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THESE
Présentée à l’UNIVERSITE CLAUDE-BERNARD - LYON I
(Médecine - Pharmacie)
et soutenue publiquement le 18 novembre 2016
pour obtenir le grade de Docteur Vétérinaire
par
Oscar CUILLÉ
Né le 14 juin 1990
à Montpellier (34)
VETAGRO SUP
CAMPUS VETERINAIRE DE LYON
Année 2016 - Thèse n° 097
THESE
Présentée à l’UNIVERSITE CLAUDE-BERNARD - LYON I
(Médecine - Pharmacie)
et soutenue publiquement le 18 novembre 2016
pour obtenir le grade de Docteur Vétérinaire
par
Oscar CUILLÉ
Né le 14 juin 1990
à Montpellier (34)
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LISTE DES ENSEIGNANTS DU CAMPUS VÉTÉRINAIRE DE LYON
Mise à jour le 09 juin 2015
3
4
À Monsieur le Professeur Pierre COCHAT,
De la faculté de médecine Claude Bernard Lyon I,
Qui nous a fait l’honneur d’accepter la présidence de notre jury de thèse.
Pour sa gentillesse et sa très grande disponibilité,
Mes hommages les plus respectueux.
5
6
À mes parents, pour l’enfance que vous m’avez offerte et à laquelle il ne manquait rien.
Je vous dois tout ce que je suis et ce que j’ai réussi à entreprendre. Merci pour la liberté de
choix que vous nous avez toujours assuré, pour votre amour inconditionnel et pour votre
soutien en toutes circonstances.
À César, Gaspard et Rosalie, ma fratrie, vous êtes ce que j’ai de plus précieux, soyez-en
assurés.
À Fanny, qui nous a assuré une enfance merveilleuse, merci pour tout l’amour que tu
nous as donné.
À ma parrain et ma marraine, qui ont toujours été là pour moi, merci pour votre
accueil, votre écoute et vos conseils.
À Alice ma filleule, et à ses parents qui m’ont fait l’honneur de me choisir. Je suis fier
que tu ais hérité de mon amour pour les animaux !
À ma famille, de Générac et d’ailleurs, et à ces liens familiaux qui nous unissent. Merci
pour votre soutien.
À mon groupe de clinique, preuve que professionnalisme et humour font bon ménage,
merci pour ces semaines de symbiose en clinique et à l’extérieur.
Aux vétos, aux grands qui m’ont appris et inspiré, aux amis avec qui j’ai partagé ces
belles années à l’ENVL, et au bel avenir que nous avons à construire.
À Hélia, Mellow, Zoupie, Rousigue et Jazze, merci d’avoir fait grandir ma vocation.
À Coline,
À ton soutien permanent et sans condition. À ton don extraordinaire pour me comprendre
sans que j’aie à parler. J’ai confiance en nous, je t’aime.
7
8
TABLES DES MATIERES
TABLES DES FIGURES ................................................................................................................... 11
TABLE DES TABLEAUX ................................................................................................................. 15
TABLE DES ABREVATIONS ET SIGLES ..................................................................................... 17
INTRODUCTION .............................................................................................................................. 19
I. PRE-REQUIS SUR L’ANATOMIE DE L’OVAIRE ET LA PHYSIOLOGIE SEXUELLE DE
LA JUMENT ....................................................................................................................................... 21
1. Cycle œstral ................................................................................................................................... 21
a. Saison anovulatoire ........................................................................................................................ 21
b. Saison ovulatoire ............................................................................................................................ 22
2. Contrôle hormonal au cours de la saison ovulatoire ...................................................................... 23
a. Contrôle hormonal du diœstrus ..................................................................................................... 24
b. Contrôle hormonal de l’œstrus et de l’ovulation ........................................................................... 25
3. Rôle et place de l’hormone anti-Müllérienne (AMH) dans le contrôle hormonal ........................... 26
a. Chez la femme et certains mammifères domestiques ................................................................... 26
b. Chez la jument ................................................................................................................................ 27
4. Evolution du tractus génital au cours du cycle................................................................................ 30
5. Anatomie et position anatomique de l’ovaire ................................................................................ 31
9
1. Analyse clinique et anamnestique.................................................................................................. 57
2. Imagerie : l’échographie ................................................................................................................. 57
3. Endocrinologie ............................................................................................................................... 59
a. Testostérone ................................................................................................................................... 59
b. Œstradiol ........................................................................................................................................ 61
c. Progestérone .................................................................................................................................. 62
d. Inhibine ........................................................................................................................................... 63
i. L’inhibine chez la jument saine ............................................................................................................ 63
ii. L’inhibine chez la jument à GCT ........................................................................................................... 64
e. Hormone Folliculo-Stimulante (FSH) et Hormone Lutéinisante (LH) .............................................. 66
4. Intérêt clinique de l’utilisation de l’hormone anti-Müllérienne (AMH) .......................................... 67
a. Expression de l’AMH par les GCT .................................................................................................... 67
i. Expression par les GCT humaines......................................................................................................... 67
ii. Expression par la GCT chez la jument .................................................................................................. 68
b. Sécrétion de l’AMH par la GCT ....................................................................................................... 69
5. Autres examens diagnostiques et pistes de recherche ................................................................... 71
a. Examen visuel direct ....................................................................................................................... 71
b. Biopsie ............................................................................................................................................ 71
c. Immunohistochimie ........................................................................................................................ 72
CONCLUSION ..................................................................................................................................105
BIBLIOGRAPHIE ...........................................................................................................................107
10
TABLES DES FIGURES
Figure 1 - Comportement de jument en chaleur (Brinsko et al., 2010) ................................................ 23
Figure 3 - Evolution des concentrations hormonales en œstrogènes, FSH, LH, progestérone et PGF2α
durant le cycle œstral normal chez la jument (Estrogen = Œstrogènes, Estrus = Œstrus, Ov. =
Ovulation) (Brinsko et al., 2010)............................................................................................................ 25
Figure 4 - Immunomarquage de l'AMH (signal en rouge) dans une coupe d'ovaire sain à différents
stades précoces de maturation folliculaire (Ball et al., 2008) ............................................................... 28
Figure 5 - Immunomarquage de l'AMH (signal en rouge) dans une coupe d'ovaire sain à différents
stades tardifs de maturation folliculaire et au stade d’atrésie folliculaire (Ball et al., 2008) ............... 29
Figure 6 - Vue dorsale de l'appareil reproducteur chez la jument (d’après Brinsko et al., 2010) ........ 31
Figure 7 - Position anatomique de l'appareil sexuel chez la jument (d'après Budras et al., 2009) ...... 32
Figure 8 - Coupe transversale d'un ovaire de jument (d’après Budras et al., 2009) ............................. 33
Figure 9 - Photographie d'une GCT en coupe à forme classique multikystique (McCue et al., 2006) .. 37
Figure 10 - Photographie d'une GCT atypique en coupe composé d'un seul gros kyste (McCue et al.,
2006)...................................................................................................................................................... 38
Figure 11 - Photographie d'une GCT atypique en coupe composée par une masse entièrement
tissulaire (Ellenberger et al., 2007) ....................................................................................................... 38
Figure 12 - Observation histologique au microscope optique d'une coupe de GCT (Crabtree, 2011) . 39
Figure 13 - Observation histologique au microscope optique d'une coupe de GCT (Ellenberger et al.,
2007)...................................................................................................................................................... 39
Figure 14 - Observation histologique au microscope optique d'une coupe de GCT (Ellenberger et al.,
2007)...................................................................................................................................................... 40
Figure 17 - Photographie d'une jument à GCT ayant un comportement d’étalon et montant une autre
jument (McCue et al., 2006) .................................................................................................................. 44
11
Figure 18 - Utilisation d'un LigaSure sur pédicule ovarien lors d'une ovariectomie d'une jument à GCT
par laparoscopie (Terris et al., 2013)..................................................................................................... 55
Figure 20 - Immunomarquage de l'AMH (signal en rouge) dans une coupe de GCT de jument,
observation au microscope optique (Almeida et al., 2011) .................................................................. 69
Figure 21 - Plaies sur le membre postérieur gauche de la jument SHAKIRA (collection personnelle) . 74
Figure 23 - Crête nucale développée sur la jument SHAKIRA (collection personnelle) ........................ 75
Figure 24 - Echographie transrectale de l'ovaire droit (pointillés rouges) de la jument FARDAU, aspect
structural multikystique classique pour une GCT (collection personnelle) .......................................... 77
Figure 26 - Voie d'abord chirurgical par le flanc sur CALL-ME (collection personnelle) ....................... 84
Figure 28 - Abord chirurgical suprapubique paramédian diagonal sur SHAKIRA (collection personnelle)
............................................................................................................................................................... 85
12
Figure 37 - Observation d'un corps de Call-Exner (flèche) lors de l'analyse histopathologique d'une
coupe de la GCT de SERENA, observation au microscope optique grossissement x40 (laboratoire
d’analyse de VetAgro Sup) .................................................................................................................... 92
Figure 38 - Observation de cellules de type "cellules de Leydig" (flèches) lors de l'analyse histologique
d'une coupe de GCT de CALL-ME, observation au microscope optique grossissement x40 (laboratoire
d’analyse de VetAgro Sup) .................................................................................................................... 93
Figure 48 - Frottis sanguin de la jument FARDAU (laboratoire d'analyse de VetAgro Sup) ................ 100
Figure 50 - Cytométrie en flux de la jument FARDAU (laboratoire d'analyse de VetAgro Sup).......... 101
13
14
TABLE DES TABLEAUX
Tableau 1 - Cas cliniques issus de la littérature de troubles digestifs associés à une GCT ................... 46
Tableau 2 - Cas cliniques issus de la littérature d'hémorragie suite à la rupture d'une GCT ................ 47
Tableau 4 - Cas cliniques issus de la littérature d'ostéopathie hypertrophique associé à une GCT ..... 48
15
16
TABLE DES ABREVATIONS ET SIGLES
ADN : Acide DésoxyriboNucléique
GTCT : tumeurs des cellules de la thèque et de la granulosa (ou Granulosa-Theca Cell Tumor)
17
18
INTRODUCTION
Les tumeurs ovariennes des cellules de la granulosa (ou Granulosa Cell Tumor –
GCT), sont les tumeurs de l’ovaire les plus fréquentes chez la jument. Elles font partie du
diagnostic différentiel du syndrome du gros ovaire ou « large ovary syndrome ». Bien que de
bon pronostic, ces tumeurs ont un impact important sur la fonction de reproduction des
équidés et peuvent induire des effets secondaires néfastes.
19
20
I. PRE-REQUIS SUR L’ANATOMIE DE L’OVAIRE
ET LA PHYSIOLOGIE SEXUELLE DE LA JUMENT
1. Cycle œstral
La jument fait partie des espèces poly-œstriennes saisonnières. Elle a donc plusieurs
cycles d’œstrus pendant la saison ovulatoire – ou saison de monte. Cette saison dépend de la
photopériode et a lieu pendant les jours les plus longs, entre mars et septembre pour
l’hémisphère nord (Hughes et al., 1975).
La puberté de la jument apparaît entre 12 et 24 mois. Elle rentre ensuite dans une
alternance annuelle entre saison anovulatoire et saison ovulatoire.
a. Saison anovulatoire
La saison anovulatoire est définie par la période entre la dernière ovulation de l’année
N et la première ovulation de l’année N+1. Durant cette période, aucune ovulation n’a lieu.
Cette saison peut être divisée en trois phases (Brinsko et al., 2010) :
21
Hormone (FSH) et en hormone lutéinisante ou Luteinizing Hormone (LH),
ainsi qu’en stéroïdes ovariens (progestérone et œstrogènes) sont basses.
b. Saison ovulatoire
Chaque cycle œstral dure 21 jours en moyenne (le cycle peut varier entre 18 à 24 jours
dans les conditions physiologiques). Cette durée correspond au temps entre deux ovulations.
Chaque cycle est divisé en deux périodes (Brinsko et al., 2010):
22
Figure 1 - Comportement de jument en chaleur (Brinsko et al., 2010)
Ces cycles ovariens réguliers sont sous contrôle hormonal. Ces hormones sont
produites par la glande pinéale, l’hypothalamus, l’hypophyse, les ovaires, et l’endomètre.
23
Figure 2 - Physiologie sexuelle de la jument (collection personnelle)
La phase lutéale commence après l’ovulation par la formation du corps jaune sécrétant
de la progestérone, à l’origine de l’arrêt du comportement d’œstrus par la jument. Le pic de
progestérone circulante est atteint 6 jours après l’ovulation. La durée de vie du corps jaune
dépend de la sécrétion de la prostaglandine F2α (PGF2α) par l’endomètre sans fécondation.
24
La PGF2α est sécrétée dans la circulation systémique et atteint l’ovaire où elle induit la
lutéolyse entre 13 et 16 jours après l’ovulation. Il s’ensuit la diminution de la concentration en
progestérone et donc la levée de l’inhibition de la sécrétion en LH. L’augmentation de la
sécrétion en LH permet à nouveau la maturation folliculaire et donc le comportement d’œstrus
de la jument, caractéristique d’une nouvelle phase folliculaire du cycle œstral (England, 2005)
(Figure 3).
L’œstrus, aussi appelé phase folliculaire, est sous contrôle hormonal des
follicules. Durant l’œstrus, les œstrogènes produits par les follicules matures, et en particulier
par le follicule dominant, activent une sécrétion supplémentaire de LH, permettant d’assurer
la maturation du ou des follicules dominants jusqu’à ovulation. L’inhibine et les œstrogènes
produits par les follicules en croissance exercent un rétrocontrôle négatif sur la sécrétion de
FSH, ce qui évite le recrutement et le départ d’une nouvelle vague folliculaire (Brinsko et al.,
2010) (Figure 2).
Figure 3 - Evolution des concentrations hormonales en œstrogènes, FSH, LH, progestérone et PGF2α durant le cycle
œstral normal chez la jument (Estrogen = Œstrogènes, Estrus = Œstrus, Ov. = Ovulation) (Brinsko et al., 2010)
25
3. Rôle et place de l’hormone anti-Müllérienne
(AMH) dans le contrôle hormonal
Chez les femelles, l’AMH n’est pas exprimée lors de la phase de différentiation
sexuelle, permettant un développement normal du tractus génital femelle (Hirobe et al., 1992;
Taketo et al., 1993)
Chez la femme après la naissance, l’AMH est exprimée dans l’ovaire par les cellules
de la granulosa des follicules au stade pré-antral et des petits follicules au stade antral, à une
concentration bien inférieure que celle retrouvée dans les testicules (Donahoe et al., 2003;
Josso et al., 2001; Rey et al., 2003; Teixeira et al., 2001; Visser et al., 2006). L’expression de
l’AMH commence dans les jeunes follicules primaires et augmente progressivement jusqu’à
atteindre son pic d’expression dans les formes pré-antrales et antrales des follicules, lorsqu’ils
sont sous contrôle de la FSH. L’expression de l’AMH dans les cellules de la granulosa
diminue ensuite pendant le reste du développement folliculaire jusqu’à devenir indétectable
lorsque le follicule atteint un diamètre de 8 mm (Visser et al., 2007). Il a été observé que la
diminution de l’expression de l’AMH commence au stade ou le développement folliculaire est
sous contrôle de la FSH (Visser et al., 2006). Ainsi, il semblerait que l’AMH joue un rôle sur :
- La régulation du recrutement et du développement des follicules : l’AMH inhibe
le recrutement des follicules primordiaux au sein du pool des follicules en
croissance (Teixeira et al., 2001). En effet, sur des souris où l’AMH est absente,
les follicules primordiaux sont recrutés de manière plus importante (Visser et al.,
2006).
26
follicules actifs en croissance, et induirait donc la sélection des follicules
dominants (Rey et al., 2003; Visser et al., 2007).
L’AMH peut être dosée dans le sérum. Il a été démontré qu’elle pouvait servir de
marqueur pour évaluer la réserve ovarienne chez la souris (Kevenaar et al., 2006), ainsi que
chez la femme (Fanchin et al., 2005; La Marca and Volpe, 2006; Seifer et al., 2002; Visser
and Themmen, 2005). La concentration plasmatique en AMH diminue au moment de la
ménopause chez la femme, signe de la dégénérescence de la population folliculaire. La
concentration en AMH apparaît comme étant prédictive de la réponse ovarienne à l’induction
d’ovulations multiples chez la femme (Fanchin et al., 2005). Ainsi, il est supposé que la
valeur de la concentration plasmatique en AMH soit le reflet du nombre de follicules antraux
(exprimant l’AMH) pouvant être observés à l’échographie (Jayaprakasan et al., 2010).
b. Chez la jument
Chez la jument, bien que peu d’études aient été réalisées par rapport à la femme,
l’expression de l’AMH par les cellules de la granulosa de l’ovaire normal apparaît être
similaire à ce qui a été décrit pour les autre mammifères : l’expression de l’AMH dépend des
follicules présents (Ball et al., 2008). L’AMH n’est pas détectée dans les follicules
primordiaux mais commence à être détectable dans les cellules de la granulosa des follicules
primaires issus de la population des follicules primordiaux (Ball et al., 2008; Visser and
Themmen, 2005) (Figure 4).
27
a : follicules primordiaux (flèche) avec une seule couche de cellules de la granulosa : absence
d’immunomarquage de l’AMH
b : petit follicule (flèche) avec plus d’une couche de cellules de la granulosa : immunomarquage de l’AMH
présent
c et d : petits follicules aux stades antraux : l’immunomarquage de l’AMH s’intensifie avec la maturation du
follicule
Figure 4 - Immunomarquage de l'AMH (signal en rouge) dans une coupe d'ovaire sain à différents stades précoces de
maturation folliculaire (Ball et al., 2008)
Chez la femme et chez la souris, il a été montré que l’expression de l’AMH diminue
fortement après que le follicule soit devenu dominant (Visser et al., 2006; Visser and
Themmen, 2005). Chez la jument, la diminution de l’expression de l’AMH n’a pas été
précisément définie par rapport à un stade folliculaire. Cependant, comme chez la femme et la
souris, il a été montré chez la jument que l’expression de l’AMH s’arrête avec l’atrésie
folliculaire (Ball et al., 2008) (Figure 5).
28
A : gros follicule (>30 mm) : diminution de l’intensité de l’immunomarquage de l’AMH
B : atrésie folliculaire en stade précoce : faible niveau d’immunomarquage de l’AMH détectée
C : atrésie folliculaire en stade tardif : absence d’immunomarquage de l’AMH
D : corps jaune : absence d’immunomarquage de l’AMH
Figure 5 - Immunomarquage de l'AMH (signal en rouge) dans une coupe d'ovaire sain à différents stades tardifs de
maturation folliculaire et au stade d’atrésie folliculaire (Ball et al., 2008)
Ainsi, l’AMH est produite par les cellules de la granulosa chez la jument adulte. Par
analogie à ce qui est démontré chez la femme, on peut penser que l’AMH joue un rôle majeur
sur la régulation de la reproduction durant la folliculogenèse chez la jument, en inhibant le
recrutement des follicules primordiaux et la croissance des follicules sensibles au FSH.
Il a été remarqué que les juments ovariectomisées ont une concentration en AMH
plasmatique à la limite ou sous la limite de détection du test. La concentration en AMH est en
moyenne supérieure pour les juments cyclées ou gestantes comparées aux juments
ovariectomisées. Cela confirme que l’ovaire est la source de l’AMH plasmatique (Almeida et
al., 2011). Le fait que l’AMH ne soit pas systématiquement en-dessous de la valeur de
détection pour les juments ovariectomisées suggère soit qu’il y aurait une sécrétion résiduelle
en AMH de source à notre connaissance non connue, soit qu’il y aurait une réaction croisée
entre l’antigène anti-AMH utilisé pour le dosage et une autre molécule, comme par exemple
29
un autre membre de la famille des facteurs de croissance β dont font parties l’activine et
l’inhibine. Ces réactions croisées ne sont à notre connaissance pas encore étudiées.
Il n’existe actuellement pas d’étude permettant d’établir une relation précise entre la
concentration plasmatique en AMH et le nombre de follicules primordiaux et antraux
disponibles dans l’ovaire chez la jument, mais, à l’image de la femme, une corrélation est
fortement suspectée. En effet, des variations modérées mais significatives entre différentes
juments ont été observées (Almeida et al., 2011). A l’instar de la femme, il est supposé que
ces variations sont le reflet de la réserve ovarienne de chaque jument. Cette théorie est
soutenue par Claes et al. (Claes et al., 2015), qui ont montré que la concentration en AMH
plasmatique est significativement plus basse pour les juments âgées comparativement aux
juments jeunes.
Durant le diœstrus, le corps jaune produit de la progestérone, le col est fermé et haut
dans la cavité abdominale. Les surfaces vaginale et cervicale deviennent pales et sèches en
l’absence d’œstrogènes (Charlot-Valdieu, 2006; England, 2005).
30
Durant l’anœstrus, le tractus génital n’est pas sous l’influence des hormones stéroïdes
ovariennes. Les muqueuses vaginale et cervicale sont blanchâtres et le col est flasque
(Charlot-Valdieu, 2006; England, 2005).
Les ovaires sont des organes ovales chez la pouliche qui deviennent réniformes après
la puberté. Ils sont de forme et de taille variables en fonction des follicules qu’ils contiennent.
Un ovaire sain présente une fosse ovulatoire caractérisée par une dépression au niveau de la
surface médiale, où a lieu l’ovulation. Cette zone comprend l’épithélium germinal. Les
ovaires se situent en regard de la cinquième vertèbre lombaire.
Figure 6 - Vue dorsale de l'appareil reproducteur chez la jument (d’après Brinsko et al., 2010)
31
Le ligament large permet l’attache des ovaires et de l’ensemble de l’appareil
reproducteur dans la cavité abdominale. Il est composé du mésovarium s’attachant aux
ovaires, du mésosalpinx, s’attachant à la partie crâniale de l’utérus, et du mésometrium,
s’attachant à la partie caudale de l’utérus (Budras et al., 2009; England, 2005) (Figure 7).
Figure 7 - Position anatomique de l'appareil sexuel chez la jument (d'après Budras et al., 2009)
32
Figure 8 - Coupe transversale d'un ovaire de jument (d’après Budras et al., 2009)
Des modifications physiologiques sont observées chez une jument normale au cours
du cycle. Les follicules peuvent faire protrusion à travers la surface de l’ovaire lorsqu’ils
dépassent 25mm de diamètre. De même, les corps jaunes font protrusion durant les 4 à 5 jours
suivant l’ovulation (England, 2005).
33
34
II. ETUDE CLINIQUE DE LA TUMEUR DES
CELLULES DE LA GRANULOSA (GCT) CHEZ LA
JUMENT
35
4) Les autres tumeurs (moins fréquentes) :
- Des tumeurs du tissu mésenchymateux (ex: fibromes, hémangiomes)
peuvent aussi se développer dans l’ovaire
- Des tumeurs secondaires issues d’une autre localisation (ex :
lymphosarcome, mélanome) peuvent métastaser dans l’ovaire
- La présence de deux tumeurs de types différents a déjà été rapportée
(Panciera et al., 1991).
Sauf précisions, aucune distinction ne sera faite entre les tumeurs des cellules de la
granulosa (GCT) et les tumeurs des cellules de la thèque et de la granulosa (GTCT) dans cette
étude, et elles seront regroupées sous le nom de GCT.
Les CGT sont les tumeurs ovariennes les plus fréquentes chez la jument (MacLachlan
and Kennedy, 2002; McCue et al., 2006; Meagher et al., 1977; Norris et al., 1968; Stabenfeldt
et al., 1979). Elles représentent plus de 85% des tumeurs de l’appareil reproducteur (P. M.
McCue, 1998) et environ 2,5% des néoplasmes chez les chevaux (Sundberg et al., 1977).
Aucune prédisposition raciale n’a jusque-là été mise en évidence (McCue et al., 2006;
Meagher et al., 1977; Sherlock et al., 2016).
L’âge moyen où le diagnostic d’une GCT est réalisé est de 10,6 ans (Meagher et al.,
1977). Cependant, les cas de GCT rapportés s’étendent de la jument nouveau-née à une
jument de 20 ans (Meagher et al., 1977). Des GCT juvéniles ont été rapportées chez une
pouliche pur-sang nouveau-née (Green et al., 1988), chez une pouliche pur-sang de 7 jours
(Buergelt, 1997), et chez une pouliche arabe de 3 mois (Hultgren et al., 1987). Chez l’adulte,
des GCT ont été diagnostiquées chez des juments jeunes (Meagher et al., 1977; Stickle et al.,
1975), chez des juments gestantes (Meagher et al., 1977) et chez des juments ayant tout juste
pouliné (Meagher et al., 1977; Schmidt et al., 1976).
36
2. Etude descriptive de la GCT
a. Description anatomo-pathologique et
macroscopique
Les GCT sont généralement unilatérales, avec l’ovaire controlatéral le plus souvent
petit et inactif (Fessler and Brobst, 1972; Howard, 1949; Meagher et al., 1977; Perino and
Didier, 1985; Stabenfeldt et al., 1979). Cependant, de rares cas de tumeurs bilatérales sont
rapportés (McCoy, 1986; Turner and Manno, 1983; Zelli et al., 2006). Dans une étude récente
sur 52 juments à GCT, 14 juments présentaient des GCT bilatérales, sans que cette prévalence
exceptionnellement élevée ne soit expliquée (Sherlock et al., 2016). Il est intéressant de noter
que ces GCT bilatérales n’étaient pas associées à des métastases : il est donc supposé que les
tumeurs de chaque ovaire n’étaient pas liées mais étaient d’apparition spontanée.
Les GCT observées macroscopiquement sont généralement de couleur rose pâle avec
une surface lisse. Cependant, des tumeurs présentant des bombements irréguliers de couleur
jaunâtre en surface ont été décrites (Fernandes et al., 2011).
L’Etude macroscopique en coupe de la tumeur révèle une masse le plus souvent poly-
kystique à stroma jaunâtre et présentant des zones de tissu solide (Figure 9). Des zones
focales de nécrose hémorragique sont fréquemment retrouvées (MacLachlan and Kennedy,
2002).
Figure 9 - Photographie d'une GCT en coupe à forme classique multikystique (McCue et al., 2006)
37
Des cas de tumeurs de la granulosa atypiques ont été décrits. Des GCT se présentant
sous la forme d’une masse composée d’un gros kyste unique rempli de liquide (Figure 10) ou
d’une masse entièrement ou partiellement tissulaire (Figure 11) ont été décrites.
Figure 10 - Photographie d'une GCT atypique en coupe composé d'un seul gros kyste (McCue et al., 2006)
Figure 11 - Photographie d'une GCT atypique en coupe composée par une masse entièrement tissulaire (Ellenberger et
al., 2007)
Les caractérisation histologique des GCT sont décrites dans de nombreux articles
(Ellenberger et al., 2007; Kennedy and Miller, 2012; MacLachlan, 1987; McEntee, 1990;
Stabenfeldt et al., 1979, p. 1987). L’étude histologique des coupes de GCT se fait au
microscope optique après coloration à l’hémalun-éosine.
L’étude histologique des GCT révèle pour la majorité des cas que les kystes observés
macroscopiquement sont constitués d’un amas de macros et micros follicules désorganisés,
38
associés à des zones tubulaires et des zones trabéculaires (Figure 12). Ces follicules sont
bordés par plusieurs couches successives de cellules de type “cellules de la granulosa” ; ces
cellules peuvent avoir une morphologie de type “cellule de Sertoli” dans les zones tubulaires.
Le stroma contient généralement des cellules fusiformes du type “cellules de la thèque”. Ces
kystes sont entourés par du tissu conjonctif (MacLachlan, 1987) (Figure 13).
Figure 12 - Observation histologique au microscope optique d'une coupe de GCT (Crabtree, 2011)
Figure 13 - Observation histologique au microscope optique d'une coupe de GCT (Ellenberger et al., 2007)
Dans la majorité des GCT, des cellules ayant la morphologie des “cellules de Leydig”,
(cellules de grande taille, polygonales, plus ou moins vacuolisées), peuvent être retrouvées
dans le tissu stromal, entourées par les cellules de la thèque et en dessous des cellules de la
granulosa (McEntee, 1990; Stabenfeldt et al., 1979) (Figure 14). Il a été montré que la
présence de cellules de type “cellules de Leydig” est associée à une augmentation de la
concentration plasmatique en testostérone ou à un comportement d’étalon retrouvé chez la
jument à GCT, ou les deux associés (Ellenberger et al., 2007; Stabenfeldt et al., 1979). A
l’inverse, les tumeurs présentant plus de cellules de type “cellules de Sertoli” et moins de
cellules de type “cellules de Leydig” présenteraient une augmentation de la concentration en
œstrogène (Stabenfeldt et al., 1979).
39
Figure 14 - Observation histologique au microscope optique d'une coupe de GCT (Ellenberger et al., 2007)
Les quelques études cytologiques réalisées sur des GCT de jument décrivent un
agencement en micro-follicules avec présence occasionnelle de corps de Call-Exner (McCue
et al., 1991) (Figure 15), et de cellules monomorphiques présentant un noyau à rainures
longitudinales remarquable ayant l’aspect de « grains de café » (Angstrom et al., 1972;
Fernandes et al., 2011). Bien qu’ayant une très forte valeur diagnostique, les corps de Call-
Exner ne peuvent pas toujours être observés car ils se trouvent dans les espaces remplis de
liquide kystique au sein de la tumeur, ils peuvent donc facilement être rompus (Angstrom et
al., 1972; MacLachlan and Kennedy, 2002).
Figure 15 - Observation cytologique au microscope optique de corps de Call-Exner (flèche rouge), aspiration à l'aiguille
fine d'une métastase de GCT (Harbhajanka et al., 2016)
40
Les études de cas isolés en médecine vétérinaire semblent confirmer les extrapolations
issus de la médecine humaine : les cellules à noyau « en grain de café » (Figure 16) décrites
ont une forte valeur diagnostique et sont un marqueur plus fiable que les corps de Call-Exner
pour le diagnostic des GCT (Fernandes et al., 2011). Un travail à grande échelle sur la
cytologie des GCT chez la jument reste cependant nécessaire.
Figure 16 - Observation cytologique au microscope optique de cellules néoplasiques à noyau en "grain de café" (flèches
rouges), aspiration à l'aiguille fine d'une métastase de GCT (Harbhajanka et al., 2016)
Les GCT peuvent être à l’origine d’une sécrétion anarchique d’hormones stéroïdiennes
(Bailey et al., 2002). On peut ainsi s’attendre à des modifications de concentrations
plasmatiques des nombreuses hormones produites par la GCT ou régulées par ces hormones
produites. La plupart des modifications hormonales sont décrites et connues depuis plusieurs
années et sont ou ont été utilisées dans le diagnostic des GCT.
41
3. Conséquences clinique de la GCT
a. Physiopathologie
Chez la jument, la grande majorité des GCT sont bénignes (Kennedy and Miller, 2012;
MacLachlan and Kennedy, 2002; McEntee, 1990). Quelques GCT malignes sont cependant
rapportées (Ellenberger et al., 2007; Gift et al., 1992; Meagher et al., 1977) ; nous
développerons ces cas dans la partie « complications ».
Les GCT sont les seules anomalies ovariennes connues s’accompagnant d’une
inactivité de l’ovaire controlatéral (McCue et al., 2006). Deux hypothèses différentes
expliquent cette absence d’activité folliculaire.
La première hypothèse propose que cette inactivité est due à la production d’inhibine
et possiblement d’autres hormones par l’ovaire affecté inhibant ainsi la sécrétion de FSH par
la glande antérieure de l’hypophyse (McCue, 1993a). La baisse de la concentration en FSH
impliquerait la suppression de la fonction normale de l’ovaire controlatéral pourtant sain.
Selon McCue et al. (McCue et al., 2006), cette hypothèse d’absence de sécrétion de
FSH est consolidée par le fait que :
- La concentration en inhibine est inversement proportionnelle à la concentration en
FSH chez les juments saines pendant l’œstrus (Bergfelt et al., 1991; Roser et al.,
1994) ainsi que chez les juments à GCT (Bailey et al., 2002; McCue, 1993b).
- L’administration d’inhibine sous la forme de « steroid free follicular fluid » à des
juments cyclées induit la suppression de la sécrétion de FSH et du développement
folliculaire (Bergfelt et al., 1991; Roser et al., 1994).
- L’inactivation de l’activité biologique de l’inhibine par une immunisation active
est responsable de l’augmentation de la concentration en FSH et implique une
accélération du développement folliculaire et une superovulation (McCue et al.,
1992; Mckinnon et al., 1992).
- Les juments à GCT ont une FSH basale plus basse et une LH plus haute que les
juments normales (Bailey et al., 2002).
42
La sécrétion de stéroïdes ovariens par la tumeur pourrait aussi affecter le
développement folliculaire de l’ovaire controlatéral. En effet, l’administration de testostérone
à une jument normale ou à une jument ovariectomisée induit la baisse de la sécrétion en FSH
(Thompson et al., 1991, 1983). Bien que certaines juments à GCT n’aient pas une
concentration augmentée en testostérone ou œstradiol, la sécrétion continue de stéroïdes par
l’ovaire affecté (même à des concentrations dans les limites usuelles) induirait l’inhibition de
la sécrétion de FSH (McCue et al., 2006).
Cependant, cette première hypothèse s’appuyant sur l’action directe sur la FSH est
controversée puisqu’une autre étude a montré qu’il n’y avait pas de différence significative ni
pour la concentration basale en FSH ni pour la concentration en FSH induite par la GnRH
entre les juments à GCT et les juments saines (Zelli et al., 2006).
La deuxième hypothèse proposée par Ball (Ball et al., 2008) concernant l’inactivité de
l’ovaire controlatéral est basée sur le fait qu’une l’élévation de la concentration en AMH
bioactive circulante peut être mise en évidence dans le sérum de jument à GCT. L’AMH
pourrait induire une inhibition sur la réponse des petits follicules à la FSH (Visser et al.,
2006), impliquant l’arrêt de l’activité ovarienne chez les juments à GCT et l’atrophie de
l’ovaire sain.
La présence d’une GCT chez une jument s’accompagne le plus souvent de troubles de
la reproduction (modification du cycle sexuel normal, absence de chaleurs, stérilité) dus à
l’inactivité de l’ovaire controlatéral à la tumeur. Cependant, il existe quelques rares cas
rapportés de juments continuant à être cyclées malgré la tumeur (Hinrichs and Hunt, 1990;
Nie and Momont, 1992). Cela pourrait s’expliquer par le fait que ces tumeurs soient
diagnostiquées en stade précoce de développement et que l’observation de l’arrêt de la
croissance folliculaire soit d’apparition plus tardive. Il est fort probable qu’il y ait une période
transitionnelle entre la formation initiale de la GCT et la perte du cycle œstral.
Certaines de ces juments peuvent même être inséminées avec succès malgré la
présence d’une tumeur, mais cela aboutit le plus souvent à un avortement précoce,
s’expliquant par le défaut de production de progestérone par les ovaires anormaux (Terris et
al., 2013). Il existe des cas rapportés de juments étant arrivées au terme de la gestation malgré
la présence d’une GCT détectée avant l’insémination (Crabtree et al., 2013). Un cas de
gestation associée à une GCT ayant pu être menée au terme après ovariectomie à 74 jours de
gestation à récemment été décrit (Gee et al., 2012).
Les anomalies de comportement font très souvent parties du tableau clinique d’une
jument avec une tumeur de l’ovaire. Le type du comportement exprimé dépend du type de
cellules de la tumeur de l’ovaire et de l’hormone stéroïde produite en majorité. Par exemple,
lorsque la tumeur induit une élévation de la concentration plasmatique en testostérone
43
supérieure à 100 pg/mL, la jument peut exprimer un comportement d’étalon (McCue et al.,
1991). Cependant, la concentration en testostérone peut être au-dessus de cette limite chez
certaines juments saines et gravides qui peuvent aussi présenter un comportement agressif ou
comportement d’étalon (Patrick M. McCue, 1998). Le diagnostic différentiel d’un
comportement dit d’étalon doit notamment comprendre la gestation et les GCT.
- L’anœstrus prolongé, retrouvé chez 31,7% des juments à GCT présentant des
modification comportementales (Meagher et al., 1977).
- L’œstrus ininterrompu ou intermittent, associé à une nymphomanie, retrouvé chez
22,2% des juments à GCT présentant des modifications comportementales
(Meagher et al., 1977), à différencier de l’œstrus prolongé en période de transition
printanière. Ce changement comportemental peut être soudain et associé à une
virilisation (Fernandes et al., 2011).
- L’agressivité et le « comportement d’étalon » (Figure 17) retrouvé chez 46,0% des
juments à GCT présentant des modifications comportementales (Meagher et al.,
1977).
Figure 17 - Photographie d'une jument à GCT ayant un comportement d’étalon et montant une autre jument (McCue et
al., 2006)
44
c. Autres troubles et complications
i. Modifications morphologiques
ii. Complications
Les complications médicales associées à des GCT sont rares. (McCue et al., 2006).
Cependant, diverses complications sont rapportées dans la littérature :
Problèmes digestifs : les GCT de grandes tailles peuvent causer des problèmes
gastro-intestinaux (Meagher et al., 1977; Nyack and Johnson, 1983; Schmidt et
al., 1976). Ces troubles peuvent être à l’origine de coliques aiguës ou
intermittentes, et peuvent même être à l’origine d’une rupture digestive
(impaction secondaire à l’occlusion du colon par le gros ovaire et son ligament
suspenseur. Le tableau ci-dessous résume quelques cas cliniques de troubles
digestifs liés à la présence d’une GCT trouvés dans la littérature.
45
Etude Anamnèse Tableau clinique et diagnostic
(van der Zaag et al., Jument Arabe en Coliques aiguës
1996) postpartum, GCT de 31,5 kg
(Wilson et al., 1989) Jument Quarter Rupture du petit colon secondaire à une impaction causée
Horse de 10 ans par l’occlusion du petit colon par le gros ovaire à GCT et
par son ligament suspenseur
(Hultgren et al., Pouliche Arabe Coliques récurrentes évoluant depuis 3 jours, distension
1987) de 3 mois abdominale et diarrhée intermittente
GCT de 7 kg (32x27x27 cm), torsion à 360° de la masse
(Sedrish et al., 1997) Jument Morgan Coliques aiguës, comportement d’étalon évoluant depuis
de 12 ans 45 jours
GCT de grande taille, torsion à 720°
(Gift et al., 1992) Jument Quarter Coliques aiguës d’apparition brutale
Horse de 5 ans GCT de grande taille associée à des métastases
(infiltrations mésentériques diffuses, omentum, foie, rate,
poumons)
Tableau 1 - Cas cliniques issus de la littérature de troubles digestifs associés à une GCT
46
Etude Anamnèse Tableau clinique
(Harper et al., 2010) Pouliche Arabe Abattement, faiblesse, hémorragie ombilicale, distension
nouveau-née (18h) abdominale, hémopéritoine marqué
(Alexander et al., Jument Cob Anorexie et perte de poids évoluant depuis 2 semaines,
2004) de 6 ans hypovolémie marquée, hémopéritoine important
Torsion de l’ovaire tumoral : deux cas de torsion d’un ovaire à GCT ont été
décrits (Hultgren et al., 1987; Sedrish et al., 1997). Dans ces deux cas, la
torsion s’accompagnait d’une nécrose ischémique de la masse compliquée par
une hémorragie intra-abdominale. Le tableau suivant résume ces deux cas de
torsion rapportés.
(Hultgren Jument Morgan Distension abdominale et coliques Autopsie : torsion à 360° d’un ovaire
et al., de 12 ans aiguës évoluant depuis 3 jours à GCT (confirmation histologique),
1987) mesurant 32x27x27cm
(Lavoie et al., 1992) Jument Quarter Ostéopathie hypertrophique associée à une GCT et présence de
Horse de 8 ans métastases dans la cavité abdominale
(McLennan and Jument croisée Ostéopathie hypertrophique associée à une GCT et présence de
Kelly, 1977) Arabe de 4 ans métastases dans les nœuds lymphatiques abdominaux.
(McLennan and Jument Arabe de 8 Ostéopathie hypertrophique associée à une GCT et présence de
Kelly, 1977) ans métastases disséminées dans l’abdomen
Tableau 4 - Cas cliniques issus de la littérature d'ostéopathie hypertrophique associé à une GCT
D’autres complications associées à des GCT ont aussi été rapportées comme des
boiteries (Gift et al., 1992; Meagher et al., 1977), sans qu’un lien avec la GCT ne soit
clairement expliquée. Une étude récente rapporte deux cas de juments présentant une glande
mammaire élargie ou une mammite associée à une GCT, mais la raison de ces signes
cliniques n’a pas été trouvée (Sherlock et al., 2016).
d. Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel d’une GCT doit englober toutes les causes possibles de gros
ovaire ou de changement comportemental. Lors de GCT associées à un œstrus persistant, le
principal diagnostic différentiel sera l’œstrus de la période de transition printanière (McCue et
al., 2006).
Les tératomes : les tératomes sont issus des cellules germinales primitives au
sein de l’ovaire. Ces cellules pluripotentes subissent une différenciation
somatique. Les tératomes ovariens sont donc composé de tissu provenant des
deux ou trois feuillets embryonnaires (ie. ectoderme, mésoderme, endoderme)
(MacLachlan, 1987). Les tératomes peuvent contenir divers types de tissu
comme des poils, de la peau, des glandes sébacées, des cellules adipeuses, du
tissu nerveux, du cartilage, des os, de la moelle osseuse, des dents, du muscle,
de l’épithélium respiratoire et encore d’autres tissus (Catone et al., 2004;
Lefebvre et al., 2005; Norris et al., 1968). L’examen échographique peut
révéler la présence de structures kystiques solides au sein de l’ovaire affecté.
La tumeur n’est pas active hormonalement et l’ovaire controlatéral n’en est
pas affecté. Les juments avec tératomes sont cyclées normalement (Catone et
al., 2004; Frazer and Threlfall, 1986; Lefebvre et al., 2005)
Chez la jument, les tératomes sont le plus souvent unilatéraux, à croissance
lente, et sont généralement bénins. Les métastases sont très rares mais des cas
ont déjà été reportés (Frazer and Threlfall, 1986).
49
Bien que les tératomes soient la seconde cause de tumeur ovarienne chez la
jument, ils restent cependant rares (Lefebvre et al., 2005; Panciera et al., 1991;
Pugh et al., 1985). En effet, la fréquence du diagnostic d’un tératome ovarien
comparé au diagnostic des GCT, est de 1/18 chez la jument (Panciera et al.,
1991).
Les motifs de consultation sont généralement des coliques ou un ovaire élargi
repéré lors d’un examen de routine (Frazer and Threlfall, 1986). Le diagnostic
prend en compte la présence unilatérale d’un ovaire élargi avec, à l’examen
échographique, des structures hyperéchogènes et kystiques avec un ovaire
controlatéral normal.
Néanmoins, des cas de jument avec GCT et tératome coexistants ont été
décrits (Panciera et al., 1991)
50
Pringle, 1988). Deux cas de dysgerminomes associés au développement d’une
ostéopathie hypertrophique sont rapportés (McLennan and Kelly, 1977).
e. Traitement et pronostic
i. Traitement chirurgical
51
de grossir doucement pouvant aller jusqu’à causer des complications secondaires, notamment
d’ordre gastro-intestinales (coliques, obstructions, perte de poids, etc.) (Hinrichs and Hunt,
1990; Nyack and Johnson, 1983; van der Zaag et al., 1996).
- Chirurgie debout (Embertson et al., 2012) : la chirurgie debout permet d’éviter les
risques liés à l’anesthésie générale mais nécessite une sédation profonde, une
analgésie viscérale puissante, et une anesthésie locale efficace. Le plus souvent,
un protocole à base de Xylazine et Butorphanol est réalisé par voie intraveineuse,
associée une anesthésie locale à base de Lidocaïne. En cas de procédure longue,
une CRI (Constant Rate Infusion) de Détomidine peut se révéler utile. On peut
éventuellement réaliser en parallèle une anesthésie épidurale avec de la
Détomidine pour prolonger la sédation. Cependant, il a été montré que
l’anesthésie épidurale avec de la Détomidine n’est pas significativement plus
efficace que la CRI intraveineuse (Virgin et al., 2010), mais l’expérience clinique
montre que l’épidurale peut malgré tout faciliter la procédure.
L’inconvénient majeur de la chirurgie debout va être la difficulté d’obtenir et de
maintenir une asepsie chirurgicale durant l’acte, en comparaison avec une
chirurgie couchée dans un bloc opératoire. La préparation du site chirurgical devra
être minutieusement réalisée (bandage de la queue, vider le rectum et sonder la
vessie, tonte et lavage du site chirurgical…).
Les complications majeures observées suite à une chirurgie des ovaires sont les
hémorragies du pédicule ovarien, les coliques abdominales, les infections du site chirurgical,
les adhérences des cornes utérines au site chirurgical, ainsi que les complications liées à
l’anesthésie ou la sédation (Embertson et al., 2012).
52
La formation d’adhérences semble être la complication à long terme la plus fréquente
suite à une laparotomie, avec une incidence variant entre 8 à 28% (Rocken et al., 2002). De
plus, 65% des adhérences suite à une laparotomie se développent au niveau des ovaires
(Rocken et al., 2002). Il n’existe à priori pas d’étude à long terme de complications suite aux
chirurgies des ovaires chez la jument, mais il est rapporté chez la femme que les chirurgies
impliquant les ovaires ou les oviductes sont associées au risque le plus élevé (16 à 35 % des
cas) de développement d’adhérences, et sont associées, comme chez la jument, à de
l’infertilité, des obstructions intestinales, ou des douleurs abdominales chroniques (Dubuisson
et al., 2010; Lower et al., 2004, 2000).
(1) Colpotomie
Les complications les plus fréquentes suite à cette chirurgie sont les saignements du
pédicule ovarien (complication majeure et parfois fatale, due à l’absence d’accès visuel et
donc à la difficulté de réaliser et d’évaluer la ligature), les éventrations à travers la plaie
chirurgicale (si aucune suture n’est réalisée et qu’une cicatrisation par seconde intention est
choisie, la jument doit rester debout 2 à 3 jours), les abcédations, et les adhérences au site
d’incision. Cette méthode est de moins en moins utilisée de nos jours (Embertson et al.,
2012).
(2) Laparotomie
- Laparotomie abdominale par les flancs : cette méthode peut être réalisée sur cheval
debout si l’anesthésie générale est déconseillée ou inenvisageable. Elle permet de
visualiser voire d’extérioriser entièrement l’ovaire et de réaliser une hémostase
directe, mais l’incision ne pourra dépasser 10cm. Les complications majeures suite
53
à cette chirurgie sont les collections au niveau du site chirurgical (plus difficile
qu’en accès ventral) et les abcès (Embertson et al., 2012).
- Laparotomie abdominale ventrale par la ligne blanche : cette méthode réalisée sur
cheval couchée est préférentiellement utilisée en cas de très larges tumeurs de
l’ovaire avec un pédicule ovarien tendu. Si ce n’est pas le cas, elle pose le problème
de l’accès du pédicule ovarien s’il se révèle trop court (Embertson et al., 2012).
(3) Laparoscopie
La laparoscopie est généralement réalisée sur cheval debout avec une approche par les
flancs, ce qui permet d’éviter une anesthésie générale.
Cette méthode est réalisable pour des tumeurs ovariennes allant jusqu'à 40 cm de
diamètre, en drainant les kystes et en utilisant des techniques de dissection intra-abdominale
de la masse : des sacs en plastiques stériles permettent d’isoler l’ovaire de la cavité abdominal
et ainsi de récupérer tous les morceaux disséqués. Le risque de perdre un morceau dans la
cavité abdominale, qui pourrait donner lieu à des métastases, est ainsi maîtrisé (De Bont et al.,
2010; Goodin et al., 2011; Kummer et al., 2010; Ragle, 2002).
54
Figure 18 - Utilisation d'un LigaSure sur pédicule ovarien lors d'une ovariectomie d'une jument à GCT par laparoscopie
(Terris et al., 2013)
Pour ces raisons, et malgré le fait qu’un matériel adapté soit nécessaire, cette technique
est en train de devenir la technique de choix dans de nombreuses structures hospitalières.
Il est intéressant de noter que la laparoscopie peut aussi être utilisée comme aide visuel
pour la laparotomie (Rodgerson et al., 2002).
55
une moyenne de 8,5 mois (2 à 16 mois) après la chirurgie, et 30 juments sur 39 mises à la
reproduction ont donné naissance à des poulains viables (Meagher et al., 1977). Une étude de
Stabenfeldt et al. (Stabenfeldt et al., 1979) a montré que 8 des 10 juments étudiées ont
retrouvé un cycle normal de l’ovaire controlatéral durant le printemps suivant la chirurgie. Le
pronostic de retour à la reproduction est donc généralement bon pour les juments à CGT
retirées chirurgicalement. Le pronostic devra prendre en compte les potentielles complications
liées à la procédure chirurgicale choisie.
56
III. ETUDE DIAGNOSTIQUE DE LA TUMEUR
DES CELLULES DE LA GRANULOSA (GCT)
Le diagnostic définitif est réalisable uniquement par analyse histopathologique
(McCue et al., 2006).
La présence d’une GCT peut être associée à des troubles du comportement ou à des
troubles de la reproduction, précédemment décrits dans le paragraphe « troubles de la
reproduction et du comportement ». De même, une GCT peut être associée au développement
d’une apparence anormale précédemment décrite dans le paragraphe « autres troubles ».
Ainsi, il est important de prêter une attention particulière à l’anamnèse et aux commémoratifs,
aux changements d’habitus et de morphologie de la jument, et d’adresser des questions
précises au propriétaire.
L’examen clinique devra être complété par une palpation transrectale de l’appareil
reproducteur. La présence d’un ovaire élargit unilatéralement, associé à un petit ovaire
controlatéral inactif, même pendant la saison de monte, est suggestif d’une GCT. Néanmoins,
une GCT peut se présenter sous diverses formes (plus ou moins souple ou ferme, uniforme,
lobulée avec une fine capsule souple) et peut avoir un taille très variable (McCue et al., 1991).
2. Imagerie : l’échographie
57
A l’échographie, l’ovaire atteint peut habituellement se présenter sous la forme de :
- masses multikystiques (ou en « nid d’abeille »), forme la plus souvent observée
(Figure 19)
La fosse ovulatoire est souvent effacée par la présence de la GCT. L’absence de fosse
ovulatoire est un paramètre caractéristique et pathognomonique de la GCT dans le diagnostic
différentiel des autres anomalies ovariennes (Baker, 1979).
58
L’échographie de l’appareil reproducteur est donc très indicative. Cependant, l’ovaire
pouvant prendre différentes formes, l’utilisation d’autres tests diagnostiques peut s’avérer
nécessaire.
3. Endocrinologie
Le dosage hormonal peut être utile pour la confirmation du diagnostic après suspicion
clinique ou échographique de GCT. La difficulté de ces tests réside dans l’interprétation des
résultats due aux différences techniques entre les laboratoires d’analyse. Ainsi, il est
important de se fier aux valeurs de référence établies par le laboratoire pour chaque hormone
(McCue et al., 2006). Les prélèvements sont en général réalisés sur plasma hépariné et
conservés à 4°C. Nous allons voir quelles hormones peuvent être utiles dans le diagnostic des
GCT.
a. Testostérone
59
Le tableau ci-dessous rapporte les résultats de sensibilité pour le dosage de la
testostérone chez des juments atteintes de GCT, obtenus sur différentes études.
Cependant, ces résultats sont controversés : selon une étude plus récente écrite par
Bailey et al. (Bailey et al., 2002), il n’y aurait pas de différence significative de
concentration plasmatique en testostérone entre des juments avec GCT (304 ± 107 pg/mL)
et des juments saines (146 ± 32 pg/mL).Cependant, cette étude ne porte que sur 22
juments à GCT, et des différences réelles sont malgré tout observées entre ces deux
groupes, ces résultats doivent donc être interprétés avec précaution. Dans la même étude,
les variations de la concentration en testostérone chez une jument Arabe ont été mesurées
toutes les 12 heures pendant 21 jours, les résultats variaient beaucoup avec des valeurs
allant de non-détectable (21 des échantillons sur 41) à 268 pg/mL. Ainsi, il en a été déduit
que l’évaluation de la concentration de testostérone sur un seul prélèvement n’était pas
forcément représentative du taux de sécrétion moyen de testostérone.
Pour interpréter les dosages de testostérone pour les juments à GCT, il faut prendre
en compte que la variation de la testostérone va être différente en fonction du
comportement exprimée par la jument atteinte d’une GCT :
- Les juments avec un anœstrus ou un œstrus persistant ont généralement une
concentration en testostérone normale (Meagher et al., 1977; Meinecke and
Gips, 1987; Stabenfeldt et al., 1979; Stickle et al., 1975).
- Les juments présentant un comportement agressif ou comportement
d’étalon ont souvent une concentration supérieure à 100 pg /mL (= 0,35
nmol/L) (Hinrichs and Hunt, 1990; Stabenfeldt et al., 1979; Turner and
60
Manno, 1983), et présentent de nombreuses cellules Leydig-like au sein de
leur GCT (Ellenberger et al., 2007)
b. Œstradiol
Il a été montré que les œstrogènes étaient issus des androgènes, dont la
testostérone, après transformation par une enzyme aromatase située dans les cellules de la
granulosa des follicules préovulatoires. Chez les juments avec une GCT, et contrairement
à ce qu’on pourrait penser, l’élévation de la concentration en testostérone n’est
généralement pas accompagnée d’une élévation de la concentration en œstradiol.
L’hypothèse principale est que l’aromatisation de la testostérone en œstradiol est diminuée
chez les juments avec une GCT (Stabenfeldt et al., 1979). L’étude de Watson et Thomson
(Watson and Thomson, 1996) soutient cette hypothèse en démontrant que les cellules de
61
la granulosa des GCT ont une moins forte expression de l’enzyme aromatase cytochrome
P-450 comparée aux cellules de la granulosa normales.
L’œstradiol plasmatique n’est donc généralement pas plus élevé que la normale
chez les juments avec une GCT, même chez celles exprimant un œstrus ininterrompu. On
suppose que l’œstrus comportemental chez ces juments n’est induit que grâce au faible
taux d’œstradiol présent.
c. Progestérone
Cependant, il existe de rares cas ayant été rapportés de jument avec GCT où une
ovulation et un corps jaune fonctionnel ont été détectés sur l’ovaire controlatéral, et où la
présence d’un tissu lutéal actif a été confirmé par l’élévation de la progestérone
plasmatique (Hinrichs et al., 1990; McCue et al., 1991).
62
d. Inhibine
L’inhibine est une hormone glycoprotéique produite chez les femelles par les
cellules de la granulosa de l’ovaire (Cuevas et al., 1987). Elle fait partie de la famille des
TGF-β (Facteurs de croissance transformant β), avec l’Activine et la Follistatine (Phillips,
2005).
63
La concentration en inhibine chez la jument normale est proportionnelle à celle en
œstradiol (Bergfelt et al., 1991; Roser et al., 1994). La concentration en FSH est
inversement proportionnelle à celles en inhibine et œstradiol pendant le cycle œstral
(Bergfelt et al., 1991; Nagamine et al., 1998; Roser et al., 1994).
Une étude a montré que les GCT équines expriment l’ARNm pour l’inhibine
(Piquette et al., 1990). L’immunolocalisation de l’inhibine-α dans la GCT a aussi été
décrite (Ellenberger et al., 2007; Watson and Thomson, 1996). A partir de ces
observations, il a été montré que l’inhibine circulante était un bon marqueur diagnostique
de la présence d’une GCT chez la jument (McCue, 1993a, 1993b) : sur 21 juments à GCT
étudiées (GCT confirmée par histologie), les valeurs de la concentration en inhibine
plasmatique se situaient entre 0,5 à 3,0 ng/mL, avec une moyenne à 1,7 ± 0,2 ng/mL. La
concentration plasmatique en inhibine chez ces juments était au-dessus des valeurs de
référence (soit 0,06 ng/mL) pour 90,5% d’entre elles. Dans tous ces cas, la concentration
en inhibine après ablation de la tumeur diminuait en-dessous du seuil de détection dans les
24 heures suivant la chirurgie. De plus, aucune corrélation entre les concentrations en
inhibine et en testostérone chez les juments à GCT n’a pu être mise en évidence indiquant
des origines différentes des deux hormones.
64
Etude Valeur seuil de Sensibilité Nombre de juments
positivité à GCT faisant partie
de l’étude
65
progestérone simultanément pour le diagnostic des GCT chez la jument. Nous verrons par
la suite que l’AMH fait dorénavant aussi partie des dosages hormonaux conseillés pour le
diagnostic des GCT.
Il a été rapporté que la concentration plasmatique en FSH tendait à être plus basse
chez les juments à GCT par rapport aux juments normales, et que la concentration en LH
tendait à être plus haute chez les juments à GCT par rapport aux juments normales (Bailey
et al., 2002; Hoque et al., 2003; McCue et al., 1992).
Cependant, ces études ne prenaient en compte qu’un seul échantillon sanguin par
jument à une date donnée. Une autre étude de Zelli et al. (Zelli et al., 2006), a montré, en
répétant les échantillonnages sur plusieurs jours, qu’il n’existe pas de différence
significative entre les juments saines et les juments à GCT pour la concentration en FSH
et en LH. De même, aucune différence significative n’a pu être mise en évidence entre la
concentration en FSH et LH avant (FSH = 7,58 ± 5,57 ng/mL ; LH = 14,26 ± 18,42
ng/mL) et après le retrait chirurgical (FSH = 9,05 ± 5,59 ng/mL ; LH = 13,69 ± 8,92
ng/mL) des GCT chez les juments atteintes. Cependant, cette étude ne portant que sur 8
juments à GCT, les écarts-types sont très importants alors que les moyennes sont assez
66
rapprochées, ce qui rend l’analyse statistique peu significative. Il est donc difficile d’en
tirer des conclusions générales
Jusqu’à présent, le diagnostic usuel de détection d’une GCT chez la jument était basé
sur la détection de l’augmentation des concentrations plasmatiques en inhibine et testostérone
et sur la diminution de la concentration plasmatique en progestérone, chez des juments non
gravides (McCue et al., 2006). L’utilité de l’Hormone anti-Müllérienne (ou AMH) pour le
diagnostic des GCT chez la jument est reconnue depuis quelques années, et le dosage de cette
hormone fait dorénavant partie des dosages systématiques pour de nombreux laboratoires.
67
Le dosage de l’AMH est déjà utilisé chez la femme pour diagnostiquer la présence
d’une GCT et évaluer l’efficacité du traitement (Gustafson et al., 1992; Marca and Volpe,
2007), ainsi que pour évaluer les risques de récidives après ovariectomie ou pour évaluer la
progression des GCT (La Marca and Volpe, 2006; Lane et al., 1999; Marca and Volpe, 2007).
L’élévation sérique en AMH est présente chez 76 à 93% des femmes à GCT (Marca and
Volpe, 2007).
L’AMH semble être chez la femme un marqueur plus fiable que l’inhibine pour le
diagnostic des GCT (Marca and Volpe, 2007). En effet, l’augmentation de la concentration
plasmatique en AMH semble être spécifique des GCT chez la femme par rapport aux autres
troubles néoplasiques de l’appareil génital (Rey et al., 1996). De plus, la concentration en
AMH apparaît être moins fluctuante que la concentration en inhibine chez les femmes à GCT
où des analyses sanguines répétées ont été effectuées (Marca and Volpe, 2007).
Une étude comparative de 2011 sur 11 juments à GCT et 17 juments saines a permis
de mettre en évidence des immunomarquages de l’AMH et d’ARNm codant pour l’AMH
dans les tissus et fluides kystiques de toutes les GCT étudiées, et principalement dans les
cellules dérivées de la granulosa des GCT (Almeida et al., 2011) (Figure 20). Les
observations étaient similaires à celles de l’étude précédente. Cela permet donc de confirmer
que l’AMH est bien exprimée et produite par les cellules de la granulosa des GCT.
68
Figure 20 - Immunomarquage de l'AMH (signal en rouge) dans une coupe de GCT de jument, observation au microscope
optique (Almeida et al., 2011)
De plus, il a été remarqué que l’expression de l’AMH dans les tumeurs était
positivement corrélée à la concentration plasmatique en inhibine dans la plupart des cas (Ball
et al., 2008). Cependant, dans l’étude de Ball et al., 3 cas sur 27 présentaient une
concentration en inhibine dans les valeurs usuelles malgré la présence de la GCT et
l’expression d’AMH par la GCT.
La première étude sur la sécrétion de l’AMH par les GCT date de 2008 (Ball et al.,
2008). Ball et al. ont mis en évidence la présence d’AMH dans le sérum d’une jument à GCT
en étudiant la bio-activité de ce sérum sur le développement des canaux Müllériens chez des
fœtus de rat.
69
Selon l’étude d’Almeida et al. (Almeida et al., 2011), sur 11 juments à GCT
confirmées par histopathologie, une élévation en AMH sérique a été observée dans 100% des
cas, alors qu’une élévation en inhibine était présente dans 73% des cas, et une élévation en
testostérone dans 45% des cas. Le dosage de l’AMH apparaît donc avoir une valeur
diagnostique très intéressante. Une étude plus récente des mêmes auteurs réalisée sur 44
juments à GCT montre une sensibilité de l’AMH pour la détection des GCT à 98% (contre
80% pour l’inhibine, 48% pour la testostérone et 84% pour l’inhibine et la testostérone
combinées) (Ball et al., 2013).
Les évolutions des concentrations en inhibine et AMH chez les juments à GCT
apparaissent être significativement corrélées (Almeida et al., 2011; Ball et al., 2013). Cela
confirme que ces deux hormones sont bien issues d’une origine commune chez les juments à
GCT, à savoir les cellules de la granulosa de la tumeur.
Pour conclure, le dosage de l’AMH plasmatique dans la détection des GCT apparaît
significativement plus sensible que le dosage de la testostérone et/ou de l’inhibine
plasmatique. De plus, du fait que la concentration sérique en AMH n’augmente pas durant la
gestation (Almeida et al., 2011), le dosage de l’AMH permet d’inclure dans le dépistage les
70
femelles potentiellement gravides, contrairement au dosage de l’inhibine et de la testostérone
puisque, comme nous l’avons déjà vu, leurs concentrations sériques sont augmentées durant la
gestation. La stabilité de l’AMH sérique quelles que soient les conditions physiologiques de la
jument en fait un outil diagnostic très fiable.
D’autres techniques diagnostiques sont déjà décrites mais non couramment utilisés.
En médecine équine, l’examen visuel direct de la masse peut être effectué par
laparoscopie diagnostique ou par laparotomie exploratrice. Cela peut être indiqué lorsque
l’examen échographique est en faveur d’une modification de type tumoral de l’ovaire et que
l’examen des hormones sanguines n’est pas envisageable, ou que la palpation transrectale
révèle une anomalie particulière (adhérences, consistance anormale…). Cette technique
permet d’avoir un accès visuel direct à la masse, ce qui permet d’évaluer correctement la taille
et la vascularisation de la masse et de décider au mieux de la voie d’abord chirurgicale
préalablement à la réalisation d’une ovariectomie. Cela permet aussi d’évaluer les
répercussions abdominales possibles et la présence éventuelle de métastases ou d’adhérences
(Catone et al., 2004; Rambags et al., 2003).
b. Biopsie
71
90% (Angstrom et al., 1972; Sevin et al., 1979). Actuellement, cette technique se fait la
plupart du temps sous guidage scanner. Il n’existe a priori pas d’étude de synthèse sur la
cytologie des GCT chez la jument. La biopsie ovarienne avec trocardage sous guidage
scanner est également décrite chez l’homme.
c. Immunohistochimie
72
IV. ILLUSTRATION PAR SEPT CAS CLINIQUES
ADMIS AU CAMPUS VÉTÉRINAIRE DE LYON
Entre 2013 et 2016, concomitamment à ma scolarité, sept juments diagnostiquées avec
une GCT ont été admises à la Clinéquine du campus vétérinaire de Lyon. L’étude de ces cas
m’a permis d’illustrer mon travail bibliographique sur les GCT et de mettre en pratique les
enseignements issus des articles scientifiques étudiés. Ces cas présentent le plus souvent des
similitudes cliniques, mais aussi des différences me permettant de rappeler que des cas
particuliers isolés peuvent parfois sortir des études statistiques.
1. Anamnèse
Sept juments ont été diagnostiquées avec une GCT, confirmée par histologie, à la
Clinéquine du campus vétérinaire de Lyon entre 2013 et 2016. Leurs identifications sont
rapportées dans le tableau ci-dessous.
73
Ces juments étaient âgées de 2 à 14 ans, avec une moyenne d’âge de 9,4 ans. Sur sept
juments étudiées, seulement une ne fait pas partie de la classe d’âge « adulte » : CALL-ME
peut être classée dans la catégorie « jeune ». Aucune information n’était disponible sur
l’historique de reproduction de ces juments.
2. Clinique
Sur les sept juments étudiées, quatre ont présenté un comportement modifié au sens
strict (MIMI, SITJE, CALL-ME et SHAKIRA). Ces quatre juments ont développé un
comportement typique dit « d’étalon » plus ou moins marqué. Ce changement pouvait aller
d’une modification comportementale légère visible par une dégradation du travail et par des
allures modifiées (piaffe, couine), comme c’était le cas pour SITJE, jusqu’à un comportement
d’étalon marqué visible en particulier en présence de juments en chaleurs, comme c’était le
cas pour MIMI, CALL-ME et SHAKIRA. Ces juments cherchent alors à renifler et monter les
autres juments, présentent des phases d’excitations marquées et développent de l’agressivité
envers leurs congénères. SHAKIRA présentait des blessures aux membres issues du
franchissement des clôtures pour rejoindre des juments en chaleur (Figure 21).
Oscar Cuillé
Figure 21 - Plaies sur le membre postérieur gauche de la jument SHAKIRA (collection personnelle)
74
Trois autres juments, SERENA, NIQUITA et FARDAU, ont eu des modifications
comportementales plus subtiles, avec des altérations du comportement sexuel normal sans
pour autant développer de nouveau comportement. NIQUITA et SERENA ne présentaient pas
de comportement de chaleurs, et FARDAU présentait des chaleurs anormalement courtes.
Toute modification du comportement, même subtile, doit être un signal d’alerte pour
le praticien. La détection d’une GCT est plus fréquente chez des juments reproductrices où
une attention particulière est portée au cycle sexuel. Cependant, une simple dégradation du
travail peut être un signe d’appel suffisant pour pratiquer un examen gynécologique.
b. Modifications morphologiques
Oscar Cuillé
75
Les modifications comportementales, sexuelles et morphologiques des sept juments
étudiées sont rapportées dans le tableau ci-dessous.
76
c. Anomalies cliniques
Six des sept juments étudiées ne présentait pas d’anomalie à l’examen clinique
général.
Seul FARDAU présentait une cataracte bilatérale de faible grade, sans autre anomalie
clinique observée.
3. Diagnostic échographique
Six juments parmi les sept étudiées ont présenté un aspect échographique classique des
ovaires par rapport aux cas décrits des GCT dans la littérature. Ces six juments présentaient
un ovaire de taille augmentée (Figure 24) associé à un ovaire controlatéral de taille diminuée
voire atrophié (Figure 25). Les ovaires tumorisés présentaient des structures classiques de
GCT, avec un aspect arrondi multi-kystique dit en « nid d’abeilles », et une absence de fosse
ovulatoire. Une suspicion diagnostique de GCT, basée sur l’anamnèse et l’examen
échographique, a alors été portée pour ces six juments.
Figure 24 - Echographie transrectale de l'ovaire droit (pointillés rouges) de la jument FARDAU, aspect structural
multikystique classique pour une GCT (collection personnelle)
77
Figure 25 - Echographie transrectale de l'ovaire gauche (pointillés rouges) de la jument FARDAU, atrophie et inactivité de
l'ovaire controlatéral à la GCT (collection personnelle)
Seule la jument NIQUITA ne présentait pas une configuration des ovaires classique.
Ses deux ovaires étaient de taille identique. L’aspect échographique de l’ovaire tumorisé
n’était pas multikystique mais faisait apparaître une masse hyperéchogène relativement
homogène sans follicule, peu compatible avec une GCT. Sa consistance était cependant très
ferme, et sa forme arrondie.
Nous constatons que sur notre échantillon de juments, les ovaires tumorisés étaient à
chaque fois à droite.
78
Nom de la jument Palpation et aspect échographique Palpation et aspect échographique
de l’Ovaire Gauche de l’Ovaire Droit
4. Diagnostic biologique
Des dosages hormonaux ont été réalisés sur chaque patient afin de confirmer le
diagnostic de GCT. Les dosages de la testostérone, de la progestérone, de l’œstradiol et de
l’AMH, dont le dosage est réalisable depuis quelques années à Lyon, font partie du panel
79
classique demandé pour la prise en charge des suspicions de GCT à la Clinéquine du campus
vétérinaire de Lyon. Lorsque cela a été possible, différents dosages avant et après la chirurgie
nous ont permis de réaliser une cinétique de l’évolution hormonale suite à l’ablation de la
tumeur.
a. Méthodes de dosage
Le dosage de l’AMH est effectué depuis 2014 à Lyon. Les mesures se font à l’aide du
kit « Equine and Ovine AMH ELISA » du laboratoire AnshLabs (Webster, NY, USA), par
dosage d’immunoabsorption enzymatique (ELISA) à l’aide de deux anticorps spécifiques, qui
permet une mesure quantitative de l’hormone. Il s’agit d’un dosage spécifique pour le cheval.
Les valeurs seuils ont été fixées arbitrairement par le laboratoire de VetAgro Sup à partir de
dosages réalisés sur cinq juments à GCT confirmées histologiquement. Le seuil de positivité
est de 2,5 ng/mL. Le seuil de détection est de 0,06 ng/mL. L’intervalle de confiance a été
évalué à 95% par comparaison avec des prélèvements issus de 10 juments reproductrices
saines.
b. Résultats
Les résultats des dosages réalisés sur les sept juments étudiées sont rapportés dans le
tableau ci-dessous. Aucun dosage n’est malheureusement disponible pour la jument MIMI.
80
Hormones Testostérone Progestérone AMH Œstradiol Inhibine
(< 1 ng/mL)
MIMI NE NE NE NE NE
NIQUITA < 300 pmol/L <0,3 nmol/L 11,8 ng/mL < 8 pmol/L NE
FARDAU < 300 pmol/L <0,3 nmol/L 0,07 ng/mL < 8 pmol/L NE
Tableau 10 - Dosages plasmatiques de différentes hormones avant la chirurgie d’ovariectomie (NE : non évalué)
81
plasmatique en testostérone était, dans les deux cas, inférieure à la limite détectable, ce qui est
cohérent avec la fonction sécrétrice de la tumeur.
Le dosage de l’inhibine n’est pas disponible à VetAgro Sup et n’a pas pu être fait
couramment. La mesure de l’inhibine plasmatique a été réalisée pour SERENA, où le
prélèvement a été envoyé à l’université de Davis (Californie). Nous remarquons que les
valeurs de l’inhibine, bien qu’ayant une bonne sensibilité pour les GCT, étaient dans ce cas-ci
dans les limites usuelles. Nous pouvons donc nous poser la question de la pertinence du
dosage de l’inhibine réalisé seul lors du dépistage de GCT. Dans ce cas, le dosage de l’AMH
nous a permis de confirmer la présence d’une GCT.
La concentration en AMH plasmatique était supérieure à la valeur seuil dans tous les
cas étudiés, excepté pour FARDAU, permettant de confirmer la présence d’une GCT malgré
des concentrations hormonales en testostérone, progestérone ou inhibine pas toujours
significatives. La mesure de l’AMH s’est révélée utile dans la prise en charge de ces cas car
elle a permis d’établir le diagnostic avec plus de certitude et d’écarter les doutes. Cependant,
nous remarquons que la valeur de l’AMH plasmatique était sous le seuil de positivité pour
FARDAU. Ce résultat est très surprenant du fait de la très grande sensibilité de la
concentration en AMH pour la détection des GCT.
c. Cinétique de l’AMH
Lorsque cela était possible, nous avons réalisé des mesures à différentes dates par
rapport à la chirurgie afin d’établir une cinétique de la concentration plasmatique en AMH
après retrait de la tumeur (Tableau 11). Le cas de FARDAU mis à part, les résultats étaient
cohérents avec la fonction sécrétrice de la tumeur, puisqu’une chute de la concentration en
AMH a pu être observée après retrait de la masse.
82
Jour J par J -30 à -60 J -2 J0 J30 J >60
rapport à la date
de chirurgie
Lorsque le diagnostic de tumeur de l’ovaire a été porté, toutes ces juments ont subi une
ovariectomie de l’ovaire tumorisé.
Sur les sept juments étudiés, quatre (SERENA, MIMI, NIQUITA et CALL-ME) ont
été opérées debout sous sédation et anesthésie péridurale, et trois (SITJE, FARDAU et
SHAKIRA) ont été opérées couchées sous anesthésie générale.
Dans les deux cas, des anesthésies locales du mésovarium étaient réalisées, des
ligatures transfixantes étaient posées sur le pédicule ovarien avant ablation de l’ovaire
tumorisé, et une fermeture par première intention était réalisée. Ces juments ont toutes reçu un
traitement post-chirurgical anti-inflammatoire à base de Flunixine Méglumine, ainsi qu’une
83
antibio-prophylaxie à base de Pénicilline et Gentamicine. Un repos strict au box de 2 mois
était recommandé.
Les chirurgies debout ont été réalisées avec un abord par le flanc (Figure 26), par
laparotomie abdominale par les flancs avec aspiration partielle du liquide intra-tumoral,
ablation du pédicule ovarien et récupération intra-abdominale de la tumeur dans un sac,
lorsque la configuration de la tumeur le permettait (Figure 27).
Ligne d’incision
Figure 26 - Voie d'abord chirurgical par le flanc sur Figure 27 - Excision et récupération intra-abdominale
CALL-ME (collection personnelle) de la GCT dans un sac (collection personnelle)
Les chirurgies couchées ont été réalisées avec un abord suprapubique paramédian
diagonal (Figure 28), ce qui est, comme nous l’avons vu dans notre partie bibliographique, la
voie d’approche permettant le plus facilement d’accéder aux vaisseaux ovariens (Figure 29).
84
Oscar Cuillé
Oscar Cuillé
Figure 28 - Abord chirurgical suprapubique paramédian Figure 29 - Extériorisation de la GCT de SHAKIRA avant
diagonal sur SHAKIRA (collection personnelle) ligature et excision (collection personnelle)
Toutes les tumeurs retirées ont été analysées histologiquement et ont été décrites
comme des GCT. Le pronostic était donc favorable après exérèse pour chacune de ces
juments. L’école étant un centre de référé, nous n’avons pas eu de suivi à long terme pour 5
de ces 7 juments, mais nous savons que la période post-chirurgicale s’est bien déroulée pour
au moins trois d’entre elles.
85
Oscar Cuillé
Oscar Cuillé
86
6. Analyse des GCT excisées
a. Observation macroscopique
A l’exception de la tumeur de NIQUITA qui avait un aspect atypique pour une GCT,
les tumeurs excisées présentaient l’aspect macroscopique classique d’une GCT. Ces masses
étaient de couleur rose pâle à jaunâtre, avec une surface lisse (Figures 31 et 32). Certaines
présentaient des bombements irréguliers. L’observation des coupes de ces tumeurs révélait
une structure poly-kystique à stroma jaunâtre et présentant des zones de tissu solide (Figure
33). Les diamètres de ces masses s’étendaient de 10 à environ 30 centimètres. Le poids de ces
tumeurs n’a pas été mesuré.
Oscar Cuillé
87
Figure 32 - Tumeur de l'ovaire après excision de FARDAU (collection personnelle)
La tumeur de NIQUITA était de petite taille (environ 8 cm), de couleur rose pâle à
jaunâtre, de forme ronde et de consistance ferme. L’observation en coupe révélait une masse
tissulaire relativement homogène, sans follicule ou kyste.
88
b. Méthodes d’analyses histopathologiques et
immunohistochimique
Après observation macroscopique, nous avons choisi au sein de chaque tumeur une
zone représentative du tissu tumoral observé. Ces morceaux ont été fixés dans du formol
tamponné, puis inclus dans de la paraffine. Ils ont ensuite été coupés en tranches fines (4 μm
d’épaisseur). Les coupes ont été recueillies sur des lames de verre. Une coloration standard à
l’hémalun-éosine a été réalisée pour l’analyse histologique.
c. Histopathologie
Six (SERENA, MIMI, SITJE, CALL-ME, FARDAU, SHAKIRA) des sept juments
étudiées présentaient une tumeur classique des GCT.
Sur les différentes coupes effectuées dans les prélèvements de ces 6 juments, on
observait une tumeur composée de l’association de kystes de taille variable, contenant un
matériel hyalin amorphe (Figure 34). Ces kystes étaient tapissés par une ou plusieurs assises
de cellules plus ou moins allongées et rangées en palissades, d’aspect pseudo-Sertolien,
correspondant à des cellules de la granulosa. La couche la plus externe était composée de
cellules cylindriques polarisées avec un noyau basal prenant une disposition palissadique,
ayant la morphologie de cellules basales.
89
Figure 34 - Analyse histopathologique d'une coupe de la GCT de CALL-ME, observation au microscope optique
grossissement x10 (laboratoire d'analyse de VetAgro Sup)
La tumeur de FARDAU présentait un aspect modérément plus solide que les autres
tumeurs, avec un stroma plus développé par rapport aux kystes, mais sa composition cellulaire
restait identique aux autres tumeurs décrites (Figures 35 et 36).
90
Figure 35 - Analyse histopathologique d'une coupe de la GCT de FARDAU, observation au microscope optique
grossissement x10 (laboratoire d'analyse de VetAgro Sup)
Figure 36 - Analyse histopathologique d'une coupe de la GCT de FARDAU, observation au microscope optique
grossissement x20 (laboratoire d'analyse de VetAgro Sup)
91
Des corps de Call-Exner, dont la présence est pathognomonique des GCT, ont pu être
retrouvés dans la tumeur de SERENA (Figure 37). Ces corps sont rarement mis en évidence
puisqu’ils sont souvent perdus après la rupture du kyste dans lequel ils baignent.
Figure 37 - Observation d'un corps de Call-Exner (flèche) lors de l'analyse histopathologique d'une coupe de la GCT de
SERENA, observation au microscope optique grossissement x40 (laboratoire d’analyse de VetAgro Sup)
92
Figure 38 - Observation de cellules de type "cellules de Leydig" (flèches) lors de l'analyse histologique d'une coupe de
GCT de CALL-ME, observation au microscope optique grossissement x40 (laboratoire d’analyse de VetAgro Sup)
Sur les sections examinées, de larges plages de stroma ovarien fibreux non tumoral,
densément cellulaire, étaient visibles. Ce stroma présentait une hypoplasie sévère voire une
aplasie des follicules ovariens (Figure 39). Bien que l’analyse histologique n’ait été réalisée
93
que sur une petite partie du stroma ovarien, nous pouvons supposer que cette partie observée
était représentative de l’ensemble de l’ovaire, et que toute la partie ovarienne non tumorale
présentait une aplasie folliculaire. Cela serait cohérent avec les échographies réalisées sur
cette tumeur où l’absence de follicule avait été remarquée.
Tissu conjonctif
peu dense
Tumeur
Stroma ovarien non tumoral
Figure 39 - Analyse histologique d'une coupe de la GCT de NIQUITA, observation au microscope optique grossissement x5
(laboratoire d’analyse de VetAgro Sup)
Ces observations confirment donc l’identité de GCT de cette tumeur, associée à une
hypoplasie sévère (voire une aplasie) des follicules ovariens, ce qui est une présentation
originale pour une GCT. Nous pouvons supposer que cette tumeur était en stade précoce de
développement mais était déjà active hormonalement.
d. Immunomarquage
Les résultats des marquages effectués correspondaient à ce qui était attendu suite à
notre étude bibliographique. Nous avons observé un signal positif pour l’inhibine et pour
l’AMH dans les cellules tapissant les kystes des GCT, cellules décrites dans l’étude
histopathologique comme des cellules de la granulosa (Figures 40, 41, 42 et 43). Cette
expression n’incluait pas la couche basale palissadique.
94
Figure 40 – Immunomarquage (signal en rouge) de l'inhibine dans Figure 41 – Immunomarquage (signal en rouge) de l'inhibine dans
la GCT de la jument SERENA, observation au microscope optique la GCT de la jument SERENA, observation au microscope optique
grossissement x10 (laboratoire d'analyse de VetAgro Sup) grossissement x20 (laboratoire d'analyse de VetAgro Sup)
Figure 42 – Immunomarquage (signal en rouge) de l'AMH dans la Figure 43 - Immunomarquage (signal en rouge) de l'AMH dans la
GCT de la jument SERENA, observation au microscope optique GCT de la jument SERENA, observation au microscope optique
grossissement x10 (laboratoire d'analyse de VetAgro Sup) grossissement x20 (laboratoire d'analyse de VetAgro Sup)
95
Ce marquage nous a permis de confirmer l’expression de l’AMH et de l’inhibine par
les cellules de la Granulosa des GCT.
Figure 44 - Immunomarquage (signal en rouge) de l'AMH Figure 45 – Immunomarquage (signal en rouge) de l'AMH
dans la GCT de la jument FARDAU, observation au dans la GCT de la jument FARDAU, observation au
microscope optique grossissement x10 (laboratoire microscope optique grossissement x20 (laboratoire
d'analyse de VetAgro Sup) d'analyse de VetAgro Sup)
96
Figure 46 – Immunomarquage (signal en rouge) de l'inhibine Figure 47 - Immunomarquage (signal en rouge) de l'inhibine
dans la GCT de la jument FARDAU, observation au dans la GCT de la jument FARDAU, observation au microscope
microscope optique grossissement x10 (laboratoire d'analyse optique grossissement x20 (laboratoire d'analyse de VetAgro
de VetAgro Sup) Sup)
7. Discussion
L’étude de ces cas nous permet de rappeler l’importance pour le vétérinaire de terrain
des gestes diagnostiques simples pour le dépistage des GCT. En effet, dans 6 cas parmi les 7
étudiés (NIQUITA mise à part), l’examen clinique associé à l’échographie transrectale seule
nous permettait de porter une première hypothèse diagnostique
Les observations cliniques issues de ces cas, FARDAU mise à part, rejoignent et
illustrent ce qui a été mis en évidence dans les différentes publications étudiées dans la partie
bibliographique.
97
a. Intérêt du dosage de l’AMH dans notre étude
clinique
Pour chacune de ces juments, FARDAU mise à part, le dosage de l’AMH s’est révélé
être un élément diagnostic clé pour l’exploration de l’affection. Dans le cas de SERENA et
SITJE, le fait que ces juments soient encore cyclées (présence de corps jaune et valeur haute
de la progestérone pour SITJE), rendait le diagnostic de GCT peu probable sans le dosage de
l’AMH. Pour SHAKIRA et CALL-ME, les seules valeurs hautes de la testostérone
plasmatique ne permettaient pas d’aboutir au diagnostic avec certitude. Enfin pour NIQUITA,
la concentration plasmatique en AMH était la seule valeur indicative de la présence d’une
GCT. Ces observations ont permis de confirmer la forte valeur diagnostique de cette hormone.
L’étude de la cinétique de l’AMH, bien que n’ayant pas beaucoup d’intérêt sur le plan
diagnostic, s’est révélée intéressante puisqu’elle permettait d’observer la précocité de
l’élévation de sa concentration associée au développement d’une GCT. De plus, l’observation
systématique d’une chute du taux d’AMH après ablation chirurgicale de la tumeur a permis de
confirmer que la GCT était bien responsable de l’augmentation de la concentration en AMH
plasmatique.
Cependant, la baisse observée suite à la chirurgie de CALL-ME n’était pas aussi
rapide que ce qui était attendu, puisque son taux d’AMH était encore au-dessus de la valeur
seuil 30 jours après l’opération. Plusieurs hypothèses permettent d’expliquer cette valeur :
- On peut supposer que cette valeur élevée d’AMH pourrait être due à une source
secrétante persistante : une portion de la tumeur qui serait restée à l’intérieur de
l’animal (cela est peu probable du fait de l’aspect bien défini de la tumeur),
l’ovaire controlatéral sur lequel un processus tumoral pourrait également être
initié, ou une structure autre non définie.
- On peut sinon supposer que l’élimination de l’AMH sécrétée par la tumeur
pourrait s’être effectuée moins rapidement qu’habituellement, ce qui paraît être
une hypothèse plus probable. La diminution de la clairance de l’AMH pourrait
être due à une anomalie systémique, comme par exemple une maladie rénale qui
diminuerait la vitesse d’élimination de l’hormone, et augmenterait donc sa demi-
vie. Cependant, aucune analyse biochimique de cette jument n’est disponible
pour valider cette hypothèse.
Le cas de FARDAU a retenu toute notre attention par le fait que les dosages
plasmatiques de l’AMH n’étaient absolument pas cohérents avec la présence d’une GCT,
pourtant clairement identifiée par examen histopathologique. Le dosage de l’AMH
notamment n’était pas en faveur d’une GCT, alors que sa sensibilité pour les GCT est
98
excellente comme nous l’avons vu dans la partie bibliographique. Pour expliquer cette valeur
d’AMH, nous devons nous demander si un autre paramètre aurait pu influer sur la sécrétion
d’AMH par la GCT.
Comme nous l’avons vu, la chirurgie d’ovariectomie de FARDAU s’est déroulée sans
complication. Cependant, FARDAU a été référée à la Clinéquine 7 mois après sa chirurgie
pour hyperthermie, abattement, anémie, et coliques modérées.
Les tests diagnostiques incluaient une numération formule du sang, une cytologie
sanguine et une biochimie sanguine
Une numération formule du sang a révélé une anémie sévère et une thrombocytopénie
ainsi qu’une leucocytose lymphocytaire sévères, et une neutropénie marquée. Une biochimie
sanguine a révélé une hypoprotéinémie (avec hypoalbuminémie légère). Les valeurs
anormales sont rapportées dans le tableau ci-dessous.
Numération Formule :
Hématocrite 17,2 % 32 – 53
Biochimie :
Albumine 26 g/L 25 – 39
99
Une cytologie sanguine (Figure 48 et 49) a révélé la présence d’une population
monomorphe de grandes cellules blastiques (tailles augmentées, noyaux à chromatine matée
avec un ou deux nucléoles souvent apparents), en grande quantité, représentant environ 80%
des leucocytes observées. Ces anomalies sont en faveur d’un processus leucémique (plus de
20% de blastes en circulation). Certaines cellules étaient en mitose. L’aspect différencié de
ces cellules blastiques, évoquant clairement des lymphoblastes, a permis de supposer une
origine lymphoïde et non myéloïde. Ces cellules étaient négatives à la coloration à la
myélopéroxydase, ce qui a permis de confirmer l’origine lymphoïde. Une anisocytose des
hématies était aussi observée, témoin de l’anémie normocytaire hypo-régénérative.
Lymphoblastes
Anisocytose marquée
Chromatine matée
Nucléoles apparents
Figure 49 - Frottis sanguin de la jument FARDAU : observation des lymphoblastes (laboratoire d'analyse de VetAgro Sup)
100
L’étude de la population leucocytaire a été complétée par une cytométrie en flux. Le
nuage de point était anormal et mettait en évidence une population de cellules monomorphes
avec une mauvaise différenciation entre les lymphocytes et les monocytes.
Monocytes
Lymphocytes
Afin de confirmer le diagnostic, une ponction de moelle osseuse au niveau sternal pour
réaliser un myélogramme a été effectuée, permettant de confirmer l’infiltration blastique de la
moelle et la source médullaire. Bien que le lymphome soit la tumeur interne la plus fréquente
chez le cheval (1 à 3 % des tumeurs), ils sont la plupart du temps sans leucémie associée
(Savage, 1998).
Le diagnostic de leucémie lymphoïde aiguë a donc été porté. La jument a reçu des
soins palliatifs (corticoïdes) et a été euthanasiée un mois après le diagnostic suite à la
dégradation sévère de son état général malgré le traitement.
101
c. Effets potentiels du lymphome sur la concentration
plasmatique en AMH
Nous pouvons donc poser l’hypothèse que lors des dosages hormonaux pour le
dépistage de la GCT, FARDAU était au stade précoce du lymphome sans expression clinique,
ce qui pourrait avoir une conséquence sur l’expression de l’AMH par la GCT ou sur la
métabolisation de l’AMH. Or, comme nous l’avons vu sur l’immunomarquage en AMH de la
GCT de FARDAU, nous savons que l’AMH n’était pas exprimée par la GCT. La faible
concentration sérique en AMH était donc due à une absence d’expression en AMH de la
tumeur.
102
l’AMH chez les patients atteints de cancer (Dorman et al., 2001; Gast et al., 2011; Isik
et al., 2012; Lawrenz et al., 2011).
L’étude de Dorp (Dorp et al., 2014) a tenté d’établir une corrélation entre
l’altération de l’état général de santé (basé sur l’évaluation de plusieurs paramètres
cliniques) et la concentration plasmatique en AMH. L’influence de l’état de santé sur
la diminution de la concentration en AMH était non négligeable. Cela suppose que des
facteurs autres que le nombre de follicule préantraux ou antraux dans l’ovaire
pourraient avoir une répercussion sur la concentration plasmatique en AMH.
Modifications de l’ADN :
103
qu’un mécanisme similaire chez les cellules germinales femelles soit à l’origine de
l’altération de leur ADN induisant une diminution de la réserve de follicules.
Nous pouvons donc poser l’hypothèse que le lymphome de FARDAU avait une action
inhibitrice sur la sécrétion en AMH de sa GCT, expliquant sa concentration sérique en AMH
basse.
104
CONCLUSION
Les tumeurs des cellules de la granulosa (GCT) des ovaires font partie des affections
fréquemment rencontrées en reproduction équine. Lors de l’examen d’une jument infertile, la
présence d’une GCT doit faire partie du diagnostic différentiel. L’étude des commémoratifs et
de l’anamnèse est une étape primordiale à la détection des tumeurs de l’ovaire. La clinique,
confortée par la palpation transrectale doit primer sur les nombreux examens complémentaires
à disposition.
Lorsque la suspicion clinique est fondée, l’examen échographique et l’analyse
endocrinologique sont les méthodes de choix pour confirmer un diagnostic, et sont des
méthodes abordables pour le praticien de terrain. La connaissance d’un laboratoire de
référence auquel le praticien peut se fier est indispensable. Le panel classique “testostérone -
inhibine” pour la détection des GCT peut dorénavant être complété par le dosage de l’AMH
qui a une valeur diagnostique très importante. Cependant, lors d’examens endocrinologiques,
il est important de garder en tête que le dosage d’une hormone ne peut être exploité
individuellement et que l’ensemble des résultats orienteront vers une suspicion diagnostique
finale. Le diagnostic de certitude ne pourra être porté qu’après analyse histologique de la
masse.
Pour des animaux en bonne santé, prêts à subir une chirurgie, le retrait chirurgical
présente un intérêt important du fait du bon pronostic de retour de la jument à un cycle
ovulatoire normal. De plus, les complications potentielles suite à une GCT non retirée
chirurgicalement peuvent être dramatiques pour l’état de santé de l’animal. La décision de
traitement chirurgical et les complications possibles avec ou sans traitement devront être
clairement discutées avec les propriétaires.
L’étude des sept cas cliniques pris en charge à l’école nous a permis d’illustrer notre
travail bibliographique et de décrire une méthode systématique de prise en charge où l’intérêt
du dosage de l’AMH a été souligné. Le cas original d’une GCT associée à un lymphome a
montré les limites des méthodes diagnostiques utilisées et nous a permis d’ouvrir des pistes de
recherche sur l’impact des maladies systémiques sur la fonction ovarienne.
Par ailleurs, l’utilisation de l’AMH pour l’évaluation de la capacité de reproduction
d’une jument est une perspective intéressante qui pourrait se développer en se basant sur les
connaissances existantes en médecine humaine.
105
106
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CUILLÉ Oscar
RESUMÉ :
Les tumeurs ovariennes des cellules de la granulosa (ou Granulosa Cell Tumor –
GCT), sont les tumeurs de l’ovaire les plus fréquentes chez la jument. Bien que de bon
pronostic, ces tumeurs ont un impact important sur la fonction de reproduction des équidés et
peuvent induire des effets secondaires néfastes. L’intérêt récent des études scientifiques pour
l’hormone anti-Müllérienne (ou AMH) fait de cette hormone un point clé du diagnostic des
tumeurs de la granulosa.
Le but de ce travail est de faire le point sur les connaissances actuelles de la
médecine vétérinaire sur les GCT chez la jument et de réaliser une synthèse des données
bibliographiques existantes à ce sujet. Sont en particulier étudiées les particularités de cette
tumeur, ses caractéristiques épidémiologiques et cliniques, ainsi que les méthodes
diagnostiques et les indications thérapeutiques.
Une étude rétrospective sur sept cas reçus à VetAgro Sup - Campus Vétérinaire de
Lyon nous a également permis d’illustrer et de confronter nos résultats avec les données de la
littérature scientifique. Un cas atypique ouvrira la discussion de l’impact potentiel du
lymphome sur la concentration plasmatique de l’AMH et sur la réserve ovarienne.
MOTS CLÉS :
- Juments
- Ovaire -- Tumeurs
- Cheval -- Reproduction
- Hormone antimüllerienne
JURY :
Président : Monsieur le Professeur Pierre COCHAT
1er Assesseur : Monsieur le Docteur Pierre BRUYÈRE
2ème Assesseur : Monsieur le Professeur Thierry BURONFOSSE
Invitée d’honneur : Madame le Docteur Anne JOSSON
ADRESSE DE L’AUTEUR :
Mas de Valombré
Route de Saint-Gilles
30510 Générac