AMBASSADE DE LA REPUBLIQUE D'INDONESIE

A PARIS
FORMULAIRE DE DEMANDE DE VISA

CADRE RESERVE AU SERVICE CONSULAIRE

PHOTO DE
PASSEPORT RECENTE

1. PRENOM

2. NOM

3. SEXE ☐ FEMININ ☐ MASCULIN

4. LIEU DE NAISSANCE

5. DATE DE NAISSANCE

6. NATIONALITE

7. ADRESSE

8. NUMERO DE TELEPHONE ET PORTABLE

9. E-MAIL

10. ETAT CIVIL

11. OCCUPATION
☐ EMPLOYE A PLEIN TEMPS ☐ ETUDIANT
☐ EMPLOYE A TEMPS PARTIEL ☐ RETRAITE
☐ AUTO-ENTREPRENEUR ☐ AUTRE (SPECIFIEZ)
☐ SANS EMPLOI
12. EMPLOI

13. ADRESSE DE L'EMPLOYEUR/ UNIVERSITE/ ECOLE

14. TYPE DE DOCUMENT DE VOYAGE
☐ PASSEPORT ORDINAIRE ☐ PASSEPORT DE SERVICE
☐ PASSEPORT DIPLOMATIQUE ☐ AUTRES (PRECISEZ)

15. NUMERO DE DOCUMENT DE VOYAGE

16. LIEU DE DELIVRANCE

17. DATE DE DELIVRANCE

18. DATE D'EXPIRATION

19. TYPE ET NUMERO DE CARTE DE RESIDENCE POUR LES CITOYENS HORS UE

20. BUT DU SEJOUR

☐ TOURISME ☐ ETUDE
☐ AFFAIRES ☐ STAGE NON REMUNERE
☐ VISITE FAMILIALE/AMICALE ☐ RECHERCHE
☐ TRAVAIL ☐ AUTRES (PRECISEZ)

21. DUREE DU SEJOUR EN INDONESIE ☐ INFERIEUR A 30 JOURS

☐ 31-60 JOURS
☐ SUPERIEUR A 60 JOURS
22. SI LE SEJOUR EXCEDE 60 JOURS, LE NUMERO DE TELEX DE L'IMMIGRATION

23. DATE D'ARRIVEE

24. DATE DE DEPART

25. ADRESSE EN INDONESIE

26. VILLE

27. REGION

28. CODE POSTAL

29. NOM, ADRESSE ET NUMERO DE TELEPHONE DU SPONSOR

30. OCCUPATION DU SPONSOR

31. LES FRAIS DE VOYAGE ET SUBSISTANCE SONT FINANCES PAR :

☐ LE DEMANDEUR ☐ LE SPONSOR

32. MOYENS DE SUBSISTANCE

PAR LE DEMANDEUR PAR LE SPONSOR
☐ ESPECES ☐ HEBERGEMENT
☐ CARTE DE CREDIT ☐ DEPENSES
☐ HEBERGEMENT PREPAYE ☐ REPAS
☐ TRANSPORT PREPAYE ☐ TRANSPORT
☐ AUTRES (A PRECISER) ☐ AUTRES (A PRECISER)

A. VOUS A-T-ON DEJA REFUSE UNE DEMANDE D'ENTREE EN INDONESIE ?

☐ OUI ☐ NON
B. AVEZ-VOUS DEJA ETE CONDAMNE DANS UN PAYS, Y COMPRIS EN INDONESIE ?
☐ OUI ☐ NON
C. AVEZ-VOUS DEJA ETE INTERDIT D’ENTRER SUR LE TERRITOIRE INDONESIEN?
☐ OUI ☐ NON
D. ETES VOUS DEJA ENTRE EN INDONESIE EN UTILISANT UN PASSEPORT OU NOM DIFFERENT?
☐ OUI ☐ NON

“JE DECLARE QUE LES RENSEIGNEMENTS CI-DESSUS SONT VRAIS ET EXACTS; LES DOCUMENTS A L'APPUI
SONT AUTHENTIQUES ET LES ENONCES ET LES RENSEIGNEMENTS FOURNIS DANS LA PRESENTE
DEMANDE SONT EXACTS ET VERIDIQUES”

JE SUIS INFORME QUE LES DROITS DE VISA NE SONT PAS REMBOURSES SI LE VISA EST REFUSE.

LIEU DATE NOM SIGNATURE