Questionnaire

No Question OUI NON

Avez-vous été en contact avec des personnes diagnostiquées avec le virus SRAS-CoV-
1.  
2 (COVID-19) au cours des 14 derniers jours?
Avez-vous interagi au cours des 14 derniers jours avec des personnes qui ont présenté
2.  
des symptômes associés à une infection par le virus SRAS-CoV-2 (COVID-19)?
Avez-vous interagi au cours des 14 derniers jours avec des personnes qui ont été mises
3.  
en isolation/quarantaine imposée par les autorités?
Avez-vous été contraint à l’isolement ou à la quarantaine à domicile par les autorités
4.  
au cours des 14 derniers jours?
5. Avez-vous eu l’un des symptômes suivants au cours des 14 derniers jours?  
- fièvre  
- toux  
- respiration lourde / difficulté à respirer  
- frissons  
- douleurs musculaires  
- maux de tête  
- maux de gorge  
- nausées, diarrhée, vomissements  
- perte de goût ou d’odeur  
6. De quelles maladies souffrez-vous?

J’ai pris note du fait que le non-respect des mesures de prévention ou de lutte contre les maladies
infectieuses-contagieuses est sanctionné selon l’art. 352 du Code Pénal et l’art. 34 let. m) de la Décision du
Gouvernement no 857/2011 concernant l’établissement et la sanction des contraventions aux normes du
domaine de la santé publique, avec les modifications et compléments ultérieurs.

Nom et prénoms: ____________________________________

Date de remplissage: ____/____/_________

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(signature)