VOLUMES-CIBLES GANGLIONNAIRES

DANS LES CBNPC

Pr. Olivier CHAPET

Service de radiothérapie oncologie
Centre Hospitalier Lyon Sud

SFRO
Le 12 novembre 2008
 Introduction
• Définition des volumes ganglionnaires : une
question importante.

• Si trop limités : perte de chance de contrôle

local.

• Si trop larges : risque de toxicités augmenté.

• Seuls volumes qui peuvent faire l’objet de

modifications…
L’EXPÉRIENCE CHIRURGICALE
 1-2R 1 : ADP médiastinales les + hautes.
1-2L 3A
2 : ADP paratrachéales supérieures.
6 4 : ADP paratrachéales inférieures.
Ao 5 : ADP sous aortiques.

4R 5 6 : ADP para aortiques.

4L
7 : ADP sous carénaires.
3P
8 : ADP para œsophagiennes.

7 10 : ADP hilaires.
10R 10L

3A : ADP prévasculaires.
3P : ADP rétrotrachéales.
8
9 : ADP ligament pulmonaire
 Tumeur dans le lobe supérieur droit

1-2R
1-2L
6 Kotoulos et al. 138 pts N2
Ao Asamura et al. 166 pts N2

4R 5 Cerfolio et al. 954 pts N2

4L Turna et al. 280 pts N2

7
10R 10L

8
 Tumeur dans le lobe inférieur droit

1-2R
1-2L
6 Kotoulos et al. 138 pts N2
Ao Asamura et al. 166 pts N2

4R 5 Cerfolio et al. 954 pts N2

4L Turna et al. 280 pts N2

7
10R 10L

8
 Tumeur dans le lobe supérieur gauche

1-2R
1-2L
6 Kotoulos et al. 138 pts N2
Ao Asamura et al. 166 pts N2

4R 5 Cerfolio et al. 954 pts N2 (CT)

4L Turna et al. 280 pts N2

7
10R 10L

8
 Tumeur dans le lobe inférieur gauche

1-2R
1-2L
6 Kotoulos et al. 138 pts N2
Ao Asamura et al. 166 pts N2

4R 5 Cerfolio et al. 954 pts N2

4L Turna et al. 280 pts N2

7
10R 10L

8
 En somme
• L’atteinte ganglionnaire prédomine sur
quelques aires :

- LSD : 4R & 7
- LID : 4R & 7
- LSG : 5, 6 & 7
- LIG : 5, 7 & 8
PEUT-ON IDENTIFIER LES ADP
PATHOLOGIQUES?
 Sensibilité et spécificité du Pet scan

Méta-analyse : 39 études

Sensibilité Spécificité

Scanner 61% (50 – 71%) 79% (66 – 89%)

(1119 pts)
Pet scan 85% (67 – 81%) 90% (82 – 96%)
(1959 pts)

Gould MK et al. Ann Int Med 2003;139:879-92

 Combinaison examen morphologique et
examen fonctionnel.
Méta-analyse : 14 études.

Taille ADP au VPN (%) VPP (%)

scanner
10 – 15mm 95 62

16 – 20mm 81 90

> 20 mm 80 90

Si Pet scan négatif et ADP de moins de 1.5 cm : 5% de risque

d’atteinte métastatique.
Si Pet scan négatif et ADP de plus de 1.5 cm : 19% de risque d’atteinte
métastatique.
De Langen et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2006; 29:26-29
QUELS VOLUMES IRRADIER?
• Atteinte ganglionnaire fréquente dans les CBNPC : 20%
de micrométastases dans les T1N0 ?

• Ce risque augmente avec le stade justifiant une

irradiation médiastinale large et prophylactique?

MAIS
• Une augmentation de la dose d’irradiation s’associe à
une augmentation du contrôle local et de la survie.
• Une augmentation de la dose d’irradiation implique une
limitation des volumes irradiés notamment pulmonaires.

• Nouveau concept d’ irradiation sélective des seuls

ganglions cliniquement pathologiques.
IRRADIATION GANGLIONNAIRE SELECTIVE OU PROPHYLACTIQUE ?
 4 raisons pour une irradiation sélective

• La réduction des volumes irradiés et des toxicités permet

une augmentation de la dose donc du contrôle local.

• La chimiothérapie a montré une activité sur les

micrométastases.

• Les ADP proches du PTV reçoivent une dose

d’irradiation significative.

• Le Pet scan aide à définir plus précisément l’atteinte

ganglionnaire médiastinale.
 Etudes non randomisées
Etudes Nb pts Stades Volume Dose % d’échecs
ganglionnaire ganglionnaires
Graham M et 179 I à IIIB LN ≥ 1 cm 60 – 74Gy 8%
al. 1995
Rosenweig K 171 I à IIIB LN ≥ 1.5 cm 50.4 – 81Gy 6.4%
et al. 2001
Senan et al. 50 IIIA et IIIB LN ≥ 1 cm 70 Gy 0%
2002
F. Kong et al. 106 I à IIIB LN ≥ 1 cm 83 – 103Gy 6%
2005
De Ruysscher 44 I à IIIB Pet scan 61.2 2%
et al. 2005 –64.8Gy
Belderbos et 88 I à IIIB Pet scan BID
60.75 – 3%
al. 2006 94.5Gy
Rosenweig K 524 I à IIIB LN ≥ 1.5 cm / 50.4 – 81Gy 6.1%
et al. 2007 Pet scan
 Etude randomisée :
• 200 pts porteurs CBNPC stade III.
• RT + CT concomitante avec CDDP (4 à 6 cures).
• Randomisation :
- irradiation prophylactique (IP) : 60 – 64 Gy.
- irradiation sélective (IS) des ADP : 68 – 74Gy.

Résultats IS vs IP:
- contrôle local à 5 ans : 51% vs 38% (p = 0.032)
- survie globale à 5 ans : 25.1% vs 18.3% (p = NS)
- pneumopathies radiques : 17% vs 29% ( p = 0.044).

Yuan et al. Am J Clin Oncol. 2007;30:239-40

 QUELLE EST LA RÉALITÉ
DOSIMÉTRIQUE D’UNE IRRADIATION
SÉLECTIVE?
 Etude Université Michigan
• 40 patients inclus dans une étude de phase I d’escalade
de doses (Hayman et al. J Clin Oncol 2001;19:127-136)
2001;19:127-136 .

• CBNPC stade IIIA (22 pts) ou IIIB (18 pts) : 6T1, 12T2,
7T3, 15T4, 6N0, 2N1, 23N2, 9N3.

• Les tumeurs étaient réparties entre le poumon droit (20

pts) et le poumon gauche (20 pts).

• 12 aires ganglionnaires ont été contourées selon l’atlas

publié par l’Université du Michigan, Ann Arbor (USA).

• GTV : tumeur et les adénopathies hilaires et/ou

médiastinales de plus de 1 cm de plus petit diamètre au
scanner.

• Dose prescrite : 70 Gy.

 Valeur moyenne ≥ 50 Gy
Valeur moyenne ≥ 40 Gy

D75 1-2R
1-2R 1-2L
1-2L
6
6
Ao
Ao
4R 5
4R 5
4L
4L

7
7 10R 10L
10R 10L

8
8

Séries chirurgicales
 Valeur moyenne ≥ 50 Gy
Valeur moyenne ≥ 40 Gy

D75 1-2R
1-2R 1-2L
1-2L
6
6
Ao
Ao
4R 5
4R 5
4L
4L

7
7 10R 10L
10R 10L

8
8

Séries chirurgicales
 Valeur moyenne ≥ 50 Gy
Valeur moyenne ≥ 40 Gy

D75 1-2R
1-2L 1-2R
1-2L
6
6
Ao
5 Ao
4R
4L 4R 5
4L

7
10R 10L
7
10R 10L

8
8
Séries chirurgicales
 Valeur moyenne ≥ 50 Gy
Valeur moyenne ≥ 40 Gy

D75 1-2R 1-2R

1-2L 1-2L
6 6
Ao Ao

4R 5 4R 5
4L 4L

7 7
10R 10L 10R 10L

8 8

Séries chirurgicales
 Impact de la technique d’irradiation :
étude Lyon Sud
20 scanners de patients avec un CBNPC stade III.
Contours des aires ganglionnaires selon l’atlas du Michigan.

3 fx (A) 4 fx opposés (B) 4 fx non opposés (C)

5 fx (D) 7 fx (E)
C. Udrescu : RSNA 2008
Impact de la technique d’irradiation :
étude Lyon Sud

C. Udrescu : RSNA 2008

 Impact de la technique d’irradiation :
étude Lyon Sud

Poumons - PTV
(A) 3F (B) 4oppF (C) 4F (D) 5F (E) 7F

V5 (%)
35,79 25,66 41,22 46,94 51,33

V10 (%)
32,05 22,58 34,14 31,90 35,11

V13 (%)
28,84 21,30 27,35 26,98 29,27

V20 (%)
19,77 19,28 22,00 21,07 22,23

V30 (%)
15,86 17,11 16,57 15,59 15,56

Mean Dose (cGy) 1178,25 1085,20 1224,95 1234,10 1271,20

C. Udrescu : RSNA 2008

 En somme
• Irradiation sélective : 3 à 6% d’échecs ganglionnaires.

• Assure un irradiation élargie à des aires ganglionnaires

adjacentes, à des doses significatives, pour une maladie
microscopique.

• Assure l’irradiation des principales aires ganglionnaires

atteintes dans les séries chirurgicales.

• L’irradiation sélective est donc recommandée.

 EN SOMME

• Utiliser l’association scanner (morphologique) et Pet

scan (fonctionnel).

• Ne pas irradier les ADP < 1.5 cm négative au Pet scan.

• Irradier les ADP > 1.5 cm négative au Pet scan ?

• Irradier les ADP > 1.5 cm fixant au Pet scan.