chirurgie

implanto lo g ie n ovembre 2012

Apport d’un produit
synthétique hybride
innovant dans la chirurgie osseuse
™
et les comblements : Matri BONE Augusto André BAPTISTA
Pierre BRAVETTI

A-Introduction

L es produits de substitution osseuse d'origine synthétique sont des matériaux alloplastiques. Ils repré-
sentent une alternative intéressante aux autogreffes, dans le cas de lésions volumineuses, dont le com-
blement ne peut être effectué avec de l'os autogène pour des raisons quantitatives, et permettent ainsi
d'éviter l’existence d'une morbidité attachée au site de prélèvement de la greffe. Ils sont également intéres-
sants, car ils permettent de résoudre le problème de transmission de maladies entre donneur et receveur,
posé par les allogreffes ou les xénogreffes. Ils sont ainsi mieux acceptés par les patients.
Ces matériaux sont tous ostéoconducteurs et favorisent la synthèse osseuse. Cette formation osseuse est gui-
dée par l'architecture du matériau, sa composition chimique, son état physico-chimique de surface, sa poro-
sité et sa capacité de résorption.
Les matériaux alloplastiques disponibles sont soit résorbables, soit non résorbables. Le « plâtre de Paris »,
le carbonate de calcium, le phosphate tricalcique et certains polymères se résorbent partiellement ou tota-
lement, ce qui n'est pas toujours le cas des hydroxyapatites denses et poreuses, ni de certains autres polymères
et des bioverres présentés sous forme de bloc.
Le principal défi à relever avec ces matériaux est l'obtention de résultats comparables à ceux des autogreffes
ou des matériaux d'origine osseuse. Ces résultats sont liés aux propriétés biologiques, c'est-à-dire à la capacité
d'engendrer une formation et une intégration osseuse. Pour améliorer ces propriétés, des modifications ont
été apportées aux revêtements, des matériaux composites ont été développés.

riaux, le collagène est probablement le tissu le

B- Les matériaux composites
Les « matériaux composites » vont regrouper dif-
férentes associations de matériaux :
● Association de tissu naturel
et de biomatériaux synthétiques :
En dehors des mélanges extemporanés de tissus
vivants, comme l’os autogène, avec des biomaté-
plus employé pour ce genre d’association. Un grand
nombre de matériaux commercialisés utilisent le
collagène comme par exemple la Biostite® (colla-
gène + glycosaminoglycanes + Bioapatite ® ), ou
les éponges Cérapatite-Collagène® (collagène +
hydroxyapatite) et Calciresorb-Collagene® (colla- 53
gène + phosphate tricalcique).

UFR de chirurgie dentaire,Université de Lorraine, Département de pathologie, médecine et chirurgie buccales

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Un autre type de biomatériau particulier est l’in-
terpore®. Celui-ci est obtenu par un procédé de
fabrication qui préserve la structure alvéolaire du
corail tandis qu’une réaction hydrothermique
modifie la nature chimique du corail. Le carbo-
nate de calcium du squelette corallien est trans-
formé en hydroxyapatite.
● Association de phosphates de calcium :
Ces matériaux contiennent à la fois de l’hydroxya-
patite et du phosphate tricalcique, ce sont des
céramiques biphasées, comme la Triosite® (60 %
HA + 40 % TCP).
● Association à base de collagène
Une large gamme de produits allie le collagène à
l’HA ou au TCP. Nous pouvons citer parmi eux, les
Cerapatite-Collagene ® , l’Alveoform ® et la Bios-
tite® pour ceux qui font appel à l’HA. Le Calcire-
sorb-Collagene® qui lui contient du TCP.
● Association à base de polymères
Les polymères résorbables servent aussi de sup-
port aux phosphates de calcium quand ils sont
« chargés » par des particules d’HA ou de TCP.
Parmi les polymères non résorbables, deux types
de produits sont proposés : une association à base
de PMMA et HEMA avec l’hydroxyde de calcium
(HTR ® ) et des associations à base de PTFE (Pro-
plast®). Le polymère HTR® dans sa forme de gra-
nules se présente sous la forme d’une coque
sphérique formée de HEMA poreux enduit de PMMA
et de Ca(OH)2. Il est rendu radio-opaque grâce au
sulfate de baryum. La gamme des Proplasts® asso-
cie le PTFE au carbone ou à l’oxyde d’aluminium
ou à l’hydroxyapatite. Ces composés donnent des
blocs préformés et sont utilisés pour la chirurgie
maxillo-faciale.
● Association de plusieurs matériaux
synthétiques et de collagène :
Un matériau composite innovant est utilisé
actuellement dans notre spécialité qui regroupe
cette dernière association.
Le but de ce matériau est de se rapprocher de la
structure naturelle de l’os en ajoutant la matrice
collagénique à des céramiques phosphocalciques,
ayant ainsi la fraction minérale et la fraction orga-
54 nique dans un même matériau.
APPORT D’UN PRODUIT SYNTHÉTIQUE HYBRIDE INNOVANT DANS LA CHIRURGIE OSSEUSE ET LES COMBLEMENTS : Matri™ BONE
Matri™ BONE (biom’up, France) est un substitut
osseux hybride composé d’une matrice de colla-
gène minéralisée :
– 10 % de collagène pur de type I et III porcin,
extrait de derme de porc.
– 90 % de substitut osseux synthétique de type
céra-mique biphasique : mélange de 60 %
d’hydroxyapatite et de 40 % de phosphate tri-
calcique.
Le substitut osseux synthétique est ajouté à la
solution de collagène. Le produit obtenu est
lyophilisé et subit un traitement thermique (la
réticulation). Cette réticulation n’implique pas
l’utilisation de glutaraldéhyde ou de formaldé-
hyde comme c’est souvent le cas dans d’autres
produits. Ceci permet d’éviter le relargage de
ces produits une fois le Matri™ BONE en place
dans son contexte biologique.
2 formes existent :
– Faible granulométrie (80 à 200 micromètres) :
– Forte granulométrie (0,5 à 1 mm) :
C- Intérêt de l’utilisation des
céramiques phosphocalciques 
Ces céramiques phosphocalciques sont donc com-
posées de matériaux composites dont les céra-
miques biphasées.
Ces matériaux sont biocompatibles [Jarcho (1) ,
Winter et coll. (2) ] et bioactifs [Klein et coll. (3) ],
c'est-à-dire capables d'induire des réactions bio-

logiques favorables. Les caractéristiques de ces
interactions os-matériau bioactifs sont liées aux
propriétés physiques, particulièrement la macro-
porosité du matériau [Daculsi et Passuti (4) , Van
Blitterswijk et coll. (5)] et chimiques du matériau
[Daculsi et Passuti (4), Frayssinet et coll. (6), Nery et
coll. (7)] .
Ainsi, par ostéoconduction, s'associent réhabili-
tation osseuse et résorption du biomatériau, phé-
nomènes dont les cinétiques et l'importance
respectives varient avec les caractéristiques phy-
sico-chimiques de la céramique phosphocalcique.
Sur la base de ces propriétés, ces substituts
osseux ont été utilisés chez l'homme en chirurgie
maxillo-faciale [Legeros (8)] puis O.R.L. et orthopé-
dique et en chirurgie orale [Daculsi et Passuti (9)].
1. Ces matériaux composites sont de plus en
plus utilisés en chirurgie orale, notamment
dans les comblements sinusiens :
Lee et coll. ont réalisé une étude en 2007 (10) qui
avait pour objectif d'évaluer les aspects cliniques
et histologiques de la formation osseuse dans le
comblement sinusien utilisant comme matériau le
MBCP (mélange d'hydroxyapatite et de β-TCP).
52 patients ont participé à l'étude, ils ont été divi-
sés en 3 groupes selon le matériau utilisé pour le
comblement du sinus. 1er groupe : augmentation
avec le MBCP seul, 2 è groupe : augmentation
avec MBCP et de « l'os irradié » (irradiated can-
cellous bone) et le 3è groupe : augmentation avec
MBCP et de l'os autologue intraoral. Les implants
sont posés 6 à 7 mois plus tard et des biopsies
sont réalisées. Ils ont alors constaté que 4 à 10
mois après le comblement, un nouvel os vital
entourait les particules de MBCP, et que 98,46 %
des implants étaient en fonction. Ils conclurent
que le MBCP pouvait être utilisé comme matériau
de comblement dans les élévations sinusiennes,
qu'il soit combiné ou non à un autre matériau ;
et amenait à un pronostic positif, favorable pour
la pose d'implant dans la région maxillaire posté-
rieure lorsque la hauteur osseuse est insuffisante.
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2. Propriétés bioactives des céramiques
biphasées :
Les céramiques biphasées sont bioactives. Ces
matériaux ont une activité vis-à-vis de l'os en for-
mant avec celui-ci une liaison chimique et biolo-
gique. On peut observer à l'interface des ponts
ostéogéniques les reliant. D'après Loty et coll.
(1998) (11,12), ils sont classés en matériaux résorba-
bles et en matériaux à surface réactive (qu'ils
considèrent comme peu ou non résorbables).
La bioactivité est définie comme la propriété d'un
biomatériau de réaliser une liaison chimique avec
les tissus environnants sans interposition de
couche fibreuse. Les matériaux résorbables et à
surface réactive sont concernés par ce phéno-
mène (Loty et coll, 1998) (13).
● Bioactivité in vitro :
Elle a été attribuée à un matériau capable de for-
mer une couche d'hydroxyapatite carbonatée à sa
surface, quand il est exposé à un fluide biolo-
gique. Sur les bioverres ou les vitrocéramiques,
cette couche d'apatite de surface se forme très
rapidement après implantation, alors que ce pro-
cessus est plus long pour l'hydroxyapatite. La for-
mation de cette couche d'apatite ne se limite
cependant pas à des matériaux qui contiennent
déjà des ions calcium et phosphate, puisqu'elle a
été décrite avec différents métaux et hydrogels,
tels le titane ou les gels de silicates.
● Bioactivité in vivo :
Dans ce cas, des microcristaux ont été observés,
associés à la céramique à base de phosphate de
calcium implantée dans l'os. Ceux-ci ont été iden-
tifiés comme des cristaux d'hydroxyapatite carbo-
natée à la surface du matériau. Ce phénomène
est conduit par un processus cellulaire de dissolu-
tion de l'implant et de reprécipitation avec incorpo-
ration d'ions du milieu. Cette couche d'hydro-
xyapatite carbonatée a été également observée à
la surface de coraux implantés dans l'os.
Pour un matériau résorbable, la bioactivité se
définit comme une interface stable entre la
vitesse de résorption du matériau et celle de
déposition d'os néoformé en son sein (Langstaff
et coll, 2001) (14).
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La bioactivité sert à former un treillis pour une
nouvelle formation osseuse. Le matériau bioactif
permet de former une liaison chimique avec le
tissu osseux. Il est essentiel d'obtenir la meilleure
liaison entre le substitut et l'os pour assurer en
premier lieu son maintien, puis son envahisse-
ment par des cellules osseuses de l'organisme.
Cette définition est celle de l'ostéointégration
(utilisée en parodontologie), d'un point de vue
plus biophysique, lorsqu'on implante ces maté-
riaux dans un site osseux, l'énergie physique néces-
saire à leur extraction est forte pour les matériaux
bioactifs et faible pour les matériaux biotolérés.
D- Intérêt de l’adjonction de
collagène  caillot persiste de quelques jours à deux semaines
La matrice collagénique ajoutée aux céramiques
permet une meilleure malléabilité du produit, elle
permet une grande résistance à la compression,
contrairement aux autres céramiques biphasées
qui présentent une certaine fragilité et une faible
résistance mécanique, surtout si elles sont utili-
sées dans des zones de contraintes. Ce collagène
sert également de matrice pouvant véhiculer
d’autres substances bioactives (biomolécules,
BMP, fragments d’ADN ou de cellules).
De plus, le collagène est indispensable au proces-
sus de cicatrisation. Le collagène de type I inter-
vient dans la formation des os, c’est le collagène
solide et fonctionnel. L’association de collagène
de type III est important et constitutif des fibres
de réticuline trouvées en proportions importantes
dans le tissu hématopoïétique. Il se trouve en par-
ticulier dans la paroi des vaisseaux sanguins, c’est
un collagène de remplissage peu solide.
Les protéines collagéniques interviennent dans la
réponse biologique à l’implantation des maté-
riaux de substitution osseuse à l’interface os-bio-
matériaux. Elles interviennent à 2 niveaux dans les
différents événements biologiques :
– Hémorragie/inflammation, le niveau le plus
important
– Néoangiogénèse.
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Les premières phases qui suivent l'implantation
d'un matériau dans un site osseux sont l'hémor-
ragie et l'inflammation.
Une réaction inflammatoire se développe, se
caractérisant par une vasodilatation et la présence
d’un exsudat de plasma et de leucocytes. Des cel-
lules inflammatoires, telles que des macrophages,
font leur apparition et vont contribuer à phago-
cyter les débris cellulaires et tissulaires. Ces évé-
nements se déroulent dans les 4 heures suivant
l'intervention et, dans la mesure où les règles
d'asepsie ont été respectées, cette phase inflam-
matoire s'atténuera rapidement.
L'hémorragie causée par l'implantation d'un bio-
matériau résulte dans la formation d'un caillot
sanguin ou hématome qui, au bout de quelques
jours, est remplacé par le caillot de fibrine. Le
et plus, selon sa taille. En plus du caillot, deux
autres mécanismes participent à l'hémostase :
– Une vasoconstriction transitoire à l'extrémité
des vaisseaux lésés.
– La rétraction du caillot qui condense les bou-
chons hémostatiques.
Le caillot sanguin peut être considéré comme le
premier stade de la réparation osseuse, car il
contient des plaquettes sanguines et d'autres élé-
ments cellulaires qui synthétisent des facteurs de
croissance qui exercent un effet chimiotactique,
à la fois sur les cellules endothéliales et les cellules
progénitrices (Sautier et coll, 1995) (15).
Ces événements précoces peuvent être d'une
importance considérable dans la cicatrisation lors
de l'implantation du matériau pour trois raisons :
1- Les composants biologiques initiaux qui inter-
agissent avec le matériau implanté sont des
protéines et autres macromolécules, plutôt
que des cellules. Les cellules viennent secon-
dairement s'attacher sur la surface du bioma-
tériau recouverte d'une couche de protéines
adsorbées.
2- Des facteurs de croissance libérés par les pla-
quettes comme le PDGF (Platelet Derived
Growth Factor), le TGF-β (Transforming

Growth Factor β) présents dans le caillot,
sont mitogènes pour les fibroblastes et les
cellules osseuses. D’où l’importance de l’ad-
jonction de collagène.
Des glycoprotéines comme la fibronectine et la
thrombospondine, présentes précocement dans
le caillot, ont des propriétés adhésives, chimiotac-
tiques et mitogènes pour les fibroblastes et les
autres cellules. De même, les cellules inflamma-
toires qui sécrètent des cytokines comme les
Interleukines (IL-1 et IL-2) pourraient également
jouer un rôle important dans les premières phases
de la régénération osseuse.
L’excès de collagène influence le renouvellement,
essentiellement lors de la phase inflammatoire ini-
tiale de la cicatrisation.
3- La présence du matériau implanté a un effet
sur la réaction des cellules sanguines. La
rugosité uniforme du substrat, par exemple,
peut influencer l'activation des plaquettes ou
l'agglomération des globules rouges. La
rugosité du substrat est rendue possible par
l’adjonction de collagène.
La cessation de la circulation cause une ischémie
locale et une nécrose. La diapédèse de leucocytes,
F- Avantages des matériaux
puis l'arrivée de macrophages vont contribuer à
« nettoyer » le site cicatriciel.
La formation d'un tissu de granulation a lieu trois
semaines après l’implantation. Le biomatériau,
lorsqu'il est poreux, est rapidement envahi par un
tissu de granulation, suivi d'une néovascularisa-
tion ou néoangiogénèse (Sautier, 2003) (16).
E- Indications du Matri™ BONE
1. Traitement des lésions osseuses dues à la
maladie parodontale, poche infra-osseuse,
atteinte de furcation...
Soit comme matériau de comblement à part
entière, soit comme mainteneurs d'espace s'ils
sont utilisés avec des membranes.
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2. Comblement des crêtes édentées
(résorption physiologique)
Les matériaux alloplastiques permettent de garder
un volume tissulaire compatible avec les exi-
gences esthétiques et fonctionnelles des diffé-
rentes thérapeutiques prothétiques.
3. Comblement osseux pré-implantaire
Le plus souvent post extractionnel ou concernant
un défaut localisé, mais aussi péri-implantaire
(avant ou au moment de la pose de l'implant) ou
enfin en post-implantaire.
4. Rehaussement du plancher du sinus maxillaire
en vue de traitement implantaire
Dans ce cas, l'implant est posé quelques mois
après le comblement du bas fond sinusien, ce qui
permet l'apport d'un volume aussi important que
nécessaire, en supprimant la morbidité liée au site
donneur d'une autogreffe. Cette greffe du sinus
est indiquée quand la hauteur d'os sous le sinus
est inférieure à 8 mm et que l'espace interarcade
est normal.
d'origine synthétique 
● Absence de risque de contamination (il n'y a
pas de risque de transmission de maladies
virales ou de maladies liées aux agents trans-
missibles non conventionnels ou ATNC).
● Il existe une disponibilité en quantité souhaitée.
● Absence de second site opératoire (pas de
nécessité de prélèvement intra- ou extra-buc-
cal).
● Il existe une bonne intégration (mélange du
matériau avec le sang).
● Absence de réaction immunologique.
● Il y a biocompatibilité, c'est-à-dire absence de
toxicité locale et systémique.
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● Aucune fragilité du matériau selon sa compo-

G- Avantages du Matri™ BONE par
rapport aux autres matériaux
d’origine synthétique existants
● Aucune difficulté lors de la stabilisation et de
la mise en place du matériau (matériau plas-
tique type pâte à modeler une fois imbibé de
sang) ce qui n’est pas le cas avec les maté-
riaux sous forme de particules où la manipu-
lation peut être difficile.
sition et sa forme contrairement aux maté-
riaux dissociés.
● Pas de nécessité d'utiliser une membrane
pour stabiliser le matériau, gain de temps et
d’une étape opératoire.
● Potentiel d’ostéoconduction très important
grâce aux collagènes de type I et III.
● Capacité de résorption parfaite et complète
car il utilise les avantages des 2 matériaux
synthétiques. La solubilité est inversement
proportionnelle au rapport CA/P. A porosité
égale le β-TCP avec un ratio Ca:P = 1,5 est
plus rapidement biodégradé que l’ HA (Ca:P
= 1,67) car plus soluble.

H- Cas cliniques

Cas cliniques n° 1

Patiente de 45 ans qui consultant pour une réhabilitation globale. 2 implants avaient été posés, 3
ou 4 années auparavant pour remplacer 11 et 21. Suite à un déménagement, la patiente avait stoppé
tous les soins. L’ensemble des dents restantes ont été avulsées, consécutivement à une maladie paro-
dontale agressive d’évolution rapide.
Il est décidé de remplacer l’ensemble des dents maxillaires par des implants pour réaliser in fine, un
bridge complet supérieur implanto-porté. Le secteur de 12 à 17 est réalisé dans un premier temps.

Fig. 1- Visualisation de la crête à implanter (secteur 13

à 17) ainsi que des vis de cicatrisation des 2 implants
ayant été posés, 3 ou 4 années auparavant pour rempla- Fig. 2-
cer 11 et 21. Le premier forage est
réalisé dans le secteur 16.
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Fig. 3- Le deuxième forage est réalisé dans le secteur 13 Fig. 4- Visualisation du porte-implant.
et l’implant est ensuite vissé. Il s’agit d’un implant Euro-
teknika®.

Fig. 5- Mise en place du second implant en secteur 24-25. Fig. 6- Visualisation de l’implant avec son porte-implant.

Fig. 7- Mise en place du troisième implant en secteur 17. Fig. 8- Visualisation des 3 implants avec leurs portes-
implants. Implants Euroteknika® Natea de 4.1 mm de dia-
mètre par 10 mm de long et 5 mm de diamètre par 10 mm
de long.

Fig. 9- 59
Les trois vis de
couverture sont
en place.

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Fig. 10- Mise en place du Matri™ BONE côté palatin et vestibulaire pour combler les defects osseux.

Fig. 11- Mise en place d’une membrane Cova-max® Fig. 12- Membrane mise en place avant les sutures.
pour améliorer la stabilité du Matri™ BONE ainsi que le
phénomène de régénération tissulaire guidé (RTG).

60 Fig. 13-
Sutures hermétiques
effectuées.

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Cas cliniques n° 2

Patient âgé de 56 ans, qui consultant pour remplacer les prémolaires et molaires maxillaires du côté
gauche.

Fig. 1- Visualisation de la crête avant l’implan- Fig. 2- Décollement du lambeau palatin et ves-
tation. tibulaire.

Fig. 3- Mise en place de 2 implants au niveau de 24 et 25. On peut remarquer la perte osseuse vestibulaire qui sera comblée par du Matri™ BONE.

Fig. 4- Visualisation de la crête avant la pose Fig. 5- Implant posé dans le secteur 27-28. Fig. 6- Comblement sinusien par voie latérale.
d’un implant en secteur 27-28. Le volet osseux latérale est réalisé à l’aide d’un
piézotome.

61
Fig. 7- Le volet osseux est retiré, on peut objec- Fig. 8- Réclinaison de la membrane de Schneider.
tiver la membrane sinusienne.
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Fig. 9- Mise en place du Matri™ BONE et com- Fig. 10- Mise en place d’une membrane Cova™
blement du bas-fond sinusien. MAX (collagène acellulaire de type 1).

Fig. 11- Comblement des défauts osseux vestibulaires par de l’os humain en association avec du Fig. 12- Réalisation des sutures hermétiques.
Matri™ BONE pour augmenter le volume latéral de la crête. Le Matri™ BONE est déposé en pont sur
la crête pour stabiliser et maintenir l’os humain en place.

Fig. 13- OPT avant intervention.

Fig. 14-
Visualisation du comblement
sinusien et vestibulaire à
3 mois postopératoire.
6 mois seront nécessaires
avant l’implantation dans le
62 secteur sinusien.

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