Corpus Médical– Faculté de Médecine de Grenoble

Les cancers colorectaux (148)

Professeur Jacques FOURNET
Avril 2003

Pré-Requis :

• Anatomie, vascularisation et drainage lymphatique du recto-colon

• Anatomie du pelvis
• Adénome du colon
• Anatomo-pathologie du cancer colo-rectal
• Génétique des cancers colo-rectaux
• Notions générales de préventions et de dépistage des cancers
• Oncologie génétique.

Résumé :

Avec près de 40 000 nouveaux cas par an en france, il s'agit avec le cancer du sein, du
cancer le plus fréquent en occident.
Le diagnostic doit être le plus précoce possible mais les signes cliniques sont souvent
tardifs. Le pronostic s'est amélioré avec les progrès de la chirurgie, de la chimiothérapie
adjuvante et palliative ainsi que de la radiothérapie dans les cancers du rectum. Le stade
métastatique est encore parfois accessible à une thérapeutique curative. La polypectomie
des adénomes diminue la prévalence et incidence. La prévention et le dépistage de
masse sont possibles : la plus grande attention doit être accordée aux cas familiaux.

Mots-clés :

Cancer du colon, cancer du rectum, adénocarcinomes du colon, prévention et dépistage

des cancers colo-rectaux.

1. Introduction

Les cancers colo-rectaux (CCR) se placent au premier rang de la pathologie cancéreuse dans
notre pays pour les deux sexes confondus. On estime qu’il y a chaque année à 38 000
nouveaux cas et qu’un français sur 20 à 25 sera atteint de ce cancer dans sa vie (60% de
cancer du côlon – 40% de cancer du rectum). La mortalité est de 16 000 morts par an. Le
cancer colo-rectal est donc non seulement un cancer fréquent mais un cancer grave ; le taux
de survie à 5 ans atteint 50%, tous stades confondus au moment du diagnostic.

2. Le cancer du colon

2.1. Circonstances de découverte

2.1.1. Symptomatologie digestive

• troubles du transit récents

• douleurs abdominales surtout avec crise colique (sémiologie)
• hémorragies digestives de faible abondance (rectorragies)

http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 1/6
 Corpus Médical– Faculté de Médecine de Grenoble

2.1.2. Parfois

• Anémie ferriprive ++ isolée

• baisse de l’état général
• température isolée : état sub-fébrile

2.1.3. Une complication

Occlusion +++, abcédation, perforation (+ rarement révélatrice).

2.1.4. Des métastases hépatiques (ou pulmonaires)

notamment

Examen clinique : la tumeur est rarement palpable.

2.1.5. Dépistage individuel ou dépistage de masse en

palpation des sujets à risque

2.1.6. Dépistage de masse en population (test Hemocult®)

2.2. Diagnostic

La coloscopie permet de découvrir la tumeur et de la biopser. On doit rechercher en même

temps l’existence de polypes ou d’autres cancers sur le reste du recto-côlon (néoplasies
synchrones).
La tumeur peut être végétante, infiltrante ou ulcérée. Le plus souvent elle est végétante.
Histologiquement, il s’agit dans plus de 80 % des cas d’adénocarcinomes Lieberkhuniens
typiques différenciés ou indifférenciés ; dans 10 à 20% des cas de carcinomes colloïdes ou de
carcinomes anaplasiques. En cas de sténose infranchissable, la coloscopie sera refaite en post-
opératoire sur le côlon restant après exérèse segmentaire.

2.3. Bilan d’extension

Le bilan d’extension ne comporte qu’une radio-pulmonaire, une échographie hépatique (très

performante pour la recherche des métastases) et d’un TDM abdominale
L’extension et la classification ne seront précises qu’après l’intervention chirurgicale de la
pièce opératoire comportant en particulier une étude précise de tous les ganglions, facteurs de
pronostic essentiels. La classification TNM doit être utilisée.

http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 2/6
 Corpus Médical– Faculté de Médecine de Grenoble

Schéma : classification TNM

(J. Fournet)

2.4. Le traitement

2.4.1. Le traitement curatif

Il est essentiellement chirurgical (hémicolectomie droite ou gauche ou résection) :

l’importance de la résection est fonction de la vascularisation colique ; le drainage
ganglionnaire du territoire s’effectue le long de la vascularisation. Le rôle bénéfique sur la
survie de la chimiothérapie adjuvante a été démontrée (5 FU- acide folinique) au stade N1 ou
N2. Le bénéfice n’est pas clairement démontré dans les stades N0.
La surveillance doit être stricte : coloscopie 3 ans après intervention puis tous les 5 ans afin de
détecter un cancer métachrone ou des polypes adénomateux (risque individuel).
L’échographie hépatique tous les trois mois surtout les 3 premières années, tous les six mois
ensuite pendant 5 ans. L’apparition de métastases hépatiques, quel que soit le moment de
l’évolution (syndrome ou métachrone) peut permettre un traitement curatif dans la mesure où
les métastases sont limitées ; elles peuvent bénéficier d’un traitement chirurgical curateur
(discussion multidisciplinaire indispensable) précédé et/ou suivi de chimiothérapie.

2.4.2. Le traitement palliatif

Exérèse palliative de la tumeur ; traitement par prothèse intra-luminale en cas de contre

indication chirurgicale - laser ou plasma d’argon pour destruction locale en cas de sténose.
La chimiothérapie : 5 FU-acide folinique : ce traitement en association avec de nouvelles
drogues Irinotekan ou Oxaliplatine augmente la survie et améliore la qualité de vie de façon
nette. Elle permet parfois un traitement chirurgical des métastases après régression partielle.

http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 3/6
 Corpus Médical– Faculté de Médecine de Grenoble

3. Le cancer du rectum

Les différences suivantes doivent être notées avec le cancer du côlon :

3.1. Circonstances de découverte

Elles peuvent être identiques mais le plus souvent sont :

• la rectorragies (signes nécessitant une endoscopie)
• le syndrome rectal avec faux besoins, sensation de plénitude rectale, émissions de
glaires, ténesme.
Le toucher rectal permet souvent d’évoquer fortement le diagnostic.

3.2. Le diagnostic

L’endoscopie : c’est le moyen diagnostique : la rectoscopie au tube rigide est nécessaire

mais ne dispense pas de la fibroscopie colique totale. La rectoscopie permet de calculer la
distance précise à la marge anale pour poser l’indication thérapeutique. La coloscopie permet
de dépister un cancer ou un polype synchrone.

3.3. Le bilan d’extension

Il doit comporter, outre les explorations effectuées pour le côlon, un scanner abdomino-
pelvien ou une IRM pelvienne et une écho-endoscopie endo-rectale permet d’examiner
l’extension intra-pariétale, l’extension aux organes de voisinage et aux ganglions périrectaux
(l’écho-endoscopie est surtout utile pour étudier l’extension des tumeurs de petite taille). Ce
bilan permet de juger de la nécessité ou non d’une radiothérapie néo-adjuvante (tumeur T3 ou
tout T N+).

3.4. Traitement

3.4.1. Le traitement curatif

Ce traitement est chirurgical : résection large, résection également du mésorectum.

Le type de traitement dépend du siège de la tumeur dans le rectum :

• les cancers situés à moins de 5 cm de la marge de l’anus : le traitement relève souvent
de l’amputation abdomino-périnéale avec anus iliaque définitif. La chirurgie peut
entraîner des troubles génitaux (impuissance, dyspareunie). Les possibilités de
l’anastomose colo-anale doivent conduire à un avis chirurgical spécialisé pour reculer
au maximum la limite des possibilités de résection avec anastomose colo-anale.
• Les cancers situés entre 5 et 15 cm de la marge anale : l’exérèse est possible avec
rétablissement de la continuité digestive (résection antérieure) avec anastomose colo-
rectale basse.

http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 4/6
 Corpus Médical– Faculté de Médecine de Grenoble

3.4.2. Le traitement néo-adjuvant

Il comporte la radiothérapie pré-opératoire potentialisée par le 5-FU pour les tumeurs T3 ou

tout T N+. La finalité de ce traitement est de diminuer la fréquence des récidives loco-
régionales invalidantes et d’augmenter la survie, ce qui est maintenant démontré.
L’association radiothérapie + chimiothérapie chez des patients à risque élevé de récidives est
en cours d’étude.
Pour l’instant, le traitement adjuvant n’a pas de bénéfice démontré.

3.4.3. Le traitement palliatif

Comme dans le cancer du côlon, il peut bénéficier à des patients ne pouvant être traités de
façon curative : dérivation chirurgicale avec colostomie (éviter l’occlusion), radiothérapie
externe, traitement laser selon les cas particuliers. La chimiothérapie est identique à celle du
cancer du côlon.

4. Prévention – facteurs de risque – sujets à risque - dépistage

4.1. Rôle des facteurs alimentaires et du mode de vie

reconnus comme facteurs favorisant

Une insuffisance de consommation en végétaux et fruits, l’excès calorique global augmentent

le risque de cancer ou d’adénome. Le manque d’exercice physique, l’alcoolisme favorise ce
cancer. Des conseils de prévention peuvent être donnés par correction de ces facteurs.

4.2. Séquence adénome cancer (lésions pré-cancéreuses)

On admet aujourd’hui que plus de 80 % des cancers colorectaux se développent à partir

d’adénomes pré-existants (adénomes tubuleux et tumeurs villeuses) ; les autres se
développent à partir d’adénomes plans.
Les polypes sont traités par polypectomie endoscopique lorsqu’ils sont découverts.
Les polypes à haut risque de dégénérescence ont une taille supérieure ou égale à 1 cm et ont
souvent une composante partielle ou subtotale villeuse. La plupart de ces polypes sont
asymptomatiques ou révélés par une rectorragie.

4.3. Définition des sujets à risque pour le cancer colo-rectaux

(CCR)

4.3.1. Sujets à risque très élevé

(pas plus de 5% des CCR) : membre d’une famille d’un patient porteur d’une polypose
rectocolique familiale ou d’un syndrome du cancer héréditiare du côlon sans polypose
(syndrome de lynch) où une personne sur deux fera un CCR (autosomique dominant). Ces cas
de prédisposition justifient une surveillance coloscopique systématique et régulière annuelle.
Le dépistage génétique est aujourd’hui possible : mutation sur le gène APC pour la polypose

http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 5/6
 Corpus Médical– Faculté de Médecine de Grenoble

principalement les gènes hSMH2 et hMLH1 muté pour les personnes appartenant au
syndrome de Lynch ; dans ce syndrome il peut exister des cancers multiples notamment de
l’endomètre associé aux cancers du côlon.

4.3.2. Sujets à risque élevé

• Tels sont les sujets ayant en ligne directe (apparentés au premier degré) un antécédent
de CCR. Un sujet apparenté où le cancer est survenu avant l’âge de 60 ans ou deux
sujets apparentés quelque soit l’âge de survenue (coloscopie tous les 5 ans après 45
ans).
• Les sujets déjà traités pour un adénome ou un cancer colo-rectal qui ont un risque
augmenté (coloscopie à 3 ans puis tous les 5 ans en cas de normalité).
• Les sujets porteurs d’une colite inflammatoire (Crohn, colique et surtout RCH) où le
risque est augmenté après 15 ans d’évolution d’une pancolite (coloscopie bi-annuelle
après 15 ans d’évolution).

4.3.3. Sujets à risque moyen ou standard

Ce sont les plus nombreux (formes sporadiques). Le risque n’apparaît réellement dans les
deux sexes qu’à partir de 45-50 ans, (le pourcentage de CCR survenant avant cet âge, ne
dépassant pas 3 %). L’âge moyen de survenue se situe entre 65 et 70 ans. Cette population à
risque standard représente plusieurs millions d’individus en bonne santé apparente.
Des protocoles de dépistage de masse par test Hémocult ont démontré qu’il était possible de
diminuer la mortalité du CCR (dépistage de polypes adénomateux ou villeux ou de cancer à
un stade précoce de développement). La logistique de ces campagnes de dépistage organisées
est lourde.

http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 6/6