Item 3 - Le raisonnement et la dc ision en mdec ine. La mdec ine fonde sur les preuves.

La dc ision mdic ale part

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Item 3 - Le raisonnement et la décision en médecine. La

médecine fondée sur les preuves. La décision médicale
partagée.
Résumé

Objectifs CNCI

• Analyser les principes du raisonnement hypothético déductif et de la décision contextualisée

en médecine.
• Décrire la démarche EBM ; en préciser les limites.
• Apprécier dans chaque situation clinique, le poids respectif des trois types de données
constituant une approche EBM.
• Préciser la notion de niveau de preuve dans son raisonnement et dans sa décision.
• Identifier les circonstances d’une décision médicale partagée avec le patient et son
entourage (voir item 319).
• Préciser les notions d’efficacité, d’efficience et d’utilité dans le raisonnement et la décision
médicale.
• Comprendre et apprendre la notion de discussion collégiale pour les prises de décision en
situation de complexité et de limite des savoirs.

Recommandations

• HAS : niveau de preuve et gradation des reco de bonnes pratiques

Mots-clés A savoir

• Evidence-based medicine
• Informer le patient sur les options
• Niveau de preuve / grades
possibles
• Décision médicale partagée / information /
• Décision médicale partagée
implication du patient

Raisonnement et décision en médecine

Le Raisonnement en médecine

• Raisonnement hypothético-déductif
Plainte du patient
Examen clinique orienté
Formulation d'hypothèses diagnostiques
Acquisition de données supplémentaires
▪ Examens paracliniques
Elimination des alternatives diagnostiques
Confirmation d'une hypothèse
Risque :
▪ Ne trouver que ce que l'on cherche
• Autres types de raisonnement
Raisonnement clinique systématique
▪ Si aucune hypothèse élaborée
▪ Examen exhaustif, bilatéral, comparatif, long et rigoureux
▪ Application : check list...
Reconnaissance immédiate
▪ Pas de processus analytique

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▪ utilisé par les praticiens ayant beaucoup d'expérience

▪ mémorisation de cas typique
▪ Risque :
▪ Passer à côté d'un diagnostic d'élimination (car pas d'analyse)

La décision médicale

• La décision de traiter
En fonction :
▪ Du patient
▪ Consentement
▪ décision médicale partagée
▪ De la pathologie
▪ Pronostic, gravité, évolution naturelle...
▪ Du médicament
▪ balance bénéfices/risques
• La démarche thérapeutique
identifier l'objectif du traitement
Reconnaitre l'indication
Mise en place du traitement
Surveillance efficaité + tolérance
• 3 types de raisonnements thérapeutiques
Raisonnement analogique ++
▪ selon les habitudes, par automatisme
Raisonnement physiopathologique
▪ pour les experts
Raisonnement fondé sur les preuves : EBM
▪ intégration des meilleures données de la recherche scientifique
▪ la décision ne se base plus sur les habitudes ou les experiences personnelles

Evidence-based medicine
Généralités
• Définition EBM
médecine basée sur les faits / les preuves
« intégration des meilleures données de la recherche à la compétence clinique du soignant
et aux valeurs du patient »
• Objectif
Déterminer les CAT / traitement
▪ d’après les résultats issus d’études cliniques
▪ plutôt que d’après l’expertise clinique individuelle
• Démarche standardisée en 4 étapes
Formulation du problème clinique
Revue critique de la litérature s'y rapportant
Appréciation de la validité / applicabilité des données
En déduire la CAT pour le malade en question

Indicateurs EBM
• Epidémiologiques (cf Épidémiologie, facteurs de risque, prévention et dépistage des cancers.
Odds ratio (études cas-témoins)
Risque relatif (études de cohortes analytiques)
• Diagnostiques (cf Évaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale:
prescriptions utiles et inutiles.)
Sensibilité et spécificité d’un test (Se-Sp)
Valeurs prédictives positive et négative (VPP-VPN)

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Rapports de vraissemblance postif et négatif (RVP-RVN)

• Thérapeutiques (cf La méthodologie de la recherche expérimentale et clinique.
Valeur de « p » issu du test diagnostique
Analyse statistique d’un ETR: p / α / β
Réduction relative ou absolue d’un risque

Limites des l’EBM

• Difficulté d’applicabilité (situations non optimales, patients non identiques..)
• « Grey zones »: pas d’études cliniques pour toutes les pathologies/situations
• Pas de prise en compte des spécificités et souhaits du patient
• Difficulté pratique:chronophage

Niveaux de preuves et recommandations

Niveau de
Type d’étude Grade de recommandation
preuve
• Essais comparatifs randomisés de forte
puissance
• Méta-analyse d’essais comparatifs A
Niveau 1 randomisés Preuve scientifique établie
• Analyse de décision basée sur les études
bien menées

• Essais comparatifs randomisés de faible

puissance
• Études comparatives non randomisées bien B
Niveau 2
menées Présomption scientifique
• Études de cohorte

Niveau 3 • Etudes cas-témoins

• Études comparatives comportant des biais C

importants Faible niveau de preuve
Niveau 4 • Études rétrospectives scientifique
• Études épidémiologiques descriptives
• Série de cas

• Opinions d’experts
non défini • Accords professionnels non défini

La décision médicale partagée

La décision médicale partagée (cf synthèse)

• Mode de décision médicale

• En 2 étapes :
échange d'information
délibération
• Pour un vrai choix et consentement éclairé.

Les outils d'aide à la décision

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• Communication / information
Adapter son discours au patient
Vérifier la compréhension de l'information
Reformulation
• Moyens techniques disponibles
Docs papiers
Vidéos
Multimédia interactif, ressources internet
• A exposer au patient
les preuves scientifiques
les options disponibles
la balance bénéfice / risque
les effets indésirables associés au traitement
probabilité de survenue des évenements

Impacts de la décision médicale partagée

• Augmente la participation des patients concernant leur maladie

• Soins en accord avec leurs valeurs
• Améliore la perception du risque
• Patiens informés / impliqués = réduction des évenements indésirables évitables

But :

• Amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

Synthèse pour questions fermées

Quel est le niveau de preuve pour les études cas-témoins ?

• Niveau de preuve 3 (grade C)

Citez 3 circonstances qui peuvent aboutir à la reconnaissance en aléa thérapeutique ?

• Accidents médicaments
• Affections iatrogènes
• Infections nosocomiales

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