Prise en charge du Polytraumatisé

- Le polytraumatisé est un patient atteint d’au moins 2 lésions traumatiques, dont au moins une met
Définition en jeu le pronostic vital.
Peu d’intérêt dans l’urgence car elle suppose que le
bilan lésionnel ait déjà été effectué.
- En pratique, on lui préfère la notion de traumatise grave, qui est celle d’un patient traumatisé
présentant au moins :
o une lésion menaçant le pronostic vital ou fonctionnel
o ou bien dont le mécanisme et/ou la violence du traumatisme laissent penser que de telles
lésions peuvent exister.
ELEMENTS INDIQUANT UNE CINETIQUE VIOLENTE
o Ejection d’un véhicule
o Autre passager décédé
o Victime projeté ou écrasé
o Appréciation globale (déformation du véhicule, vitesse estimée, absence de casque, absence de
ceinture de sécurité).
o Chute > 6 m
o Blast
A NE PAS CONFONDRE AVEC:
Poly fracturé : Victime qui présente plusieurs fractures sans atteinte d’une fonction vitale.
Poly blessé : Victime qui présente plusieurs localisations de blessures sans atteinte d’une fonction
vitale.
- 1ère cause de décès chez les sujets moins de 40 ans, et la 4e cause de décès tous âges confondus.
Epidémiologie - Près de 50 % des décès surviennent dans les premières minutes suivant l’accident
- La 1ère cause de décès chez le polytraumatisé est le choc hémorragique.
 Mécanisme lésionnel
Physio Direct Indirect
pathologie • agent tranchant : éclats projectile arme blanche  Accélération
• Agent contondant  Décélération
• Compression : écrasement par un véhicule  Effet de souffle : explosion
ou compression prolongée  Hyper flexion/extension
 Circonstances pouvant provoquer un poly traumatisme :
 accident de circulation +++
 AVP +++
 Accident de travail
 Défenestration
 Violence (CBV)
 Plongeon
 Chute
 Accident domestique
 Notion d’interférences lésionnelles
 Effet de sommation (association) Fx tibia +fx rate
 Effet de masque ou d’occultation (masquer) TC +T. abdomen
 Effet d’amplification (cercle vicieux) T. thoracique +T. cérébral
 Les différentes détresses vitales
Détresse Mécanismes

Circulatoire
 Respiratoire

Neurologique

Le polytraumatisme est à l’origine de phénomènes d’ischemie-reperfusion, d’activation de la coagulation

et du complément, de translocations bactériennes…, conduisant en quelques heures à un syndrome de
réponse inflammatoire systémique (SIRS), réalisant un tableau hémodynamique ≪ sepsis-like ≫, avec
vasodilatation périphérique et altération des fonctions cardiaques systolique et diastolique
 Conséquences du traumatisme
 Triades létale du choc hémorragique = Hypothermie + Acidose + Coagulopathie
Hypothermie Acidose
O Liée au froid, vêtements mouillés O Par accumulation de métabolites acides par hypo
O La durée d’extraction des patients perfusion tissulaire notamment l’acide lactique
O Zones cutanées découvertes O Diminution de l’excrétion rénale des ions H+
O Remplissage par solutés non réchauffés O Pertes excessives de bases
O Transfusion sanguine
O l’altération de la thermogenèse liée à la
Sédation et/ou au coma

O Ralentissement de l’activité enzymatique de la cascade de coagulation.

O Diminution de la synthèse des facteurs de coagulation
O Augmentation de la fibrinolyse
O Altération de la fonction plaquettaire

Coagulopthie (majoration du saignement)  Hypocalcémie

 Autres conséquences possible

- Crush syndrome (rhabdomyolyse)
 ETIOLOGIE :
Compression musculaire
L'écrasement et l'ischémie des muscles squelettiques.
 Conséquences :
hypovolémie (3ème secteur /sequestration liquidienne= myo-oedème)
 DIAGNOSTIC : biologique++++++ CPK, Myoglobinurie
- Embolie graisseuse
  Evaluation de la gravité des lésions
Prise en CRITÈRES DE VITTEL
charge pré- CRITÈRES DE GRAVITÉ POUR LE TRIAGE DES PATIENTS TRAUMATISÉS
hospitalière Cinq étapes Critères de gravité
d’évaluation
Variables - Score de Glasgow < 13.
physiologiques - Pression artérielle systolique < 90 mmHg.
- Saturation pulsée en O2 < 90 %.
- Ejection d’un véhicule.
Éléments de - Autre passager décède dans le même véhicule.
cinétique - Chute > 6 m.
- Victime projetée ou écrasée.
- Appréciation globale (déformation du véhicule, vitesse estimée,
absence de casque, absence de ceinture de sécurité).
- Blast.
- Traumatisme pénétrant de la tête, du cou, du thorax, de l’abdomen, du
Lésions bassin, du bras ou de la cuisse.
anatomiques - Volet thoracique.
- Brulure sévère, inhalation de fumées associée.
- Fracas du bassin.
- Suspicion d’atteinte médullaire.
- Amputation au niveau du poignet, de la cheville ou au-dessus.
- Ischémie aigue de membre.
Réanimation - Ventilation assistée.
Pré - Remplissage > 1 000 ml de colloïdes Catécholamines.
hospitalière - Pantalon antichoc gonflé.
- Age > 65 ans.
Terrain - Insuffisance cardiaque ou coronarienne.
- Insuffisance respiratoire.
- Grossesse (deuxième et troisième trimestres).
- Trouble de la crase sanguine.
 Ces critères sont utilisé pour
- Le tri des traumatisé en pré-hospitalier
- Identifier les traumatisés graves
- Prioriser la prise en charge
 La présence d’un seul critère suffit à caractériser la gravite du traumatisme, sauf pour le terrain
ou il s’agit d’une évaluation cas par cas.
 Ces paramètres permettent en particulier de qualifier le traumatisme de :
- ≪ grave ≫  (GCS < 13, PAS < 90 mmHg, SpO2 < 90 %),
- ≪gravité≫ (GCS = 3, PAS < 65 mmHg, SpO2 < 80 % ou imprenable)
Remarque : La gravite des lésions ne s’additionne pas mais se multiplie, en potentialisant leurs
conséquences respectives.
 Avant l’arrivée des secours médicalisé
1. Protéger
• Baliser dans les 2 sens de la circulation afin de protéger les blessés et favoriser l'arrivée des secours
2. Alerter
• Préciser au régulateur : lieu, type d'accident, heure, nombre et gravité des blessés et l'existence d'une
menace immédiate (incendie)
3. Secourir
• Mettre le blessé à l'abri d'un incendie ou d'une explosion (toute mobilisation se fera
en respectant l'axe tête-cou-tronc+++)
• Libération des VAS :
- Mise en position latérale de sécurité pour éviter l'inhalation en cas de troubles de la
conscience
• Ablation d'un corps étranger dans le pharynx (dentier+++)
• Débuter la réanimation devant un état de mort apparente avec arrêt cardio-
circulatoire : bouche à bouche après désobstruction pharyngée et massage
cardiaque externe
• Contrôle des hémorragies externes par compression
• Prévenir le refroidissement (couvrir le blessé)
 A l’arrivée des secours
- Evaluations des 3 fonctions vitale : cardio-circulatoire, respiratoire, neurologique +++
- Traitement des détresses circulatoires si nécessaire
Détresse Traitement
- 2 VVP
- Remplissage vasculaire par cristalloïdes (NaCl 0,9 %) en première intention, voire
Cardio colloïdes (gélatines hydroxyethylamidons) en cas de PAS < 90 mmHg.
circulatoire - Recours à un vasoconstricteur (noradrenaline) pour limiter le remplissage, ceci de
manière adaptée selon l’objectif hémodynamique : PAM ≥ 60 mmHg en cas de
traumatisme pénétrant, PAM ≥ 90 mmHg en cas de traumatisme crânien associe.
- Traitement des hémorragies extériorisées : garrot, pansement compressif
- Pantalon antichoc :
 INDICATION :
 choc hémorragique d’origine sous- diaphragmatique : traumatismes
abdominaux et pelviens par traumatisme contondant ou perforant (intra
péritonéal, sous péritonéal, rétro péritonéal)
 Fractures complexes du bassin
 CONTRE-INDICATIONS :
 Lésions sus-diaphragmatiques à maitriser avant gonflage (membres
supérieurs, jugulaires, cuir chevelu ...),
 OAP.
 Éviter chez le vieillard, le coronarien et l’insuffisant cardiaque.
- RCP si arrêt réflexe ou hypoxique
- Libération des VAS
- Oxygène au masque ou IOT si GSC<8 ou détresse respiratoire
Respiratoire Indication d’intubation en préhospitalier
• Insuffisance respiratoire aiguë :
- signes cliniques d’hypoxie ou hypercapnie
- anomalie de la mécanique respiratoire
- SaO2 < 90 % sous O2
• Etat de choc :
- signes cliniques d’hypoperfusion
- hypotension persistante malgré le remplissage
• Coma avec score de Glasgow < 8
• Anesthésie générale ou :
- nécessité d’une analgésie puissante
- nécessité d’une sédation profonde
- Ponction d’exsufflation d’un PNO suffoquant
- IOT si GSC < 8
- Prévention et Traitement des ACSOS
Neurologique Etiologie des ACSOS
- Hypotention artérielle (PAS < 90 mmHg) , HTA
- Hypoxémie (PaO2 < 60 mmHg)
- Hypercapnie (PaCO2 > 45 mmHg), hypocapnie (PaCO2 < 35 mmHg)
- Anémie (Hte < 30%)
- Hyperthermie (T > 38)
- Hyperglycémie > 12 mmol
Autres mesures
- Surveillance éléctrocardioscopique continue : PA, FC, FR, SpO2.
- Immobilisation en rectitude du rachis entier, par attelle cervicothoracique ou matelas a dépression,
ainsi qu’une immobilisation des membres traumatisés.
Tout blessé inconscient est suspecté d’avoir une lésion rachidienne jusqu’à preuve radiologique du
contraire
- Mise en place d’une sonde gastrique avec contre-indication de la voie nasale en cas de traumatisme
crânien ou maxillo-facial.
- Antibioprophylaxie par amoxicilline-acide clavulanique, hors allergie, en présence d’une fracture
ouverte ou d’un traumatisme pénétrant.

Quelle orientation ?

- la structure hospitalière apte à prendre en charge le patient, pas la plus proche

- Prévenir l’équipe hospitalière de l’arrivée de ce patient.
- Préparer le matériel nécessaire à une prise en charge rapide et adaptée du patient
- Prévenir les différents intervenants potentiellement sollicites (chirurgiens, radiologue, centre de
transfusion sanguine…).
- Interrogatoire de l'entourage, examen de la feuille de ramassage
COMPLETER - Examen physique : état abdominal, état cranio-facial et état de l'appareil
L'EXAM EN - locomoteur après avoir éliminé une urgence vitale cardio-circulatoire, respiratoire et
CLINIQUE neurologique
 Prise en - Vérification des gestes effectues en préhospitalier : intubation, paramètres
charge ventilatoires, voies veineuses, immobilisation du rachis, pansements …
hospitalière - Une évaluation immédiate du taux d’hémoglobine doit être effectuée (HémoCue©),
BILAN car le taux d’hémoglobine à l’admission est un reflet de la gravité du choc
BIOLOGIQUE hémorragique.
- Groupe ABO, Rhésus et RAI.
- NFS, plaquettes.
- Gaz du sang, lactates.
- TP, TCA, fibrinogène.
- Ionogramme sanguin, calcémie, TGO, TGP, LDH, CPK, troponine, amylase.
- Dosage éventuel de toxiques sanguins et alcoolémie.
• Le bilan paraclinique sera toujours réalisé chez un patient stabilisé
IMAGERIE (hémodynamique, respiratoire et conscience), calme (douleur, agitation), équipé
(réanimation) et surveillé (scope, présence médicale)
 Bilan d'imagerie
• Clichés de radiographie standard :
Patient - Rachis cervical F/P/ ¾ droit et gauche dégageant C7,
stable - C2 de face bouche ouverte
- rachis dorsolombaire F/P
- Thorax de face,
- bassin de face
- Les autres clichés sont prescrits en fonction de l'examen clinique :
• TDM cérébrale en cas de troubles de la conscience ou de déficit
Neurologique
 Echographie fast
• Et en fonction de l'examen clinique : TDM abdomino-pelvienne,
TDM thoracique, artériographie, fibroscopie
• Patient stabilisable : TDM corps entier (cérébrale, thoracique,
Patient abdomino-pelvienne, clichés numérisés du rachis)
instable • Patient non stabilisable : bilan lésionnel rapide, souvent
directement au bloc opératoire
- radiographie du thorax,
- échographie abdominale,
- radiographie du bassin
- Les patients traumatisés graves doivent être considères comme ayant un
Traitements Sédation et ≪ estomac plein ≫, avec risque d’inhalation du liquide gastrique nécessitant une
analgésie intubation trachéale après induction en séquence rapide (ISR)
- L’Etomidate et la kétamine sont les hypnotiques recommandes car ils présentent
de faibles effets dépresseurs hémodynamiques, ce qui est essentiel chez le patient
traumatise souvent en état de choc hémorragique.
 Objectif : Maintenir une PAM
Correction de  60 - 70 mmHg si Hémorragie non controlée (PAS 80-100mmhg)
la volémie  70 - 80 mmHg si Hémorragie controlée
 90 à 100mmHg si TCG (PAS 100-120mmhg)
 Remplissage : (Selon le Concept d’hypotension permissive)
 Cristalloïdes si <20% ou
 d’emblée colloïdes si pertes estimées à 30%
 SSH 7,5% si pertes >40%
 Catécholamines :
 NORADRENALINE à la dose 0,1- 5μ/kg/min (0,5 – 5mg/h) administrer
précocement en PSE En cas d’hypotension artérielle persistante malgré 7
1000 ml de remplissage
 L’adrénaline peut être indiquée d’emblée ou en deuxième intention en cas de
dysfonction cardiaque associée, de contusion ventriculaire droite ou
pulmonaire sévère.
 Transfusion sanguine :
 Transfusion de Culots globulaires si :
 HB <7 g / dl chez le sujet sans antécédents
 HB <10 g/dl si Coronarien ou TCG
 Transfusion de PFC (un ratio PFC / CGR a 1/1 ou 1/2) si association
hémorragie ou geste à risque hémorragique et anomalie profonde de l’hémostase
o TP<40% ou <70% si TCG
o TCA > 1,5 à 1, 8 / témoin
o Fibrinogène < 1g/L) :
 Transfusion de plaquettes si :
Plaquettes < 50 000 / L
Plaquettes < 100000 si TCG & hémorragie grave ou facteurs de risque hémorragique
  Traitement anti fibrinolytique : (acide tranexamique) est indiquée en présence
d’une authentique fibrinolyse
 Le principe de la chirurgie de ≪ damage control ≫ est de ne pas viser un
Chirurgie et rétablissement anatomique immédiat mais un rétablissement fonctionnel
concept de physiologique (hémodynamique) par une intervention la plus rapide possible
« damage (laparotomie écourtée) comportant des techniques rudimentaires mais efficaces
control » (packing), associées à une prise en charge incomplète des lésions mais ne
posant pas de problème immédiat d’hémostase.
 Les 4 règles du « damage control » sont les suivantes :
1. Priorité absolue à l’hémostase interventionnelle,
2. Réanimation pour corriger les altérations hémodynamiques et l’hémostase,
3. Objectif chirurgical limite dans un premier temps (laparotomie écourtée, mise en
traction orthopédique simple, utilisation de fixateurs externes) avec renoncement
au traitement chirurgical complet et idéal immédiat, puis reprise chirurgicale à
distance, une fois l’hémorragie et ses conséquences contrôlées,
4. Contre-indication à la phase initiale chez un patient instable de toute intervention
dont le but n’est pas l’hémostase.
 fracture ouverte et plaie souillée
ATB o Amoxicilline + acide clavulanique = Augmentin ® 2g puis 1g x2 /24h
prophylaxie o Gentamicine: 3 à 5mg/Kg/24h
chez le  traumatismes abdominaux, céphaliques
polytraumatisé o Amoxicilline + acide clavulanique = Augmentin ® 2g puis 1g x2 /24h
si Allergie aux ß lactamines : macrolide (Clindamycine : 600mg/24h)

Zouatini Azeddine