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CERTIFICATIONS PROFESSIONNELLES
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FORMATION A DISTANCE avec les piéces listées à la page 2

FORMATION EN PRÉSENTIEL

DOSSIER D’ORIENTATION
EVALUATION ACADÉMIQUE ET PROFESSIONNELLE

LE CANDIDAT COMMENT COMPTEZ-VOUS PAYER VOTRE FORMATION?


Mr Mme Mlle Fond propres
Prise en charge parentale
Nom : ___________________________________ Prise en charge de l’entreprise
Prénoms : ________________________________
Date et lieu de naissance : ___________________ COORDONNÉES DE VOTRE BAYEUR (PARENT,
_________________________________________ EMPLOYEUR...)
Nationalité : ______________________________ Nom et Prénoms : ____________________________
Email : ___________________________________ ___________________________________________
Adresse : _________________________________ Lien avec le tuteur : ___________________________
_________________________________________ Fixe : ________________________________________
Code Postal : ______________________________ Mobile : _____________________________________
Tél fixe : __________________________________ Email : _______________________________________
Tél mobile : _______________________________ Adresse : _____________________________________

DERNIER DIPLÔME AVANT INSCRIPTION COMPÉTENCES LINGUISTIQUES

Français : Bilingue Courant Scolaire

FORMATION SOUHAITÉE (VOIR SITE MIT)

Anglais : Bilingue Courant Scolaire

MIT UNIVERSITY
Agréments Ministériels n°001684/METFP/DC/DFP et 0045/AG/ME/DES
Avenue Birago Diop x G - Point E TEL: +221. 33.869.09.99/B.P: 5344 - Dakar - Fann
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FORMATIONS CONTINUES
CERTIFICATIONS PROFESSIONNELLES
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DIPLÔMES OBTENUES
Année Diplômes Établissement ou université Résultats ou mention

PROJET PROFESSIONNEL
(Décrivez vos objectifs en termes de carrière et précisez vos domaines d’intérêt)
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PIÈCES À FOURNIR
• Ce formulaire dûment rempli
• Copies légalisé des diplômes et bulletins de notes
• Pièces d’état civil (extrait de naissance)
• Copie légalisée de votre carte d’identité
• 3 photos d’identité
• Un Curriculum Vitae
• Attestation de prise en charge de l’employeur (si requis)

Décision d’orientation
(réservé à l’administration)
Fait à _____________________ le __________________
Candidature retenue Je certifie que les informations ci-dessus sont conformes
OUI NON Signature du candidat
Pour la formation

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