayon
Index minus Hallux valgus

Surcharge de l ’avant-pied Surcharge de l ’avant-pied

Verticalisation des métatarsiens Durillon plantaire

Pied creux
Talons
• Vignette clinique: Métatarsalgies Métatarsalgies : orthèses plantaires
Mme M , 52 ans, périménaupose, prise de poids.
But : diminuer la pression sur les têtes métatarsiennes
• Douleurs mécaniques plantaires, diffuses, sous les têtes surchargées par un appui rétrocapital ( médian ou barre)
métatarsiennes,, caractère de « brûlure »,, aussi Chaussage
g adapté
p : large
g à l ’avant-pied,
p , semelle amortissante
vespérale. moins de talon

Examen:
 Durillon plantaire
 Douleurs palpation inférieure
des têtes métatarsiennes
 Peu de douleurs dorsales des MTP

Métatarsalgies de surcharge Métatarsalgies

Orthèses plantaires : Vignette clinique:
Correction du déséquilibre de l ’appui des têtes métatarsiennes Mme M
M M, n ’a
’ pas porté
té ses orthèses
thè plantaires
l t i durant
d t
l ’été. Brusquement, augmentation douleurs et
t éf ti dos
tuméfaction d de
d la
l 2ème
2è MTP ett métatarsien.
ét t i
 Syndrome de surcharge du 2ème rayon Syndrome du 2ème rayon
Douleurs 2ème MTP, mécaniques, rapidement progressives Réaction « inflammatoire »
(Pathogénie: surcharge aiguë 2ème MTP) é
épanchement
h t intra-articulaire
i t ti l i
Examen: tuméfaction locale (dorsale) œdème intra-osseux
d ill plantaire
durillon l t i œdème tissus
tiss s mo
mouss
ème
douleur 2 MTP (dorsale et plantaire)
instabilité douloureuse
 signe de Lachmann de l ’orteil

Syndrome de surcharge du 2ème rayon Syndrome de surcharge du 2ème rayon

Stade I: Stade III: rupture de la plaque plantaire 

Phase douloureuse « simple » luxation dorsale fixée 1ère phalange
Lachmann orteil très douloureux instabilité minime griffe d ’orteil
orteil / cor dorsal
Absence de lésion irréversible de l’appareil capsulo-
ligamentaire et de la plaque plantaire

Stade II:
Aggravation réaction « inflammatoire » MTP 2
Lésions plaque plantaire
Laxité et sub-luxation dorsale 1ère phalange
Syndrome du 2ème rayon Hallux valgus
g
Traitement: 30o

« Repos / décharge » + AINS

Orthèse avec décharge/amor-

tissement 2ème tête

Pas d’ infiltrations
de corticoïdes !

C i
Chirurgie
i

Problèmes cliniques
q : Hallux valgus
g Hallux valgus
Patient : gène esthétique, difficultés de chaussage
Chaussures adaptées : larges
larges,
Douleurs : conflit de l ’exostose avec la chaussure
talons « modérés »
> bursite > irritation nerf digital
Orthèses plantaires (2ème MTP)
Biomécanique : surcharge 2ème MTP
AINS / infiltrations (bursite
médiale)

Chirurgie
 Syndrome
y de Morton Syndrome de Morton
Compression du nerf interdigital dans le canal fibreux
inter-métatarsien (3ème espace)
Clinique :
Epaississement fusiforme du nerf interdigital (névrome)
 Douleurs métatarsiennes souvent aiguës,
aiguës paroxystiques
paroxystiques,
irradiation digitale à caractère de brûlure.

 Douleurs déclenchées par la marche dans chaussures

serrées et/ou à talon, sur la pointe des pieds.

 Douleurs à la pression de l ’espace inter-métatarsien

à l ’étreinte des MTP, flexion dorsale des orteils.

Syndrome de Morton
Syndrome de Morton Traitement :
Imagerie : Chaussures larges, talons « modérés ».
Echographie : Orthèses plantaires (cintrage voûte plantaire antérieure
Masse ovoïde hypoécho-
hypoécho par un appui rétrocapital)
-gène, peu compressible, Infiltrations (voie dorsale)
luxation plantaire à
US l ’étreinte. Ablation chirurgicale du névrome

IRM :
Masse homogène,ovoïde,
homogène ovoïde
hyposignal T1 (avec prise
IRM modérée de contraste)
contraste).
 Arthrite Hallux rigidus
g

Arthrose de la MTP 1

Hallux rigidus
g Hallux rigidus
g
Ankylose - importance de l ’extension
extension de Traitements:
la MTP1 en phase de propulsion du pas.
Douleurs mécaniques Chaussures: semelles
C ll rigides,
i id barre
b de
d
déroulement
dé ou e e t externe
e te e
Orthèses: fibre de carbone, supination
AINS, infiltrations (viscosuplémentation)

Chirurgie
 Fracture de fatigue
g ( métatarsiens)) Fracture de fatigue
g ( métatarsiens))
Radiologie
g : + 6/8 sem. cal osseux fusiforme
Douleurs mécaniques appui et marche progressive
Œdè
Œdème f
face d
dorsale
l ddu métatarsien
ét t i
Douleur à la p
palpation
p sélective d ’un
métatarsien ( 2ème ou 3ème ) - Pas de douleurs MTP
Fractures diaphysaires,
diaphysaires plus rarement du col
métatarsien ou de la base
Traitement : repos, év. semelle de décharge
+ 7 sem.

Fracture de fatigue
g ( métatarsiens))
SCINTIGRAPHIE
IRM

T it
Traitement:
t
Décharge
(3-6 semaines)
 Talalgies Talalgies inférieures

Vignette clinique:
Qu ’est-ce qui fait mal sous le talon
M. T , 56 ans, surcharge pondérale, diabète de type II.

Conseils : augmenter activités physiques

 marcher
h régulièrement.
é liè t ?
Après 3 semaines
semaines, progressivement,
progressivement douleurs sous le talon
droit, surtout lors des premiers pas.

Douleur du pied : structure anatomique?

Talalgies

Sciatalgie atypique (suspendue) Anatomie :

- calcanéum
Canal lombaire étroit
- panicule adipeux
Polyneuropathies - tendon calcanéen
po év ose p
- aponévrose plantairee
Insuffisance vasculaire
 Talalgies
T l l i postérieures
té i
 Talalgies
g inférieures
 Talalgies
g inférieures
Aponévrosite plantaire
Qu ’est-ce qui fait mal sous le talon ? S
Symptômes
tô cliniques
li i :
 Douleurs
D l sous-talonnières
t l iè mécaniques,
é i d ’apparition
’ iti
 aponévrosite plantaire
progressive, pouvant irradier le long de l ’arche
(fasciite plantaire)
interne.
 fracture de fatigue du calcaneum
 sciatalgie
i l i S1 atypique
i  Décrites
Dé it souventt comme un clou
l dans
d lle talon.
t l

 Très
T è fortes
f t à l’initiation
l’i iti ti ded la
l marche
h (premiers
( i
pas le matin;; boiterie).
p )

Aponévrosite
p p
plantaire
Examen clinique:
Aponévrosite plantaire
D l
Douleur sous-talonnière
t l iè à l’insertion
l’i ti ded l ’aponévrose
’ é
plantaire face inféro-médiale du talon.
Etiologie:
D l
Douleur aponévrose
é plantaire
l t i majorée
j é à sa mise
i sous
Pathologie microtraumatique de l ’insertion de
tension.
l ’aponévrose
aponévrose plantaire
 microdéchirures,, dégénérescence
g collagénique,
g q ,
inflammation avec hyperplasie angioblastique,
s’étendant souvent aux muscles sous-jacents.
 Aponévrosite plantaire – chaîne musculaire
Aponévrosite plantaire postérieure
té i de
d la
l jambe
j b « courtet »
Facteurs favorisants : Raco rsissement des gastrocnémiens
Racoursissement
 Chaîne musculaire postérieure de la jambe courte (OR 23) Test de Silverskiold
 Surcharge pondérale /obésité (OR 6)
 Surmenage
g mécanique
q / sports
p
 Station debout prolongée (OR 4)
 Age :  capacité amortissante panicule adipeux
probable « vieillissement » aponévrose plantaire
Troubles statiques : pied creux

Riddle DL, J Bone Joint Surg Am, 85-A:872, 2003

Abbassian A , Foot & Ankle Int, 33:14, 2012,

Aponévrosite
p p
plantaire Aponévrosite plantaire
Echographie :
Epaisseur de l ’insertion
calcanéenne de l’aponévrose
p
Radiographie : plantaire normale
2.5 – 4 mm

Epaississement de l ’aponévrose
L ’éperon calcanéen n ’est pas responsable de la à son insertion : > 4 - 4,5 mm
zones hypoéchogènes avec perte
d l
douleur, mais
i le
l signe
i indirect
i di t ded tractions
t ti de l ’échostructure fibrillaire
chroniques à l ’insertion des structures myo-
aponévrotiques.
é ti
 Aponévrosite plantaire : IRM Aponévrosite plantaire

Traitement :
 activité, « décharge partielle »

Talonnettes amortissantes

AINS

Aponévrosite plantaire Aponévrosite

p p
plantaire → études infiltration stéroïdes

Etude randomisée, contrôlée, placebo, 65 patients

Traitement :
VAS initiale 62 65 56
Stretching chaîne musculaire postérieure Epaisseur
p aponévrose
p 6.1 6.2 5.8
aponévrose plantaire

Ball MA, An Rheum Dis, on line , 2012

Aponévrosite plantaire : traitement
Diagnostic
Repos
Talonnettes amortissantes
Stretching

Infiltrations Ondes de choc

Plâtre?
Orthèse nocturne?
Autres thérapies ? 12 mois Chirurgie
Diagnostic correct?
Patience/stretching

Talalgies

• Vignette clinique:

Mlle C , 19 ans, étudiante, prépare des examens,

déb t d
débute du jjogging.
i

Après 10 jours
jours, progressivement
progressivement, douleurs diffuses du
talon gauche après quelques minutes de course, puis à
la marche dès des p
premiers p
pas,, s’aggravant.
gg
Fracture de fatigue
g du calcanéum
Fracture de fatigue du
Douleurs mécaniques progressives, diffuses, appui
au soll très algique
l i (
(test monopodal,
d l chute
h sur le
l
calcanéum
talon) .
Radiologie
Douleurs à la palpation (et percussion) des bords
latéraux du calcanéum. Absence de douleurs
inférieures.

T1 T2

+ 6 sem. T i
Traitement: dé h
décharge

Spondylarthropathies
Aponévrosite plantaire (talalgies) : mode possible de
présentation isolée d ’une spondylarthropathie.
p p y p
Douleurs souvent bilatérales (10-25 % en cas de talalgies
q )
inférieures mécaniques).
Association avec des talalgies postérieures.
Anamnèse spondylarthropathies
p y p
Réponse + favorable aux AINS.