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MINISTERE DE LA SANTE
DIRECTION DE L’EPIDEMIOLOGIE
ET DE LUTTE CONTRE LES MALADIES
CENTRE NATIONAL DE RADIOPROTECTION
Centre collaborateur de l’OMS
F9
DEMANDE D’AUTORISATION
D’IMPORTATION, D’ACQUISITION ET D’UTILISATION
DE RADIOELEMENTS ARTIFICIELS A DES FINS NON MEDICALES
– DEMANDEUR
Je soussigné (nom, prénom) :
Qualité :
Adresse :
Tél : Fax :
Ai l’honneur de solliciter auprès de vous l’autorisation provisoire d’importation, d’acquisition et
d’utilisation de radioéléments artificiels à des fins non médicales.
2 –SECTEUR :
Secteur :
Préciser le lieu d’utilisation des radioéléments (joindre un plan) :
N° d’agrément ou d’autorisation d’exercice :
3 – MEDECIN DE TRAVAIL :
Nom et prénom :
Spécialité :
Adresse professionnelle :
Adresse personnelle : ///
Tél. :
Date d’engagement avec l’établissement :
4 – PERSONNE COMPETENTE EN RADIOPROTECTION :
Je désigne sous ma responsabilité, Mr. :
Qualité :
Diplôme :
Adresse personnelle :
6 – UTILISATION :
a-Instalation : b-Type de source :
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Poste fixe Scellée
Poste mobile Non scellée
c-Utilisation :
Gammagraphie Humidimètre
Jauge de niveau Jauge de densité
Marqueur Autres à préciser :
C- Appareils de mesure :
- Débit max :………………………………………………………………………
- Débit min : … ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
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Noms et Prénoms Lieu Durée N° ancien dosimètre
10 –DECHETS RADIOACTIFS :
a- Décrire les moyens de stockage :
-les solides : ……………………………………………………………………………….
-les liquides :……………………………………………………………………………….
b- Décrire le système d’évacuation d’air :
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
c- Moyens disponibles en cas de contamination de surface :
……………………………………………………………………………………………..
DECLARATION
F09// 3/3