Revue de Pneumologie clinique (2012) 68, 351—360

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

CAS CLINIQUE

Le syndrome des antisynthétases : à propos de

quatre observations et revue de la littérature
Antisynthetase syndrome: A report of four cases and literature review

F. Frikha a,∗, N. Saidi a, M. Snoussi a, R. Ben Salah a,

M. Ben Ayed b, E. Daoud c, Y. Hentati c, S. Makni d,
Z. Mnif c, T. Boudawara d, H. Masmoudi b, Z. Bahloul a

a
Service de médecine interne, CHU Hédi-Chaker, 3029 Sfax, Tunisie
b
Laboratoire d’immunologie, CHU Habib-Bourguiba, 3029 Sfax, Tunisie
c
Service de radiologie, CHU Hédi-Chaker, 3029 Sfax, Tunisie
d
Laboratoire d’anatomie pathologique, CHU Habib-Bourguiba, 3029 Sfax, Tunisie

Disponible sur Internet le 10 octobre 2012

MOTS CLÉS Résumé Le syndrome des antisynthétases est un syndrome associant une myopathie inflam-
Syndrome des matoire (polymyosite ou dermatomyosite), une pneumopathie interstitielle diffuse, une
antisynthétases ; polyarthrite, un phénomène de Raynaud et une atteinte cutanée type « mains de mécaniciens »
Myopathie associés à des auto-anticorps (AAC) antiaminoacyl transfert RNA synthétases, le chef de file
inflammatoire ; étant l’anti-Jo1 (anti-histidyl-tRNAsynthétase). À travers ce travail, nous décrirons les particu-
Pneumopathie larités cliniques, thérapeutiques, évolutives et les facteurs pronostiques de cette entité au sein
interstitielle ; des myosites. Il s’agit de quatre femmes, âgées en moyenne de 42 ans (28—62 ans). L’atteinte
Anti-Jo1 ; pulmonaire était retrouvée dans tous les cas à type de pneumopathie interstitielle objecti-
Corticoïdes vée par l’examen tomodensitométrique. Les anticorps anti-Jo1 étaient positifs chez les quatre
patientes. La symptomatologie pulmonaire révélatrice de la pneumopathie interstitielle était
sous forme de dyspnée (un cas) et sous forme d’un syndrome de détresse respiratoire aiguë (un
cas). Chez ces deux femmes, la pneumopathie interstitielle était elle-même révélatrice du syn-
drome des antisynthétases. Toutes nos patientes ont été traitées par une corticothérapie. Un
traitement immunosuppresseur à base de bolus mensuels de cyclophosphamide était indiqué
chez deux patientes devant la sévérité de l’atteinte pulmonaire. L’évolution était favorable
chez deux patientes, partiellement favorable chez une patiente qui a évolué vers la fibrose
pulmonaire. Un décès était déploré chez la quatrième patiente par la survenue de multiples
abcès cérébraux.
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : fetenfrikha@yahoo.fr (F. Frikha).
0761-8417/$ — see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2012.07.002
352 F. Frikha et al.

KEYWORDS Summary The antisynthetase syndrome (ASS) includes inflammatory myopathy (polymyosi-
Antisynthetase tis or dermatomyositis), interstitial lung disease (ILD), arthritis, Raynaud’s phenomenon, and
syndrome; mechanic’s hands, associated with antibodies against aminoacyl-tRNA-synthetases, the most
Inflammatory well-recognized being the anti-Jo1 antibody (anti-histidyl-tRNAsynthetase). We report four
myopathy; cases of antisynthetase syndrome and review the clinical characteristics and prognosis fac-
Intertitial lung tors dominated by ILD. We report the cases of four women with a mean age of 42 years (28—62
disease; years). The interstitial lung disease was found in four cases and was objectified by CT-scan
Anti-Jo1; in all cases. The pulmonary symptoms were consisted of dyspnea (one case) and respiratory
Corticosteroid distress (one case). The anti-Jo1 antibodies were present in the four patients. The myopathy
was concomitant with pulmonary involvement (two cases), preceded it in 6 months (one case)
and in the course of evolution and after 1 month (one case). All patients received corticoste-
roid treatment. The immunosuppressive treatment was necessary for two patients because of
the severity of the pulmonary involvement. The outcome was favorable in two patients, par-
tially favorable in a patient who presented pulmonary fibrosis. However, one patient died after
developing brain abscesses.
© 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction première heure et la protéine C réactive (CRP) était élevée

Le syndrome des antisynthétases (SAS) est un syndrome
associant une myopathie inflammatoire (polymyosite PM ou
dermatomyosite DM), une pneumopathie interstitielle dif-
fuse (PID), une polyarthrite, un phénomène de Raynaud
et une atteinte cutanée type hyperkératose fissuraire des
doigts (appelée « mains de mécaniciens ») associés à des
auto-anticorps (AAC) anti-aminoacyl transfert RNA synthé-
tases dont le plus fréquent et le plus connu est l’anticorps
anti-Jo1 [1—5]. Les mécanismes pathogéniques de ce syn-
drome ne sont pas bien connus, mais feraient intervenir
l’immunité à médiation cellulaire. Le traitement n’est
pas codifié ; les corticostéroïdes ont une efficacité incons-
tante sur les lésions pulmonaires, faisant discuter d’autres
traitements immunosuppresseurs. Dans cette étude, nous
rapportons quatre observations de patients présentant un
SAS parmi une cohorte de 78 cas de myopathies inflam-
matoires (DM et PM) colligés dans le service de médecine
interne de l’hôpital Hédi-Chaker de Sfax, durant la période
entre janvier 1996 et décembre 2010. À travers ces obser-
vations et une revue de la littérature, nous proposons
d’étudier les caractéristiques épidémiologiques, cliniques,
paracliniques, thérapeutiques, évolutives et les facteurs
pronostiques du SAS.
Observations
Cas no 1
Madame M.L., âgée de 32 ans, était hospitalisée en
décembre 2001 pour un déficit musculaire des ceintures
associé à une dyspnée d’effort d’aggravation progressive
dans un contexte fébrile. À l’examen, on constatait un
œdème du visage, un déficit musculaire des deux ceintures
scapulaires et pelviennes et des râles crépitants au niveau
de la base pulmonaire gauche. Les examens abdominal,
ostéoarticulaire et neurologique étaient sans anomalie. À la
biologie, la vitesse de sédimentation (VS) était à 30 mm la
à 93,3 mg/L. La numération formule sanguine (NFS) mon-
trait une anémie microcytaire à 10 g/dL. À l’électrophorèse
des protéines sanguines (EPP), il existait une hypergamma-
globulinémie polyclonale à 21 g/L. La fonction rénale était
normale et la protéinurie des 24 heures était nulle. Le bilan
hépatique révélait des ASAT à 147 UI/L (N : < 40 UI/L) et des
ALAT à 161 UI/L (N : < 40 UI/L). On notait une élévation des
enzymes musculaires avec des CPK à 5290 UI/L, soit 31 fois
la normale (N : < 170 UI/L) et des LDH à 2580 UI/L soit 7 fois
la normale (N : 190—390 UI/L). Les anticorps antinucléaires
(AAN) étaient dépistés par immunofluorescence indirecte
(IFI) sur cellules Hep2 (Biorad® ) et caractérisés par immuno
dot (Euroimmun® ). Le bilan immunologique ne trouvait pas
d’AAN ; cependant, les anticorps anti-Jo1 étaient positifs.
La tomodensitométrie (TDM) thoracique montrait des signes
d’atteinte interstitielle prédominante au niveau des bases
pulmonaires avec des stigmates de fibrose constituée. La
fibroscopie bronchique, la biopsie bronchique ainsi que
le lavage bronchoalvéolaire (LBA) étaient sans anomalies.
L’électromyogramme (EMG) montrait un tracé myogène. La
biopsie musculaire était compatible avec une PM active
assez sévère avec présence de fibres atrophiques arrondies,
plusieurs fibres nécrotiques en voie de résorption macro-
phagique avec quelques fibres basophiles de régénération
et un infiltrat inflammatoire lympho-plasmocytaire périvas-
culaire, septal et en intrafasciculaire. Le diagnostic d’un
SAS était retenu associant une PM, une atteinte pulmo-
naire interstitielle et des anticorps anti-Jo1. Le traitement
comportait une corticothérapie à forte dose (prednisone
1 mg/kg par jour) maintenue pendant six semaines comme
durée d’attaque. L’évolution initiale était favorable sur le
plan clinique et biologique avec un nettoyage des lésions
radiologiques. Après cinq ans d’évolution jugée favorable,
la patiente était hospitalisée pour une dyspnée d’effort
d’installation et d’aggravation rapide (stade III-IV de la
NYHA). L’examen clinique mettait en évidence un essouf-
flement rapide et des râles crépitant bilatéraux aux deux
bases. La radiographie thoracique montrait un syndrome
interstitiel diffus des deux champs pulmonaires (Fig. 1).
Le syndrome des antisynthétases
Figure 1. Radiographie thoracique de face (cas no 1) : syndrome
interstitiel diffus des deux champs pulmonaires.
La TDM thoracique objectivait une atteinte interstitielle
bilatérale en verre dépoli des deux champs pulmonaires
(Fig. 2). Les explorations fonctionnelles respiratoires (EFR)
objectivaient un syndrome restrictif avec une capacité pul-
monaire totale (CPT) à 2,54 L (56 %/th), une capacité vitale
fonctionnelle (CVF) à 1,47 L (48 %/th) et un volume expi-
ratoire maximal seconde (VEMS) à 1,2 L (46 %/th). Devant
l’évolutivité de l’atteinte pulmonaire, la corticothérapie
était rehaussée à la dose de 1 mg/kg par jour, associée à
un traitement immunosuppresseur à base de cyclophospha-
mide. La patiente bénéficiait de 16 bolus (12 bolus mensuels
et quatre bolus trimestriels de 1 g chacun). Ce traitement
entraînait une amélioration partielle de la fonction pulmo-
naire et de la fibrose. Aucune rechute de sa myosite n’est
survenue après dix ans de suivi.
Figure 2. TDM thoracique (cas no 1). Syndrome interstitiel des
deux bases, avec un aspect en verre dépoli.
353
Figure 3. TDM thoracique (cas no 2) : multiples foyers de conden-
sation alvéolaire.
Cas no 2
La patiente B.S., âgée de 28 ans, était hospitalisée en juin
2006 pour une dyspnée avec des opacités alvéolaires en rap-
port avec une hémorragie intra-alvéolaire. L’histoire de la
maladie remontait au mois d’avril 2006 quand elle était hos-
pitalisée pour une dyspnée d’installation et d’aggravation
rapide avec orthopnée. Une TDM thoracique montrait des
foyers plurifocaux de condensation alvéolaire avec une pleu-
résie bilatérale (Fig. 3). L’évolution était marquée par une
aggravation rapide de son état nécessitant son hospitali-
sation en milieu de réanimation et une intubation urgente
pour un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) dans
un contexte fébrile. À l’entrée dans notre service après
son extubation, la patiente était subfébrile à 37,8 ◦ C, poly-
pnéique avec une fréquence respiratoire à 20 cycles/mn. À
l’auscultation pulmonaire, il existait des râles crépitants
aux deux bases pulmonaires. L’examen clinique objecti-
vait un déficit musculaire très important des ceintures
scapulaires et pelviennes. Le bilan biologique révélait un
syndrome inflammatoire avec une VS à 90 mm la première
heure, une CRP à 70 mg/L. On notait une élévation des
enzymes musculaires avec un taux de CPK à 1652 UI/L et
de LDH à 838 UI/L, les ASAT étaient à 97 UI/L et les ALAT à
144 UI/L. La fonction rénale était normale et la protéinurie
des 24 heures était nulle. Le bilan immunologique trouvait
des AAN négatifs mais les anticorps anti-Jo1 étaient positifs
(même méthode que dans l’observation no 1). Les anticorps
anticytoplasmes des polynucléaires neutrophiles (ANCA), le
facteur rhumatoïde ainsi que les complexes immuns cir-
culants et la cryoglobulinémie étaient négatifs. L’enquête
infectieuse était négative (hémocultures, sérologies des
hépatites virales, sérologie du CMV, ponction lombaire). Une
échographie cardiaque mettait en évidence une hyperten-
sion artérielle pulmonaire (HTAP) à 45 mmHg et un discret
épanchement péricardique. L’EMG des quatre membres
trouvait une atteinte de type myogène. La biopsie du muscle
354
Figure 4. TDM thoracique (cas no 2) 18 mois après le début du
traitement : lésions évolutives de fibrose associant un aspect en
rayon de miel périphérique et des signes de distorsion bronchique
avec un épaississement des septa interlobulaires et par endroit un
aspect en verre dépoli.
deltoïde concluait à une PM avec présence de fibres nécro-
tiques en voie de résorption et d’autres fibres basophiles en
voie de régénération et l’existence d’un infiltrat inflamma-
toire mononucléé endomysial. Le diagnostic d’un SAS était
retenu devant l’atteinte pulmonaire de type PID, la PM et
la positivité des anticorps anti-Jo1. La patiente était traitée
par trois bolus de méthylprednisolone relayés par une cor-
ticothérapie à forte dose (prednisone à la dose de 1 mg/kg
par jour) maintenue durant six semaines suivie d’une dégres-
sion de 5 mg/semaine. Cette corticothérapie était associée
à des bolus mensuels de cyclophosphamide. Une TDM tho-
racique réalisée quatre mois après le début du traitement
objectivait une régression des opacités alvéolaires, une
amélioration partielle des opacités interstitielles et la per-
sistance de l’épaississement des septas au niveau des bases.
Les EFR confirmaient l’atteinte pulmonaire de type res-
trictif avec une CPT à 2,79 L (52 %/th), une CVF à 1,05 L
(30 %/th) et un VEMS à 1 L. La gazométrie artérielle objecti-
vait une hypoxie (PO2 à 63 mmHg), une normocapnie (PCO2 à
38 mmHg) et une SpO2 à 91 %. Après 12 bolus mensuels et
quatre bolus trimestriels de cyclophosphamide, l’évolution
n’était que partiellement favorable. Cliniquement, il persis-
tait une gêne respiratoire comportant une dyspnée d’effort
(stade III) et une toux sèche permanente. Une TDM tho-
racique, réalisée 18 mois après le début du traitement,
objectivait une fibrose pulmonaire évolutive avec des lésions
associant un aspect en rayon de miel périphérique et des
signes de distorsion bronchique, un épaississement des
septas interlobulaires et par endroit un aspect en verre
dépoli (Fig. 4). L’évolution s’est faite vers une fibrose pul-
monaire très sévère (Fig. 5) avec une gêne respiratoire
permanente, nécessitant le recours à une oxygénothérapie
continue.
F. Frikha et al.
Figure 5. TDM thoracique (cas no 2) montrant des lésions de
fibrose pulmonaire diffuse assez sévères.
Cas no 3
Madame J.N, âgée de 62 ans, était hospitalisée en janvier
2007 pour un érythro-œdème de la face évoluant depuis
huit mois, associé à une asthénie et un amaigrissement
non chiffré. À l’interrogatoire, la patiente se plaignait de
polyarthralgies inflammatoires touchant les poignets et les
genoux. Elle signalait la notion de sécheresse oculaire et
salivaire. L’examen cutané objectivait un érythro-œdème
des paupières ainsi que des lésions érythémateuses au
niveau des faces d’extension des coudes, des articula-
tions métacarpo-phalangiens (MCP) et interphalangiennes
proximales (IPP) des mains. Il existait une polyarthrite bila-
térale et symétrique touchant les poignets, les articulations
IPP des deuxième et troisième doigts. L’examen ophtal-
mologique objectivait une kératite ponctuée superficielle
(KPS) bilatérale. À la biologie, la VS était à 35 mm à la
première heure et la CRP était normale. Le bilan hépa-
tique montrait des ASAT à 120 UI/L (3 N) et des ALAT à
96 UI/L (2 N). Les taux de CPK et de LDH étaient nor-
maux. Le bilan rénal était normal. La recherche des AAN
était positive à 1/320 avec des anticorps anti-Jo1 positifs
et des anti-Ro52 positifs. La radiographie du thorax et les
EFR étaient normales. L’EMG était normal. L’analyse histo-
logique musculaire, faite après biopsie musculaire pratiquée
au muscle deltoïde, était aussi normale. La biopsie des
glandes salivaires accessoires montrait une sialadénite chro-
nique discrète. Les radiographies des mains étaient sans
anomalies décelables. L’échographie abdomino-pelvienne,
l’écho-mammographie, les marqueurs tumoraux étaient
normaux. Le diagnostic d’un SAS était retenu devant la
polyarthrite et la présence d’anticorps anti-Jo1, les lésions
cutanées typiques de DM mais sans atteinte musculaire. Un
syndrome de Goujerot-Sjögren (SGS) secondaire était retenu
aussi devant la xérostomie, la xérophtalmie avec KPS et les
anti-Ro52 positifs. Le traitement comportait une corticothé-
rapie (prednisone 0,5 mg/kg/jour, maintenue pendant six
semaines puis dégressive par palier de 5 mg/semaine), asso-
ciée à la chloroquine (Nivaquine® à 200 mg/j) permettant
Le syndrome des antisynthétases
Figure 6. Lésions anatomopathologiques de DM (cas no 4) (HES). A. Inégalité de la taille des fibres musculaires avec atrophie périfascicu-
laire. B et C : infiltrat inflammatoire périvasculaire. D : processus de nécrose des fibres musculaires avec infiltrat inflammatoire périmysial,
périvasculaire.
une amélioration temporaire de la symptomatologie cuta-
née et articulaire. Quatre mois après, la patiente présentait
une poussée de sa maladie avec aggravation des lésions éry-
thémateuses du visage et des faces d’extension des coudes
et apparition de signes musculaires à type de myalgies au
niveau des cuisses et des bras. Sur le plan biologique, il per-
sistait une légère élévation des ASAT à 96 UI/L et des ALAT à
54 UI/L. Une IRM musculaire des quatre membres était pra-
tiquée avec des coupes coronales et axiales en spin-écho
pondéré T2, spin-écho pondérée T1 sans et après saturation
de graisse et après injection de gadolinium. Elle montrait un
aspect en faveur d’une myopathie inflammatoire touchant
les muscles vastes latéraux des deux cuisses, la loge pos-
térieure des muscles des bras et les deux muscles deltoïdes
(présence d’anomalies de signal en hypersignal T1 et T2 avec
un rehaussement manifeste après injection de gadolinium).
Un traitement à base de méthotrexate (10 mg/semaine)
était instauré, associé à la corticothérapie et à la chloro-
quine. L’évolution était partiellement favorable marqué par
la régression des arthralgies et la persistance des lésions
cutanées. Elle développait, en août 2007, une symptoma-
tologie respiratoire avec une dyspnée d’effort associée à
une toux sèche. L’auscultation pulmonaire objectivait des
râles crépitant prédominant au niveau de la base pulmo-
naire droite. La radiographie du thorax montrait des lésions
micronodulaires au niveau des deux champs pulmonaires
avec un comblement du cul-de-sac droit. La TDM thora-
cique objectivait un aspect de fibrose débutante du lobe
supérieur et inférieur droit et du lobe inférieur gauche
associant un épaississement des septas par endroit à une
distorsion bronchique. Le LBA était riche en macrophage
355
sans signes cytologique de malignité et la biopsie bron-
chique était sans anomalies décelables. Au cours de son
hospitalisation, l’évolution était rapidement défavorable et
la patiente présentait un état de mal convulsif dans un
contexte fébrile. Une IRM cérébrale trouvait des lésions
d’abcès cérébraux. Malgré une réanimation adaptée et un
traitement anti-épileptique, la patiente décédait.
Cas no 4
Madame B.Z, âgée de 47 ans, était hospitalisée en juillet
2010 pour polyarthralgies inflammatoires avec une alté-
ration modérée de l’état général. À l’interrogatoire, la
patiente se plaignait de polyarthralgies inflammatoires tou-
chant de façon bilatérale et symétrique les genoux, les
poignets, les articulations MCP et les articulations IPP évo-
luant depuis quatre ans. Elle signalait un phénomène de
Raynaud des deux mains apparu depuis deux ans et une
sécheresse oculaire et buccale. Elle se plaignait d’une
dyspnée d’effort d’installation progressive stade III de
NYHA. L’examen cutané objectivait un érythème desquama-
tif photosensible du visage surtout en périorbitaire et une
hyperkératose avec des fissures au niveau des mains don-
nant l’aspect de mains de mécanicien. On trouvait aussi
une sclérose cutanée de la face, des avant-bras, des mains,
des jambes et des pieds, un aspect effilé du nez avec
des lèvres amincies et une réduction de l’ouverture buc-
cale évoquant une sclérodermie. L’examen ostéoarticulaire
mettait en évidence une arthrite des deux chevilles et un
flessum du coude droit à 15◦ non réductible. L’examen oph-
talmologique objectivait un syndrome sec oculaire avec une
356 F. Frikha et al.

Tableau 1 Principales données démographiques, cliniques, paracliniques, thérapeutiques et évolutives des quatre
patientes avec syndrome des antisynthétases (SAS).
Observation no 1 2 3 4
Sexe F F F F
Âge (ans) 32 28 62 47
Atteinte clinique PM PM DM DM
+ P. interst + P. interst + Polyarthrite + Polyarthrite
+ P. interst + P. interst
Raynaud
Mains de
mécaniciens
Bilan immunologique Anti-Jo1 (+) Anti-Jo1 (+) Anti-Jo1 (+) Anti-Jo1 (+)
AAN (—) AAN (—) AAN (+) 1/320 AAN (+)
Anti-Ro52 (+) 1/1280
Anti-SSA (+)
Anti-SSB (+)
Traitement Pred 3 bolus de MP Pred Pred
1 mg/kg/j (1 g/j/3 j) 0,5 mg/kg/j 1 mg/kg/j
(6 sem puis ) puis Pred (6 sem puis ) (6 sem puis )
+ cyclophosphamide 1 mg/kg/j + chloroquine
(6 sem puis ) + MTX
+ cyclophosphamide (2e ligne)
Évolution Amélioration Amélioration Défavorable Favorable sur
partielle de la myosite, Malade le plan
Guérison de la mais décédée par articulaire,
myosite aggravation de des abcès musculaire et
Aggravation l’atteinte cérébraux pulmonaire
secondaire de pulmonaire Absence de
l’atteinte évoluant vers rechute
pulmonaire la fibrose
Oxygénothérapie
Recul 10 ans 63 mois 10 mois 11 mois
F : femme ; PM : polymyosite ; DM : dermatomyosite ; P. interst : pneumopathie interstitielle ; Pred : prednisone ; sem : semaines ; MP :
méthylprednisolone ; MTX : méthotrexate.

KPS bilatérale. Le reste de l’examen clinique était sans
anomalie. Le bilan biologique révélait une VS accélérée à
118 mm à la première heure et une CRP à 25 mg/L. La NFS
montrait une anémie normochrome normocytaire à 10 g/dL
d’hémoglobine. À l’EPP, il existait une hypergammaglobu-
linémie polyclonale à 31,2 g/L. Une élévation des enzymes
musculaires était notée avec des CPK à 1660 UI/L 9 N et des
LDH à 730 UI/L 2 N. On notait une élévation modérée des
ASAT à 111 UI/L. Le taux des ALAT était normal, à 9 UI/L. La
fonction rénale était normale et la protéinurie des 24 heures
était nulle. Le bilan immunologique trouvait des AAN positifs
à 1/1280 de type moucheté avec des anti-SSA positifs et des
anti-SSB positifs. Les anticorps anti-Jo1 étaient positifs. Les
anticorps anti-Scl70 étaient négatifs. La radiographie tho-
racique objectivait un syndrome interstitiel bilatéral des
bases pulmonaires La TDM thoracique trouvait des signes
d’atteinte interstitielle prédominant au niveau des bases
pulmonaires. Les EFR mettaient en évidence une atteinte
respiratoire restrictive avec une CPT à 2,6 L (50 %/th), une
CVF à 1,2 L (31 %/th) et un VEMS à 1,1 L. L’EMG montrait
une atteinte myogène diffuse. La biopsie musculaire était
compatible avec une DM très active : à l’hématoxyline-
éosine (HE), il existait une inégalité de la taille des fibres
musculaires avec une atrophie périfasciculaire évidente. Il
existait un infiltrat inflammatoire monocucléé intense au
niveau des septa et des régions périvasculaires. Il y avait
de rares fibres nécrotiques et pas de fibres basophiles de
régénération (Fig. 6). Le diagnostic d’un SAS était retenu
devant l’association d’une DM, d’une polyarthrite non éro-
sive, d’un phénomène de Raynaud, d’une hyperkératose des
mains, d’une pneumopathie interstitielle, et la présence
d’anticorps anti-Jo1. Ce SAS était associé à une sclérodermie
systémique et à un SGS secondaire. La patiente était traitée
par une corticothérapie à forte dose (prednisone 1 mg/kg
par jour) maintenue pendant six semaines puis dégressive
jusqu’à une dose d’entretien de 10 mg/j. Après trois mois de
traitement, l’évolution était bonne : disparition des arthral-
gies, amélioration de la dyspnée d’effort (devenue stade II),
normalisation des enzymes musculaires avec un taux de CPK
à 43 UI/L et un taux de LDH à 292 UI/L.
Le syndrome des antisynthétases
Le Tableau 1 résume les principales caractéristiques épi-
démiologiques, cliniques, paracliniques, thérapeutiques et
évolutives de nos patientes.
Discussion
Le syndrome des antisynthétases (SAS) est une entité rare
(quatre cas de SAS parmi 78 cas de myopathie inflamma-
toire dans notre étude). Sa prévalence est de 20 à 40 % de
l’ensemble des DM et PM mais demeure encore inconnue au
sein de la population générale [3]. Elle est estimée à 1,5 cas
pour 100 000 personnes [1,2,6]. Son incidence annuelle varie
de 1,2 à 2,5 nouveaux cas par million d’habitants [1,7]. Le
SAS peut survenir à tous les âges contrairement aux myosites
où on observe classiquement deux pics de fréquence (entre
cinq et 14 ans et entre la cinquième et la sixième décennie)
[1,3,7]. L’âge moyen des patients au moment du diagnostic
du SAS est de 50 ans (extrêmes : de 22 à 82 ans) [1,6]. L’âge
moyen de nos patientes était de 42 ans. Il existe dans le SAS
une prédominance féminine quel que soit l’âge (sex-ratio :
3/1) [3,4,8,9]. Cette prédominance féminine était consta-
tée dans notre série où on a observé exclusivement des cas
de sexe féminin.
La symptomatologie clinique du SAS associe classique-
ment une myopathie inflammatoire (PM ou DM), une atteinte
pulmonaire à type de PID, une atteinte articulaire à type
de polyarthrite, un phénomène de Raynaud et une hyper-
kératose fissuraire de la pulpe et des faces latérales
des doigts appelée mains de mécaniciens ou mechanic’s
hands [1,3,4,7]. Les différents éléments peuvent manquer,
mais l’atteinte pulmonaire en est le plus constant, avec
une incidence supérieure à 70 % dans les principales études
[1,3,10]. Sa fréquence, évaluée entre 50 et 100 % [2,11],
peut atteindre 90 à 100 % dans les séries de patients ayant
des Ac anti-PL12 [9,12] et elle est souvent au premier plan
au moment du diagnostic. Cette atteinte peut être conco-
mitante à la myopathie (20—60 % des cas), peut la précéder
(20—46 % des cas) ou peut la suivre dans 18 à 40 % des
cas [11]. L’atteinte pulmonaire ne diffère pas de celle des
autres connectivites [8] et consiste typiquement en ce qui a
été individualisé comme une « pneumopathie interstitielle
non spécifique » (PINS) dans la classification anatomopa-
thologique élaborée par l’American Thoracic Society et
l’European Thoracic Society. Les signes fonctionnels pulmo-
naires sont variés et non spécifiques ; ils comportent une
dyspnée (50 à 100 % des cas), principalement d’effort, une
toux sèche et persistante (2 à 100 % des cas), des râles crépi-
tants et plus rarement un hippocratisme digital ou des signes
de dysfonctionnement ventriculaire droit [11]. Son mode
de présentation peut être trompeur, faisant parfois errer le
diagnostic [2,4]. La pneumopathie interstitielle peut revêtir
ainsi des modes de présentation différents :
• un début aigu ou subaigu qui associe une symptomatologie
pulmonaire d’apparition brutale (hyperthermie, dyspnée
et toux sèche), s’aggravant rapidement et réalisant un
SDRA comme dans notre observation no 2 ; Tillie-Leblond
et al. [13] dénombraient 47 % de dyspnées aiguës dans
le cadre d’atteintes pulmonaires associées au SAS ; les
symptômes pulmonaires sont au premier plan, et peuvent
masquer la symptomatologie musculaire ;
357
• une maladie insidieuse, déterminée par l’apparition pro-
gressive de symptômes respiratoires (60 % des cas) comme
dans nos trois autres observations ;
• dans certains cas, l’atteinte pulmonaire peut être asymp-
tomatique et doit être recherchée par les examens
complémentaires (radiographie thoracique, EFR), réalisés
en présence d’un tableau clinique évocateur associé à la
présence d’anticorps anti-Jo1.
L’atteinte pulmonaire fait toute la sévérité du SAS et
conditionne le pronostic [1,4,7]. En fait, plusieurs obser-
vations de SDRA parfois mortels ont été rapportées dans le
SAS [7,14] et cette atteinte évolue généralement jusqu’à
la fibrose en l’absence de traitement. D’autres atteintes
pulmonaires secondaires ont été décrites au cours du
SAS : pneumonie d’aspiration due aux troubles moteurs
pharyngo-œsophagiens, hypoventilation alvéolaire consé-
cutive à l’atteinte des muscles respiratoires [15] ou plus
rarement HTAP, pneumothorax spontané ou pneumomé-
diastin [2,11]. L’atteinte pulmonaire était retrouvée chez
toutes nos patientes à type de pneumopathie interstitielle
objectivée par l’examen tomodensitométrique. Elle était
révélatrice du SAS dans 3 cas.
La fréquence de l’atteinte musculaire varie de 67 à 90 %
des cas selon différentes séries [9,16]. Elle semble moins
fréquente (41 à 52 %) chez les patients ayant des anticorps
anti-PL12 [12]. Elle survient parfois de façon retardée par
rapport à l’atteinte pulmonaire ou articulaire, dans des
délais variables, parfois de plusieurs années. Elle peut être
sévère dans les SAS avec anti-Jo-1, elle est souvent modé-
rée dans les SAS avec anti-PL-7, anti-PL-12 et anti-OJ, voire
asymptomatique et uniquement biologique [7]. L’atteinte
musculaire peut être aussi absente comme le montrent
certaines observations de pneumopathie interstitielle et
anticorps antisynthétases en l’absence de myopathie inflam-
matoire [17].
Au cours du SAS, l’atteinte articulaire est fréquente et
se voit dans 57 % à 100 % des cas selon les séries [1,4]. Elle
était retrouvée chez deux de nos patientes (50 % des cas).
Elle correspond le plus souvent à une polyarthrite bilatérale
symétrique et distale touchant les poignets, les articula-
tions MCP et les articulations IP [1,4]. Exceptionnellement,
l’atteinte articulaire peut être érosive et destructrice [1,3].
Le phénomène de Raynaud constitue une manifestation rela-
tivement fréquente : il est retrouvé en moyenne chez deux
tiers des patients [1]. Il est souvent noté à la phase ini-
tiale de la maladie. Il peut précéder de plusieurs années
l’apparition de la myosite et lorsqu’il est isolé, il peut poser
le problème du diagnostic différentiel avec la sclérodermie
ou une connectivite indifférenciée [1]. L’atteinte cutanée
est assez caractéristique sous la forme d’une hyperkératose
fissuraire des pulpes et des bords latéraux des doigts « mains
de mécanicien ». Cet aspect de « mains de mécanicien »,
décrit par plusieurs auteurs, est très évocateur du SAS et
représente un élément sémiologique d’orientation [18].
Sur le plan immunolgique, ce sont les anticorps
anti-cytoplasmiques dirigés contre les enzymes aminoacyl-t-
RNA-synthétases qui permettent d’évoquer et de confirmer
le diagnostic. Ces anticorps permettent de fixer chaque
acide aminé à son t-RNA lors de la synthèse protidique
cytoplasmique. Il s’agit des anticorps anti-Jo1 (histidyl t-
RNA) (de loin le plus fréquent), PL7 (thréonyl t-RNA), PL12
358
(alanine t-RNA), OJ (isoleucil t-RNA), EJ (glycyl t-RNA),
KS (asparaginyl t-RNA), anti-JS (glutaminyl t-RNA), anti-ZO
(phenylalanyl t-RNA) et anti-YRS (tyrosyl t-RNA). Ils sont
détectables en IFI sur cellules Hep-2 sous la forme d’une
fluorescence cytoplasmique [1,3]. La technique de réfé-
rence est l’immuno-précipitation en gélose selon la méthode
d’Ouchterlony. Elle est couplée à l’Elisa (enzyme-linked
immunosorbent assay) qui permet de détecter ces anticorps
jusqu’à des titres de 1/3,240. On peut utiliser également
l’immunoblot (dot-blot et western-blot). Plusieurs auteurs
ont démontré que le spectre clinique du SAS dépend de la
spécificité de l’anticorps associé [6,9,12]. Dans une étude
rétrospective de 142 cas de SAS, Hervier et al. ont pu
individualiser deux sous-groupes avec des phénotypes cli-
niques distincts selon l’anticorps antisynthétase associé.
Ainsi, les patients avec anti-Jo1 présentaient un SAS plus
diffus avec myosite, pneumopathie interstitielle, arthral-
gies, signes de sclérodermie systémique ou de SGS tandis
que les patients avec anti-PL12 ou anti-PL7 présentaient un
SAS plus volontiers limité aux poumons [12]. Dans notre
étude, on retrouvait des anticorps anti-Jo1 positifs chez
toutes nos patientes. Les AAN étaient positifs chez deux
malades entrant dans le cadre d’une association avec une
autre connectivite (SGS dans un cas ; SGS et sclérodermie
dans l’autre cas).
La radiographie du thorax constitue un mauvais outil
diagnostique de l’atteinte pulmonaire interstitielle au cours
du SAS car le syndrome interstitiel radiologique n’apparaît
qu’à un stade tardif de la fibrose pulmonaire [1]. La
tomodensitométrie doit être effectuée en haute résolu-
tion (HR) avec des coupes millimétriques (TDM-HR) [1,11].
Dans la plupart des cas, elle va mettre en évidence plu-
sieurs types de lésions, en général bilatérales, localisées
aux bases pulmonaires, diffuses ou réparties en nappes.
Les lésions rapportées sont : des irrégularités pleurales, un
épaississement des septas, des opacités en verre dépoli,
des condensations et des bandes parenchymateuses. Ces
anomalies correspondent généralement au stade d’alvéolite
lymphocytaire, élément classiquement de bon pronostic
(cortico-sensibilité) [1]. Ces anomalies ne sont toutefois
pas spécifiques de la pneumopathie interstitielle du SAS
et peuvent se rencontrer au cours d’autres affections en
particulier les infections qui ne sont pas rares sur ce ter-
rain [11]. Au stade plus tardif de fibrose pulmonaire, les
lésions se traduisent au scanner par des épaississements
péribroncho-vasculaires, des lignes de Kerley, des opacités
réticulo-nodulaires, des bronchectasies et des bronchio-
lectasies. Les images « en rayons de miel » traduisent des
lésions de fibrose fixée. Ces lésions sont irréversibles et en
général cortico-résistantes. La TDM-HR permet d’apprécier
la nature des lésions histologiques de pneumopathie inter-
stitielle [11]. Les hyperdensités en verre dépoli, les opacités
linéaires et/ou réticulaires, associées à des bronchectasies
seraient évocatrices de PINS. Les zones de condensa-
tion sous-pleurales et les opacités linéaires traduiraient
une pneumopathie organisée (Organizing Pneumonia [OP],
anciennement BOOP). Les lésions « en rayon de miel », avec
présence de bronchectasies, de destruction/remaniements
parenchymateux, d’hyperdensités « en verre dépoli » et
d’opacités linéaires, correspondraient à une pneumopathie
interstitielle commune (usual interstitial pneumonia [UIP]).
F. Frikha et al.
Les EFR représentent un élément de dépistage essentiel
de l’atteinte pulmonaire. Elles sont plus sensibles que la
radiographie thoracique pour le dépistage de la pneumo-
pathie interstitielle débutante [1,11]. La diminution de la
capacité de diffusion du monoxyde de carbone (DLCO) est
l’élément le plus précoce, suivi de l’apparition d’un syn-
drome restrictif se traduisant par une baisse des volumes
pulmonaires [1,4]. Le paramètre important est le rapport
du taux de diffusion de l’oxyde de carbone (TLCO) au
volume alvéolaire (VA), définissant le KCO considéré comme
pathologique en dessous de 70 % de la valeur théorique.
L’étude de la diffusion du CO n’a pas été réalisée chez nos
malades du fait de l’impossibilité de pratiquer ce paramètre
dans notre centre hospitalier. Un autre élément important
est l’augmentation du gradient alvéolo-capillaire au repos,
aggravé à l’effort et l’abaissement consécutif de la DLCO
qui sont spécifiques d’une atteinte de la membrane alvéolo-
capillaire.
Le LBA permet d’approcher le type d’atteinte histolo-
gique pulmonaire. En effet, la pneumopathie interstitielle
est caractérisée par la présence d’une alvéolite qui est
déterminée par une élévation de la cellularité totale et par
le type de modifications de la formule cellulaire normale.
On retrouve au stade initial, une alvéolite lymphocytaire,
avec lymphocytose T CD8, de bon pronostic car relative-
ment cortico-sensible [7]. La présence d’éosinophiles et de
polynucléaires neutrophiles est plus rare, pouvant témoi-
gner d’une atteinte fibrosante de mauvais pronostic. De
même, la disparition de la lymphocytose au LBA pourrait
témoigner d’une évolution vers la fibrose. Sur le plan ana-
tomopathologique, les biopsies musculaires réalisées chez
toutes nos patientes ont montré un aspect compatible avec
une DM active (un cas) et PM active (deux cas). Malheu-
reusement, les données anatomopathologiques des autres
séries sont rarement détaillées [9]. Un seul travail a étudié
spécifiquement les lésions anatomopathologiques muscu-
laires associées aux anticorps anti-Jo1 [19]. Dans cette
étude, 11 biopsies musculaires étaient réalisées chez des
patients présentant un SAS. L’étude histologique montrait
une atteinte prédominante du tissu de connexion périmysial,
fragmenté, avec un infiltrat inflammatoire à prédominance
macrophagique, épargnant les régions endomysiales et péri-
vasculaires. Ce type d’atteinte, bien que non spécifique,
est différent de l’aspect généralement observé au cours
des myopathies inflammatoires idiopathiques où les lésions
inflammatoires siègent dans les régions endomysiales et
périvasculaires et où le tissu périmysial est rarement frag-
menté.
Le traitement du SAS n’est pas encore codifié car
aucune étude contrôlée n’a été réalisée et les recom-
mandations sont basées sur les rapports de cas unique
et des séries de petite taille. La plupart des cliniciens
utilisent la corticothérapie en première intention comme
une partie fondamentale du schéma thérapeutique du
SAS [1—5,20]. Dans l’étude de Shinjo et al. [3], tous les
patients étaient traités par des corticoïdes dont l’indication
était l’atteinte pulmonaire dans la moitié des cas. Cer-
taines études suggèrent que la réponse aux corticoïdes
diffère selon le type de l’atteinte respiratoire. En effet,
la BOOP et la PINS ont une bonne cortico-sensibilité. En
revanche, la pneumopathie interstitielle courante et les
Le syndrome des antisynthétases
lésions de destruction alvéolaire diffuse (DAD) sont souvent
cortico-résistantes, nécessitant l’utilisation des immuno-
suppresseurs. Dans notre série, et au moment du diagnostic
du SAS, toutes nos malades étaient traitées par corticothé-
rapie générale (forte dose dans trois cas, dose moyenne dans
un cas). Cette corticothérapie était initiée par trois bolus de
méthylprednisolone dans un cas (observation no 2) devant la
sévérité du tableau initial. La réponse était bonne sur le plan
musculaire dans tous les cas. On assistait à une évolutivité
de l’atteinte pulmonaire dans trois cas. En cas de résistance
ou de dépendance aux corticoïdes, différentes alterna-
tives thérapeutiques peuvent être proposées. Au cours du
SAS, plusieurs arguments comme la mauvaise réponse aux
corticoïdes de l’atteinte pulmonaire interstitielle qui est
souvent cortico-résistante ainsi que l’identification précoce
des anticorps anti-Jo1, incitent à proposer rapidement un
traitement plus agressif à base d’immunosuppresseurs [1,3].
Les immunosuppresseurs les plus couramment utilisés sont
le cyclophosphamide, l’azathioprine, le méthotrexate, le
mycophénolate mofétil (MMF), la ciclosporine et le tacro-
limus. Dans la pratique courante, le choix du traitement
dépend de la gravité et de l’étendue des atteintes. Le
cyclophosphamide ou la ciclosporine sont indiqués surtout
dans les cas d’atteintes pulmonaires et sont potentiellement
efficaces dans la stabilisation de la fonction pulmonaire.
L’azathioprine ou le méthotrexate, agents d’épargne stéroï-
dienne dans les myopathies inflammatoires, sont efficaces
pour l’atteinte musculaire et articulaire au cours du SAS [2].
Enfin, et malgré un traitement par glucocorticoïdes et immu-
nosuppresseur, le SAS peut rester actif chez 30 % des malades
[1,20]. Dans notre étude, on a eu recours à un traite-
ment immunosuppresseur dans trois cas : d’emblée chez une
patiente (observation no 2) et en seconde intention chez les
deux autres patientes (observations no 1 et 3). Ce traitement
était à base de cyclophosphamide (deux cas) et de métho-
trexate (un cas). Au cours du SAS, les immunoglobulines
intraveineuses (IgIV) ont montré une efficacité sur l’atteinte
musculaire avec normalisation des enzymes musculaires
[20]. En revanche, elles n’ont pas fait l’objet d’études
spécifiques dans l’atteinte pulmonaire de ce syndrome.
Le rituximab, anticorps monoclonal chimérique anti-CD20,
a fait preuve de son efficacité à la fois sur l’atteinte
musculaire, cutanée, pulmonaire et cardiaque [20]. Comme
le laissent suggérer certaines études [21], le rituximab pour-
rait être efficace pour le traitement du SAS réfractaire.
Conclusion
La pneumopathie interstitielle au cours du SAS est un des
éléments de mauvais pronostic et elle constitue un déter-
minant majeur de morbidité et de mortalité. À l’heure
actuelle, le taux annuel de mortalité des SAS ne peut pas
être exactement évalué, mais il peut être conclu que la
pneumopathie interstitielle est associée à un excès de mor-
talité.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
359
Contribution des auteurs : tous les auteurs ont participé
à la prise en charge des patients et à la rédaction du manus-
crit.
Références
[1] Imbert-Masseau A, Hamidou M, Agard C, Grolleau J, Chérin P.
Antisynthetase syndrome. Joint Bone Spine 2003;70:161—8.
[2] Jordan Greco AS, Métrailler JC, Dayer E. Syndrome des
anti-synthétases : une cause de pneumopathie intersti-
tielle rapidement progressive. Rev Med Suisse 2007;21:
2675—6.
[3] Shinjo SK, Levy-Neto M. Anti-Jo-1 antisynthetase syndrome.
Rev Bras Reumatol 2010;50:492—500.
[4] Legout L, Fauchais AL, Hachulla E, Queyrel V, Michon-Pasturel
U, Lambert M, et al. Le syndrome des anti-synthétases : un
sous-groupe des myopathies inflammatoires à ne pas mécon-
naître. Rev Med Interne 2002;23:273—82.
[5] Katzap E, Barilla-LaBarca ML, Marder G. Antisynthetase syn-
drome. Curr Rheumatol Rep 2011;13:175—81.
[6] Solomon J, Swigris JJ, Brown KK. Myositis-related interstitial
lung disease and antisynthetase syndrome. J Bras Pneumol
2011;37:100—9.
[7] Fagedet D, Bernard S, Colombe B, Bosseray A, Baudet A,
Bouillet L, et al. Pneumopathie aiguë sévère révélatrice d’un
syndrome des anticorps anti-synthétases. Rev Med Interne
2009;30:634—6.
[8] Hochberg MC, Feldman D, Stevens MB, Arnett FC, Reichlin
M. Antibody to Jo-1 in polymyositis/dermatomyositis: asso-
ciation with interstitial pulmonary disease. J Rheumatol
1984;11:663—5.
[9] Dugar M, Cox S, Limaye V, Blumbergs P, Roberts-Thomson PJ.
Clinical heterogeneity and prognosis features of south austra-
lian patients with anti-synthetase autoantibodies. Intern Med
J 2011;41:674—9.
[10] Bernstein RM, Morgan SH, Chapman J, Bunn ML, Mathews
MB, Turner-Warwick M, et al. Anti-Jo-1 antibody: a marker
for myositis with interstitial lung disease. Br Med J 1984;289:
151—2.
[11] Marie I, Stéphane Dominique S. Atteinte pulmonaire au cours
des polymyosites et des dermatomyosites: la pneumopathie
interstitielle. Presse Med 2006;35:683—95.
[12] Hervier B, Devilliers H, Stanciu R, Hachulla E, Uzunhand Y, Mus-
set L. Le spectre clinique mais pas l’évolution du syndrome des
anti-synthétases dépend de la spécificité de l’anticorps asso-
cié. Analyse rétrospective de 142 patients. Rev Med Interne
2011;32S:S252—312.
[13] Tillie-Leblond I, Wislez M, Valeyre D, Crestani B, Rabbat
A, Israel-Biet D, et al. Interstitial lung disease and anti-Jo-
1 antibodies: difference between acute and gradual onset.
Thorax 2008;63:53—9.
[14] Bizien N, Renault A, Boles JM, Delluc A. Pneumopathie inter-
stitielle aiguë révélatrice d’un syndrome des anti-synthétases.
Rev Pneumol Clin 2011;67:367—70.
[15] Dejardin-Botelho A, Perez T, Pouwels S, Wallaert B, Hachulla
E, Tillie-Leblond I. Myopathie des muscles inspiratoires au
cours du syndrome des anti-synthétases. Rev Med Interne
2008;29:325—7.
[16] Späth M, Schröder M, Schlotter-Weigel B, Walter MC, Hautmann
H, Leinsinger G, et al. The long-term outcome of anti-Jo-1-
positive inflammatory myopathies. J Neurol 2004;251:859—64.
[17] Navarro EJ, Carretero MM, Jiménez GF. Antisynthetase
syndrome without muscle involvement. Rheumatol Clin
2007;3:276—7.
[18] Blanco S, Rodríguez E, Galache C, Cosme Alvarez-Cuesta C,
Nosti D. Mechanic’s hands: a characteristic cutaneous sign
360
of antisynthetase syndrome. Actas Dermosifiliogr 2005;96:
241—4.
[19] Mozaffar T, Pestronk A. Myopathy with anti-Jo-1 antibodies:
pathology in perimysium and neighbouring muscle fibres. J
Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;68:472—8.
F. Frikha et al.
[20] Tournadre A, Dubost JJ, Soubrier M. Treatment of inflammatory
muscle disease in adults. Joint Bone Spine 2010;77:390—4.
[21] Sem M, Molberg O, Lund MB, Gran JT. Rituximab treatment
of the antisynthetases syndrome: a retrospective case series.
Rheumatology 2009;48:968—71.