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ROYAUME DU MAROC

MINISTERE DE LA SANTE
DIRECTION DE L’EPIDEMIOLOGIE
ET DE LUTTE CONTRE LES MALADIES
CENTRE NATIONAL DE RADIOPROTECTION
Centre collaborateur de l’OMS

F9

DEMANDE D’AUTORISATION
D’IMPORTATION, D’ACQUISITION ET D’UTILISATION
DE RADIOELEMENTS ARTIFICIELS A DES FINS NON MEDICALES

– DEMANDEUR
Je soussigné (nom, prénom) :
Qualité :
Adresse :
Tél : Fax :
Ai l’honneur de solliciter auprès de vous l’autorisation provisoire d’importation, d’acquisition et
d’utilisation de radioéléments artificiels à des fins non médicales.
2 –SECTEUR :
Secteur :
Préciser le lieu d’utilisation des radioéléments (joindre un plan) :
N° d’agrément ou d’autorisation d’exercice :

3 – MEDECIN DE TRAVAIL :
Nom et prénom :
Spécialité :
Adresse professionnelle :
Adresse personnelle : ///

Tél. :
Date d’engagement avec l’établissement :
4 – PERSONNE COMPETENTE EN RADIOPROTECTION :
Je désigne sous ma responsabilité, Mr. :
Qualité :
Diplôme :
Adresse personnelle :

Comme personne compétente en matière de radioprotection et pouvant répondre à tout moment à


une demande d’information et faire face à une éventuelle situation d’urgence.
5 – CARACTERISTIQUES TECHNIQUES DES RADIOELEMENTS :
Nature des Références Activité Fournisseur//Fabricant
sources (source//conteneur)

6 – UTILISATION :
a-Instalation : b-Type de source :

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 Poste fixe  Scellée
 Poste mobile  Non scellée
c-Utilisation :
 Gammagraphie  Humidimètre
 Jauge de niveau  Jauge de densité
 Marqueur  Autres à préciser :

7 –MOYENS DE PROTECTION ET DE DETECTION :

a- Habitats de protection : b –Paravents de protection :

Désignation Qté Equivalent en Pb Désignation Qté Démentions Equivalent en


Pb
Tabliers Par. mobiles
plombés
Gants plombés
Lunettes anti-X
Caches
thyroïdes
Caches
gonades
Jupes
plombées
Autres

C- Appareils de mesure :

- Indiqué la marque et le type : …… ………………………

- Débit max :………………………………………………………………………
- Débit min : … ……………………………………………………………………

d- Autres équipements (joindre les catalogues si possible) :

……………………………………………………………………………………

8- PERSONNEL AFFECTE AUX TRAVAUX SOUS RAYONNEMENTS IONISONTS

Noms et prénoms Date d’entrée au Diplôme et date Stage


service d’obtention (Durée et lieu)

- Ancienne affectation sous rayonnements ionisants :

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Noms et Prénoms Lieu Durée N° ancien dosimètre

-Date et visite de contrôle effectuées par le Centre National de Radioprotection : …….


…………………………………………………………………………………………...

10 –DECHETS RADIOACTIFS :
a- Décrire les moyens de stockage :
-les solides : ……………………………………………………………………………….
-les liquides :……………………………………………………………………………….
b- Décrire le système d’évacuation d’air :
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
c- Moyens disponibles en cas de contamination de surface :
……………………………………………………………………………………………..
DECLARATION

Je certifie l’exactitude des déclaration susmentionnées et je m’engage à :


1 –Respecter les conditions particulières de détention et d’utilisation qui sont notifiées après
réception du radioélément.
2 –Aviser sans délai, le Centre Nationale de radioprotection de tout changement aux
indications de la présente demande.
3 –Respecter tout les consignes de sécurité et de radioprotection qui me sont dictées,
conformément à la législation nationale.
4 –Abonner mon personnel manipulateur, à la dosimétrie auprès du Centre national de
radioprotection (Ministère de la santé) et le soumettre obligatoirement au contrôle médical à
l’embauche, et au minimum tous les six mois.
5 –Signaler au ministère de la santé tout accident ou incident impliquant les travailleurs ou le
publique à un risque d’irradiation (vol, incendie, explosion…).
6 –Ne pas éliminer, céder, vendre, détruire ou endommager le matériel radioactif sans avis
préalable du ministère de la santé (Centre National de radioprotection).
7 –Ne pas stocker, éliminer, détruire ou endommager ce matériel radioactif sans autorisation
du ministère de la santé.
8 –Déclarer tout matériel hors usage ayant servie dans mon établissement.

Fait à :… ……………………….. Le :… …………….

Cachet et signature du demandeur :

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