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Bon de commande cambio

Optimobil Wallonie S.A. - cambio


Rue Buisson St Guibert 1b, 5030 Gembloux

N° de client :
(à compléter par cambio)

N° d’enregistrement : WAL0039DD5

Données personnelles

Mme ✔ M.

Prénom : soheil
Nom : ghanbari matin
Rue + N° : Rue de la Cathédrale 91
Code postal + ville : 4000 Liège
Adresse e-mail : soheil.gm@gmail.com
GSM : +32 476 675676 Date de naissance : 25/04/1987
Téléphone (travail) : Lieu de naissance : Téhéran
Téléphone (privé) : N° carte ID : 592-1777073-17

Données de tarif et contrat

Date de début : 11/05/2020 Frais d’activation : 35€

Tarif: CAMPUS (4€/mois) ✔START (4€/mois)


BONUS (8€/mois) COMFORT (22€/mois)

Le montant de cette participation financière est aussi votre limite


d’utilisation que vous ne pouvez pas dépasser (remboursée
Participation financière : 150 €
intégralement à la fin de votre contrat). La limite comprend les factures
ouvertes, les estimations des trajets non traités et des réservations
futures.

Safety Pack: Oui ✔ Non Le Safety Pack limite la responsabilité financière à 200 € (400 € pour la
classe ‘VAN-Cargo-3pl.’) en cas de sinistres ou dégâts. Un Safety Pack
coûte 25€ lors de l’activation et 4€ par mois (dans le tarif CAMPUS 6€
Le Safety Pack est renouvelé chaque mois par mois) par utilisateur autorisé. Les frais d’activation de 25 € seront
sans préavis de notre part. ajoutés à la première facture.

Réduction : TEC Taxistop VAB

Autres partenaires/code promo :


Les membres et/ou abonnés de nos partenaires ont droit à une réduction. Les réductions ne sont pas cumulables. Envoyez-nous
un scan ou une copie de votre adhésion ou de votre abonnement en guise de preuve.

Facultatif :
N° carte MOBIB : N° série MOBIB :
La carte MOBIB de la SNCB/STIB/TEC (pour le moment, pas encore pour De Lijn) peut être utilisée pour ouvrir nos voitures.
Cette carte fait alors office de carte cambio. Si vous le souhaitez, une carte cambio peut être demandée au service client.

cambio - Optimobil Wallonie S.A. – Rue Buisson St Guibert 1b - 5030 Gembloux


Tel. +32 81 62 50 91- Mail: wallonie@cambio.be - http://www.cambio.be
Banque KBC - IBAN : BE06 7370 0604 1022 BIC : KRED BEBB - N° de TVA : BE 0477.194.567
Permis de conduire

N° permis de conduire : 0498592272 Date 1ère émission du permis : 05/04/2011

Lieu d’émission du permis : Liège Date d’émission du permis : 05/04/2011

Date d’expiration du permis : Catégorie du permis : ✔ (min) B

Données de facturation et de paiement

Je désire recevoir ma facture par : ✔ e-mail


poste
Je paie ma facture par : ✔ domiciliation (obligatoire avec les tarifs START et CAMPUS)
virement

Paiement par domiciliation et facture par mail = réduction mensuelle de 1€


Cette réduction commence dès que cambio reçoit la confirmation de votre banque que la domiciliation est en ordre. Cette
réduction n’est pas valable pour les clients qui reçoivent une réduction complète sur l’abonnement mensuel et pour la période
de cette réduction.

Données bancaires

IBAN: BE80 0634 7516 8477 BIC :


Banque : Nom titulaire compte : soheil ghanbari matin

En signant ce formulaire, vous autorisez (A) Optimobil Wallonie à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre
compte, et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions d’Optimobil Wallonie. Vous bénéficiez d’un
droit au remboursement européen. Demandez-en les conditions à votre banque. Toute demande de remboursement doit être
présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte. Vous recevez la référence de mandat avec votre
première facture.

Déclaration et signature

✔ J’accepte les Conditions Générales, la liste des prix et la politique de confidentialité et souhaite
m’inscrire auprès de Optimobil Wallonie (sous réserve d’acceptation de la compagnie d’assurance de
cambio Wallonie).

✔ Je suis conscient que cambio enregistre les appels téléphoniques à la centrale de réservation et au
service clientèle. Cambio garde ces enregistrements maximum 4 mois.

✔ J’accepte les conditions suivantes :


• J’envoie une copie recto-verso de mon permis de conduire et de ma carte d’identité. Et si
d’application, j’envoie aussi une preuve d’adhésion ou d’abonnement d’un partenaire cambio.
• Je verse la participation financière et les frais d’activation sur le compte de cambio.
• Je déclare suivre ou allant suivre une infosession (en ligne ou en présence d’un employé).

Date & lieu Signature de l’adhérent

2020-05-11
Liège

Dans le cas de l'adhésion à cambio, vos données personnelles sont stockées dans la base de données de cambio qui est
propriétaire de ce fichier. Le but de cette base de données est de répondre à votre demande et de vous tenir informé des
activités de cambio. La communication de ces données à des fins commerciales est exclue. Dans le cadre de partenariats
fermés, les données personnelles peuvent également être transmises aux partenaires de cambio, dont vous êtes membre. Vous
pouvez récupérer les données et notifier le changement en écrivant à cambio Wallonie, Rue Buisson St Guibert 1b, 5030
Gembloux.