Monsieur le directeur vous m’avez demandé de vous fournir des explications

sur les évènements qui ont meublé le temps écoulé depuis l’indication de
césarienne posé autour de 13H 40 min et le décès survenu à 17 H 05 min de
madame KOUHIZOURA Marie rêne le 16 Mai 2016.

En effet comme mentionné dans le rapport médical que j’ai produit le 18 mai
2016 à votre demande, Dame KOUHIZOURA a été admise le 16mai 16 à 11h45
min pour contraction utérines sur grossesse de 41semaines plus 5 Jours d’âge
échographique. Elle a effectué trois consultations prénatales dont la première à
5mois de grossesse. A la dernière consultation réalisée le 22 Avril 2016 elle a
été convoquée le 05 Mai 2016 date du terme probable mais ne s’est pas
présenté au rendez-vous. Elle est donc venue en travail le 16 Mai 2016.
L’examen pratiqué par la sage-femme à l’admission lui a permis de suspecter
un gros fœtus sur utérus cicatriciel chez une patiente diabétique. J’étais au
bloc opératoire lorsque la parturiente a été admise en salle d’accouchement. A
mon retour aux environs de 13H40min la sage-femme m’a présenté le dossier.
J’ai confirmé l’indication de césarienne pour suspicion de macrosomie fœtale
sur utérus cicatriciel. J’ai donc demandé à l’instrumentiste et à l’anesthésiste
de remettre les ordonnances du kit opératoire aux parents. Ces derniers ont
retiré les kits gratuits (césarienne et anesthésie) à la pharmacie de l’hôpital
mais n’avaient pas encore réuni le complément du kit opératoire à savoir

- Une dose d’isoflurane , gants de révision, diprivan , syntocinon,

vogalène ,éther , fentanyl à acheter à la pharmacie de l’hôpital dans le
stock recouvrable .
- Bétadine jaune, célestène à payer en officine privée.

C’est à 16H que nous avons reçu un appel de l’instrumentiste que les parents
avaient enfin réuni le kit opératoire. Nous avons donc demandé le transfert de
la parturiente au bloc opératoire pendant que nous arrivions. La parturiente,
selon la sage-femme, aurait même souhaité marcher pour se rendre au bloc
opératoire. C’est sur insistance de la sage-femme qu’elle aurait accepté d’être
transportée sur le fauteuil roulant. A notre arrivé au CHR à 16h 20 min nous
avons trouvé effectivement la patiente au bloc opératoire mais elle présentait
une détresse respiratoire. Nous avons aidé l’anesthésiste à réanimer la
patiente et avons fait appel au médecin réanimateur. Autour de 16H30min elle
a présenté un arrêt cardiaque. Nous avons procéder à un massage cardiaque
externe pendant que l’anesthésiste ventilait. Par ces gestes le cœur a pu
reprendre puis l’anesthésiste à intuber la patiente. le médecin réanimateur est
arrivé après. Malgré la réanimation entreprise la patiente est décédée aux
environs de 17h05 min.

Ne comprenant pas les raisons de ce décès subit nous avons décidé d’explorer
la cavité abdominale à la recherche d’une éventuelle rupture utérine bien que
l’examen clinique n’était pas en faveur. A l’ouverture nous avons découvert un
utérus intact sans aucune solution de continuité ni hémopéritoine. Nous avons
donc refermé la paroi abdominale. C’est à la suite que nous avons appelé le
mari de la conjointe pour lui annoncer le décès tout en lui expliquant les
circonstances de celui-ci. Nous lui avons ensuite proposé la césarienne post
mortem. Acte que nous avons pratiqué après son consentement.

Fait le 22mai 2016

DR YATHE PACOME